軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥

名人推薦：（按姓氏筆劃排列）
台灣鐵道暨國土規劃學會
李綱│國家運輸安全調查委員會專任委員
林宗德│清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授
陳威臣│旅日作家／駐日媒體工作者
張烽益│台灣勞動與社會政策研究協會執行長
楊正君│交通部鐵道局副局長
賴勇成│台灣大學軌道科技研究中心教授
嚴文廷│非營利媒體《報導者》資深記者

「15年前的福知山線事故，是1987年日本國鐵民營化之後，死傷最慘重的一次鐵道事故。這起事故使JR西日本內部的許多問題受到檢討，如JR西日本嚴格的駕駛勤務教育制度、鐵路公司的內控管理文化...

第一章 喪失
蒼天之櫻

那是個遲開的櫻花宛如不捨春日，與明朗青空相互輝映的早晨。
「已經要出門了嗎？時間還早，用不著這麼著急吧。」
淺也彌三一對著打理好一切走向玄關的妻子如此說道。
「這種事還是早點出發好。」
太太陽子微笑著說了聲「我出門了」。又補上一句「沒事的，今天就回來，而且又是輕裝簡行」。
陽子穿著深藍色的連身洋裝，脖子上圍著前夜挑好的天藍色圍巾，拿著小手提包。那是個接近長假前常有的晴朗溫暖日子。陽子的裝束打扮宛如初夏時節。次女奈穗陪在陽子身旁，手上提著一個紙袋，裡頭裝著要送給剛滿一歲半的姪子的點心。
2005年4月25日，母女倆從兵庫縣寶塚市安倉的自宅出發，淺野記得那時大概剛過八點半。
結縭38年的妻子，那竟是最後一次看見她的身姿。當時她62歲。

前一天夜裡，妻子和女兒才突然打算去千葉造訪親戚。
和淺野平時總有來往的姑姨去年秋天起因身體出了狀況而住院，可淺野工作不得閒，才改由與姑姨感情很好的陽子代他前往探病。其實從幾個月前他們就一直在找合適的時間，這天是因為淺野手頭上的工作告一段落，才下定決心前去探病。陽子不但是淺野的太太，也是淺野經營的都市計畫顧問事務所的職員，一直以來都支援著丈夫的工作。此時她心情上大概也覺得鬆了一口氣吧。
事故前一天，淺野參與的阪神、淡路大震災重建社造恰好告一段落，神戶市須磨區千歲地區的區域重劃事業，舉辦了公園及地區活動中心的落成典禮。
淺野的事務所只有他們夫婦和兩位年輕員工，這次全公司總動員幫忙籌備典禮，與邁出新的一步的當地居民共享喜悅。眾人舉辦了小型的慶功宴，淺野席間也喝了點酒，在回家的路上，微醺的淺野脫口而出：「這下可以稍微放下肩頭上的重擔了。」陽子也慰勞先生說：「辛苦啦。往後可以把生活步調放慢些了。」
夫婦倆把慶功宴上拿到的許多紅白饅頭分送給附近鄰居，並稍微提早吃了晚餐。就是在這個時候，陽子提出：「孩子的爸，探病一事，不如就選明天吧。」
「明天嗎？明天的話事務所應該沒什麼事情，不好意思，就拜託妳跑一趟吧。」
因為是當天往返，淺野也以輕鬆的心情拜託陽子。
淺野住在附近的妹妹阪本千鶴子、結婚後住在大阪的長女吉成充智和她的小女兒，以及淺野的次女奈穗也將同行。奈穗結束了在加拿大六年的生活，直到兩週前才剛回到家中。
在電話中順利商量好行程，當晚千鶴子先到附近的車站為大家購入新幹線車票，是早上10點10分從新大阪發車的希望號。從寶塚出發的三人和從大阪過來的充智，大家約好10點在新幹線的剪票口集合。
翌日早晨，陽子和奈穗開車出門，先到15分鐘車程外的千鶴子家，再由千鶴子的丈夫開車把大家送到JR川西池田站。
「遲開的櫻花與明朗青空相互輝映」，是兩人前往位於山邊的千鶴子住宅區時從車內看見的風景，母女倆開心地交談著，「真是漂亮啊」。說是探病，也是和久居海外的女兒一道出門的一趟小旅行。妻子陽子大概也帶著興奮的解放感吧。
不過，大概如淺野脫口而出的一般，或許太過著急了。如果一切順利，預計在集合時間前30分鐘就能抵達新大阪車站。
送走兩人後，淺野一如往常在9點10分左右出門，開車前往30分鐘車程外、位於尼崎市南武庫之莊的事務所。駕車時總聽著廣播的淺野，大約是在9點30分聽到新聞快報。
「JR福知山線的上行快速電車於塚口站和尼崎站之間出軌」。淺野不記得是否有聽到「似乎出現死傷者」，但他心中浮現不好的預感，不安地想著「難道說……」，並祈禱著「希望她們千萬別搭上那班車」，兩股心情在內心交戰，抱持著這種情緒來到了事務所。
最先響起的電話，是在新大阪站等候的長女充智打來的。
淺野問：「媽媽她們到了嗎？」充智回答：「還沒到。因為發生事故電車似乎停駛了。」淺野暫且掛斷電話，改撥給妹妹的丈夫，對方以充滿不安的語氣回答：「按照時間計算，她們肯定在電車上。」三人在川西池田站下車的時間大約是九點剛過。淺野改撥打妻子的行動電話，完全沒有反應。淺野回憶，似乎連等待音都沒有。他再次撥給充智，果然三人還沒抵達新大阪車站，他對女兒說「今天先作罷吧，趕緊回家」，要求女兒先行返家。
十點過後打開電視，現場的實況轉播開始了。
在公寓一隅潰不成形的車頭模樣率先映入眼簾，周遭散亂著幾節接續的車廂，電視中傳來主播的聲音，說明電車在平交道和汽車相撞導致出軌，進而猛烈撞擊鐵軌旁的公寓。搶救人員、急救隊員和警察在現場穿梭，看似鄰近居民的人們也來回奔走，據說現場救援人手不足，擔架數量也不夠，只好改以電車座椅搬運傷患，另外也有消息指稱現場鋪開藍色帆布收容傷者。受傷人數相當多，但並無詳細資訊。無論如何，若妻子等三人平安無事但現在還未抵達新大阪站，狀況未免有些離奇。是否被捲入這起事故了？不，即便搭上這班事故列車，還是有可能獲救，現在正逃到哪個地方。拜託，一定要活著——。
淺野與偶然放假在家的長男彌三仁及妹夫多次聯繫，那種心情彷彿逐漸被拖向地獄。
確定家人遭捲入事故的關鍵，是自新大阪站先行返家的充智發現家中電話有數通留言，沒聽過聲音的男性多次留話說「淺野奈穗小姐遭遇事故受重傷」。大約中午時分，淺野接到充智打來的電話。
電視中報導的傷亡人數大概以每半小時十個人的速度增加。淺野請彌三仁和妹夫跑一趟接收傷患的尼崎中央醫院，之後得知奈穗是被送到兵庫醫大醫院，便請兩人趕往該醫院，淺野則返回自宅等候聯絡。
淺野感覺就像是在地獄中徘徊。

偶然的連鎖

根據事故調查報告，三人乘坐的快速電車（共七節車廂）從寶塚發車前往同志社前，於9點10分44秒抵達川西池田站，停靠36秒後，較原訂時刻遲35秒，於9點11分20秒自川西池田站出發。到達下一站伊丹站時，電車停靠位置大幅超出月台72公尺，大約三節車廂的長度，之後電車倒車讓乘客下車，誤點1分20秒，於9點16分10秒從伊丹站發車。列車通過豬名寺站後於直線上持續加速，超過時速限制120公里來到125公里。之後以時速122公里通過下一個不須停靠的車站塚口站，過站時間是9點18分22秒，誤點時間1分12秒。
許多乘客留下的證言或筆記都說電車的行駛自伊丹站後出現異常。
「電車衝過該停車的月台，停下後也沒有廣播告知，突然就開始倒車。倒車速度極快，倒入月台的停車也很粗暴」（第六節車廂乘客）；「從伊丹站重新發車後，列車長遲遲沒廣播道歉，我和朋友都有點不滿，兩人聊到『司機好像很著急啊』， 『大概想把方才延遲的時間補回來吧』」（第一節車廂乘客）。
車內終於發出廣播，而當廣播結束後，乘客開始對未曾體驗過的行車速度產生恐懼感。「電車車廂上下搖晃，窗戶也喀噠喀噠作響」（第一節車廂乘客）；「車窗外往後略過的風景快到眼睛追不上」（第二節車廂乘客）；「窗外風景的流逝有如搭乘新幹線一般」（第五節車廂乘客）；「感覺駕駛把速度提升到極限」（第六節車廂乘客）。這些證言大概是事發前一分多鐘時的情況。
電車鑽過名神高速公路後，以時速116公里進入隨之出現的右彎，該右彎的行車速限為時速70公里。通常，在經過塚口站之後就該煞車大幅減速，但當時完全沒有操作煞車的跡象，維持速度衝入右彎後的9點18分50秒，手動煞車終於被啟動，但因車速已經過快，煞車對於充滿慣性的車體已經沒有控制能力。
事故發生之初，報導曾說是平交道事故，那是因為無論JR西日本或警方都沒料想到，電車會以超過速限快50公里的速度，並在未煞車的狀態下過彎。
9點18分54秒，第一節車廂向左傾倒出軌，接著第二至第五節車廂也相繼出軌，末端的第七節車廂則於9點19分4秒停住。
此時列車離開陽子三人上車的川西池田站，還不滿八分鐘。

陽子三人乘坐第二節車廂。車廂有四個車門，她們從最後一個車門上車，因為沒有空位所以三人站著。在奈穗於事故發生兩年後寫下的手記中，有描繪那個瞬間的段落。

電車上幾乎都坐滿了，沒有空位，母親與姑姑靠著沒開那側的車門，我則站在兩人的正中間手拉吊環，三人聊著「櫻花盛開，天氣又好，真是舒暢的一天」，享受著重逢的喜悅。
電車接近伊丹站後仍未減速，我心想「是否不停伊丹站了呢？」但當電車似乎要通過伊丹站時卻突然緊急煞車，之後開始倒車。姑姑還開玩笑說「這個駕駛是睡著了嗎？要不要去叫醒他？」三人笑了起來。幾分鐘後彷彿一側的車輪飄起來般，車廂大幅晃動，母親失去平衡趕緊抓住了姑姑的手，我也伸出左手握住母親和姑姑的手，那個瞬間突然發出有如鋁罐被壓扁般「嘎」的聲響，那便是我最後的記憶。（摘自《JR福知山線出軌事故，2005年4月25日的記憶》）

日後淺野根據從奈穗那裡聽來的說法，表示三人抵達川西池田站後時間尚有餘裕，原本商量打算不搭先來的快速電車，而改搭有空位可坐的普通電車，然而最終還是坐上了最初駛入月台的快速電車。
「出發日、離開家中的時間、搭乘的電車。一步接著一步都朝著最壞的方向做出選擇。」
淺野說這些話時顯得非常懊悔。如果自己沒說出想要去探望姑姨的話……。當天早晨如果多留住妻女十分鐘再出發的話……。
長女充智也充滿同樣的懊悔。
「想要選擇那個時段的新幹線，都是因為我的緣故。因為想先送年紀較大的兩個孩子去學校和幼稚園，之後再前往新大阪，所以無法太早集合。一直到今天都還覺得這是自己的責任。」
該輛列車早已潛藏著必然會發生事故的諸多相關原因，對搭乘者而言不過是一連串偶然的厄運疊加罷了，絕對沒有誰該負責。即使大家都明白這樣的道理，但活下來的人們仍舊會如此責備自己。

四十個鐘頭後的重逢

三人搭上的快速電車在她們預定轉乘的尼崎站前一點四公里的彎道出軌傾覆，前頭的兩節車廂猛烈撞上鐵軌旁的公寓，導致嚴重毀損。第一節車廂衝入大樓一樓的停車場，以傾倒狀態衝撞內側的牆壁。第二節車廂撞上建物側面的牆壁，車廂左側遭遇大樓支柱而呈L形凹陷毀損。若僅僅是列車出軌，其實不至於造成這樣的情況。軌道旁僅數公尺處建有大樓、為了車廂輕量化而使用不銹鋼製材導致車體強度不足，加上原本的電車設計就未預設會遭受側向撞擊，才致使列車在幾乎沒有防備的狀態下擴大了受害狀況。前兩節車廂毀壞到幾乎看不出原狀，連專家都驚訝地直呼「從未見過如此嚴重的毀損」，同時以這兩節車廂為主，當天有58人死亡，441人受傷。
位於第二節車廂的淺野家族三人之中，奈穗如前所述先被確認受到重傷。她拜託同節車廂中奇蹟般獲救的同志社大學學生打電話到姊姊家，所以眾人最先得知她的情況。然而，當時仍舊無法掌握陽子和阪本千鶴子安全與否。
淺野的兒子彌三仁及淺野的妹夫趕至兵庫醫大醫院時，被送入ICU（加護病房）的奈穗仍保有一些意識，據說雙方有簡單講幾句話。根據淺野事後聽到的醫師說法，那幾個小時中奈穗處於生死關頭。暫且確認奈穗尚存一命後，淺野的注意力轉移到確認妻子和妹妹的安危。充智、千鶴子的家人和親戚也都聚集在自家中，並四處搜尋超過40家醫院，但在事故已發生超過10個小時的入夜之際，仍舊毫無所獲。
當發生重大事故或災害時，當事者與捲入事故的人們往往處於資訊空白地帶，無法得知發生什麼情況、事件規模究竟有多大，在不安和焦躁的驅使之下，只能祈求著無論如何都要避免最惡劣的情況，不管透過什麼方式都希冀能倖免於難。
煎熬的時間一分一秒地過去，某個人提議「到（安置遺體的）尼崎市立體育館去吧。最後只剩下那裡了」。接著，除了淺野之外，全員都前往體育館。
深夜零時許，親戚來電聯繫說「好像找到千鶴子的遺體，希望你來見她一面」，淺野於是動身前往體育館。千鶴子的丈夫說「這不是她」，但兒子卻無力地說「肯定是媽媽了」，其他親戚也無聲地同意。淺野從未經歷過遺體確認，結果卻不得不前去替妹妹做最終確認。
遺體已經裝入棺木，棺木上放有拍立得相機拍攝的照片。首先要確認相片，若確認無誤再開棺見往生者一面。
見到妹妹的臉龐時，淺野胸中一緊。然而，除此之外心中並未滿溢著悲傷與悔恨之情，連眼淚都流不出來。
「啊，是千鶴子。」
僅是一陣呆然。所謂的情感被切斷，從自己的身上離開不知去向何方。當時甚至連自己是生是死都不知道。可說是「空」的狀態。
妹妹的家人說「讓我們帶她回家吧」，淺野跟著他們離開體育館，那時大概是凌晨兩點。
次日早晨淺野再度前往體育館。一樓的休息室裡聚集了許多遺族，但很少有人放聲大哭或毫不掩飾地表露出自己的情感。大家背靠牆壁安靜地坐著，偶爾洩漏出低聲的嗚咽。出現崩潰哭泣的場所，是在地下室的遺體安置所。氣氛非常凝重，淺野實在忍受不住，每隔一小時就走到外頭廣場喘口氣，擠在周圍的記者群數度要求他發表評論，他則一概拒絕。
陽子的情況依舊不明，JR的員工每隔30分鐘公布一次現場的搬送情況，然而，誰也無法掌握正確的資訊。廣播的資訊究竟是JR西日本獨自掌握的訊息，還是兵庫縣警方發表的搜索狀況，甚至是否真的有與現場取得聯繫，一切都處於不明朗的狀態。
在確認妹妹死亡的瞬間，淺野早已放棄那僅存的1％的希望，只一心祈求能夠早點從那化為巨大殘骸、布滿塵埃的車廂之中，從那不祥又絕望的黑暗中搬運出妻子的遺體。
「妳究竟在哪裡呀……。」
心中彷彿祈禱般地不斷問著。

26日晚上9點左右，淺野接到聯絡電話，疑似妻子陽子的遺體似乎找到了。當天他一早就前往體育館等候，當時才剛返回自家不久。
來電的警察對他說「希望你來確認一下」，他問警察遺體穿著的服裝，對方說是深綠色。他回答「那錯了。我太太穿的是深藍色」便掛上了電話。他不願承認事實。他認識的尼崎市職員來電，勸他「還是去確認一下比較好」，到了晚上11點過後，警察再度來電請求「總之希望你能過來確認一次」。至此，淺野終於在家人和親戚的陪同下動身前往體育館。
午夜0時30分左右，眾人抵達體育館，淺野實在不願意前往遺體安置所，在休息室坐了30分鐘左右。之後才在親戚的催促下邁步前往地下室。
確認用的照片拍攝的是右側臉龐。因為嚴重挫傷導致臉部浮腫，還帶著大片的瘀血，宛如鬼一般的面容。我妻子的臉才不是這樣，淺野心中否認著。然而，妻子的妹妹最先開口說「這是姊姊呀。沒錯」。她指出姊姊髮線生長的樣子跟自己很相似。
遺體身上戴著的若干遺物放置於一旁。仔細看了服裝，是深綠色的，已經接近黑色。一直以為是深藍色，難道是自己記錯了嗎？當下淺野已經無法判斷。不過，他仍清楚記得妻子圍著的那條天藍色圍巾。但，手錶卻並非與自己樣式相同的那隻對錶。
「與平常戴的手錶不同呀。」
一面確認，一面又想找理由否認。遲遲不願踏出一步去接受眼前的事實。他要求看戒指的內側，上頭刻著兩人相同的首字母縮寫「Y．A」，那是在38年前的結婚紀念日刻上的。
「能讓我看看腳嗎？」
他向在一旁待命的工作人員提出要求。陽子的腳有著嚴重的拇趾外翻，在遺體的足部看到了熟悉的形狀。腹部上也有手術的痕跡，這也是自己妻子身上有的東西……。
沒有流下眼淚，腦中一片空白。一句話也說不出口，光是讓自己保持站立就耗盡了所有氣力。靈魂就像離開了自己的肉體，從外頭看著另一個自己般。
躺在棺木中正面朝上的妻子臉上，還有另一處大塊的瘀血。與那天早晨出門前的笑臉一點也不像。妻子大概也很不甘心吧，嘴唇緊緊閉著，看到這個表情，淺野終於想「啊，很像她啊」。
事故發生後大約40個鐘頭。時間已經是27日凌晨超過一點。

第一章 喪失
蒼天之櫻

那是個遲開的櫻花宛如不捨春日，與明朗青空相互輝映的早晨。
「已經要出門了嗎？時間還早，用不著這麼著急吧。」
淺也彌三一對著打理好一切走向玄關的妻子如此說道。
「這種事還是早點出發好。」
太太陽子微笑著說了聲「我出門了」。又補上一句「沒事的，今天就回來，而且又是輕裝簡行」。
陽子穿著深藍色的連身洋裝，脖子上圍著前夜挑好的天藍色圍巾，拿著小手提包。那是個接近長假前常有的晴朗溫暖日子。陽子的裝束打扮宛如初夏時節。次女奈穗陪在陽子身旁，手上提著一個紙袋，裡頭裝著要送給剛滿一歲半...

深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓
嚴文廷（非營利媒體《報導者》資深記者）

2018年10月21日下午4點49分，台鐵普悠瑪6432次列車以超過140公里的時速在宜蘭新馬站前出軌。這起重大出軌事故造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷，震驚全台。而各界在第一時間展開救援的同時，也紛紛將事故原因指向尤姓駕駛員的超速。

我從事新聞工作已邁入第17個年頭，長期耕耘於交通領域，事故發生後不久，我收到事故現場照片，看到普悠瑪車廂以「之」字形排列橫躺於鐵軌上時，我心裡有數這起事故的死傷會相當慘重，當下也開始思考該如何追查出事故原因。

原本我與多數人一樣，直覺認為駕駛員超速是肇事「主因」，直到一位台鐵內部的消息來源提供了兩則內部通報簡訊。第一則簡訊清楚寫道，早在6432次列車通過雙溪站時便已慢分，並計畫在宜蘭站檢修；第二則簡訊則確認列車故障問題無法修復，計畫在花蓮更換列車。然而，事故列車沒有機會抵達花蓮站，便提前在新馬站前出軌翻覆。

這兩則簡訊清楚顯現，「台鐵內部早已知道該列車故障，試圖排除故障失敗後，仍決定拖到花蓮再換車」。究竟是什麼樣的決策系統，會讓已經故障的列車繼續勉強行駛？這是否為台鐵的常態作為？

超速只是結果，組織系統才是事故主因
在普悠瑪事故發生後，許多專家學者都不約而同提到日本的福知山線事故，兩起事故都在彎道處超速出軌，也同樣造成大量的乘客死傷。我當時曾一度寫信申請，希望能進入JR西日本公司採訪，很遺憾最後並未獲准，所幸今日能看到《軌道》一書在台灣出版，本書完整記錄了當時我想探究的各種答案。

本書主角淺野彌三一在福知山線事故中失去了妻子與妹妹，女兒也身受重傷，而身為遺族的淺野認為，駕駛在限速70公里的彎道中，以110多公里的速度出軌，這異常的超速並不是事故原因，而是「結果」，允許駕駛這麼做的組織系統，才是真正的「主因」。淺野花了13年的時間，試圖衝撞JR西日本這個龐大的企業機器，不只尋求對方道歉，更希望JR西日本能徹底檢討事故「主因」，並提升對於安全的重視。

我在追查普悠瑪事故的過程中，率先取得了當時尚未公布的《台鐵局總體檢報告》全文。文中指稱，「2017年底止，4270輛車中，54％已經超過使用年限」，報告更披露，「台鐵各廠段提出的用料需求，機務處不辦理的高達40％，採購更需要耗時八個月到一年以上」。台鐵長期虧損，車輛長期處於妥善率不佳的困境，而缺料嚴重也導致公司捨不得按時更換零件。我後續更從台鐵內部得知，普悠瑪號列車在保固期內，全由原廠技師負責維修，台鐵怕損及保固，不敢輕易拆換零件，導致當保固期過後，維修技術與保養紀錄皆無法承接，而普悠瑪事故就是發生在保固期過後。

以上所述都只是台鐵的冰山一角，這些現象說明，司機員超速導致出軌，是我們所看到的結果，然而司機員冒著風險行駛努力要撐到花蓮，其行為背後是整個台鐵企業文化的縮影。

借鏡日本
普悠瑪事故暴露出台鐵內部的各種問題，例如管理過於鬆散，技術上出現斷層，物料也未有效管理。台鐵並未建立起有效制度管理所有零件的使用壽命，零件的定期保養與更換也沒有確實到位。然而，台鐵內部檢討的方向卻始終無法聚焦，其面對事故受害者與遺族，也只是急於談妥賠償金並尋求和解而已。

日本福知山線事故的遺族淺野，在事故之後始終保持冷靜的態度，以小蝦米對抗大鯨魚的姿態，持續挑戰JR西日本這家龐大的公司，我對此感到由衷佩服。而最終淺野成功讓JR西日本這隻大鯨魚與遺族、各方專家一起坐下來好好討論，並聆聽遺族對於鐵道安全的堅持。JR西日本日後更成立「安全研究所」，著手研究人為錯誤，並提出各種防止事故的對策。我期待台灣鐵道相關從業人員都能夠閱讀這本書，去理解淺野為什麼要以遺族的身分不斷與加害企業對話，促使JR西日本重視鐵道安全。

或許有人會問，書中談及的福知山線事故因為駕駛已身亡，最後遭起訴的JR西日本高層皆獲判無罪，台灣會不會也這樣？的確，由於法律上很難清楚認定管理上的問題直接導致事故發生，因此若想透過司法將台鐵高層定罪，確實有相當的難度。但除了仰賴司法之外，我們應該借鏡的是，本書後段所描述的遺族與JR西日本關於安全的對話，以及為了安全這個共同目標所做的努力。

日本因福知山線事故的教訓，將航空暨鐵道事故調查委員會與海難審判廳的調查部門整合，成立了「運輸安全委員會」；台灣也因普悠瑪事故，由立法院通過將「飛航安全調查委員會」納入海運、公路與鐵路，成立了「國家運輸安全調查委員會」（簡稱運安會）。就在運安會即將公布普悠瑪事故調查報告前，這本書的出版更有其意義。

經歷普悠瑪事故的打擊，希望台灣的軌道運輸從業人員能夠記取過去慘痛的教訓，也借鏡日本福知山線事故的經驗，給予台鐵系統性與制度化改革的機會，別再只是靠著員工勉強維持每日的行車安全。如同本書所說，「鐵道的安全史就是鐵道事故史」，從事故中學習到什麼，才是最重要的關鍵。

深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓
嚴文廷（非營利媒體《報導者》資深記者）

2018年10月21日下午4點49分，台鐵普悠瑪6432次列車以超過140公里的時速在宜蘭新馬站前出軌。這起重大出軌事故造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷，震驚全台。而各界在第一時間展開救援的同時，也紛紛將事故原因指向尤姓駕駛員的超速。

我從事新聞工作已邁入第17個年頭，長期耕耘於交通領域，事故發生後不久，我收到事故現場照片，看到普悠瑪車廂以「之」字形排列橫躺於鐵軌上時，我心裡有數這起事故的死傷會相當慘重，當下也開始思考該如何追查出事...

推薦序　　對事故的反省，並非自然而然發生（林宗德）
推薦序　　深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓（嚴文廷）
推薦序　　出「軌」之後的前進之「道」（賴勇成）

序章 事故後十一年的現場 2016/4/25
事故的「原因」是組織經營的「結果」
國鐵一族的陣仗

第一部 遭事故剝奪的事物
第一章 喪失
蒼天之櫻
偶然的連鎖
四十個鐘頭後的重逢
至愛的容顏
弔祭之日
孤立與自暴自棄
遺族的社會責任

第二章 連帶
技術人的原點
「受害方」的觀點
震災重建的每一天
遺族的連帶
身心極限狀態下的交涉
有話要說的遺族
誓言的手記

第三章 追究
遭發覺的「空降肥貓高層」
二次受害
傲慢的辯解
錯誤的人性觀，扭曲的安全觀念
謊報——摘自最終報告書 其一
日勤教育——摘自最終報告書 其二
組織風氣——摘自最終報告書 其三

第二部 何謂組織風氣
第四章 獨裁
JR西日本的天皇
國鐵改革三人組
「成長」與「安全」
事故的原點——信樂高原鐵道事故 其一
毫無反省——信樂高原鐵道事故 其二
震災重建的「野戰」

第五章 紛亂
委員長的進言
社長人事的內幕
「駕駛專家」的來歷
現場主義的「安全專業」
三大支柱與三大鴻溝
兩個技術人
某個夜晚的約定

第六章 激盪
洩漏情資與隱匿事實的體質
最大的失敗
組織的罪過？個人的罪過？
對話的對象
司法的極限——山崎前社長的審判
獨裁者的辯白——歷任三名社長的審判
「天皇」的內心——井手正敬會見錄 其一
統治者的視角——井手正敬會見錄 其二

第三部 針對安全的奮鬥
第七章 對話
齊聚一桌——課題檢討會 其一
二．五人稱的觀點——課題檢討會 其二
將組織視覺化——安全追蹤會議 其一
人是會犯錯的——安全追蹤會議 其二
百感交集的報告
在某宴席上

第八章 軌道
鐵道安全思考行動館
對安全的投資
不予懲罰的構想
掌握事故的預兆
重大意外
現場能力的低落
戰後史的兩條軌道

尾聲 身為一名遺族
技術人的自豪與受害者的情感

後記
「JR西日本與福知山線出軌事故」年表
引用及參考文獻

推薦序　　對事故的反省，並非自然而然發生（林宗德）
推薦序　　深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓（嚴文廷）
推薦序　　出「軌」之後的前進之「道」（賴勇成）

序章 事故後十一年的現場 2016/4/25
事故的「原因」是組織經營的「結果」
國鐵一族的陣仗

第一部 遭事故剝奪的事物
第一章 喪失
蒼天之櫻
偶然的連鎖
四十個鐘頭後的重逢
至愛的容顏
弔祭之日
孤立與自暴自棄
遺族的社會責任

第二章 連帶
技術人的原點
「受害方」的觀點
震災重建的每一天
遺族的連帶
身心極限狀態下的交涉
有話要...