stelios kiosses

深陷意外事故與亂倫風暴的蓋瑞斯

時間從下午慢慢進入傍晚，橘色光線透進了窗戶。日落的溫暖光芒真迷人，這是倫敦冬季的日常美景。我再次查看當事人的轉診信。某個擔任精神科醫師的同事認為一位病患的情況突然惡化了，於是向我尋求建議，當事人的名字叫蓋瑞斯（Gareth），未婚，六十歲，是退休律師。我的同事為蓋瑞斯治療憂鬱症已經將近十年了，那段期間，蓋瑞斯住院治療了幾次，也曾經企圖結束自己的生命。我同事撐過了這些危機，除了讓自己在情緒上準備好，也用適當的藥物治療蓋瑞斯。他告知我，蓋瑞斯很少談論過去，但他三十幾歲時在德國的一趟旅行中發生過一件事，很顯然就是問題的關鍵。
在同事告訴我的故事中，蓋瑞斯曾經讓一位女性搭便車，結果在高速公路上跟一名打瞌睡的卡車駕駛發生碰撞，造成那位女性死亡。蓋瑞斯一直拒絕談論那場事故的細節，此後也飽受折磨了將近三十年。蓋瑞斯在這次憂鬱症發作並自殺未遂後，向我同事表示他終於願意跟心理治療師談論自己的創傷經歷。
為了當事人，心理治療師經常跟精神科醫師合作會診，而我們的工作往往有許多重疊之處。不過，我們之間還是有一些關鍵的差異，其中最重要的就是治療方法。精神科醫師是受訓成為醫師，並且能夠開藥。因此，他們會花許多時間在病患的用藥管理上。然而，心理治療師著重的是協助當事人探索自我以及自身經歷，方式則是透過談話並運用各種心理治療技巧。
我會協助對方明白過往經驗是如何影響與形塑他們當下對於人生大事的反應。重點是此時此刻，而過去則提供了理解現在的平台。許多時候，像蓋瑞斯這樣的當事人會選擇找治療師而非精神科醫師傾吐心事，原因就在於時間限制。精神科諮詢通常只有十五分鐘。主要是因為精神科醫師的人數不足。不過，心理治療是一種談話治療，通常一次會持續五十至六十分鐘，讓當事人有充足的時間適應環境，揭露自己內心最深處的情感。
最近有一項研究顯示，談話療法在治療憂鬱症方面的效果不亞於藥物，甚至可能更好。我相信藥物很重要，但著重於關係（relationship）才能讓人變得更好。要釋放你的情緒很不容易，而要解決它們就只有一個辦法：努力去做。在「看診」期間跟精神科醫生會面，通常是一種大大削弱自信心的經驗。當事人必須回答幾個草率的問題，然後收到強效藥物的處方，這可能會劇烈改變一個人的生活品質，有時候甚至變得更糟。在這種會面中，精神科醫師也具有權威的地位，而當事人的角色是安靜、服從、被動的「病患」。心理治療則截然不同。
　心理治療師與精神科醫師最大的不同處在於，我們對於治療對象的稱呼。這一點很重要，畢竟我們使用的詞語會反映出我們如何看待自己所提供的幫助。例如，精神科醫師會將他們診療的人稱為「病患」（patient）。Patient一詞來自拉丁文的「pati」，有「受苦」之意，也就是「受苦的人」。因此這會用來指接受醫療的人。「病患」也暗示了從醫師到病患之間的一種階級關係。另一方面，「當事人」（client）一詞則由治療師採用，代表我們拒絕使用這種醫療方法，而是以心理成長與療癒的概念來取代。我們相信當事人是因為個人疏離與社會疏離的心理狀態而受苦，因此要引導他們往新的方向找出解決之道，使他們擁有力量，並從情緒痛苦之中解脫。然而，在所有心理健康專業人士（心理學家、精神科醫師、社工、心理治療師等等）以及他們想要幫助的人之間，對於要使用「病患」或「當事人」的術語選擇仍然存在著爭議。

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我聽見輕輕的敲門聲，打開門後看見了蓋瑞斯。他在我打招呼前就簡短地說了聲你好，然後直接走進來。他的步態帶有軍人的剛直感，立刻讓我覺得這次應該不太好處理。不過，他看起來好像有一段時間沒刮鬍子了，這跟他散發出的軍人姿態形成明顯對比。他發紅的皮膚上散布著灰色毛髮，長度不夠也尚未成形，不像是刻意留的鬍鬚。他肩寬脖粗，可見得以前很健壯，不過現在增加了一些體重，曾經鍛鍊過的肌肉大部分都轉變成脂肪。他看起來就跟一般上了年紀的男人沒兩樣。我想從外表稍微了解他，於是趁他半轉過身忙著將外套掛在門後時，觀察了一下。
蓋瑞斯說話時輕柔但堅定，聲音像是因為菸癮而有點沙啞。他的眼睛是淡藍色的，彷彿兩道細縫，眼皮鬆弛，散發著倦怠與冷淡的氣息。眉毛又高又彎，讓他露出一種好奇的表情，彷彿總是在問問題。結果，我就在只看外表的情況下替他貼上了標籤。
沉默地坐了幾分鐘後，我問他覺得身體如何。蓋瑞斯描述自己的狀態：「我感到疲憊不堪。不管睡得再久，還是覺得很累，筋疲力盡。每天要起床都非常困難，甚至根本起不來。」
接著我問：「你的情緒如何？」
他說以前也被問過這個問題很多次，可是他根本不知道自己的「感覺」。他講出這個詞的時候彷彿不太確定。他說甚至不知道「感覺」是什麼意思。他很熟悉自己極度憂鬱的狀態，也知道自己想死。就只有這樣。
蓋瑞斯在第一次的治療中陷入情緒困擾，無法反省或沉思；他找不到詞彙表達自己的情緒感受。

***

「你感覺如何？」這是治療師經常問當事人的問題。我們並未把它當成客套話，而是真的想知道答案。可是，這個問題有什麼意義呢？我們想從這種看似簡單的詢問中收集到什麼資訊呢？
人們很久以前就已經將身體與心靈連結起來，不過也很常把憂鬱和其他心理障礙誤以為只是情緒問題。然而，精神疾病也會影響我們的身體。憂鬱不只是一種情緒。它會造成實質的影響，而且不容小覷。根據《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine），全科醫師診斷的身體症狀之中至少有百分之八十與壓力相關。為了減輕壓力與遏止身體症狀，我們在面對身體疾病和適應性心理活動時，當然也要考量心靈所扮演的角色。
針對心理表現的身體經驗（somatic experiencing）創傷療法，是彼得．列文（Peter Levine）博士於一九九七年首度提出的一種概念。他根據在自然環境中對動物行為的觀察發展出一套理論：與創傷有關的健康狀況，其實就是生理現象的心理表現。比方說，如果受到威脅，我們就會進入戰鬥（fight）、逃跑（flight）或僵住（freeze）的模式。我們的生存腦會接管控制，而我們會感受到一股巨大的能量湧現，因為這時身體充滿了逃跑或逃離所需的化學物質。
大多數當事人都沒經歷過真正的威脅，因此這種「能量」會留在神經系統中，並藉由身體的動作表現出來，例如顫抖、打呵欠、刺痛或哭泣。在自然界中，你可以看到動物在逃離掠食者後全身發抖，這就是以健康的方式釋放創傷能量。對於人類，這種「切斷」的釋放會透過身體症狀呈現，例如消化問題、睡眠障礙以及嚴重而持續的情緒困擾。
多年來，我觀察到大多數當事人都傾向於中斷這種過程，不讓身體表現出釋放的徵象。身體本來就有巧妙的療癒功能。身體會想治好自己，獲得調節。可是當事人卻「覺得」不應該表現出這種情緒，所以會提醒自己「不要哭」、「不要發抖」，因此妨礙了與生俱來的自然療癒過程。在治療時，我們會鼓勵當事人相信自己的身體，別被負面的思維與行為壓垮。
我會透過一種叫作提供資源（resourcing）的策略幫助當事人達到這種目標。這種過程是要讓意識能夠應付難以抵擋的神經反應。作法則是想像會帶來寧靜、平和或快樂的某個地方或某段記憶，讓你感受到身體釋放能量，不會產生更多的情緒困擾。只要是能夠幫助身體從過度覺醒狀態平靜下來的事物，都可以當成資源。這也被稱為身心容納之窗（window of tolerance），意指一個人最能夠清晰思考的覺醒範圍。
如果你有討厭做的事，例如看牙醫或飛行，那麼你可以先想像一個所謂的「樂園」，在心中前往那裡，幫助自己度過難關。這是一種極為實用的工具，可以讓當事人在治療之外的時間繼續採用有效的應對策略。我認為，有意識地探索與整合身心介面（mind-body interface）並建立正念，就是大幅改善當事人感到脫節與痛苦的關鍵。

***

蓋瑞斯跟我在前幾次的治療中都保持沉默。在治療時，沉默通常是可以接受或甚至可預期的，不過在一般的互動中，許多人都很害怕陷入沉默！沉默也是一種重要的工具，能讓治療師更加了解治療關係、當事人心裡的矛盾，以及對方的防衛、抗拒、適應行為、人際風格。我並不擔心跟蓋瑞斯之間的沉默；從沉默中可以得知很多。我的角色既像是安靜、專心、主動的傾聽者，又有如激勵人心的訓練教官。
蓋瑞斯隔週再來接受治療。我們同樣沉默地坐了一會之後，他突然決定談起自己在德國的經歷，簡短說明了發生的情況。
他聲音顫抖著告訴我：「現在我只想說那都是我的錯。」
我問他是什麼意思。
他解釋說：「她會死是我的錯。死的人應該是我，不是她。」
接著蓋瑞斯就不再開口，又退回了沉默之中。
他一說完，我自己就發生了一件非常奇怪的事。當時，我看著蓋瑞斯後方的牆壁，那裡似乎出現了一個女孩的影子；光線照出陰影，而我們的心以自己的方式去理解那些形狀，感覺非常特別。我以為是自己的想像，可是那個形象相當清晰，讓我好奇這是不是值得注意的關鍵。雖然蓋瑞斯並未詳細說明在德國發生的意外以及那個女孩之死，但他陳述的內容已經足以讓我「投射」出她的樣子。

***

投射經常發生於有危機與壓力的時候，此刻情感也會變得難以控制。與其承認、接受並擁有自己的想法、情感與行為，我們會覺得將它們投射到別人身上比較容易。投射是一種自然發生的無意識過程，通常不會經過規畫或深思熟慮。佛洛伊德最早運用了投射的概念來解釋與解決個人情感外化的過程。他更進一步將此概念定義為一種防衛機制，用於應付個人無法處理的內在焦慮。佛洛伊德相信人會利用投射讓自己免於受到威脅。他認為人也會盡可能利用投射來減緩焦慮與避免衝突。
那天稍晚在督導（supervision）時，我提起了這個情況。督導是一種正式的合約安排，由一位治療師和一位有經驗並具適當資格的同事參與，而我們同意定期會面，藉此反思並討論彼此的臨床工作。在督導中，治療師可以談論自己治療當事人時遇到的挑戰、採用的方法以及任何疑慮。
我們在治療時必須理解與掌握當事人所投射的情感，並且嘗試藉由這些資訊明白當事人的情況。不過，就算在督導期間討論，我們也還是無法理解那個影子的涵義。而且這一切也沒有真正的意義，除非蓋瑞斯能夠完整說出他的故事，揭露他暗藏許久的祕密。但那要等上一段時間了。在那之前，我只能提出這個合理的解釋：我會看見一個女孩的影子，可能跟我在與蓋瑞斯的有限對話中所無法得知或感受到的某件事有關。事後看來，蓋瑞斯似乎是要告訴我什麼，而他的潛意識在跟我的潛意識溝通。
同時，我們在每次治療時仍然沉默相對，而我也繼續耐心等待，並且準備好在蓋瑞斯開口時給予支持。我就只是跟他一起坐著，但我知道自己對這個過程不夠用心。我在講課時總會告訴學生：「一定要非常仔細聆聽當事人說的話。你在治療時段剛開始的前兩分鐘所聽到的內容，就有許多能夠幫助當事人的線索，而且其中通常都會有某種隱喻。」
蓋瑞斯的陳述（「我甚至不知道感覺是什麼」）促使我請他說明不「知道」自己的感覺是什麼意思。
他的回答是：「就像在我頭頂上的陰影。」
或許那就是我所看見的，只是當時我不明白。這個隱喻描述了他的感受。

深陷意外事故與亂倫風暴的蓋瑞斯

時間從下午慢慢進入傍晚，橘色光線透進了窗戶。日落的溫暖光芒真迷人，這是倫敦冬季的日常美景。我再次查看當事人的轉診信。某個擔任精神科醫師的同事認為一位病患的情況突然惡化了，於是向我尋求建議，當事人的名字叫蓋瑞斯（Gareth），未婚，六十歲，是退休律師。我的同事為蓋瑞斯治療憂鬱症已經將近十年了，那段期間，蓋瑞斯住院治療了幾次，也曾經企圖結束自己的生命。我同事撐過了這些危機，除了讓自己在情緒上準備好，也用適當的藥物治療蓋瑞斯。他告知我，蓋瑞斯很少談論過去，但他三十幾歲時在...

（編按：本書作者的身分為psychotherapist，台灣目前並無此職稱，其性質最接近的正式職稱是「諮商心理師」（counseling psychologist），為避免造成讀者混淆，本書採用的譯名為「心理治療師」。）

序
我明白很多人都不太會主動求援，我也明白心理治療可能會讓某些人極度不安。我會明白這些事，是因為我自己在接受治療時就有這種感覺。本書旨在提醒大家，凡是人類都會如此；對心理治療感到不安很正常，而且我們也並非天生就知道該怎麼顯露脆弱。我的意思是，雖然很多人認為脆弱就等於軟弱，但這其實是全心全意投入生活的基本要素。我相信我們在生命中必須藉由一定程度的脆弱才能真正建立起一段關係；我們遲早都必須敞開心胸。要顯露脆弱並逐步信任某人，是必須隨著時間慢慢培養的。因此，顯露脆弱就是向他人徹底展現自己，不怕遭到拒絕或批評。

本書的個案研究中有各種心理防衛的範例。你會逐漸理解當事人接受心理治療的過程，他們原本都有一些負性症狀（negative symptoms），也會表現出因為害怕「受傷」而與他人保持距離的心理機制。你也會慢慢明白治療師如何幫助當事人卸下一些心理防衛的負擔，使其感受到同情並提供矯正性經驗。我們會透過個案研究，檢視治療師採取了什麼理論基礎和步驟來打動抗拒背後的當事人。我的治療架構特別強調心理動力治療（psychodynamic therapy）。我們會透過這種機制看到新穎的治療步驟，例如監測無意識信號以及心理防衛的應對。

我在進入牛津大學心理諮詢的研究生課程時開始接受個人治療。我還記得我的導師突然宣布，每個學生在課程期間都必須接受個人治療才能夠畢業。在先前的訓練中，我從未被要求去看治療師，所以這讓我覺得很不安。就算我是見習治療師，也不想跟一個完全陌生的人坐下來面對面，暢談我覺得對方根本不想聽的話。後來在心理動力學訓練的過程中，我才明白抗拒是這段旅程中必然會產生的部分。為了保護自己不被所害怕的事壓垮，我們才會抗拒。這並不是在有意識之下發生的。抗拒就像摩擦力──會在跟你完全相反的方向發揮作用。心理防衛是我們人格的核心，而抗拒又是心理防衛的產物，因此非常難突破。我們最抗拒的事，往往也就是我們最需要面對的事。

十七歲時，我向父母宣告：「我要去［共產］羅馬尼亞念書。」這是我第一次開始意識到自己想要研究心理學。除此之外，還有一本叫《崩潰》（Breakdown）的書影響了我，作者是史都華．蘇德蘭（Stuart Sutherland），後來我到薩塞克斯大學（Sussex University）主修實驗心理學時，他還成為了我的指導者。當時，我把前往羅馬尼亞視為一種挑戰與冒險。最後我的父母同意讓我去那裡念書。於是在密集學習羅馬尼亞語六個月後，我申請了特蘭西瓦尼亞（Transylvania）的克盧日大學（University of Cluj）醫學院。然而，在這個最嚴苛也最腐敗的共產國家待了三年後，我覺得自己受夠了，於是離開前往英國。那些年裡，我處於共產黨極度善變的氣氛中，還在最令人恐懼的精神病房工作，結果受到了深刻的影響。因為我目擊了人類在那些野蠻環境中遭到了禁言和羞辱。我看到人格被瓦解。這就像在靈魂的屠宰場工作。早在共產主義垮臺使世人得以瞥見之前，我就親眼目睹孩童在人滿為患的孤兒院裡挨餓患病，也親自感受了那些孩子眼中流露的痛苦、絕望、悲傷、無助。

我記得最清楚的有兩件事，起初我接受個人治療時還很抗拒去探究，但最後還是在治療的過程中讓步了。它們會永遠留在我的腦海：我記得有一位八歲小女孩為了尋找父母而在凜冬時逃出精神病房。她患有憂鬱症，六歲那年遭父母遺棄在一塊田地中而被收容。大家急著要找到她，因為她無法在冬天和深雪的環境中存活太久。我記得搜救隊空手而歸。一個月後，他們發現她早已在嚴寒的冬天裡凍死。

我的第二段記憶是到一家孤兒院實習，那裡有太多孩子發出了無聲的哭喊。我記得走進一個擺滿大約三十張嬰兒床的房間，每張床上都有一個孩子，年齡從幾個月到兩歲不等。踏進房間時，我感受到震耳欲聾的寂靜；室內的氣氛平和、安詳、靜默。我還記得在一次會面時講述過這段創傷的回憶，而我的治療師說：「哭泣是生命的聲音。」孩子要說的是：「有人會來。是愛我的人。」這些孩子沒哭，也不是在睡覺。他們之中雖然有一些坐著，不過大部分都是躺在床上，眼神茫然，彷彿沒有靈魂的屍體。這一刻會永遠烙印在我的心裡。這些孩子之前已經哭喊了無數個小時才終於停止，因為他們明白了根本沒人會來。這段經歷跟我的治療密切相關，畢竟我年輕時也有過被遺棄的感受，當時父親離開了我，留下我跟母親，後來我才有了一位繼父。

我的個人治療讓我有機會能夠發掘與探索這些人生經歷，並且理解個人創傷。我來自一個非常狂暴的家庭。至少可以用不健全（dysfunctional）來形容。我認為我善於傾聽，而這是因為我長期懷著童年受虐延續下來的恐懼。我花了好幾年才在個人治療中正視它。當然，剛開始我也跟很多人一樣，不相信治療師能幫上什麼忙。我一直都是自己照顧自己。然而，透過治療，我才明白自己在成長過程中遭受了多少虐待。在辛苦地接受兩年治療後，我終於準備好面對接下來的人生。

我們必須記得，人們在未接受治療時就會抗拒了。再次強調，這源自我們的防衛心態，我們的人格。這跟其他的防衛一樣，是為了保護我們不受到傷害。從心理動力學的角度來看，抗拒就是當事人企圖阻擋或壓抑在進入意識時會由回憶與想法所引發的焦慮。

起初我接受訓練的治療形式叫認知行為治療（cognitive behavioural therapy, CBT）。CBT通常會強調透過習慣（habit）與合理化（justification）的系統來改變，檢視的是行為與看法。相較之下，心理動力治療則往往強調對於經驗、關係、防衛系統的適應，檢視的是核心情感與潛意識過程。心理動力治療的根源，來自西格蒙德．佛洛伊德（Sigmund Freud）的理論和作品，以及他對於心理分析（psychoanalysis）所提出的概念。簡而言之，心理動力治療強調早期童年經驗的重要性，以及這些經驗如何在成年期間繼續影響我們。相對來看，CBT則特別著重於當下的麻煩與難題，而非根植於過去的問題。

我一開始是接受綜合治療師、認知行為治療師的訓練，後來則在牛津受訓成為心理動力治療師，這些經歷非常有幫助。我們每個月都有一個主題週，內容涵蓋了技巧、身體、性、病理學、創意視覺化、童年，以及針對痛苦、危機與失敗的創意運用。重點在於把你自己當作實驗室，研究自己的成長與發展，讓你更深刻理解促進自我發展和療癒的要素。雖然牛津大學對學術標準的要求很高，不過對我來說，個人的投入和參與似乎才是最重要的。我們不能期望當事人進入我們自己從未到過的境界。這種哲學在我看來很合理，不過我也意識到現今的許多訓練組織或我之前受訓的機構都缺乏這種要求。

童年造成的創傷經驗與成年後的掙扎，是我在接受個人治療時的主要重點。現在我會教導當事人原諒自己（以及他人）、接受自己原來的樣子，並將自己的弱點視為獨一無二的特點。然而，要是我自己不曾經接受治療，就不可能獲得這種寶貴的智慧。我找到一位諮商師，那段經歷也改變了我的人生，而且是變得越來越好──我學會如何面對自己的人生，也學會釋放真正的自我。我自己就具備了所有工具──他說我所要做的就只是找出它們。而我做到了。我會永遠感激他在那段黑暗、艱難的日子裡溫和又有耐心地引導我。一個全新的自我就這樣出現在陽光下。我的內心沉著平靜，不再對生命的起伏感到困惑。這是一段動人又難以忘懷的旅程，而我會永遠記得。

從CBT轉換跑道至心理動力治療的決定出於我自己的觀察，因為我發現CBT雖然會著重運用策略來減少當事人的症狀，可是卻無法幫助他們更深入理解自己的認同與關係模式。此外，你大概很難相信原來只要一套簡單的技巧就可以處理生活中的基本問題，還能幫助你追溯深層心理問題的根源，而這也是心理動力治療會探索的內容。轉移注意力、容忍痛苦、保持冷靜之類的能力，充其量只能算是一套好用的工具，重點還是在於心理動力治療所強調的情緒工作。在本書中，你會發現這兩種治療其實是交替使用的，因為我把自己視為一位綜合治療師，採取心理治療的綜合方法，將特定治療的不同要素融會貫通。

（編按：本書作者的身分為psychotherapist，台灣目前並無此職稱，其性質最接近的正式職稱是「諮商心理師」（counseling psychologist），為避免造成讀者混淆，本書採用的譯名為「心理治療師」。）

序
我明白很多人都不太會主動求援，我也明白心理治療可能會讓某些人極度不安。我會明白這些事，是因為我自己在接受治療時就有這種感覺。本書旨在提醒大家，凡是人類都會如此；對心理治療感到不安很正常，而且我們也並非天生就知道該怎麼顯露脆弱。我的意思是，雖然很多人認為脆弱就等於軟弱，但這其實是全心全意投入生活的基本要素。我相...

自序：心理治療中的抗拒、脆弱與面對
聲明
CH1　身為治療師的我
CH2 深陷意外事故與亂倫風暴的蓋瑞斯
CH3 走不出親人自殺與遭遺棄陰影的海倫
CH4 面對出軌疑雲的約翰與愛麗絲
CH5 無法正視童年受虐創傷的大衛
CH6 飽受性侵又囤積成癮的艾比蓋兒
CH7 結語：交談擁有巨大的力量
致謝
作者簡介

自序：心理治療中的抗拒、脆弱與面對
聲明
CH1　身為治療師的我
CH2 深陷意外事故與亂倫風暴的蓋瑞斯
CH3 走不出親人自殺與遭遺棄陰影的海倫
CH4 面對出軌疑雲的約翰與愛麗絲
CH5 無法正視童年受虐創傷的大衛
CH6 飽受性侵又囤積成癮的艾比蓋兒
CH7 結語：交談擁有巨大的力量
致謝
作者簡介