david h. newman

chapter 5
為你診斷的是醫師，還是機器？

費爾德醫師盯著這張心電圖一直看，然後說，
這麼明顯，你怎麼還看不出來？
「這個病人很年輕。你確定是心臟病嗎？」我說。
他點點頭，指著心電圖上的波形，告訴我：「百分之百是心臟病。」
十幾年後，再回頭看這個往事，
謝天謝地，費爾德醫師的診斷是錯的。

我第一次在醫院各科輪值見習，知道帶我的學長是強恩時，不禁有點惶恐不安。強恩是醫學院四年級生，大我一屆，但比同學要大幾歲。他是第三類的醫學生。

在醫學院頭兩年上大班課的日子，學生可分成三類。第一類總是坐在教室前幾排，筆記寫得密密麻麻，常舉手發問而且言之有物。他們的學習動機明顯可見。下午和晚上總是待在圖書館。

第二類就沒那麼拚，喜歡和要好的同學三三兩兩坐在教室後排。他們會分享求學和社會經驗，下午常呼朋引伴一起坐在草地上或某個同學家的客廳讀書。不管是第一類或第二類，大家都認得，在某些場合也會混在一起，即使了解不那麼深，但都互相尊重。

至於第三類，則和前兩類大不相同，甚至很少有共同點。他們是醫學院函授課程的學生，我們很少看到他們，遑論了解。據說，他們都是自行研讀核心課程，只有在不得不出席的時候（如小組討論）才會現身，有時甚至簽到後就走人。

由於第三類學生常是我們的話題，對強恩，我久仰大名。身為帶我見習的學長，他的責任是協助我順利將學習環境從教室轉換到醫院。我期待他至少對醫院有些了解。

第一個禮拜，我依學生手冊行事：凌晨四點就起床了，然後衝到醫院，在巡房前先去看一下我負責的病人。我檢查了他們的體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命徵象，記錄在病歷上，順便把每個病人的血液檢驗結果都背了起來，以便在巡房時對小組做病程報告。巡房開始了，我穿著見習醫學生的短白袍，雙手放在背後，跟在主治醫師後面，隨時準備回答問題。下午，我則是看檢驗室傳來的報告，研究X光片和電腦斷層掃描的片子，再把結果記錄在病歷上。晚上，我埋首於教科書，研究病人的病症。在這段期間和接下來的幾個禮拜，強恩很少跟我說話。他雖沉默，但我知道他可不是省油的燈，任何問題都難不了他。巡房時，他看我像連珠砲般報告病程，常莞爾一笑，並對我點點頭，默默為我加油。

幾個禮拜下來，我雖已駕輕就熟，但隱約感覺到好像遺漏了什麼，但怎麼也想不出。醫療小組對我每天早上的摘要報告似乎很滿意，沒有人責罵過我。其實，我在醫院見習的分數拿了高分。但是我在病人身上花的時間極少。我不知道身體檢查要怎麼做，不知道該如何和病人說話，也不會在病榻旁為病人診斷及治療。我希望有人可以告訴我，我到底遺漏了什麼。

到了第四個禮拜，一天早上巡房時間特別長，好不容易才完成，我站在走廊發呆。強恩看到我那副樣子，必然猜到了我的心思。他走過來，用溫柔的聲音對我說：「老弟，未來兩年也是這樣。你得適應。」

我感覺他似乎會為我指點迷津，問他：「你說的『未來兩年』是什麼意思？」
「你看。」他朝著醫療小組那群人點頭。

我轉頭過去，看到一個主治醫師、一個臨床研究醫師、三個住院醫師、兩個實習醫師，還有三個醫學生，每一個人幾乎都和我一樣，不是站著前後搖晃，就是在筆記上振筆疾書，還有人在寫病歷，或是在打電腦。他們三三兩兩地交談，一邊東張西望。強恩看著我，在等我反應。

我感覺自己快要茅塞頓開了。「你到底要我看什麼？」
他點點頭，說道：「老弟，這就是醫學。」

強恩後來成了很有名的家醫科醫師，擁有很多死忠病人。

你只要觀察一個醫師在醫院一天下來做了什麼，就可了解為什麼醫師不會將心比心、不會傾聽，也不了解病人或是不知道該怎麼治療。我們整天忙著記錄、追蹤檢驗報告上的數字、修改醫囑、研究X光片或是調整劑量，與病人接觸的時間少之又少。即使我們有時間去看病人，跟他們說話，也抱著能免則免的心態。

由於醫療科技的進步，人類壽命延長了，生活品質也提升了，醫師因而覺得不必要花很多時間與病人接觸，但這正是引起病人不滿的最主要原因，也造成了醫病關係的疏遠。以至於，現代醫療照顧最大的祕密之一就是「對病人缺少照顧」。在醫院偌大的建築物中，所有的醫療範例在此建立，年輕醫師也在此受訓，然而，醫師花在病人身上，與病人接觸、談話的時間只有一小部分。醫師打從在醫學院求學之初就知道數據、檢驗和X光檢查非常重要，因此腦子裡想的多半是這些，時間也多花在上面，而且認為值得。至於真正能讓病人感到滿意的溝通、接觸和互動，對醫師來說，相對就沒那麼重要，無法和檢驗與檢查的成果相比。

然而，過去二、三十年來，醫師對工作的滿意度逐漸下降。研究顯示，只有少數醫師對工作感到滿意，因此勸告年輕人別輕易踏上行醫這條路。很多研究都發現醫師對自己工作的不滿意和病人的就醫滿意度低有關。而醫師會對行醫缺乏熱情，最重要的一個原因就是和病人互動的時間極少。我們已知道這點，也很不希望看到這種現象，但很難有什麼改變。

為什麼醫師希望在病人身上多花一點時間，又不去做？這似乎很矛盾。健保制度的實行、病人人數眾多，加上醫療給付逐漸減少，這幾個原因使得過去二十年來醫師的業務負荷量愈來愈大，花在個別病人身上的時間也就變少。醫師抱怨沒有足夠的時間可以看病人，這個問題就醫界看來是理所當然的。但根據最近的一項大型研究，發現從八○年代到九○年代這二十年當中，醫師在每個病人身上花的時間不但沒有減少，其實已經增加。這個結果讓醫界內外大為驚訝。

病人希望醫師能多給自己一點時間，醫師也說他們已經努力這麼做，而且醫師與病人接觸的平均時間實質上已經增加，但彼此的滿意度依然下降。顯然，問題不在時間。

***

凌晨一點五十三分，愛麗絲從醫院病床上醒來，覺得天旋地轉。過了一會兒，她的方向感才慢慢恢復：右手邊是厚實的白色布簾，與另一床相隔，但目前是空床；左手邊則是點滴架，上面掛著一袋打了一半的點滴輸液。她好不容易才掙扎坐起，但一起來就更加暈眩。

五十五歲的愛麗絲向來健康情況良好，但前一個禮拜她注意到自己有點血便。兩天前，她去腸胃科醫師高定那裡看診──多年來，腸胃不舒服時她都是找那位醫師診治。醫師在診療時只是大概看了一下，也沒觸診，就告訴她是痔瘡，並說：「這是小毛病，沒什麼關係。」聽醫師這麼說，她鬆了一口氣。

她遵照醫師指示用溫水坐浴，但昨天她突然發覺自己流了很多血，衣服、椅子都沾上了血。她不但呼吸急促，而且頭昏眼花，儘管狼狽，她還是趕去急診。急診醫師發現她心跳很快，血壓很低，有生命危險，除了給她輸血，還做了進一步的檢驗，並說第二天早上高定醫師會來幫她做大腸鏡檢查，或許她不是單純的痔瘡。

一點五十五分，她已醒來兩分鐘。她從床上爬起來，小心翼翼扶著點滴架，搖搖晃晃地走進廁所。一點五十六分，護士發現她倒在地上，滿地是血，立刻呼救。儘管愛麗絲意識已經不很清楚，但她知道自己流了很多血，也聽到護士尖叫。她想，自己或許就要死了。
一點五十七分，護理站呼叫值班醫師。護士把愛麗絲扶到床上，為她輸更多的血，在接下來的兩個小時，每五分鐘就來檢查一次生命徵象。她的心跳還是很快，血壓依然很低。二點十三分，護士在病歷上記錄：「再次呼叫值班醫師，沒有回應。」愛麗絲已恢復意識，臉色也好多了，但醫師還是沒出現。
四點十八分，醫師才在病歷上記錄：「護士報告病人出血很多，已記錄其生命徵象，目前已經穩定。將繼續追蹤其血球數、心電圖、血型確認與交叉試驗、胸部X光的結果，並監控生命徵象的情況。」

幾個小時後，高定醫師為愛麗絲做了大腸鏡檢查，但之後沒時間跟她解釋。愛麗絲又在醫院住了一晚。有人告訴她，第二天早上高定醫師來巡房時會來看她。

第二天，高定醫師只在她的病房停留了五分鐘，告訴她大腸鏡檢查結果正如他的猜測，的確是痔瘡，但他還發現她有大腸憩室炎，也就是大腸壁有囊狀突起，很可能會因發炎而破裂、出血。有一個突起旁邊有些血，但出血已止，因此不必做任何處置。這次的大腸鏡檢查也沒發現任何大問題，如惡性腫瘤。她的生命徵象已恢復正常，X光與心電圖檢查結果也都正常，心跳慢了下來，血球數也已回升。高定醫師只是說明，沒時間回答她的問題。他又說，照這樣看來，由於檢查結果都正常，她明天應該可以回家了。

因此，愛麗絲又在醫院待了一晚。三天來，她已經被抽了八次血。但她還是不知道這次的問題究竟是痔瘡還是大腸憩室炎。她很怕會再次大出血，可是不知道怎麼做才能避免。即使檢查結果正常，她還是會頭暈，依然有喘不過氣來的感覺。第二天早上，護士說，她的血球數檢查結果正常，她可以辦理出院了。

愛麗絲的一個老朋友來找我，希望我能去醫院看看她。我在她出院前一刻趕到。我一邊看她的病歷，一邊聽她講述這幾天來的遭遇。我發現她在廁所出血、昏死的過程幾乎沒什麼紀錄，大腸鏡檢查的照片已黏貼上去。我們談了二十分鐘，儘管她住院三天、接受了腸胃科醫師的診治，但她依然滿腦子問號，不了解自己的病症。

我解釋檢查的結果，解說什麼是痔瘡和大腸憩室炎，也回答了她一籮筐的問題。我說，她或許還會再大出血，她要接受治療，以改善血球數過低的情況。我也討論到她的暈眩和呼吸急促成因可能為何，我叮嚀她隨時注意出血的徵兆。愛麗絲是個聰明、理性，而且很有好奇心的病人，她很感激我的解說。說來，這真是我這一天成就感最大的一刻。為什麼她的醫師不這麼做？

或許醫師愛檢查甚至勝過愛病人。畢竟，我們學的就是這些：心電圖、X光檢查、磁振造影掃描、大腸鏡、電腦斷層掃描、血液檢查、壓力測試、細菌培養等。我們相信檢查結果是客觀、正確，而且具有實用價值的。愛麗絲的血球數很低，必須住院、輸血。雖然她在住院期間曾經大出血，差點死掉，但是值班醫師還是沒來幫她做身體檢查，也沒觸診或是跟她說話，只是開立更多的檢查。最後，大腸鏡檢查有個合理的診斷，醫師就認為任務已經完成。血球數檢查結果正常之後，愛麗絲就出院了。從最先的治療到最後，實驗室檢驗的數據不但是診斷的基礎，也是治療成功的基準。

從某種意義上來說，檢驗的確是治療的保證，也很有用處，因為明顯可見的問題是出血。而透過檢驗，斷定了愛麗絲正在出血，也找到了出血的源頭，評估了嚴重程度；基於檢驗結果，醫護人員給她輸了血和靜脈輸液。然而，愛麗絲就醫的原因主要有三，包括暈眩、呼吸急促和不明原因出血，在她出院之後，暈眩和呼吸急促這兩個問題依然沒有解決，出血原因也尚未完全確定，因此日後還是可能再發生危及性命的大出血。換言之，雖然醫師已針對檢驗結果給她做了治療，就醫時的三個問題還是沒有答案。

現代醫學對檢查依賴很深，檢驗機器幾乎成了代理醫師。然而，愛麗絲要的是醫師親自幫她診治，而不是交給機器代勞。更大的問題在於：有時，我們也不了解檢查的結果。

***

一個冗長、煩悶的下午，我在心臟科檢驗室當班。技術員傑弗瑞在看報紙。他是越戰退伍的老兵，喜歡說一些尖酸刻薄的笑話，此時臭著一張臉，看起來似乎比我還無聊。於是，我脫光上衣，站在壓力測試的跑步機上。傑弗瑞抬起頭來，揚著眉毛，一副打算看我出糗的樣子。他把心電圖的導線連接在我身上，調整旋鈕，按了幾個鍵，就對我下戰帖：「小鬼，我打賭你達不到15 MET！」

MET是代謝當量的簡稱，每一MET相當於每公斤體重每分鐘三．五毫升的攝氧量，約是一般人休息時的耗氧量，可看出心臟負荷的程度。如果是心臟不好的人，甚至達不到3 MET，健康的人則常可達10 MET以上，15 MET相當於劇烈運動。「等著瞧吧！」我把一美元的紙鈔丟在桌上，試圖掩飾我的緊張。
其實，我不是因為打賭而緊張。我的祖父在六十歲那年因心肌梗塞第四度發作而蒙主寵召。從此，我就很怕自己也會心肌梗塞。我輪到心臟科見習的時候格外認真，希望找到保護心臟、延長壽命的好方法。畢竟，這是家一流的醫學中心，除了這裡的心臟科醫師，還有誰能告訴我如何避免步上我祖父的後塵？再說，如果要測試我的心臟功能，還有什麼比壓力測試更好？

跑步機踏板抬起三十度，我開始全力衝刺。哇！我跑到17 MET了。傑弗瑞大概怕我把跑步機的襯墊踏壞了，就把速度調慢，讓我走了一段之後再完全停止。他除了把上衣和一疊心電圖紙交給我，也把我的一美元還給我。

「看你這汗流浹背的樣子，你可爽了吧。」他笑了幾聲，又回去看他的報紙。

我一邊喘氣，一邊微笑，但我一看我的心電圖就笑不出來了：我雖然沒看過多少顯示心臟異常的心電圖，但我一看就知道我的不正常。我很快穿好衣服，拿了心電圖走出去。

我第一個找的是我們心臟科的費爾德醫師。我不好意思承認這是我的心電圖，只是說這是一個二十八歲的男性因即將入伍而來醫院接受常規身體檢查，這就是他接受壓力測試的結果。費爾德醫師盯著那張心電圖一直看，然後說，這麼明顯，我怎麼還看不出來？

「這個病人還很年輕。你確定是心臟病嗎？」我說。

他點點頭，指著心電圖上的波形，告訴我診斷：「百分之百是心臟病。」

十幾年後，再回頭看這個往事，謝天謝地，費爾德醫師的診斷是錯的。單從心電圖來看，那的確是典型的心臟病，但我真的沒有心臟病。我們很難想像為何會有這樣的差錯，因為我們對檢查結果深信不疑。事實上，檢查的確常常出錯。

貝葉斯（Thomas Bayes）是十八世紀的英國神學家，也是數學家。他不是醫師，也對醫學檢查沒什麼了解，但他在一七三六年發表了一篇有關概率論的論文，使他在醫學檢查與統計學的領域名垂不朽。貝葉斯以數學證明我們在小學已經了解的一個概念，即要了解一件事的意義，我們必須先掌握其脈絡。

對醫界而言，尤其是醫學檢驗，貝葉斯的理論可說太重要了。如果我們只看檢驗數據，不去探究病人的情況，這樣的檢驗可說毫無意義。如果檢驗要有意義，必須視之為新的訊息，融入既有的訊息當中。以我的壓力測試為例，只是一個新的訊息──有些心臟病的病人接受壓力測試後，心電圖檢查會顯示這樣的波形。事實上，我是二十八歲的長跑健將，沒有任何心臟病的徵象與症狀。顯然，那個新訊息有誤。

在我踏上壓力測試的跑步機之前，我該已經知道答案。但在任何一個病人接受某項檢查之前，我們可先預估病人得到某一種疾病的機率。例如，我在做壓力測試之前，由於我是個喜歡運動的年輕人，得到心臟病的機率大概是千分之一，即○．一％。【1】理論上來說，接受壓力測試是要看看我是不是這罹病的千分之一。檢驗結果常會出現錯誤，這樣的錯誤與我是否得心臟病無關，而是指罹病的機率必須調整。要調整多少，那就要看檢驗的準確度和病人的實際情況。就拿我做壓力測試這個例子，由於我得心臟病的機率很低，即使壓力測試結果顯示我有心臟病，我的罹病率也不過是從千分之一增加為千分之三。【2】

不管醫師或病人，常不了解每一項檢查都有可能出錯，不能根據檢查來下定論。檢查只能告訴我們：比起檢查之前，病人得某種疾病的機率是否增高。由於壓力測試是一項準確度很高的檢查，檢查結果為陽性，代表我和一般二十八歲的年輕人相比，我得心臟病的機率要比他們高三倍。如果一般二十八歲的年輕人得心臟病的機率是○．一％，三倍不過是○．三％，而我不得心臟病的機率仍高達九九．七％。

因此，檢查要正確，必須掌握病人的實際情況。這就是貝葉斯理論的精華：接受檢查的人比檢查的正確性來得重要。讓我們思考一個極端的例子：如果男性去驗孕，會有什麼樣的結果？不管檢驗結果為何，也不論驗孕的準確性有多少，由於接受檢查的是男性，一定不可能懷孕。然而由於某種荷爾蒙的情況加上體內化學物質的異常或是人為錯誤，男性驗孕還是可能出現陽性的結果。即使是準確度最高的懷孕檢查，仍有百分之一的誤差（包括男性出現驗孕陽性）。【3】雖然檢驗結果出錯很罕見，男人懷孕則是不可能的事。在檢驗進行之前，我們已知接受檢驗的這位男性是否可能懷孕，因此可以說接受檢驗的人要比檢驗本身來得重要。我在踏上壓力測試的跑步機踏板時，就有一個錯誤的觀念，認為檢驗本身要比接受檢驗的人來得重要。問題不在檢驗，而在我自己。

然而，還有一些檢驗出錯的機率甚至高達五○％以上。例如對沒有相關症狀的人進行乳房攝影檢查、子宮頸抹片檢查、大腸鏡檢查等，這些篩檢的偽陽性機率往往要比真陽性來得高。鑑於疾病的可怕，為了及早發現及早治療，病人常常還是寧可接受這樣的檢查，承擔無謂的擔心與焦慮。儘管乳房攝影檢查的偽陽性機率高達九七％，很多人仍認為這項檢查有其價值。其他檢查，如篩檢子宮頸癌的子宮頸抺片檢查、篩檢大腸癌的糞便檢查或大腸鏡檢查也是一樣。【4】

至於一些常見疾病的檢驗呢？喉嚨細菌培養可偵測是否出現化膿性鏈球菌，也就是鏈球菌喉炎的致病菌。由於大多數喉嚨痛都是病毒感染，因此醫師便以細菌培養來判別病人是否為鏈球菌喉炎。問題是，鏈球菌很常見，以國小學童（鏈球菌喉炎的高危險群）為例，有一○％的人任何時候喉嚨都有活的鏈球菌，而這些鏈球菌也不會造成任何影響。【5】即使在沒有感染的情況下，這些學童的鏈球菌細菌培養的結果依然是陽性。因此，這種細菌的檢驗會造成很大的問題，偽陽性將高達一○％以上。然而，為了偵測鏈球菌感染，醫師有時只好忍受這樣的錯誤率。但這種錯誤多常發生？

根據貝葉斯理論，檢驗結果值得信賴的前提是對受檢者有深入的了解。研究人員曾對鏈球菌喉炎病人仔細研究，找尋主要的徵象與症狀。我們因此得知鏈球菌喉炎的四個重要徵象：淋巴結有壓痛感、發燒、扁桃腺周圍膿腫，以及沒有咳嗽。如果病人有這四個徵象，得到鏈球菌喉炎的機率約是五○％。如果上述四個徵象全無，或只有一或兩個，得鏈球菌喉炎的機率則在一○％以下。

試想，如果我們以一群國小學童為鏈球菌喉炎的檢驗對象，但就上述四個主要徵象而言，他們皆少於三個。由於這些學童可能得到鏈球菌喉炎的機率只有一○％或者更低【6】，真陽性的比率應該不會超過一○％。然而，我們已知這群學童出現偽陽性的機率可能高達一○％以上。因此，我們可從概率推算，在這群學童中出現偽陽性的機率會大於真陽性。

如果檢驗結果常出現偽陽性，當然不是我們樂見的。我們進行喉嚨細菌培養的原因，就是希望找出真的需要抗生素治療的病人。如果接受檢查的病人得鏈球菌喉炎的機率小於一○％，還都接受抗生素治療，如此一來，不但是沒有必要的治療，還可能帶來嚴重的藥物副作用。其實，國小學童接受喉嚨鏈球菌細菌培養，結果為陽性者，若主要徵象還是只有一、兩個或零個，偽陽性的可能居大，應該不必接受抗生素治療。

喉嚨細菌培養只是我們濫用醫學檢驗的一個例子，不但常常不能正確診斷，還會因此給病人不必要或會造成傷害的治療。壓力測試則是另一個例子。美國預防醫學任務小組建議沒有冠心病危險因子的人不必要接受壓力測試。但每天依然有很多不具危險因子的年輕人接受壓力測試。如果接受測試的是一個十八歲的女孩，可得到什麼有意義的結果？如果結果是陽性呢？這個女孩真的罹患冠心病的機率有多大？十幾歲女孩得到冠心病的機率應該微乎其微，即使壓力測試的結果為陽性，極可能也是偽陽性。這種檢查可說只是浪費時間。

如果醫學檢驗運用得宜，的確可以提高正確診斷的比率，有時檢驗也能提供寶貴的訊息給病人，救回一命。但就目前的醫學檢驗而言，醫師常把病人推給檢驗機器，很少仔細為病人做身體檢查，如聽心音、做腹部觸診，以及神經檢查等。像溝通與觀察這樣的基本技能則多半省略，代之以血液或X光檢查。這些技能的低下，和病醫溝通不良、醫師對工作的滿意度下降、病人不滿意醫療品質等是息息相關的。

再者，在負荷過重、費用高昂的醫療體系，最浪費的莫過於做那些不該做的醫療檢驗了。我們希望利用科技來做為工具，幻想檢驗和機器就能帶來正確的結果，因而對檢驗過分依賴。諷刺的是，檢驗不只是常常會出錯，也會使病醫關係更加疏遠。

下面是希波克拉底的病歷紀錄，描述一位病人罹病的過程：「西列納斯住在廣場大道伊瓦席達斯家附近。他最近常覺得疲勞，喝太多酒，加上運動時沒注意季節變化，結果發燒了……病倒第二天，他發高燒，排便量更多、更稀，而且有泡沫。他的尿是黑的，一整晚都很難受，甚至出現輕微譫妄。第三天，症狀更嚴重了，從上腹下緣到肚臍兩側都腫了起來，摸起來軟軟的……他整夜沒睡，不但多話，還一直大笑、唱歌，完全不能自制。」

希波克拉底對病人的身體觀察入微，就像時時刻刻待在病人身旁一樣，一邊思索，一邊陪伴病人度過病痛的折磨。相形之下，現代的醫師在病人身上花的時間實在很短。希波克拉底看病最重要的技巧就是觀察。今日醫學檢查總是利用機器，離病人遠遠的，但在古希臘，所謂的血液檢查是觀察病人血液的色澤、黏性和氣味。不只如此，希波克拉底還需注意病人排泄物、臉部表情、個性、情感及種種身體的變化，並記錄下來。愈接近病人，就愈接近真相。現今，在科學的進展之下，我們往往認為檢驗比病人本身要來得重要，其實不管從統計學或觀念來看，這都是錯的。早在貝葉斯和現代統計學發展之前，古希臘的希波克拉底已經了解：人比檢驗重要得多。

注
【1】我所謂的心臟病是指冠狀動脈的重大病變。
【2】此數據是根據壓力測試準確度等相關資料而來的。由於壓力測試的陽性概似比（LR+）大約是三，乘以千分之一，因此是千分之三。
【3】這裡提到的驗孕試驗是指一般可在藥房或超商買到的驗孕棒，可自行在家檢驗。
【4】我們仍然無法藉由大腸鏡檢查找到罹患大腸癌的直接證據。由於目前有多項大規模的重要研究正在進行，希望在未來幾年之內，我們能得到答案。
【5】根據世界衛生組織的一項研究，健康學童體內帶有鏈球菌的機率約在一○％到五○％之間。
【6】如果病人在十五歲以上，且出現上述鏈球菌喉炎的四個徵象，則得病的機率約是五○％。
若徵象少於四個，則病毒性喉炎的機率居高。鏈球菌喉炎的檢驗必須考慮年齡層的差異。

chapter 5為你診斷的是醫師，還是機器？費爾德醫師盯著這張心電圖一直看，然後說，這麼明顯，你怎麼還看不出來？「這個病人很年輕。你確定是心臟病嗎？」我說。他點點頭，指著心電圖上的波形，告訴我：「百分之百是心臟病。」十幾年後，再回頭看這個往事，謝天謝地，費爾德醫師的診斷是錯的。我第一次在醫院各科輪值見習，知道帶我的學長是強恩時，不禁有點惶恐不安。強恩是醫學院四年級生，大我一屆，但比同學要大幾歲。他是第三類的醫學生。在醫學院頭兩年上大班課的日子，學生可分成三類。第一類總是坐在教室前幾排，筆記寫得密密麻麻，...