伊恩．弗格森

名人推薦：「這本書不僅適合精神醫學和照護從業人員，若有讀者對人文思想有興趣、希望能更嚴肅思考我們所處的世界，也能獲益良多。」臺灣師範大學英語系教授，黃涵榆

「如何一步一步地，從挑戰主流生物醫療模式開始，到爭取更符合理想的精神照顧服務，乃至於打造一個更有益於集體心理健康的世界，這本書無疑是很好的起點。」中研院社會所助研究員，曾凡慈

「弗格森這本傑出的研究帶我們探索這些複雜的問題，他文筆極佳又充滿人性關懷，最重要的是具有社會主義者的政治視角。這是專屬我們時代的著作。」約翰．莫利紐（John Molyneux），愛...

第一章 心理健康的危機

第一節 導言

美國激進社會學家米爾斯（C. Wright Mills）在一九五○年代末的文章中，把他所謂的「私人難題」（private trouble）和「公共議題」（public issue）區分開來。以失業為例，他提出：

「在一個十萬人口的城市中，只有一個人失業，那就是他的個人難題。為了幫助他，我們妥善地檢視這個人的性格、技能、以及他當前所能接觸的機會。但是在一個五千萬名受雇者的國家，有一千五百萬人的男性失業，就是一個議題，我們也許不能指望，在開放給所有人的機會當中，可以找到解方。畢竟機會的結構崩解了。為了找出正確的問題陳述和可能解方的範圍，我們就不得不考慮社會經濟和政治制度，而不僅僅是零星個體的處境和性格。」

心理健康的危機已成為二十一世紀重要的「公共議題」之一。根據世界衛生組織調查，現在全球有三點五億人受到憂鬱症的影響，到了二○二○年，它將成為失能的主要成因。 根據二○一四年歐盟國家的社區研究數據和統計，我們發現，在冰島、挪威和瑞士，十八至六十五歲的成年人口中，有百分二十七在過去一年至少曾罹患過一種類型的心理疾病，包括濫用藥物、思覺失調、憂鬱症、焦慮症和飲食失調等引起的問題，估計受影響人數有八千三百萬人。 在英國，每四個人中就有一個在某一年經歷過心理健康問題。在我國，心理健康問題成為最龐大的「負擔」——占全部疾病百分二十八，而癌症和心臟病各占百分之十六。

然而，這種負擔完全不是平均分散在人群中。正如英國的心理健康基金會（Mental Health Foundation）二○一七年的一份報告所顯示，如果你是窮人或低收入者，你有心理疾病的機會便大得多：「人口學上最重要的差異與家戶收入和經濟活動有關。據報告，生活在最低家戶收入水平（低於一千二百英鎊）的人，有近四分之三在一生中都有過心理健康問題，相較之下，最高家戶收入水平（超過三千七百零一英鎊）者只有百分之五十九。」

對於失業的人來說，有心理疾病的可能性則更高：「據報告，目前失業者有絕大多數（百分之八十五）經歷過心理健康問題，對比之下，有償就業者則是百分之六十六（全職工作者是百分之六十一）、退休人士為百分之五十三。」

這一數字之所以特別高，很可能是自二○○八年的金融崩盤以來，政府不惜一切代價要令失業者和失能者找到工作而令他們面臨巨大壓力，這種壓力透過殘酷刪減和終止救濟制度而更為增強。在英格蘭的心理健康服務被刪減百分之八的時候，心理健康團隊收到的轉診率則上升了百分之二十。一位重要的心理健康政策學者寫道：

財務問題與精神疾病之間的連結，對於在心理健康領域的工作者而言是眾所周知的。失業、收入下降、無法應付的債務、住房問題和社會貧困，都會減低幸福感和韌性，並造成更多的心理健康需求和酗酒問題、更高的自殺率、更大的社會隔離和更糟的身體健康。舉一個例子，百分之四十五的負債者有心理健康問題，而沒有負債的人只有百分之十四有狀況。此外，總體經濟衰退，不但影響一些成人的心理健康，也影響他們孩子的心理健康。大量的研究證實，整體經濟衰退和失業對於自殺和自殺意念蔓延的比率有所影響。

在希臘，歐盟機構和國際貨幣基金組織自二○○八年金融崩盤以來實施殘酷的緊縮政策（「左翼激進聯盟」〔Syriza〕政權自二○一五年上台後繼續執行），某位主要的執行人還稱其為「精神上的坐水凳」（mental water-boarding）。健康經濟學家斯塔勒克（David Stuckler）在研究中提出緊縮政策對全球自殺率的影響，也就是因「經濟」導致的自殺，「希臘從一個極端走向另一個極端，它曾經是歐洲最低自殺率的國家之一，但現在上升幅度已超過百分之六十」。整體來說，在每一百至一千個憂鬱症新案例中，或是每十次的自殺嘗試，都會有一次自殺成功（在不同國家數據會有差距）。斯塔勒克說：「在希臘，調查顯示憂鬱症病例增加一倍；精神疾病的服務資源不勝負荷；慈善機構的求助熱線來電大幅增加。」

政府砍福利、刪減衛生和社會服務，又聯合媒體宣傳，將失業者和失能者貶低為「社會的寄生蟲」和「懶人」，都對這族群的心理健康造成了損害，並導致仇恨犯罪（hate crime）的增加。而過去三十年的新自由主義政策，也戕害了就業者的心理健康。在二○一五至二○一六年，壓力因素占了缺勤成因的百分之三十七，也占了所有因健康狀況不佳導致的工作日損失的百分之四十五。 新自由主義計畫的重要元素就是工作強度增加，它是工作壓力蔓延的原因。然而，工會領導層未能（儘管他們有很多機會）有效組織反抗新自由主義的進攻，也是原因之一。在一個有關工作壓力議題的會議上，有位記者如此評論：

我聽得越多，就更加認為，個人的心理健康，似乎已成為更廣闊的對峙戰場。（人們很容易認為，勞資糾紛的第一線，已經從罷工糾察線轉移到個人額頭上的皺紋，即集體的不滿已變成個人的心理交戰。在一九八○年代，每年平均因罷工損失七百二十一萬三千個工作日；但到二○一○至二○一五年期間，這個數字下降至六十四萬七千個工作日。與此同時，因壓力致病而失卻的工作日，卻從相反方向呈指數增長，包括一九九○至一九九五年期間，因職業壓力而損失的工作日增加了百分之三十。）從個人層面而不是更廣闊的勞動力層面來看，壓力似乎取代了像不正義、不平等、挫折等較舊的概念。

實際上，很少人可以不受競爭的無情壓力所影響，到了資本主義的新自由主義時代，壓力就變得更為強烈。根據上文引用的心理健康基金會報告，只有百分之十三的受訪者自稱具有「良好的心理健康」。

這是社會上兩個主要群體的問題。一方面，這對資產階級來說是個問題。正如英國馬克思主義經濟學家哈曼（Chris Harman）所說：「資本家希望有心滿意足的工人而進行剝削，其方式如農夫想要滿足的母牛一樣。」工人不快樂、壓力過大，生產力也較低。因此，近年來全球「幸福產業」增長，並往往得到國家政府和大企業的支持，它們追蹤人口的「幸福」水平，推動大眾以個人化方式來處理壓力（如「正向心理學」）。 然而，除了這些倡議，政府也重複開出空頭支票，說要增加心理健康支出，但兩者都不是從根本上解決問題。

心理健康危機對於我們眾人來說，是更嚴重的問題。因為世界絕大多數百分之九十九的人，除了勞動力之外，沒有任何其他的東西可以出賣，由於我們無法控制這個失靈的體系，許多人現在便為此付上健康的代價（無論是精神還是身體）。雖然人們會欽佩服務使用者運動口號所體現的抵抗精神，如「以瘋癲為榮」，有時也可以從精神痛苦的經歷中學到很多，但對於大多數人來說，現實是純粹的痛苦。記者洛特（Tim Lott）如此撰文討論自己的憂鬱症經歷：「憂鬱症實際上要複雜得多，比起不快樂更為微妙和陰暗——更像是自我的內爆。在嚴重的憂鬱症狀下，你會成為一個半生不死的幽靈。為了讓你知道這是多麼的令人痛苦，我只能說，我三十一歲時失去母親的創傷雖然很痛苦（遺憾地說，她自殺了），但比不上母親去世前幾年我所罹患憂鬱症所忍受的折磨（母親去世時我已復原）。」

即使是在一九六○和一九七○年，反精神醫學運動最著名的人物連恩（R. D. Laing），在他後期的著作中也申明：「我從未將精神痛苦理想化，或將絕望、放蕩、折磨或驚怖浪漫化……我從未否認有些心智和行為模式會讓人痛不欲生。」

將精神痛苦視為疾病所導致的侷限性，將在下一章討論。然而，對於一些人來說，這個術語的優點在於它是一個評價性（evaluative）的概念——很少人會選擇生病。正如晚年的塞奇威克批評連恩、薩斯（Thomas Szasz）和其他一九六○、一九七○年代的反精神醫學思想家：「精神疾病，如同心理健康，根本上是一個批判性的概念；或者說可以用來形成批判性概念，只要人們使用它來對既有的社會組織提出要求和施壓。但修正主義理論家試圖移除並弱化精神疾病的概念，這麼一來，縱使心理健康服務改革運動的訴求有多強大，都會難以展開。」

支持和反對塞奇威克立場的論點，將在第四章討論。然而，他論點中無疑正確的是，面對這個情感上悲傷和痛苦的浩瀚海洋，我們不能保持中立。因此，稍後提到的馬克思主義方法，其主要目標不僅是要瞭解精神痛苦，而是要幫助我們解決和改變產生它的物質條件。

第一章 心理健康的危機

第一節 導言

美國激進社會學家米爾斯（C. Wright Mills）在一九五○年代末的文章中，把他所謂的「私人難題」（private trouble）和「公共議題」（public issue）區分開來。以失業為例，他提出：

「在一個十萬人口的城市中，只有一個人失業，那就是他的個人難題。為了幫助他，我們妥善地檢視這個人的性格、技能、以及他當前所能接觸的機會。但是在一個五千萬名受雇者的國家，有一千五百萬人的男性失業，就是一個議題，我們也許不能指望，在開放給所有人的機會當中，可以找到解方。畢竟機會的結構崩解了。為了找...

精神痛苦的社會根源

曾凡慈 中研院社會所助研究員

根據衛福部的最新統計，臺灣在二○一七年中有將近二百六十四萬人曾因精神疾患相關困擾而尋求醫療協助，比起十年前的數據大約提增三成。同樣在二○一七年，臺大醫院精神科也發表全國第一個兒少精神疾病流行病學調查結果，發現高達百分之二十八點七的孩子患有任一種精神疾病，百分之三的孩子有自殺意念，百分之零點三有自殺行為。這樣的心理健康危機顯然不是臺灣獨有的現象。差不多同一時間，世界衛生組織公布報告指出：憂鬱症已成為全世界人口中導致身心失能的最主要因素，自殺更在十五至二十九歲年輕世代死因中高居第二位。除了呼籲社會提供更充分且更精緻的心理健康專業服務之外，我們還能怎樣理解這樣的數字所指涉的現實？思考什麼樣的解方？

伊恩．弗格森是西蘇格蘭大學社會工作與社會政策學系榮譽教授，也是社會主義傾向的政治活躍分子。他在二○一七年寫就《精神疾病製造商：資本社會如何剝奪你的快樂》（Politics of the Mind: Marxism and Mental Distress），提供有別於主流精神醫學框架的視角與洞見，好讓我們能思索這些儼然已成為當代不可迴避的集體問題。在本書中，弗格森開宗明義地將當代加劇的心理健康危機，歸因於我們生活所在的政治經濟體系──也就是以資本累積而非人類需求為動力的資本主義，據以挑戰「（生物醫療）模式」，今日我們對精神痛苦的主流理論以及專業服務，都是奠基於此，也就是強調精神疾病的根源在於個人的生理性缺損（主要概念化為大腦功能異常），從而正當化藥物與其他諸如認知行為治療等介入形式。

雖然對於現行精神疾病理論與實作抱持批判立場，弗格森絕非反精神醫學人士。他深刻認識到：如果我們否認精神疾病的存在，甚至反對精神醫療本身，在當前新自由主義治理的趨勢與脈絡下，可能導致國家以撙節為名削減心理健康服務，直接造成更多受苦的人無從獲取治療資源，並將照顧責任更加諸在私己家庭之上（這實在有違社會主義的理念）。但與此同時，弗格森同樣犀利地點出，醫學模式將疾病的根源定位在個體的生物缺損，經常使得受服務的經驗是壓迫性與污名化的，也讓康復成為個人的責任。而無論是使用藥物或其他介入，如果目的都是藉由改變個人的身心狀態或行為模式，來適應社會的要求，最終還是無助於提升集體的精神福祉。因此，雖然問題的根源最終還是在於資本主義內建的競爭、剝削及其所導致的異化經驗，但追求一種更看重使用者尊嚴與自主的心理健康照顧與服務模式，仍是當前刻不容緩的。

因此，這本書非常適合推薦給兩類型的讀者：一種是肯認精神醫療對受苦的人可能帶來的效用，卻又對日益生物醫療化的實作趨勢有所不滿的精神醫療服務使用者、倡議者，甚至工作者。本書最精彩的貢獻之一，無非是弗格森深入精神醫學內部尋找那些深具批判性的思想遺產，一路從佛洛伊德的精神分析、連恩等人的反精神醫學主張及其批評，梳理到晚近的批判精神醫學以及倖存者運動所試圖推動的典範轉移：回到人們的生活經驗中尋找精神痛苦的成因，並同時發展更能賦權增能的照護與支援方法。

另一群合適的讀者，則是從人文社會科學的訓練出發，試圖對當代日益普遍的精神痛苦予以結構性的理解，卻又對強建構主義（strong constructionism）的認識取向感到踟躕。這本書意識到，將「造成極大痛苦的心智與行為模式」等同於疾病，此種認知非常危險，但也同意「精神疾病」有可能做為一個批判性地概念，特別是當我們想透過這樣的概念來反思既有社會組織與運作方式，並進一步提出改革的要求。正如弗格森在此書中所立論：藉由馬克思主義的唯物、歷史與辯證方法，揭示出人在資本主義社會下如何普遍性地失去對自己勞動力的有意識控制，這種異化經驗會對他們的精神健康產生破壞性的後果。

做為對當代精神痛苦與健康服務提供的政治分析，這本書無疑在理論層次上深具啟發，但也同時需要更多經驗材料的支撐與佐證。關於這一點，讀者或許可以相互參看同樣在近期出版、威金森與皮凱特所著的《社會不平等》及《收入不平等》。 其次，正如同弗格森（2019)在與雪莉．法蘭克林（Shirley Franklin）辯論時指出：精神痛苦本身具有高度複雜性，任何一種粗糙的化約主義都是危險的； 將我們今日高度精神健康問題的原因歸結於資本主義，這樣的論點也必然有其限制。例如，弗格森顯然沒有注意到：性別是心理健康與疾病的重要影響因子。就以前面提到的憂鬱症為例，女性有相較於男性的兩倍盛行率，相對上，酒精成癮則是有相反的性別比； 另外，年輕的性少數群體也比異性戀同儕有著更高的自殺比率。 當這個社會同時存在著多重的壓迫體制彼此交織，很難冀望透過大規模的階級鬥爭，就能許諾我們集體精神健康的更好前景。

在臺灣，我們對於精神痛苦的集體認識，或許正在十字路口：一方面，整個精神醫療體制日益傾向生物醫學典範，借鏡大腦科學與精神藥物學所樹立的自然科學權威；另一方面，各種關於創傷的心理論述藉由文化出版與新媒體管道大量浮現，將精神痛苦的成因回溯到生命歷程（經常是童年）微觀互動中令人受挫的經驗。除了肯認精神醫療具有救助效用，我們同樣支持人們運用各種大眾心理學的概念工具以自我幫助，或進一步發展創傷知情（trauma-informed）的文化來相互扶持。我們亦樂於看見，正是在此刻，由精神醫療使用者所主導的倡議運動，或所參與的心理健康服務改革，也在這塊土地上悄然萌生。然而與此同時，對於整體社會制度如何不利於集體心理健康的辨認與論述，以及專業工作者「結構能力」（structural competency）的培養，都是至為重要的關鍵任務。如何一步一步地，從挑戰主流生物醫療模式開始，到爭取更符合理想的精神照顧服務，乃至於打造一個更有益於集體心理健康的世界，《精神疾病製造商》這本書無疑是很好的起點。

精神痛苦的社會根源

曾凡慈 中研院社會所助研究員

根據衛福部的最新統計，臺灣在二○一七年中有將近二百六十四萬人曾因精神疾患相關困擾而尋求醫療協助，比起十年前的數據大約提增三成。同樣在二○一七年，臺大醫院精神科也發表全國第一個兒少精神疾病流行病學調查結果，發現高達百分之二十八點七的孩子患有任一種精神疾病，百分之三的孩子有自殺意念，百分之零點三有自殺行為。這樣的心理健康危機顯然不是臺灣獨有的現象。差不多同一時間，世界衛生組織公布報告指出：憂鬱症已成為全世界人口中導致身心失能的最主要因素，自殺更在十五至...

推薦序　心智為何政治？　黃涵榆
推薦序　精神痛苦的社會根源　曾凡慈

前言
術語說明

第一章　心理健康的危機
第一節　導言
第二節　資本主義與精神損害
第三節　從馬克思主義的框架理解心理健康
　　　　——唯物主義方法
　　　　——歷史方法
　　　　——辯證方法
第四節　本書的結構

第二章　一切都在腦中？
第一節　瘋癲的模式
第二節　精神醫學的恐怖歷史
第三節　納粹政權下的精神醫學
第四節　從精神病院到《精神疾病診斷與統計手冊》第五版
第五節　《精神疾病診斷與統計手冊》：日常生活的醫療化
第六節　心理健康的醫療模式，今日路在何方？

第三章　「精神官能症與社會疾病」：馬克思主義與精神分析
第一節　導言
第二節　佛洛伊德：無意識與性慾
　　　　——無意識
　　　　——性慾
第三節　佛洛伊德與布爾什維克
第四節　德國：失敗的革命
第五節　雅各．拉岡：法國的精神分析革命
第六節　結論

第四章　《以瘋為常》：反精神醫學的政治
第一節　《分裂的自我》
第二節　從《自我與他者》到《體驗的政治》
第三節　評價連恩
第四節 《精神病患的政治》
第五節　「塞奇威克式」的心理健康政治
第六節　結論

第五章　「發生在你身上的不幸事情，令你發瘋」：精神醫學霸權的新挑戰
第一節　導言
第二節　挑戰主流典範
　　　　——創傷
　　　　——解離
　　　　——依附理論
第三節　評價新典範
第四節　心理健康服務使用者運動：「我們沒參與的決定，就與我們無關」
第五節　心理健康的政治：張力與團結

第六章　奪回掌控權：異化與心理健康
第一節　異化與精神痛苦
第二節　怎麼辦？
第三節　結論：奪回掌控權

附錄
附錄一　訪談：馬克思主義與精神痛苦
　　宋治德 譯

附錄二　重訪佛洛姆——社會主義的人道主義思想之探討
　　伊恩．弗格森 作
　　陳宗延 譯　宋治德 校

附錄三　繼承與創新：試論弗格森的激進社會工作理論
　　林致良　香港進步社會工作網絡

注釋
參考文獻

推薦序　心智為何政治？　黃涵榆
推薦序　精神痛苦的社會根源　曾凡慈

前言
術語說明

第一章　心理健康的危機
第一節　導言
第二節　資本主義與精神損害
第三節　從馬克思主義的框架理解心理健康
　　　　——唯物主義方法
　　　　——歷史方法
　　　　——辯證方法
第四節　本書的結構

第二章　一切都在腦中？
第一節　瘋癲的模式
第二節　精神醫學的恐怖歷史
第三節　納粹政權下的精神醫學
第四節　從精神病院到《精神疾病診斷與統計手冊》第五版
第五節　《精神疾病診斷與統計手冊》：日常生活的醫療化
第六...