咳不停？：循線揪出慢性咳嗽的真相，有效對症治療

真的常常鬼壓床？
睡覺時會像嗆到一樣咳個不停，有嚴重的窒息感，脖子如同被勒住般緊迫得無法呼吸。睡不好、很容易醒來、常做噩夢，還會出現像鬼壓床一樣全身動彈不得，而且打鼾聲很大。

案例
吳女士，55歲，身材厚實屬中胖體型。精神很好、笑容滿面，看起來開朗、豁達，絕不是那種緊張兮兮的性格，平日操持家務照顧孩子，身體健康。可能是邁向更年期的關係，這一、兩年突然變胖許多，認真想想並沒有吃得較多較好，運動量也夠，她自己也不明白怎麼會這樣，就像人們常說的那種連喝水都胖的體質。
這一、兩年來最大的困擾就是夜咳。白天都好好的，只有在睡覺時咳嗽。雖然咳嗽時沒有痰，恐怖的是一咳起來就有嚴重的窒息感，幾乎快沒氣了一樣。有時還出現像鬼壓床的情況，會全身動彈不得、四肢無力，緊迫得像有人勒住脖子般無法呼吸，想醒又醒不來，接著便有激烈的咳嗽出現。這時只要醒來在床上坐著就會沒事，一整個晚上可以這樣反覆地發生五、六次。碰到感冒或是氣候變化大時就更嚴重。最近幾個月白天會明顯地嗜睡，坐著睡反而睡得很沉、很舒服。家人描述她最近變得急躁不安、易怒、記憶力也有衰退的現象，睡覺時明明有很大的打鼾聲像睡得很沈，卻說她整晚沒睡或睡不好。
因為夜咳看過不少醫生，有醫生說氣喘、也有說胃酸逆流，還有認為是鼻涕倒流所引起。由於晚上睡不好，白天又嗜睡，睡覺常打鼾，有醫生診斷為睡眠呼吸中止症，但睡眠檢查卻沒能發現有呼吸中止的現象。日常性格的變化和焦慮不安的性情，也被診斷是更年期的症狀，但服用荷爾蒙治療卻未見改善。每晚還是咳，最近覺得有嚴重惡化的趨勢，身材如同吹汽球般的增加，是藥物副作用嗎？身體到底是怎麼了？

臨床分析
為什麼老是有鬼壓床？
吳女士走入診間就露出笑咪咪的開朗笑容，完全沒有病人的愁容，除外型肥胖外，下巴、脖子較一般人短，不過沒仔細觀察不會發覺，其他沒什麼特別問題，談話中也沒聽見她咳嗽。
她說每次夜咳發作的時間很短暫，都在熟睡後開始作夢，或是窒息感出現時才有激烈的咳嗽，但只要一坐起來後馬上就不咳了。從她的陳述幾乎可以確定，她的咳嗽絕對與身體的姿勢及睡眠有直接的關聯性。
如果跟睡眠有關的話，就需要再進一步確認她咳嗽發生的時間點和當時的睡眠狀態。必須確認她是在睡眠的熟睡期或是淺睡期出現咳嗽。一般問到病人這個問題時，很少人能肯定回答，更不會知道何時是熟睡期？何時是淺睡期？也很少病人會特別注意到這個小細節。
要判斷睡眠是在哪個階段，有一個很快的確認方法。
「在咳嗽醒來前的這段時間裡，會不會做噩夢？」
吳女士馬上說：「會，都會胡亂作夢，夢裡總是出現無厘頭、亂七八糟的夢，有時還會有四肢無力、動彈不得，像鬼壓床那樣的感覺，可是醫生，鬼壓床不是因為我遇到不好的東西才會這樣嗎？那跟我的咳嗽有什麼關係？」
「鬼壓床」在醫學上來說，是人從淺睡期正要進入到熟睡期時才會有的現象。這就表示，吳女士在出現咳嗽前，睡眠的狀態正處在淺睡期。
她接著形容那種感覺：「睡夢中有鬼壓床的感覺出現後，我的脖子就好像被人勒住，緊迫得無法呼吸接近窒息，呼吸變困難，想醒又醒不來，接著就開始激烈的咳嗽逼得我醒過來，睡眠也中斷了。每個晚上，就是這樣反覆的發生，至少要醒來五、六次。」

是「上呼吸道阻塞症候群」？還是「睡眠呼吸中止症」？
如果醫生沒有注意到夜咳發生的時間點，睡眠期在哪個階段，就很難判斷導致咳嗽的原因。這是醫生沒有主動詢問，病人也不會提到的小細節，但這些往往是診斷病情很重要的訣竅，病人也可以透過這樣的自我觀察，幫助醫生很快地找到問題癥結。
同樣在入眠的兩小時之後才出現夜咳，但不同的臨床表現還是可以找到相異之處。
以吳女士的案例來說，在入睡的一、兩個小時後，出現呼吸困難而醒來的咳嗽，就可以判斷這是和睡眠有直接關係的上呼吸道阻礙，醫學上稱為「上呼吸道阻塞症候群」。這種病症在更嚴重時就會演變成「睡眠呼吸中止症」。這類病人因為上呼吸道的阻塞幾乎無法熟睡，大部分都是處在睡眠的淺睡期，白天嗜睡，睡覺時常打鼾，在臨床上就常被誤以為是「睡眠呼吸中止症」。

「睡眠呼吸中止症」與「上呼吸道阻塞症候群」的區別
仔細分析這兩種症狀，很多地方並不相同。
「睡眠呼吸中止症」是會進入到熟睡期，可以沉沉地睡著不會咳嗽，不過呼吸的變化卻很大，呼吸量忽大忽小，睡眠會因為缺氧而一再地被中斷，而且有夜間頻尿的問題。
「上呼吸道阻塞症候群」的病人根本無法進入熟睡期，會有窒息感、咳嗽，但不會有很厲害的缺氧，呼吸的變化也不大，比較不會夜間頻尿。

睡眠呼吸中止症 上呼吸道阻塞症候群
 會進入到熟睡期，可以沉睡不會咳嗽
 呼呼吸變化很大，呼吸量忽大忽小
 睡睡眠會因為缺氧而一再地被中斷
 有夜間頻尿的問題  無無法進入熟睡期
 會有窒息感、咳嗽，不會嚴重的缺氧
 呼呼吸的變化不大
 比比較不會夜間頻尿

不斷增胖的原因
測量病人的腦波時，看到「上呼吸道阻塞症候群」的病人一直都處在淺睡期，很少進入熟睡期階段。當睡眠在淺睡期被中斷時，人體的交感神經會過度興奮，體內的荷爾蒙便大量的釋放出來，在晚上該休息時荷爾蒙卻處於興奮狀態，長期下來，表現出來的症狀就是肥胖，而肥胖又會加重病情造成一種惡性循環，所以病人都會在短時間內體重急速增加。
吳女士就在兩年間胖了10公斤，還曾有這種症狀的病人增加到30公斤，病人都會說自己胖得莫名其妙，根本不知道肥胖和睡眠有這麼直接的關係。像這樣的小細節，都是醫生問診或病人就診時需要特別留意的事，只是很少人會想到咳嗽看診，要主動提出體重快速增加的事。

下巴、脖子、咽喉與夜咳的關聯
之前曾提到吳女士的下巴及脖子較短，這與夜咳有什麼關聯性？
「上呼吸道阻塞症候群」病人有另一個不一樣的特徵，觀看她的咽喉會發現比正常人來得狹窄，也就是說她的上顎比較陡峭。
一般這樣的病人大都發生在中年時期，因為人原本中年以後就容易體重增加，變胖後會使得脂肪累積導致咽喉更為狹窄。特別在睡眠進入熟睡期，肌肉都是鬆弛的，加上這類病患舌頭容易往後倒，堵住原已狹窄的呼吸道，窒息的感覺就會出現，之後口水往後流，塞在咽喉，刺激造成咳嗽，會產生痙攣的現象，使得呼吸更加困難，當然就不得不醒過來。
症狀輕微的只要咳一咳、翻個身、側睡或仰睡就好了，而嚴重一點的話要坐起來才會好。大多數的病患同時會有鼻塞或鼻炎，睡覺時容易改用嘴巴呼吸，這讓病情更加嚴重。
病人也可能是先天咽喉就比較狹窄、下巴比較短或內縮，而下巴短自然脖子也就短一些，他們也都只是單純的咽喉狹窄這個問題而已，並沒有什麼發炎的現象。但是若沒有即時找出病灶治療，病人很快就會進入惡性期。白天坐著就睡，因為坐著舌頭不會往後倒阻塞咽喉，所以白天坐著比較容易睡著，吃飽飯後隨意坐著也能睡，偏偏躺在床上反而睡不好，因為自主神經過度興奮，睡不好會更胖、還愈來愈胖，逐漸走入一個極差的惡性循環裡。
這類病人必須到醫學中心的睡眠中心做確定的診斷，除傳統的睡眠檢查項目外，還要同時測量食道壓力，用以偵測呼吸的作功及上呼吸道的阻力。

鼻子通不通？
遇到有「上呼吸道阻塞症候群」的病人時，首先，要求病人先減輕體重。可是病人也很無奈，到底要如何減重呢？明明是咽喉的問題啊！
這時需要再做另一項確認，查看病人的鼻子有沒有問題？
如果注意到病人只能單從嘴巴呼吸的話，表示他的鼻子不通暢，很可能是鼻炎、鼻中隔彎曲或鼻塞。可是這個鼻子問題平常症狀可能不明顯，也不會對日常生活有太大影響，所以病人不會特別有不舒服的症狀。一旦睡覺進入熟睡階段時鼻子的阻力增大，病人就會不自主的張口呼吸。
如果病人可以經由鼻子順暢的呼吸就沒有問題，因為從鼻子呼吸，速率會變慢，速率慢原本狹窄的咽喉就比較不會塌陷。要是鼻子有問題改由嘴巴呼吸，因為呼吸的氣流較急速而難以控制，如此一來會刺激到黏膜使黏膜變得乾燥，再來是快速氣流所引起的負壓效應（伯努力定律）會造成咽喉塌陷。在此同時口腔也會分泌大量的口水來濕潤。可是病人咽喉狹窄加上舌頭往後倒，口水就被堵塞在咽喉造成咽喉痙攣，當然就會有窒息感出現進而引發咳嗽。

治療方法
如果確定病人有鼻子的毛病，只要嘗試開立一些治療鼻子的藥物就可以解決問題。像這類病人雖有輕微的鼻病，卻因為不嚴重而難以察覺，沒有仔細觀察或詢問就容易忽略，其實多加注意就可從蛛絲馬跡中循線找到正確的治療方法。
另外，病人如果是先天咽喉結構上的問題，就要採取不同的治療方式，建議病人戴上牙套，或是舌套輔助器。在晚上睡覺時放入，可以把下顎拉出或迫使舌頭支撐住不會往後倒，如此就可以解決上呼吸道阻塞的問題。
這種軟膠型的牙套或舌套，在國外是種隨處可見的醫療用品，一般的藥房都可以買到，台灣較為少見。某些牙科可以訂製個人專用牙套，這對病人來說，是一個相當簡單的治療方法，而且效果很不錯。如果較嚴重，睡覺時則要使用經鼻陽壓輔助器。這是一種輕巧、插電即可的家用機器，會藉著氣流形成連續陽壓，防止或打開塌陷的咽喉及其他上呼吸道。當然也要同時治療鼻子問題，並要求病人減重以加速改善症狀。
以吳女士為例，她接受三個月鼻子治療，同時在夜間睡覺時加上舌套輔助後，除體重減輕外，夜咳也沒有了，原本就開朗的個性，經過診治後笑容更加燦爛。她說，「這個夜咳害我吃了許多冤枉藥，除氣喘、胃酸逆流的藥，還做過胃鏡那種折磨人的檢查，沒想到最後是幾個簡單的藥物和輔助器，就解決夜咳這個大煩惱。」

上呼吸道阻塞症候群
診斷之關鍵要點（Key points）
1.幾乎每晚都睡不好、常作夢
2.早上醒來口乾、舌燥，半夜常會起來喝水
3.夜裡的咳嗽像脖子被勒住一樣吸不到氣
4.大多體型肥胖、脖子短小、下巴內縮

真的常常鬼壓床？
睡覺時會像嗆到一樣咳個不停，有嚴重的窒息感，脖子如同被勒住般緊迫得無法呼吸。睡不好、很容易醒來、常做噩夢，還會出現像鬼壓床一樣全身動彈不得，而且打鼾聲很大。

案例
吳女士，55歲，身材厚實屬中胖體型。精神很好、笑容滿面，看起來開朗、豁達，絕不是那種緊張兮兮的性格，平日操持家務照顧孩子，身體健康。可能是邁向更年期的關係，這一、兩年突然變胖許多，認真想想並沒有吃得較多較好，運動量也夠，她自己也不明白怎麼會這樣，就像人們常說的那種連喝水都胖的體質。
這一、兩年來最大的困擾就是夜咳。白...

醫生怕治嗽？
台灣話有句俚語：「醫生怕治嗽。」為什麼醫生遇上慢性咳嗽的患者會那麼害怕？是因為擔心診斷不出咳嗽的原因。

引發咳嗽的原因很多、也很複雜。有非常多疾病的臨床症狀就是咳嗽，如果只把咳嗽當成單一問題來治療，出現咳嗽就用止咳藥來壓制、有痰就讓患者服用化痰藥，而沒有找出真正的原因，當然無法改善咳嗽，即使小有改善也不可能痊癒。「咳嗽」是一個症狀、是身體某個部位的問題，甚至是許多問題裡所反應出來的症狀之一。因此，不同問題引起的咳嗽，是各種不同原因刺激咳嗽神經所產生，這代表著不同的生理、病理意義，不可以把所有咳嗽都等同視之，治療上只著重在阻斷其發作而不查明其原因。唯有找出問題的源頭才能有效對治。

歐美各國的胸腔醫學會在2004年到2005年中，特別制定出咳嗽診斷流程，來教導專科醫師們該如何診治及思考「咳嗽」。這也顯示出，直到現在胸腔內科的專科醫師一遇到超過兩週以上的咳嗽時（即所謂的慢性咳嗽），在診治上還是覺得棘手沒有方法，台灣自然也不例外。醫學書籍一翻開，光是談到慢性咳嗽就佔據好大的篇幅，原因林林總總卻仍無頭緒來醫治慢性咳嗽。

雖然治療咳嗽是棘手的問題，但若把它想像成一齣推理劇，醫生是偵探，要想辦法從發生的事件裡找出線索、抽絲剝繭地排除各種疑慮，由蛛絲馬跡中尋找可能，反推回去找到真正的原兇，那麼解決咳嗽這個問題是不是就變得有趣多了。可惜，在醫生的養成訓練裡，都是由疾病去印證症狀，「有什麼疾病，會造成什麼症狀、什麼結果。」輕易能說出一個疾病所引起的症狀有哪些。可是，當看到咳嗽這個症狀出現，要如何從眾多可能的疾病中找出答案反推回去證實結果，就有盲點了。換句話說，要從症狀推理出疾病很困難。

許多久咳不癒的病人常會聽到醫生說：「先這樣治療看看。」醫生好像都用試的，這個不行再換一個。這是因為醫生們會依照最常見的咳嗽原因，依序逐一地去探索是否相關。認真或有經驗的醫生，可以一下子在腦中想出十幾種疾病做鑑別診斷，或依照過去的經驗回想起某些少見的原因，但這種經驗法則的判斷容易變成瞎子摸象。有時，同一個病人、同一個咳嗽的問題，在知名的醫學中心經過三位醫生看診，卻出現三種不同的診斷結果：一說是氣喘；一說是慢性支氣管炎；另一位醫生做許多的檢查後，認為這個病人根本沒事無需在意，但是病人還是咳啊！其實，這就是現今許多專科醫師治療咳嗽時的通病，以自己所知有限的疾病知識套用在病人身上，而不去注意病人其他相關的症狀。尤其當病人已經有某些會產生咳嗽的疾病，一旦咳嗽出現便認定是該疾病所造成的咳嗽。例如氣喘病人的咳嗽會伴隨著喘，一旦看到病患咳嗽、喘，輕易就推斷這是氣喘病人；若氣喘病人一有咳嗽，就認定是氣喘控制不好所造成；這些都是硬套在自己知識裡面，而不知道咳嗽、喘只是身體有問題的警笛音而已，事實上還有很多相似的疾病也會產生同樣的症狀。

其實大部分慢性咳嗽都會伴隨著一些明顯的特點，這些特點可能是以咳嗽做表現，還可能伴隨著其他症狀，而這些特點若不去留意，就容易失去正確診斷的依據。這些特點有很多都不是大家平日熟悉的，有可能是耳朵、腸胃、咽喉或牙齒的關係，也可能是鼻子的問題所造成，甚至是咽喉感覺神經的問題，或是過敏性、或氣喘的早期表徵，這恐怕不是大家都了解的，當然就無從診斷，更無法對症下藥了。但也有很多症狀可能存在已久，一般人卻不知與其慢性咳嗽有關，例如夜裡頻尿、睡眠不安穩，常與白天的慢性咽喉過度敏感所造成的咳嗽有關。不過，即使是同一個問題，在不同的病人身上表現會不太一樣，病人在意的重點也不同，因此對病症的述說會南轅北轍，而增加醫生診斷上的困難。

面對慢性咳嗽的病人，醫生通常會由X光檢查，確認有沒有腫瘤或肺部發炎或感染，例如肺結核，一旦沒有發現問題，即認定沒事。但是X光檢查、或電腦斷層與核磁共振檢查，都只能檢查是否有結構上或者解剖學上的異常。對於肺生理上的問題，則可以藉由簡單的肺功能檢查看出是否有異常。因為大部分慢性咳嗽是導因於生理上的變化，例如慢性咳嗽中常見的氣喘或COPD（慢性阻塞性肺疾）等呼吸道疾病，這些都很容易在肺功能檢查中被診斷出來。若有早期的肺纖維化或因環境過敏造成的過敏性肺炎，也常可從肺活量降低而被診斷出來。面對慢性咳嗽，不一定要仰賴昂貴的檢查，完整的病史和相關合併症候群的探討，加上完整的理學檢查，對大部分慢性咳嗽的病人反而更有助益。

要正確的診斷，是需要細心地從每個微小細節中去尋找。諸多慢性咳嗽一直無法找出確切原因，我想，最主要還是因為醫生沒有時間去傾聽病人的陳述，去體會、思考病人的問題。慢性咳嗽的病人來看診，醫生會不會問：「平日會不會口乾舌燥？」「晚上睡覺咳？還是白天才咳？」醫生注意到病人鼻子的問題嗎？牙齒呢？有沒有看到病人的黑眼眶？還是注意到病人的喉嚨出現問題？歐美的醫生們都強調，醫生要看咳嗽病人的喉嚨黏膜上的表現是否出現問題，台灣的專科醫師是否有注意這些問題呢？很多胃酸逆流所造成的慢性咳嗽，證據就在咽喉上像鵝卵石般的粘膜，又例如慢性咽喉炎典型的萎縮性咽喉粘膜，若沒有要求病人張開嘴來，就無從獲得這麼重要的診斷依據了。所以診斷與治療慢性咳嗽，應該要全方位的思考。

這本書將針對不同疾病所引發的咳嗽問題逐一說明，尤其是面對問題時應有的思考邏輯，利用伴隨而來的其他症狀做鑑別診斷。希望讓大家有機會從不同的角度，層層過濾出致病的機轉，把咳嗽的原因找出來，就會知道咳嗽該如何治療了。

醫生怕治嗽？
台灣話有句俚語：「醫生怕治嗽。」為什麼醫生遇上慢性咳嗽的患者會那麼害怕？是因為擔心診斷不出咳嗽的原因。

引發咳嗽的原因很多、也很複雜。有非常多疾病的臨床症狀就是咳嗽，如果只把咳嗽當成單一問題來治療，出現咳嗽就用止咳藥來壓制、有痰就讓患者服用化痰藥，而沒有找出真正的原因，當然無法改善咳嗽，即使小有改善也不可能痊癒。「咳嗽」是一個症狀、是身體某個部位的問題，甚至是許多問題裡所反應出來的症狀之一。因此，不同問題引起的咳嗽，是各種不同原因刺激咳嗽神經所產生，這代表著不同的生理、病理意義，...

自序 醫生怕治嗽？郭漢彬醫師（臺北醫學大學醫學院院長）
前言 抽絲剝繭話咳嗽
什麼情況可能是慢性咳嗽？
幫助醫生更快速診斷、有效治療

第一部 特別在晚上才會出現或加重的咳嗽
第1 章 胃食道逆流
擔心會咳到窒息而死的可怕經驗
第2 章 上呼吸道阻塞症候群
打鼾、亂作夢、鬼壓床、體重增加 全都跟夜咳有關
第3 章 咽喉反射症狀症候群SERD
一直被煩人的咳嗽打斷睡眠
第4 章 鼻涕倒流
永恆的黑眼圈
第5 章 氣喘
像定時器一樣的準時咳嗽
第6 章 心臟功能衰竭
口渴的夜晚特別咳

第二部 特別在白天才會出現或加重的咳嗽
第7 章 慢性咽喉炎
經常喉嚨卡卡、癢癢的想咳嗽
第8 章 唾液腺堵塞
口乾舌燥、難吞嚥的乾咳
第9 章 間質性肺炎
愈泡愈累的三溫暖
第10章 特發性肺間質性纖維化
咳到日漸消瘦無力

第三部 沒有特定時間咳嗽，有些是白天，有些偏向晚上，大部分是乾咳
第11章 心（理）因性咳嗽
無藥可治的「心咳」
第12章 環境引起的黏膜傷害
只在白天上班才咳嗽
天天下午都咳嗽，難道天天都感冒
只在晚上才咳嗽
每夜固定時間咳嗽，即使不睡仍定時咳

第四部 整天不定時的咳嗽
第13章 支氣管擴張症
咳不完帶腥臭味的濃痰
第14章 嗜伊紅性支氣管炎
健身房裡的小怪獸
第15章 慢性阻塞性肺疾病COPD
菸咳？還是事情大條了
第16章 異物梗塞
想咳就咳，無厘頭的咳嗽
第17章 肺癌
體重減輕、不斷出現白色泡沫痰液
第18章 呼吸控制問題
無預警的窒息感、喘不過氣而咳嗽
第19章 梅毒後遺症
用力一咳就昏倒的嚇人咳嗽
第20章 家族性咽喉神經過敏
聞到異味就咳到快窒息

自序 醫生怕治嗽？郭漢彬醫師（臺北醫學大學醫學院院長）
前言 抽絲剝繭話咳嗽
什麼情況可能是慢性咳嗽？
幫助醫生更快速診斷、有效治療

第一部 特別在晚上才會出現或加重的咳嗽
第1 章 胃食道逆流
擔心會咳到窒息而死的可怕經驗
第2 章 上呼吸道阻塞症候群
打鼾、亂作夢、鬼壓床、體重增加 全都跟夜咳有關
第3 章 咽喉反射症狀症候群SERD
一直被煩人的咳嗽打斷睡眠
第4 章 鼻涕倒流
永恆的黑眼圈
第5 章 氣喘
像定時器一樣的準時咳嗽
第6 章 心臟功能衰竭
口...