最致命的敵人：人類與殺手級傳染病的戰爭

二○二○年版序
本書的寫作方案是二○一四到二○一六年間，伊波拉病毒於西非肆虐時提出的；本書完成時，茲卡病毒正從太平洋島嶼傳入北美與南美，造成流行。我們寫作時，對於二○○二年源自東南亞並傳入加拿大的SARS（嚴重急性呼吸道症候群）冠狀病毒疫情、二○○九年從墨西哥北上肆虐的H1N1流感疫情，以及二○一二年於阿拉伯半島爆發的另一種冠狀病毒疾病MERS（中東呼吸道症候群），都銘記在心。我們在撰寫這篇新序時，全球正面臨一種新型冠狀病毒（COVID-19）的大流行；它如同迅雷一般，忽然現身於二○一九年底的中國。這個新冠病毒大流行的傳播方式與流感類似，如同本書第十九章詳細介紹的流感大流行：從感染者口中濺出的飛沫及微小懸浮顆粒充滿病毒，經由空氣傳播及呼吸作用傳給他人。這些傳染性疾病的爆發都有什麼共通之處呢？
它們的出現都令人感到意外，其實不應該如此，就連下一次的爆發也不應該感到意外。我們可以打包票，以後還會有下一次、再下一次，以及再下下一次等等的爆發。如同本書所述，其中某次的爆發將比COVID-19的規模更大，嚴重性也要高上一倍或許多倍。書中也說了，最可能的爆發會是某個新型流感病毒，造成類似一九一八至一九年的流感大流行，其中有五千萬到一億人死亡；只不過它所現身的世界，全球人口已是當年的三倍，擁有國際性的商業航空，以及容易爆發的第三世界巨型都市。人類侵入動物的自然棲地，把疾病的溫床帶到自家門口，使得數以千萬到上億計的人類及動物寄主緊密生活在一起。還有就是全球性的即時供應鏈，運送從電子產品、汽車零件到救命醫藥等在內的所有物件；少了這種供應鏈，絕大多數的先進醫院都將停止運作。
那麼這一世紀以來的科學進展，是否讓我們有更好的準備可以應付這種劇變？不幸的是，如本書第十九章所述，答案是並不盡然。顯而易見，我們在本書第一版所寫的種種，包括分析、優先事項，以及前瞻建議等，都依然正確而切合實際。對此正確預測，我們並沒有滿足之感，事實上，我們只是提出了誠實的警告。
我們來看看現實吧。
想要阻止COVID-19這種類似流感的病毒傳播，就像要阻擋風一樣困難。即便用上中國政府的嚴峻封城手段，限制上億公民的行動，以及像南韓和新加坡這些國家，盡力找出感染者以及所有他們接觸過的人（這點美國可是望塵莫及），充其量只能減緩其散播速度。唯一能減緩病毒散播的方法，是接種有效的疫苗，只不過目前那並不存在（編按：二○二○年底已有幾種疫苗上市）；從頭開始研發疫苗需要好幾個月、甚至好幾年的時間。
對任何疾病大流行來說，有效的領導舉足輕重。任何國家的總統或領導者的首要任務，是讓人民知曉由公衛專家提供的正確及最新資訊，而不是帶有私人意圖的政治運作。對某些事情說我們不知道、但是正在設法找出答案，要好過提供可能與下一輪新聞報導相牴觸的花言巧語。如果總統的信譽受損，大眾將無所適從。研究一再顯示，廣大民眾如果接收到誠實且直截了當的資訊，就幾乎不會發生恐慌，大家也都能學著同舟共濟。
早在二○二○年一月二十日，明尼蘇達大學的傳染病研究與政策中心（Center for Infectious Disease Research and Policy）就根據病毒的明顯傳染特性，發表聲明說COVID-19將造成大流行；那為什麼世界衛生組織（WHO）要等到三月十一日才宣布全球大流行？我們認為這種做法讓許多領導人及機構感到自滿，以為還有很大的機會可以限制病毒傳播，結果卻不幸造成了不必要的注意力分散，未能及時籌畫如何減緩病毒流行及與之共存。這樣的困擾與爭議應該讓人認清，我們需要更有效的評估之道，來判斷這個世界是否正遭受某個新的致命敵人的威脅。
我們必須正視的第一個重要問題是：我們是怎樣陷入這場危機的？大多數災難的發生，都是由好幾個因素匯集而成；在SARS爆發的近二十年後，全世界愈形依賴中國的製造業資源。
今日，我們生活在即時製造、供應鏈以及運送的模式之中。位於中國湖北或廣東的工廠因為疾病爆發而關閉，使得我們無法買到最新型的電視或智慧型手機是一回事，但因此得不到醫院急救車上所需的救命藥物，以及維持數以百萬計慢性或急性病人的日常福祉，那又是另一回事；更別提醫護人員必需的個人防護裝置，讓他們與染上COVID-19的病人直接接觸時獲得保護。
且看以下這個讓人清醒的統計數字：在二○○九年出現H1N1大流行之前不久，傳染病研究與政策中心對全美醫院藥劑師以及加護病房和急診科醫生進行了問卷調查，詳細內容可見本書第十八章。該次調查的更新資料顯示，在美國經常用來治療各種疾病的重要救命藥物有一百五十多種，少了這些藥物，許多病人會在幾個小時內死去。所有這些藥物都屬於專利已過期的學名藥，其中有許多藥物（或是所含的有效藥物成分）主要是在中國或印度生產。在COVID-19爆發之初，藥房就已經不能及時供應其中六十三種藥物，或是在正常情況下就處於短缺狀態；這只是顯示我們有多脆弱的一個例子。隨著疫情及隔離造成中國工廠停工，干擾或關閉了運送途徑，那麼無論西方主要城市裡的醫院有多麼現代化，只要急救車上的藥瓶藥罐都空了，一切都是枉然。我們對中國便宜又有效率的製造業的集體依賴，將直接導致許多人失去生命；這是由COVID-19以及未來爆發的大流行所造成的第二級效應。
再者，根據現代醫療的經濟原則，大多數醫院的個人防護裝置，包括N-95呼吸面罩在內，都只有非常有限的儲備。如果不能保護大家賴以救治病患的醫療人員，那我們又要如何因應疫情？已經不勝負荷的醫療機構顯然會被增加的病患拖垮。不誇張地說，醫療人員的處境，將成為我們如何因應此次以及未來可能危機的歷史性指標。不論爆發的是哪種疾病，如果我們不能盡全力保護醫療人員的話，他們很快就會從照護者變成病人，讓已經不勝負荷的醫療機構，負擔變得更重。
這個世界從來沒有準備好中國會真的封鎖好幾個月，因而不能供應我們迫切需要的物資。不幸的是，就今日的現實而言，那不是能讓人接受的理由。如果我們嚴肅看待未來要如何避免這種威脅的問題，各國政府就必須做出共同的承諾，將重要的藥物、用品和設備的製造加以分散並且多樣化。我們必須以保險的模式來考慮這件事，保險公司並不能避免災難的發生，它們只是降低災難的衝擊性。
這麼做會增加成本嗎？毫無疑問；但是當大流行的災難降臨，這是我們擁有強大反應能力的唯一保證。在關門停工、取消預訂和隔離檢查成為常態之際，我們必須要有辦法讓藥物及其他重要物資（包括針頭、針筒，甚至生理食鹽水袋這種基本物資）的生產與供應鏈能正常運作。
我們不僅需要發展更強大的製造能力，以及分散於世界各地的重複設施，我們還需要在政府層面大量投資那些缺乏有效商業獲利模式的新藥及抗生素。我們不能希冀以營利為生的藥廠投資幾十億美元在緊急情況才用得上的藥物。二○一六至一八年的伊波拉疫情爆發之後，在政府的督促之下，生產疫苗的呼聲相當急迫。經由某個國際性提議，成立了流行病預備工作創新聯盟（The Coalition for EpidemicPreparedness Innovations），目的是刺激並加速開發對抗各種新興傳染性疾病的疫苗，並且在疫情爆發期間，將疫苗分配給大眾使用。在各方努力下，伊波拉疫苗確實有所進展，但其他種類的疫苗卻進展有限。除非有疫情發作，否則疫苗的營利市場有限；但真要等到疫情爆發時再研發，卻又為時已晚。再者，許多出現疫情的地區負擔不起疫苗與其他藥物；因此，對某些類型藥物的研發及分配，需要有不同的模式。唯一的解決之道是由政府補貼以及保證購買。這種做法不可能便宜。但長久來看，拯救人命的好處將遠超過其花費。
問題是面對公衛議題，我們很少談到長遠之計，這點必須有所改變。想要做到這點，有賴於國際間的合作，這可能是此次疫情危機所帶來的一點好處：它讓大家認清，無論我們在地緣政治上有怎樣的歧異，疫情來時都必須共同面對。
這也是為什麼對付疫情爆發所做的一切決定，都必須要根據證據。在COVID-19成為全球大流行之後，限制歐洲飛往美國的航班是否有減緩疫情進展或降低新病例的發生？也就是說，是否有拉平上升的疫情曲線？就伊波拉或SARS來說，病毒要等到病人出現症狀後才有感染力；反之，流感病毒及COVID-19可經由出現症狀前的感染者、甚或無症狀的帶原者傳染。由於COVID-19這樣的特性，不讓停靠日本橫濱港的鑽石公主號遊輪上的旅客及船員下船，而是在船上進行隔離檢疫，就像在進行殘忍的人體實驗。在封閉的環境下，健康的人被迫與患病的同船旅客呼吸相同的循環空氣。這種做法只不過證明了這個病毒的散播是多麼有效。
某個疾病的特性及其標的群體，必須在官方的決策當中成為主要的考量點。我們知道，在流感模型中，於爆發初期關閉學校是有效的做法；但在COVID-19大流行初期，好些國家在沒有數據支持學校是疫情散播溫床這項理論的情況下就關閉了學校。在某個疫疾流行或大流行的演變階段中，我們只有確認了學生在學校要比在家中有更高的感染率，才該採取關閉學校的措施。有兩個進步的城市國家都經歷過早期的新冠病毒爆發，也都採取了迅速且有效率的措施：其中香港關閉了學校，而新加坡沒有。結果發現，兩地的病毒傳染率幾乎沒有差異。
此外，對於任何公共決策，我們還必須考慮它的第二級效應。如果學童必須停課回家，有許多家庭會請祖父母來幫忙照顧小孩，但COVID-19在老年人身上造成嚴重病情的比例，遠高於其他年齡層。因此，我們應該避免老年人接觸可能的帶原者，盡可能降低他們的感染風險。
再舉另一個例子：許多醫療機構有高達三五％的護理人員家中有學齡孩童，其中多達二○％的人沒有其他照看孩童的選擇；如果學校關門，他們就必須待在家裡照顧小孩。因此，停課可能造成二○％的護理人員停工，而這些人在醫療危機時是不可或缺的人手，更不要說他們之中有的還會因感染疫疾而退出工作。所以在每一種案例，我們都需要仔細且全面地考量所有這些情況，這是非常重大的挑戰。
我們每年投注好幾十億的經費在國家安全與國防軍事，有些預算一次還編列了好年。然而，我們卻對最大的國家安全威脅視而不見，那就是造成傳染病流行的致命微生物。我們絕不會在打算對敵人開戰的時候才向國防承包商訂購要花費數年時間設計和建造的航空母艦或武器系統。我們在建一座大型機場的時候，絕對不會放棄設置一個具有完整功能的消防部門，就算用到該部門的機率甚低。
但我們在對抗最致命敵人的戰爭中，卻一直重複那樣的做法。一旦威脅消除了，我們就好像忘記這樣的事，直到下一次的爆發來臨。政府、產業界、媒體以及大眾從來都沒有認真對待下一次可能發生的微生物威脅。每個人都認為會有其他人去處理這個問題，結果是在缺乏投資、領導以及公眾意願下，我們的準備工作嚴重不足。不論我們有或沒有注意到這個警訊，整個世界已為此付出慘痛的教訓。
反之，如果當初我們有記取SARS帶來的教訓，並如本書第十三章所言，將其視為未來可能發生之事的警訊呢？
我們會盡全力研發針對那隻冠狀病毒的疫苗。那種疫苗對COVID-19不一定有用，但就算沒用，我們也會在基礎研究上領先一步，瞭解其製作過程，並發展出製作冠狀病毒疫苗的「平台」。
當有疾病X來犯的時候，我們不見得有現成的疫苗可用，但不要將這種情事與所有公衛官員都擔心的下一次流感大流行攪混，那是我們能夠預期也必須準備的。如同本書第二十章所描述的，我們需要一種改變情勢的流感疫苗，有人稱之為萬用疫苗，也就是對所有或大多數流感病毒株都有效的疫苗，而不是每年靠猜測接下來可能會大量傳播的病毒株來製作功效不一的疫苗。開發這種萬用疫苗的相關花費，將會是曼哈頓計畫那樣的規模；但除此之外我們想不出其他辦法可以拯救那麼多條生命，並且讓人類免於遭受可能要花幾十年才能恢復的醫療與經濟災難。
西非伊波拉危機結束後，聯合國、世界衛生組織、美國國家醫學學院，以及哈佛大學全球衛生研究所聯手倫敦衛生與熱帶醫學院等機構，都發表了許多研究詳實及深刻分析的報告。所有報告都指出一開始缺乏協調，也缺乏對問題棘手程度的正確認知；對於如何應付下一次爆發所需的策略及做法，都列出了類似的寶貴建議。然而，大多數這些建議的行動並沒有執行，這些文件自出版後也大都置於書架上無人聞問。結果是，與那次爆發的初期相比，目前我們幾乎沒有什麼進步。
面對任何可能爆發的大流行，我們需要創新的想像力來預判哪些事可能會發生且必然會發生，以及發生的時候我們需要準備好什麼。後者包括維持醫療機構、政府及產業的持續運作。對於救命所必需的藥品、給病人的呼吸器，以及給醫療人員的個人保護裝置，我們需要有國際性的儲備策略。對這種必需物資，美國自身也需要儲備合理的數量，而不是像現在對付COVID-19大流行這樣極度欠缺。同時我們還需要有健全的計畫，可以讓醫院診所應付突然增加的病人數量，好比在停車場搭建帳篷，用來隔離疑似感染新病毒的患者；必要時，還可與正常的病人收錄分開。
COVID-19帶來了病痛、死亡、混亂及經濟損失，如果我們「浪費」了這場危機，沒有從中學到教訓、以備將來的話，那才是最大的悲劇。如果歷史可以借鑑，我們幾乎可以確定，下回有哪種特定微生物或微生物品系造成大規模的傳染病時，仍然會讓我們嚇一跳。要是我們早就曉得自己將會用到的各種計畫與資源，但到頭來還是沒有準備好面對，那就是自作自受，活該感到慚愧。
我們絕對不能忘記，今日在世界上任何地方出現的某種危險微生物，明日可能就會出現在全球各地。
這就是本書所要傳達的訊息。

二○二○年版序
本書的寫作方案是二○一四到二○一六年間，伊波拉病毒於西非肆虐時提出的；本書完成時，茲卡病毒正從太平洋島嶼傳入北美與南美，造成流行。我們寫作時，對於二○○二年源自東南亞並傳入加拿大的SARS（嚴重急性呼吸道症候群）冠狀病毒疫情、二○○九年從墨西哥北上肆虐的H1N1流感疫情，以及二○一二年於阿拉伯半島爆發的另一種冠狀病毒疾病MERS（中東呼吸道症候群），都銘記在心。我們在撰寫這篇新序時，全球正面臨一種新型冠狀病毒（COVID-19）的大流行；它如同迅雷一般，忽然現身於二○一九年底的中國。這個新冠病毒大流...

推薦序／陳建仁（中央研究院院士、前副總統）
二○二○年版序
引言
1黑天鵝與紅色警報
2公共衛生紀錄
3白袍與舊鞋
4威脅矩陣
5病菌的自然史
6新世界秩序
7傳染方式：蝙蝠、昆蟲、肺及陰莖
8 疫苗：箭袋中最鋒利的箭
9瘧疾、愛滋病與肺結核：永遠不忘
10 增強功能與雙重用途：科學怪人的場景
11 生物恐怖主義：打開潘朵拉的盒子
12伊波拉病毒：來自非洲
13 SARS和MERS：預告未來
14蚊子：公共衛生的頭號敵人
15茲卡：期待不可預期之事
16抗菌劑：共有財的悲劇
17對抗抗生素抗性
18流行性感冒：傳染病之王
19大流行：從不可說到不可避免
20把流感從擔心的名單上除掉
21生存的作戰計畫
誌謝

推薦序／陳建仁（中央研究院院士、前副總統）
二○二○年版序
引言
1黑天鵝與紅色警報
2公共衛生紀錄
3白袍與舊鞋
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5病菌的自然史
6新世界秩序
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9瘧疾、愛滋病與肺結核：永遠不忘
10 增強功能與雙重用途：科學怪人的場景
11 生物恐怖主義：打開潘朵拉的盒子
12伊波拉病毒：來自非洲
13 SARS和MERS：預告未來
14蚊子：公共衛生的頭號敵人
15茲卡：期待不可預期之事
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19大流行：從...