卡洛琳．艾爾頓

導言：鏡子裡的醫學

飛機輪胎一碰到機場柏油跑道的時候，就像身邊許多人一樣，我直覺地伸手拿行動電話。從倫敦飛到華府的班機只有八小時，所以沒有太多要看的東西。接下來的八天，也不會有「不在辦公室」訊息所不能阻擋的事情。所以沒有要擔心的事，直到我看到最後一封電子郵件：

親愛的卡洛琳（Caroline）:
我從第一天就開始質疑，醫學院適不適合我，而且從那時候開始，情況只是變得更糟糕：一路走來，我變得更沮喪，感覺更無助，雖然經常懷抱著事情可能會變好的希望（而且身邊的每個人都鼓勵我這麼做）。但是我就是沒辦法應付醫院的壓力和緊張，而且要開始當醫生的想法，讓我內心充滿恐懼。
現在離期末考還有一個月，我非常苦惱該怎麼辦。我一直試著告訴自己，只要通過期末考，之後隨時都可以中斷，用我的醫學學位去做其他的事。但是對於其他想做的事，我真的一點線索都沒有，而且如果中斷的話，我可能會後悔……
我只是不確定，我能不能繼續當醫生，而且我擔心，因為太過緊張、焦慮和憂鬱，最後，不是意外地傷害了別人，或者就是把自己推向瘋狂邊緣。如果這些話，有點情緒化的話，我很抱歉，但是我真的已經到了危機關頭，並且迫切需要一些明智的意見。
李奧（Leo）

我呆住了。這不是一封可以忽略的電子郵件，但是我在大西洋的另一邊，要怎麼提供「明智的意見」？在前往兒子家的計程車裡，我打了通電話給一個同事，想請她接手處理，但只聽到她的答錄機。我別無選擇，只好自己回覆李奧的電子郵件。

＊

每個人偶爾會看醫生，有些人經常看醫生，有些人比較幸運地很少需要看醫生。但無論我們多頻繁地尋求醫療建議或接受治療，大多數的人往往只關注於自己的顧慮，而對於聽我們說話、記錄我們病史，或是在手術時切開我們身體的醫生有多種預設。要是我們有稍微想到他們的話。
我們直覺地相信，醫生能完成工作，而且不會感到身心交瘁，或不知所措。我們很少想過，醫生是否會擔心意外地傷害了我們，就像李奧一樣。我們通常單純地假設，如果他們比較年輕，那麼也會有資深的臨床醫生可以就近回答他們的問題，並確保他們準確地執行工作。我們往往不會去擔心，他們是否聰明到足以勝任這份工作，畢竟，他們已經受過多年的訓練，從醫學院和更高的機構畢業，也必須通過無數的考試。當醫生在檢查我們身體的某些部位時，我們不想抱持一種可能性，認為醫生或許覺得有些病患很吸引人。我們一點也不想知道，醫生是否喜歡病人、是否覺得病人令人噁心，或是厭惡照顧病人的責任。我們反而會想像醫生喜愛他們的工作，而且治我們這樣的病人，帶給他們很大的滿足感。
對很多人來說，我們所知道的醫療專業大部分是從電視上看來的。但不論是醫療業的相關肥皂劇，或是暗中觀察的紀錄片，都沒有作出精確的描繪。我們看不見年輕醫生覺得工作如此難以承受，而恐懼到逃跑。由於道德的原因，我們也不會看到醫生告訴父母，他們的嬰兒已經死了。然而，這只是醫生的必辦事項裡，眾多令人痛苦的任務的其中之一而已。另外還有讓妄想中的病人鎮定下來，或者嘗試搶救無效後，決定是不是要終止醫療行為。雖然電視情節可能扣人心弦，但受限於畫面和聲音，它無法傳遞腐爛屍體的氣味，或是如同一個醫我形容的：「人類皮膚燒成焦脆的感覺」。
醫生有很多事是保密進行的。有個醫生最近在《紐約時報》（New York Times）寫道：「我們不能對醫療人員以外的人說這些事，因為太痛苦、太具體、太難受了。」但作者接著強調，和同事談論並得到安慰的困難，因為醫療圈的文化，把這些困難任務看成「只不過是我們的工作，根本不值得評論」。這是一種保持緘默的祕密約定。
本書打破了這種緘默。過去二十年來，我在兩個不尋常的職務裡擔任職業心理學家（occupational psychologist），聽聞很多不為病患所知的事情。
我在無意中找到第一個職務；那時我無所事事地翻閱報紙的求職欄，發現了一項計畫的職缺，目標是讓醫院主治醫生（consultant）成為更有效能的老師。那是讓教育部門的教職員進入醫院，在臨床醫生（clinician）教導他們的學生和初級醫生（junior doctor，按：資格同台灣的住院醫生）時跟隨他們，而不是讓醫生離開門診工作，把他們全體送到教育部門受訓練。臨床醫生在受到觀察的同時，他們每天的任務：巡病房、手術或門診，一樣正常地持續進行。而且，教育回饋會更精確：專門為每個臨床醫生特定工作內容而量身打造。
　 我申請了那份工作，而且最後在這項計畫中工作了十年。在這段時間裡，我跟隨超過一百個主治醫生；我看過嬰兒出生，病患收到臨終診斷，或是嚥下最後一口氣的時候。我的工作是幫助這些主治醫生在醫院的各種不同環境裡，成為更有效能的老師；在過程中，我見證了很多非比尋常的事。
除了這個以醫院為基地的職務，我還有一份職業心理學家的典型工作：擔任職業諮詢師，幫助人們解決在職場中所經歷的困難。多年來，我的兩份工作是分開的：有幾天是觀察醫生，而其他日子則是對非關醫療的職業提供諮商服務。到了二○○六年，我的兩個工作合併起來了。英國醫生的學士後訓練被徹底地大改造，初級醫生必須在職涯早期就得決定選擇的專業，而英國國民健保署（National Health Service, NHS）也如夢初醒，了解到必須為醫生們建立支持的服務。
二○○八年，我受聘於英國國民健保署，成立和管理職涯中心（Careers Unit），服務對象是首都七十幾所醫院的所有實習醫生。雖然我先前的觀察工作並不是為了這個新工作做準備，但很巧的，跟隨臨床醫生的那十年成為我極寶貴的經驗。例如，我看過麻醉師或腸胃科醫生的作業，也看過正在進行中的心臟手術，因此比起從書籍中所學，我更能了解每個專科的喜悅和挑戰的細微差異。
但是來職涯中心敲我房門的醫生，他們想談的話題不只是選擇合適的專科，其他的主題也一再地出現：應付從醫學院到現在職場的轉變；懷疑自己適不適合行醫；面對病患受苦時的衝擊；似乎無法調和家庭與事業的需求；離開或放棄醫療職涯的情緒糾結。這些將會是我在本書中探討的一些議題。
身為心理學家，我看見醫療訓練經常沒有認知到醫生也是人，有他們自己的思想、感覺、夢想和欲望。醫療訓練讓他們得在國內到處搬遷，與家人和朋友分開。他們可能生病、離婚，或是找不到伴侶。有些人是一邊花時間照顧小孩或年長的父母，一邊辛苦地在職涯上求進步，其他人則是努力於通過專業考試。發生在其他職業領域的性別或種族歧視，在醫療工作裡，並沒有透過手術切除掉。有些醫生覺得自己選擇了錯誤的行業。這一切都造成重大的損失。
這些故事全部都必須被說出來。

＊

一般人很容易以為，我遇見的醫生都是非典型的醫生，但這是錯的。二○一六年八月，紐約一所醫學院有個讀到最後一年的學生爬出窗外，跳樓輕生，那所大學的院長在《新英格蘭醫學期刊》（New England Journal of Medicine）寫了一篇意見慷慨激昂的文章。他引用梅約醫學中心（Mayo Clinic）的一份研究，描述一種「在全國醫學系學生之間流行的筋疲力盡、沮喪和自殺風氣」。他接著說，這種流行病的「根本原因」起源於：

大多數的學生在中學時期開始養成一種追求表現和成就的文化，並在他們接下來的成人生活裡不斷強化。每一次學生達成了我們其他人看起來像是成功的里程碑，例如進入很好的大學、他們選擇的醫學院，在競爭激烈的專科獲得住院醫生資格。但是，這對有些人來說，是打開進入鬼屋的另一扇門，背後藏著惡魔，充滿令人窒息的不確定性，以及無法想像的挑戰。

在這名紐約的醫學院學生自殺的幾個月前，英國的一個初級醫生蘿絲•波巨（Rose Polge）走入海裡淹死自己，這個悲劇被報紙大幅報導，部分原因是因為當時發生了四十年來第一次，初級醫生發動史無前例的罷工行動，抗議強制施行的新工作契約。
「工時長、與工作相關的焦慮，以及對在醫學界的未來感到絕望，是致使她最後做下這個糟糕決定的明確因素。」蘿絲的父母在為了紀念她而設的慈善募款網頁上這麼寫道。
但事情還沒結束。下一年，又有另一個初級醫生失蹤，和蘿絲一樣，她的車子被發現被遺棄在海邊。沒有人知道接下來發生什麼事。
不只蘿絲的父母出面指責英國醫生所面對的工作環境。二○一六年一項刊登在《刺胳針》（The Lancet，按：國際知名醫學期刊）的研究指出，全科醫生（GP，按：General Practitioner，又稱家庭醫生）的門診工作量到達了「飽和點」。同樣地，智庫機構英皇基金（King’s Fund）在二○一七年初發表的每季監測報告提到，病患需求持續增加，特別是有複雜健康需求的年長病患，增加了把病患從醫院延遲轉到社會照護機構的情形，還有嚴重的財務壓力導致人力裁減。這些發現也同樣出現在英國皇家內科醫學院（Royal College of Physicians）針對近五百名初級醫生所做的調查，報告顯示：

七○％的人長期在人力不足的狀況下輪值工作。每個月至少有四次一整天或是晚班工作，沒有時間用餐。
十八％的人必須執行他們尚未受過適當訓練的臨床任務。
八○％的人覺得他們的工作有時候或是經常承受過多的壓力。
二十五％的人覺得他們的工作對心理健康有嚴重的影響。

不過，受苦的人不只是醫生，而是我們全體所有的人。皇家內科醫學院的調查發現，有將近一半的醫生覺得，士氣不足對於病患安全會有嚴重、或是極端嚴重的影響。同樣地，二○一六年英國醫學總會（General Medical Council）針對初級醫生的調查指出，急診醫療的實習醫生當中，每五個就有一個擔心他們工作量對病患的影響。另一項哈佛醫學院研究人員進行的研究指出，患有憂鬱症的小兒科實習醫生與沒有憂鬱症的同僚相比，犯下的醫療過失高出六倍。這些研究員也發現，實習醫生之間患有憂鬱症的比率，是預期一般大眾罹病比率的兩倍。除了精神痛苦的比例很高，將近一半有憂鬱症的實習醫生似乎沒意識到自己生病，因此只有少數人正在接受治療。

＊

對於心理學家來說，近距離接觸醫療工作每天的實際狀況是相當難得的，我從各方面取得了醫學圈內人士的觀點。但關鍵在於，我是以圈外人的角色從事這兩個工作，是一名心理學家而不是醫生。我沒有經過漫長和困難的訓練過程來適應醫學界，因此醫療同仁視為理所當然的事情，我會加以質疑。受過的訓練也讓我用心理學的眼光來詮釋我所看到和聽到的事；我經常對醫生做出某些決定背後無意識的理由感到興趣。
但是身為一名心理學家而不是醫生，其中的意義更加深遠。我猜想對醫生來說，向我承認他們面臨工作上的困難，比向另一個醫生訴說同樣的事情更加簡單。當工作讓他們不開心，醫生通常會猜想自己是唯一這麼覺得的人，並且小心不向指導自己的資深臨床醫生透露內心的擔憂。
當然，有一些優秀的醫生寫的書籍，以特殊的眼光讓讀者一窺醫學的世界。我閱讀了很多這類的書，它們大幅豐富了我對這個行業的了解。但是這本書不一樣：它不是描述一個醫生的個人經驗，而是取材自二十年間對幾百名醫生的觀察和對話。其他的書大多是醫生寫他們的病患，這本書的鏡子則是相反的：像李奧這樣的醫生找上我這名心理學家，而我寫下他們的故事。

＊

所以李奧發生了什麼事？
由於心裡惦記著學生和初級醫生自殺的悲劇案例，我小心翼翼地回覆李奧的電子郵件。試圖讓他知道，我了解他巨大的痛苦，同時也傳達希望。我告訴他，過去我也曾遇過其他有相同感覺的醫學生和初級醫生。我也告訴他，他們當中有些人繼續下去，並且在醫學界擁有成功的職業，而其他人則決定在這之外的專業建立他們的事業。但最重要的是，我強調他不應該在堅持下去的同時卻沒有尋求幫助。他的第一要務是去找他的全科醫生，把他的感覺說出來。除此之外，尋求大學諮商服務和醫學院教牧人員的支持也許會有用。我並知會他由英國醫學協會（British Medical Association, BMA）運作的二十四小時危機專線。
我向他們解釋我不在國內，但是會回覆任何他寄給我的電子郵件，並且在下週返回英國後很樂意和他相談。幾天以後，李奧回信了，他已經和他的全科醫生以及私人家教聯絡。當知道我曾經協助過其他有相同感受的醫生後，他覺得很有幫助，也想要在我回英國後安排時間談一談。
隔週，我們在電話上談了超過一小時。李奧告訴我，比起第一次寫信給我的時候，他現在更好了；他已經聯繫了英國醫學協會求助專線，此外，他的全科醫生和私人家教幫了很多忙。當我問起即將到來的考試，李奧很清楚自己已經恢復良多，可以參加期末考，而且他已經準備充分，足以通過考試。但他擔心的並不是考試，而是接下來的事。這幾個月以來，他認定臨床醫學並不適合他。但當我們接著討論他對即將開始工作的感覺如何，他決心想要試一試。
考試結束後，李奧計畫和女朋友去度假一個月，回來後將一起搬到一個新的城鎮，開始第一份醫生的工作。如果想要商討哪一個專科對他最好，或是考慮完全離開醫界，他會再和我聯絡，談及此，我們的對話便告一段落，因為期末考的前幾個星期，並不是討論這些議題的好時機。
在李奧開始第一份工作的一個月內，我收到另一封電子郵件，和第一封非常不同。

我很高興地告訴你，和你談過後我情況好了很多。我勉強通過期末考，度過了一個非常輕鬆的假期，現在已經搬去和我女朋友同住。現在我在大學教學醫院工作，比原本預期的情況好很多，而且我很喜愛醫療實務中緊急的那一面。無論如何，我採取緩慢而平穩的步伐，確保以自己的健康和快樂為第一優先，而且盡可能試著保持平衡。

要判斷李奧的醫學生涯長期發展如何，可能有一點太早。但是在本書稍後，我們將會看見，很多醫生在第一份工作才開始幾天就放棄；因此，李奧享受工作，無疑是一件令人鼓舞的事。
然而，對於醫學生和初級醫生如此頻繁地覺得瀕臨「邊緣」，依然令我震驚。難道就沒有比較好的方法來訓練我們未來的醫生嗎？像是讓他們不需要打電話給二十四小時求助專線，或是寄絕望的電子郵件給不認識的心理學家，以期盼有人傾聽的一些方法。還有，我們不能設法完善地整頓從醫學生切換到初級醫生的過程嗎？
這就是這些故事開始的地方。

導言：鏡子裡的醫學

飛機輪胎一碰到機場柏油跑道的時候，就像身邊許多人一樣，我直覺地伸手拿行動電話。從倫敦飛到華府的班機只有八小時，所以沒有太多要看的東西。接下來的八天，也不會有「不在辦公室」訊息所不能阻擋的事情。所以沒有要擔心的事，直到我看到最後一封電子郵件：

親愛的卡洛琳（Caroline）:
我從第一天就開始質疑，醫學院適不適合我，而且從那時候開始，情況只是變得更糟糕：一路走來，我變得更沮喪，感覺更無助，雖然經常懷抱著事情可能會變好的希望（而且身邊的每個人都鼓勵我這麼做）。但是我就是沒辦法應付醫...

作者的話
導言　鏡子裡的醫學
第一章　週三到職的孩子
第二章　尋找中庸之道
第三章　哪一科的醫生
第四章　短暫的相遇
第五章　角色倒轉
第六章　漏水的水管
第七章　危險的生意
第八章　沒有出口
第九章　天擇
後記　沒有「醫生」這種人

英國醫學名詞
英國醫學訓練簡圖
註釋
致謝

作者的話
導言　鏡子裡的醫學
第一章　週三到職的孩子
第二章　尋找中庸之道
第三章　哪一科的醫生
第四章　短暫的相遇
第五章　角色倒轉
第六章　漏水的水管
第七章　危險的生意
第八章　沒有出口
第九章　天擇
後記　沒有「醫生」這種人

英國醫學名詞
英國醫學訓練簡圖
註釋
致謝