醫學霸權與香港醫療制度

【香港經驗叢書】出版說明
【香港經驗叢書】序
序言
 
導 論 醫學、權力與政治   1
 
第一章 話說醫學霸權   19
一、引言
二、何謂霸權 ﹖
三、專業霸權的虛與實
四、醫學霸權的操作
五、結語
 
第二章 醫學霸權與醫療服務的政治經濟學   76
一、引言
二、醫療：從服務演化為產業
三、醫療市場的分析
四、醫療體制的政治選擇
五、自由市場與商營保險
六、稅務承擔下的國民健康服務
七、混合模式與社會保險
八、成本控制：抑制霸權的首要工作
九、結語
 
第三章 香港醫療政策的發展與分析   102
一、引言：大而難的醫療政策
二、《香港醫療服務發展》白皮書（1964）
三、《香港醫療及衛生服務的進一步發展》（1974）
四、《司恪報告書》和「醫院管理局」（1985－90）
五、《人人健康展望將來》（1990）
六、從《哈佛報告書》到《自願醫保計劃》（1999－2014）
七、矛盾一：求過於供與公私失衡
八、矛盾二：沉重的負擔與蒼白的理念
九、矛盾三：逼在眉睫與舉棋不定
 
第四章 香港醫療制度的二元體制：公營與私營醫療服務的介面   131
一、引言
二、私家醫院發展的歷史
三、不公平競爭
四、唯利是圖的形象
五、私家醫院面對的挑戰
六、私家醫院存在的問題
七、問題的根源
八、結語
 
第五章 香港醫療融資改革二十年   165
一、引言
二、醫療融資改革的歷程
三、醫療融資改革方案的比較
四、走進醫療融資改革的細節
 
第六章 長期護理照顧政策   189
一、引言︰何謂「長期護理」
二、香港的醫療健康服務制度
三、社會福利、長期護理照顧、醫療
四、人口老化趨勢與長期護理照顧
五、亞洲地區長期照顧政策發展超越香港
六、兩個關鍵問題
七、展望
 
第七章 從中西醫融合看跨專業合作及醫療霸權   216
一、引言
二、中醫在香港專業化過程及其因素
三、中西醫結合治療與醫療霸權
四、結語
 
第八章 專業自主的迷思：香港醫學霸權的法律和制度基礎   242
一、引言
二、香港醫學霸權的法律和制度基礎
三、2016 的醫委會改革風波
四、「專業自主」的迷思
五、結語：一些改革醫委會的初步建議
 
總 結 醫學霸權的隱性社會成本   274
一、引言
二、醫學霸權的隱性社會成本
三、專業霸權主義還是「尊」業精神？
四、結語：醫學霸權面對的挑戰

序言

　　一部書籍之所以能見天日，得以出版，實有賴很多人士的努力和付出，本書也不例外。在此，首先要感謝香港教育大學的羅金義教授。在我28年的理大教學生涯中，教授醫療 / 健康社會學佔了相當重的比例；也曾希望能夠就類似本書題目寫點東西，惟一直未能成事。原因除了受到不斷的雜務纏繞外，也與自己的惰性有關。我是一名頗為懶於寫作的學者，逍遙自在一向是我的人生目標。沒有羅教授的誠意邀請和鼓勵，恐怕也不會在退休前開展一件這麼困身和要周旋於不同作者之間的工作。在過去的兩年間，我還真有一兩刻有些微後悔的感覺呢！可幸隨着時間的發展，本書的輪廓亦逐漸清晰，才放下一直懸掛在心頭上的壓力。也要感謝中華書局，作為出版社，他們的耐性與忍讓，令人感動。這年頭，仍然願意出版很大機會賠本的中文學術性書籍的出版社，已買少見少。

　　最後，更要感謝參與本書寫作的其他作者。在中文著作被大專教育機構（大學）視為不值一文的大環境之下，仍然有同工願意花心力，在近乎沒有回報的情況下為香港社會和華文學術界付出，誠屬可貴。希望本書的出現，能有助證明一部著作的學術或社會價值，不在於它以何種文字表達，也不在於它是否由一些所謂國際級出版社出版，更不在於它背後拿取了多少硏究經費。馬克思早就説過，一切價值的來源，只能是生產者所付出的心力。當然，有心不等如有力，付出的汗水也未必能保證成品的質素。我不期望所有讀者均同意本書的主要論點，但本書若能激發社會在有關議題上多作辯論，則於願足矣！


導論

醫學、權力與政治
佘雲楚
（前香港理工大學醫療及社會科學院副院長）

　　當中華書局在2014年下旬邀約我編寫一本介紹香港醫療制度的書時，我的回應是香港及內地更需要的，不是一本純粹描述香港醫療制度的讀本，而是一部分析醫學專業如何影響香港醫療制度的專著。對香港醫療制度有所認識的人士，均不會反對香港醫療制度的特點之一，正是醫學界別對香港醫療制度的特殊影響力（The Harvard Team, 1999; Leung & Bacon-Shone, 2006）。可惜到目前為止，坊間仍然未有以「醫學霸權」為主軸，審視本港醫療制度的專著。本書嘗試彌補這一缺口，其重點在於聚焦揭示香港醫學界對香港醫療制度的影響，並指出香港醫療制度在過往三四十年間的成功和缺失的地方，均與醫學界的獨特角色和超然地位有莫大關係。

　　本書的不同章節會就本港醫療制度個別範疇的發展與醫學界的關係作出評述。題材的選取主要取決於我們認為重要的領域，與及個別作者的個人旨趣。我們的目的，並非單純地全面描述香港醫療制度內各範疇的狀況，也不是要詳盡介紹香港醫療制度的歷史發展軌跡（個別章節在有需要的情況下自會交代相關歷史背景）。我們的職責或興趣並非在替現存香港醫療制度護航，我們也沒有能力全面剖析香港醫療制度的各種弊端，更遑論能提供一道能醫百病的良方。相反，本書希望透過分析一些我們認為重要的香港醫療制度內的環節，從而凸顯醫學界別權力過大的影響。當然，我們也認為任何改善香港醫療制度的計劃，若未能同時處理醫權過大及優化各醫療專業之間的分工協調，將只會事倍功半。對個別題目有興趣的讀者自可選擇直接參閱相關章節，而毋須必定由第一章開始，順序閱讀。第一章主要討論香港到底有沒有一個所謂「醫學霸權」的存在這課題。在未進入討論前，還想先向讀者就我們的「幕後旨趣」作一簡單的交代。

　　我們認為，世上並無絕對客觀中立的科學研究，更遑論社會分析。研究員所能夠做到的，只是在某些價值旨趣和理論框架的指引下，分析經驗世界中某些現象的來龍去脈，疏理不同但相關現象的複雜關係。在分析過程中，研究員應該清楚表達其價值旨趣和理論框架的出發點，並闡釋這些出發點的局限與及經分析後需要作出的修正。研究員更應意識到其研究或分析並不獨立於其身處的社會政治環境；一方面這些外在環境無可避免地會滲入研究過程中，另一方面其研究結果亦同樣無可避免地，會以不同形式反饋於社會；這大概便是英國社會學家吉廷斯（Giddens, 1984）所說的社會科學裏的「雙重詮釋」（double hermeneutics）特性罷 ！

　　當然，沒有人能夠全面掌握其身處的社會政治環境與及絕對透徹理解自己的研究如何受這些環境影響；又或能夠準確預測其研究成果如何反饋於社會。但這到底不單只是一個程度的問題，也是一個態度的問題。而這種具反省性的研究態度，對日益政治化的現今香港社會，甚至學術環境，更形重要。

　　長期以來，英治時期的香港政府一直秉承英國的傳統，除事非得已外，一般對各行業的發展基本上均採取一種放任的態度。這令政府在與組織力較強和目標清晰的專業團體交涉的過程中，往往處於較為被動的位置。港英政府長期奉行所謂的不干預政策，實際上是放任地讓既得利益集團（包括商業和專業集團）為所欲為地尋找或製造利潤的機會（顧汝德，2011）。官、商和專業界別三者間的協作（或曰「勾結」），甚至可以用「明目張膽」一詞來形容。譬如當時的行政及立法兩局，便必定有一些英資大行和專業團體的代表被委任為非官守議員，以確保他們集團的利益得到照顧。不少專業團體和人士，亦被吸納成為港英政府的諮商對象。到六六年和六七年先後兩次騷動之後， 港英政府才陸續推出改革措施。這些措施雖然在某些範疇內達到一定程度的成效（例如1974年成立的廉政公署）；但由於問題本身的複雜性、香港政治環境的轉變，以至港英政府對改革的意願和能力等因素，令官商勾結的結構性問題，到今天仍沒有得到本質上的改善；而專業的霸權狀況，則隨着社會和經濟發展，愈趨根深蒂固。

　　更有甚者，踏入八十年代之後，香港前途問題日益受到各界關注。而隨1997 的臨近，一眾既得利益集團紛紛表態希望能在回歸之後繼續享有甚至擴大既有的利益及特權。英國政府就香港前途的影響當時已屬強弩之末，所關心的主要是，如何在沒有主權和治權的情況下，盡力維護其切身利益；而對中央政府來說，就香港回歸的統戰工作，主要就是維繫資本家和專業人士對香港前途的信心。工商和專業界別的訴求，便可在這種特殊的政治狀況下得到保證，甚至出現擴張。而1985 年立法局引入的功能組別議席、回歸前眾多專業界別對界定在港執業資格的進一步壟斷等，均可說是工商和專業界別受惠於當時政治環境的例證（詳見第三

　　回歸之後，這個不公平的專業壟斷體制，並沒有因為換了一面國旗而轉變；相反，部分港人對特區政府處事手法愈來愈不滿和不信任，亦因為特區行政首長的委任權在中央政府，港人自不然把一眾社會問題的成因歸咎於中央政府。後者更因為手握香港政治制度發展的生殺大權，而被批評為維護一個不公平的體制。不少港人更因為對祖國制度的不信任，而更加支持維護本港的專業制度和文化。香港專業界別當中亦確實有為數不少是關懷社會、盡心盡力為市民服務的專業人士；個別專業人士甚至願意犧牲自己的勞力、金錢和時間，為某種社會理想而奉獻。但不公平的體制並不會因為個別人士的善行而改變，前者反會因為後者而增添其合理性和認受性（legitimacy）1。即使近年因為貧富懸殊加劇而令市民對商界的印象轉差，市民普遍對專業界別的印象依然頗為正面，香港的專業壟斷體制依然屹立如山。

　　另一方面，由立法機構功能組別議席的出現，以至回歸後持續20 年的管治失效，特別在貧富懸殊不斷惡化和在民主化進程上政府的寸步不讓，令香港社會的深層次矛盾不斷加劇，亦體現了專業界別日益政治化的趨勢。以往標榜政治中立和絕少在政治議題上公開表態的專業團體，如今已逐漸變成各方政治派系競逐的場域。本書在孕育的過程中，香港社會正發生一連串對政治文化層面產生重大影響的事故；其中不少更是直接涉及一些與專業界別相關的議題。

　　在2014年8月31日，中央全國人大常委會通過關於香港政改決定草案，明確規定提名委員會人數須按照現時選舉委員會四大界別同等比例和組成人數，而參選人亦須得到過半數提名委員會成員的支持，才可「入閘」成為特首候選人。特首候選人數目亦被限定於二至三人。人大這個8．31決定，令泛民主派和一些香港市民感到失望 2，認為是違背了人大常委會在2007年通過的議案中對實行普選時間的承諾，更批評此決定為中央對香港民主發展「全面落閘」。議案最終不獲立法會通過，而2017年特首選舉方法亦會繼續沿用2012年的。香港社會亦因此出現更多的政治爭拗，不少民間團體紛紛就人大8．31決定表態，正反雙方互相攻擊。到9月26日，終於爆發了一場持續接近三個月的「雨傘運動」。但政治爭拗並沒因為雨傘運動的結束而終止；相反，單就專業界別的情況而言，2015 年看到很多所謂「傘後團體」的湧現，其中包括多個以專業背景組成的團體，如醫生組成的「杏林覺醒」及律師組成的「法政匯思」等。這些團體與傳統專業團體如律師會、醫學會等不同之處，是後者作為建制的一部分，政治取態表面上往往相對中立（甚至傾向保守），而前者則政治取態明顯，集結一班志同道合、渴望爭取民主和社會公義的專業人士，利用自身的專業知識，在相關領域上發聲，或協助市民，或爭取改變。

　　但即使一些傳統專業團體本身也隨着大環境的轉變而出現變化。人大8．31 決定的另一影響，是間接地導致一些傳統專業團體出現內閧。例如在2015年1月11日醫學界舉行的政改研討會上，台下發言的年輕醫生普遍表示不接受人大8．31框架下的政改方案。但醫學會會長史泰祖卻表示要尊重憲法，更以一句「人大係最高權力嘅機構，佢係人民選出嚟！」惹來全場起哄，更引至前會長蔡堅的不滿。他表示：「如有人繼續想拎荷蘭水蓋（指授勳）坐喺醫學會，搞到鬼五馬六，我會拎返個會長做，我67歲都仲有把火。」蔡堅又承認以往曾選錯特首，但堅持醫生有責任勇於向政府表達意見（《蘋果日報》，11/1/2015）。一年半之後，史泰祖更因為醫務委員會（下稱「醫委會」）改革事宜，被迫辭任醫學會會長一職（《明報》，1/5/2016）。除此之外，香港律師會在2016年1月6日突然公佈，2021 年起現時香港三所大學開辦的法律專業證書課程（PCLL）學生須通過由香港律師會設定及評分的統一執業試（CEE）才可做學徒 3。此舉無疑將學生能否入行的決定權，由三所大學轉移至律師會。旋即引發香港大律師公會的質疑和批評 4。反而三所大學的回應則相對温和，其中對律師會的決定即時表示「深感驚訝」的只有香港大學法律學院（《明報》，8/1/2016）。

　　特區政府本身近日亦主動提出一些對個別專業的改革建議，卻被相關的專業界別視為牴觸專業自主原則的舉措。最近的例子是教育專業人員協會於2016年1月6日率先發出聲明，批評教育局未經全面諮詢業界，便嘗試不動聲色地將操守議會的聆訊權力抽走，和大幅減少業界代表在操守議會的議席，是對業界的侮辱，更質疑教育局背後的政治動機（教育專業人員協會，2016）。教育局在翌日才在其網頁發佈新聞公報，表示正計劃採納教育統籌委員會的建議，把教育人員專業操守議會聆訊涉及教師投訴的權力抽走，改由教育局委任三人組成的獨立小組聆訊；並刪減操守議會六個教育議席，當中四席改由教育局委派業外人士及家長代表，令官方委派席位增加一倍，佔全議會之四分一（教育局，2016；《大公報》，7/1/2016；《蘋果日報》，7/1/2016）。

　　差不多與此同時，特區政府亦在2016年初遞交改革醫務委員會草案；其中最具爭議性的，是將增加委任四名業外人士，以解決醫委會長期被批評為「醫醫相衛」的老問題。建議隨即引發醫學界別的巨大迴響。杏林覺醒表示不完全反對增加業外人士的比例，但卻擔心若新增委員是由特首委任，只會變成港大風波的翻版。立法會醫學界議員梁家騮更質疑政府外行人管內行人的做法（《蘋果日報》，23/12/2015）。醫學會於2016年1月9日發新聞稿回應，表示支持醫委會適量增加被委任的業外委員人數，但必須同時增加同等數目的醫生民選代表，以維持現時委任和民選代表1：1 的比例。醫學會亦認為醫委會處理的主要事項，包括釐定醫生水平、判定專業失當、規管醫療研究等，均為專業醫生才能理解和掌握的課題，故醫委會的決定必須要以醫生為主（香港醫學會，2016）。醫委會主席劉允怡回應，表示若同步增加業內委員席位，只會令醫委會的表決繼續傾向醫生利益傾斜，甚至違反公眾利益；但業界代表卻反指劉允怡害怕業界的民意，堅持維持原有比例（《星島日報》，7/1/2016）。更有個別醫生在報上撰文，質疑劉允怡的說法，詰問為何「由醫生公投選出的委員，會傾向保護醫生利益多於為市民着想。相反，政府委任的委員，卻會憑良心做決定，絕不會是政府傀儡」﹖他更呼籲要考慮的問題，「是…… 要權力一面倒時，大家會選擇相信現時的香港政府，還是香港的醫生們。」（鄭志文， 2016）

　　我們無意猜測這一連串事件在時序上的巧合性，或對政府作出這些舉動的背後政治動機作任何揣測；有關醫委會的問題更是由來已久 5。這些事件卻明確顯示特區政府已陷入一個極其嚴重的認受性危機（legitimation crisis）和管治危機，其施政亦可謂舉步維艱。正正在這樣一個政治氛圍下，任何有關香港專業的研究，均免不了要反躬自問：我們到底應該站在哪一方？又或者，任何非此即彼的二元選擇是否必然否定了其他可能？鄭志文提出的選擇，其實是利用了港人對政府的不信任而企圖鞏固醫學界的既得利益。現時醫委會的委任會員全由特首決定的做法固然大有問題，但民粹主義總喜歡把世間複雜的事情簡化為非好即壞、非友即敵的二元對立，對釐清和梳解問題全無幫助。「民粹專業主義」（populist professionalism）更利用市民的恐懼情緒來強化該專業的霸權地位（詳見第一、八、九章）。但傅柯早就發出警告：「我不是說所有事物都是壞的，但世事萬物都具危險性…… 。正因為凡事皆具危險性，我們便永遠都有事可為！」（Foucault, 1984, p.2）盲目相信政府固然危險，隨便接受醫學界的權威或「良心」亦然。

　　目前香港的政治情況確實令不少社會人士寄望部分專業團體可以抗衡政府，或最低限度，可把政府權力之手加以限制。專業團體是否必然站在國家政府的對立面？有學者便認為英語世界在過往的一百年間，專業團體與國家政府（the state）的權力關係是一個此消彼長的關係。即隨着民主化的進程，國家政府的權力有下降的趨勢；而專業團體的影響力卻節節上升，甚至在一個愈趨自由民主的社會中擔當愈來愈大的責任（Halliday, 1987）6。卡桑達斯和威爾遜亦早已指出專業團體在一個現代民主政體內的重要位置。因為在一個民主體制內：

　　科學研究與管治的藝術兩者的關係變得特別重要。知識便是權力。沒有知識為基礎之權威（authority）是沒有效的；而權力脫離知識之後只會淪為一種帶來動亂的力量。除非現代社會能為專業知識與民主制度兩者建立一個滿意關係，否則民主的泯滅指日可待矣。…… 現代民主社會的首要問題是如何建立知識與權力的正確關係。（Carr-Saunders & Wilson, 1933,pp.485-6）

　　從某一角度看，現代社會的複雜性確實有賴不斷進步的專業知識得以維繫；而現代社會中權威的基礎亦愈來愈建築在理性/ 科學知識之上。如果我們並不希望社會淪為一個龐大的技術官僚體制，那麼如何民主地監管專業知識的產生及運作模式，確是一項刻不容緩的工作。可惜的是，卡桑達斯和威爾遜並沒有進一步探討這項工作，而是一廂情願地以為專業活動的日益制度化本身便能解決這問題。他們沒有考慮到專業之制度化本身就包涵了一種反民主的專家政治（Brint, 1994; Lieberman, 1970; Bledstein, 1976; Larson, 1984;Manfred, 1978; Nelkin, 1984），而只是樂觀地認為專業可以「產生一種生活方式、思想習慣和道德標準，使它們成為足以抵禦威脅社會和平演進的粗暴洪流之防衛中心……〔它們〕像巨石般屹立，任憑〔私利主義的〕波浪拍打而不倒。」（同上，頁497）但現在看來這種對專業的信賴確實有點天真，一方面今天我們已清楚知道專業團體與社會內其他利益集團千絲萬縷的關係（Brint, 1994）；另一方面，傅柯（Foucault）亦令我們更加了解到知識和權力之間的複雜相生關係。卡桑達斯和威爾遜以為知識可以制約權力，但傅柯卻顯示了知識和權力的內在和共生關係。知識固然可以生產或制約權力，但權力亦可以生產和制約知識。「權力/ 知識」（power/knowledge）本就是頭一體兩面的雙面獸。傅柯所說的「權力/ 知識」，及知識可以生產權力的意思，與十七世紀英國哲學家培根（Francis Bacon）所說的「知識就是力量」（knowledge is power）7 不同，不是說增長了（對自然界的）知識就可以提升（駕馭自然界的）力量，或知識可以制約權力；而是說權力不一定是單向和壓制性的，知識也不單只服從或解放權力。相反，如果權力有任何達至現代社會控制之功能的話，它往往是透過產生知識多於禁制知識而進行（Foucault, 1980）。世上本無渾然天成的知識系統，也沒有與生俱來的職業分工架構；一切都是權力運作下的產品。知識的社會控制功能也不在於它是否刻意蒙騙或存心誤導市民（民主政體內的腐敗官員和政客，與及專制政體才會這樣做），而更在於它的「科學性」、「真確性」和「客觀性」。傅柯提出現代社會也就是一個「科律社會」（disciplinary society）8，其中的「科律或調整權力」（disciplinary or regulatory power），正突出了「權力/ 知識」兩者之不可分割性。基於這分析，他認為：

　　也許我們應該摒棄…… 這個以為知識可以克制權力的信念。我們倒應該承認權力生產知識（不單是因為知識可以為權力服務）；權力和知識互相指涉；沒有缺乏其對應之知識範疇的權力關係，也沒有不預設及同時構成權力關係的知識。（Foucault, 1977, p.27）