和信乳癌多科整合診治團隊

第5章 乳癌的治療方案

重點摘要 ● 乳癌治療以手術為主，全身性的化學治療、標靶治療、荷爾蒙治療以及局部性的放射治療為輔。 ● 治療方案的選擇與乳癌的期別、及荷爾蒙接受體和HER2呈現陽性或陰性有關，目前已有一套完整的治療準則。若荷爾蒙接受體呈陽性可做荷爾蒙治療，若HER2呈陽性則可使用標靶治療。 ● 即使期別相同，仍可能因病人個別的年齡、身體及營養狀況、疾病史等因素而會有不同治療方案。

醫師如何決定治療方案？ 因乳癌治療是經過許多專科團隊成員參與討論後所制定，為了能有共同的原則，醫界已依據無數的研究及臨床經驗，針對各種乳癌擬訂一套完整的治療指引，這個指引乃是依據乳癌的分期及基因分類等做考量，有了這樣的治療指引，讓病人的治療更有保障。而要依據治療指引來擬定治療方案，首先就必須要有正確的病理切片及相關的檢查報告。雖然各醫院的治療指引可能略有一些些差異，但原則是一樣的，主要是依據乳癌的病理分期來決定治療方案，所以，病人應對自己的病理報告有所了解，才能與醫師做更好的溝通。
知道期別後，可以知道可能的治療方案嗎？ 乳癌的治療有局部及全身性兩種主要治療方式：其中手術和放射治療是針對局部病灶做治療，其它則為全身性的治療。手術治療是乳癌最主要的治療，化學治療、標靶治療、荷爾蒙治療、放射治療都是屬於輔助治療；所以同一期別的病人治療方式大致相同，除非是因個人年齡、體力等因素需要而做調整。
乳癌的治療指引只是一個共通的原則，實際的治療方案還是需要和醫師好好討論。
●原位癌的治療 乳管原位癌：會依據病理顯微鏡報告中，手術邊緣到腫瘤的距離及VNPI預後指數，來決定是否手術已將病灶局部切除乾淨、或是必須做全乳切除及前哨淋巴結摘除，再決定是否需要搭配放射治療或荷爾蒙治療等。
乳小葉原位癌：一般不需治療，但仍視為乳癌的高危險群之一，需要定期追蹤。


小辭典 Van Nuys預後指數（Van Nuys Prognostic Index；VNPI）是用來評估預後的指數，總分為12分，評估4項：年齡、腫瘤大小、顯微鏡下標本邊緣至腫瘤之距離、以及病理分化。其中病理分化包含細胞核的分化以及有無組織壞死。
分數（score） 1 2 3
年齡 ＞60歲 40～60歲 ＜40歲
腫瘤大小 ≦15mm 16～40mm ≧41mm
標本邊緣至腫瘤之距離 ≧10mm 1～9mm ＜1mm
病理分化 低惡性度
且無壞死 低惡性度
但有壞死 高惡性度
且有壞死

原則上，4分及5分只要局部切除乾淨，6～9分則需局部切除乾淨加上乳房放射治療，10分以上則需進行全乳切除及前哨淋巴結摘除術。

●第一、第二期（早期乳癌）的治療 手術治療：通常先接受手術，手術方式包含乳房保留手術或是全乳切除手術，以及及腋下前哨淋巴摘除術或淋巴結廓清術。二期三陰性及HER2陽性的病人也可考慮術前化學治療。
化學治療：手術後依病理檢驗結果，判斷是否需要做輔助性化學治療，來降低全身的復發機率。一般而言，只有復發危險因子低的病人可以不用做化學治療，病人必須同時符合下列幾個條件：腫瘤小於2公分、細胞為低惡性、荷爾蒙接受體呈陽性、HER2為陰性、且腫瘤細胞沒有侵入淋巴結。但是，如果乳癌細胞的病理形態為典型的黏液細胞性、管狀細胞性、或是典型的篩狀細胞性的種類，且腫瘤小於3公分，都可能不需要接受化學治療。
現在因為科技的進步，對於荷爾蒙受體陽性HER2陰性的乳癌病人，也可以考慮接受乳癌細胞多基因檢測，例如安可待（OncotypeDx）等，來決定要不要化療。

放射治療：放射治療對所有接受乳房保留手術的侵襲性乳癌病人都是必需的。如果只做局部手術而沒有做術後的放射治療，大約有40％的病人會發生乳癌局部復發。針對腋下有4顆或4顆以上淋巴結轉移的病人，或是1～3顆淋巴結移轉，但病人同時有其他高危險復發因子時，即使已接受全乳切除，仍應考慮給予放射治療，來降低局部復發機率。

●第三期（局部晚期乳癌）的治療 通常會先給手術前化學治療，讓腫瘤縮小，再進行乳癌手術，手術後依病理檢驗結果再繼續輔助性化學治療（用先前藥物或改變藥物）及放射治療。對於乳癌細胞為HER2陽性的病人，會加上標靶藥物來增強疾病的控制。

●第四期（轉移性乳癌）的治療 通常手術切除不是優先考量，而是以化學治療或荷爾蒙治療為主，若乳癌細胞為HER2陽性，則會加上標靶治療來做更有效的控制。同時可能考量使用放射治療來緩解局部腫瘤或骨骼轉移部位之壓迫性疼痛。
當然，除了接受全乳切除的原位癌病人外，所有乳癌細胞荷爾蒙接受體（ER或PR）呈陽性的病人，都建議給予荷爾蒙治療以降低復發機率。
另外，從乳癌的基因分類也可看出可能採取的治療方案。

考量個人因素做治療修正 在訂定個人的實際治療計畫時，除參考治療指引外，仍須針對病人年齡、身體營養及疾病狀況、心理、家族病史和經濟狀況等因素討論後，才能擬訂對病人最有利的個別化治療方式。如今乳癌的治療，大多採多科整合團隊方式進行，病人在面對醫師時，除了要尊重專業，也不要害怕權威，適度表達自己的主張與意見、甚至不安情緒，只有彼此信任，才能達到最好的治療效果。

※小提醒：當醫師提供治療選項時，妳該知道或問什麼？ 在面對一連串的治療過程時，若能對於這些治療多了解，才能更有心理準備面對。 ● 癌症的狀況如何？詢問醫師目前的癌症狀況，一般來說，完成「診斷檢查」後會先有個臨床分期，主要是概略區分有無遠端轉移、局部腫瘤是否太大（有沒有超過5公分）等等。 ● 能用手術治療嗎？如果可以手術治療，後續是否仍要接受「輔助性治療」如化學治療或放射治療等？如果無法進行手術，未來是不是就完全沒有手術的機會？ ● 需要做前哨淋巴結摘除術嗎？如果有需要，如何做？何時做？ ● 是否要做化學治療？如果要做，手術前做或者手術後做？需要多久療程？使用哪些藥物？副作用有哪些？有沒有其他注意事項？ ● 是否要做放射治療？需要多久療程？副作用？其他注意事項？ ● 目前醫師評估的治療計畫？預估的治療成效？整個療程會遇到哪些問題或副作用？有沒有藥物或其他方式可解決不適？有沒有復發的可能？ ● 整個治療中是否有需要自費？若有，可了解自己的商業保險是否可以給付？ ● 對於育齡期的病人，可詢問治療是否會影響生育？治療前是否需做任何準備？ ● 治療期間，是否適合工作？ ● 治療期間，在家中若出現治療的問題或副作用，如何處理？可以連絡誰？連絡方式？


Q&A Q5-1：身旁親友提供另類治療，該試試看嗎？ 的確，許多癌症病人的家屬聽到坊間傳聞的另類療法時，都會懷著「現在若不做，恐怕以後會後悔」的心理，不想放過任何一個宣稱有治療效果的機會。但進一步來說，如果是沒經過精確的科學研究來加以驗證與證實的療法，多少都存在一定的風險；況且，每個人對各種療法的態度及效果，都有不同差異。因此建議應持保留態度，仍需以正規治療方式進行較好。另外，如果同時使用不同的方法，也可能會對身體造成負荷，需謹慎考慮。
Q5-2：什麼是三陰性乳癌？目前的治療指引為何？ 三陰性乳癌是指HER2陰性、荷爾蒙接受體（包括ER及PR）也是陰性者，一般研究顯示因惡性度高、且容易轉移及復發，預後較差。三陰性乳癌的治療並不適用標靶治療及荷爾蒙治療，但因每個人的腫瘤特性都不同，在個人化治療原則下，臨床上會以個別的腫瘤特性來做最好的治療組合，毋需過於擔心。

第5章 乳癌的治療方案

重點摘要 ● 乳癌治療以手術為主，全身性的化學治療、標靶治療、荷爾蒙治療以及局部性的放射治療為輔。 ● 治療方案的選擇與乳癌的期別、及荷爾蒙接受體和HER2呈現陽性或陰性有關，目前已有一套完整的治療準則。若荷爾蒙接受體呈陽性可做荷爾蒙治療，若HER2呈陽性則可使用標靶治療。 ● 即使期別相同，仍可能因病人個別的年齡、身體及營養狀況、疾病史等因素而會有不同治療方案。

醫師如何決定治療方案？ 因乳癌治療是經過許多專科團隊成員參與討論後所制定，為了能有共同的原則，醫界已依據無數的研究及臨床經...

【推薦序】
「結識啓明35年，深知他為人認真踏實，治學嚴謹負責，多年浸淫一般外科、消化系統外科、腫瘤外科、乳房外科，真正做到視病如親，而且溫和耐心、態度沈穩，能適時撫慰病人忐忑的心情。累積40餘年的經驗，基於悲天憫人的胸懷，啓明與其團隊凝聚多年的功力再濃縮整理成書。希望以深入淺出方式分享智慧，期盼眾人健康樂觀，如有病灶即能早期發現、早期治療，坐享快樂人生。」——陳冲（前行政院長、財團法人乳癌學術研究基金會監察人）
「陳醫師所帶領的乳癌醫療團隊，在術前術後皆對病人的治療計畫做周全思考，並按部就班執行。為了終結乳癌的願景，他總是熱心地提出寶貴經驗和見解。今天很高興看到他累積40年的乳癌防治經驗書寫成冊，涵蓋乳癌的診斷、治療、照護、調適和資源介紹，內容豐富完整，文字淺顯易懂，本書適合作為民眾抗癌的葵花寶典，也可以供醫療相關專業人士參考。」——游麗惠（前衛生福利部國民健康署副署長）

【自序】
多科整合治療方式，乳癌不再是不治之症 陳啟明（和信治癌中心醫院副院長、財團法人乳癌學術研究基金會董事長）
個人從事乳癌的外科臨床工作已超過40年，正好見證乳癌防治的進展。
在1970到1980年代，乳癌的診斷主要靠外科醫師的雙手。病人摸到乳房腫塊來看醫生，醫生靠臨床經驗，懷疑是乳癌就收病人住院，安排在局部或全身麻醉下切除部分腫塊送冷凍切片檢查。一旦病理醫師確診乳癌，外科醫師即執行唯一的手術方式，即改良型乳房根除術，因此病人進手術室之前並不知道乳房是否會被切除。1984年我在耶魯大學進修，那個時候臨床試驗已證實乳房保留手術及放射治療可以取代乳房根除術，用在早期的乳癌病人，從此以後乳房切除就不是治療乳癌的唯一選項。之後乳房攝影及超音波檢查被廣泛運用，因此發現許多摸不到的腫塊，更多病人的乳房因為早期發現而被保留下來。近年來前哨淋巴結切片手術更取代傳統的淋巴結廓清術，免除病人後來發生手臂淋巴水腫的困擾。
現階段治療乳癌採取多科整合方式，手術越做越小，輔之以放射治療、化學治療、荷爾蒙治療、標靶藥物及免疫藥物治療。整體治療的效果非常好，零期到第三期病人的五年存活率高過九成，十年存活率也達八成三。一般說來病人不怕麻醉，不怕開刀，就怕化學治療。我經常告訴病人，短時間的不舒服，換取長期的存活，忍耐一下就海闊天空。
2016年7月1日開始，和信治癌中心醫院提供乳癌亞型基因檢測，對早期乳癌病人提供復發機率檢測，目前已常規做為化學治療計畫的參考。
和信治癌中心醫院成立於1990年，30年以來超過一萬個病人在這裡治療，希望本書的出版，能帶給一般民眾及病人基本的乳癌教戰手則。能早期診斷，適當治療，乳癌就像感冒，事過境遷只留下局部小小的疤痕，反而更提醒大家注意身體，保持健康。
本書於2017年5月初版發行，2019年6月即發行增訂版，鑒於乳癌治療進展日新月異，故做局部修訂後，於2021年發行第3版，希望提供病人及一般民眾最好的參考資料。

【推薦序】
「結識啓明35年，深知他為人認真踏實，治學嚴謹負責，多年浸淫一般外科、消化系統外科、腫瘤外科、乳房外科，真正做到視病如親，而且溫和耐心、態度沈穩，能適時撫慰病人忐忑的心情。累積40餘年的經驗，基於悲天憫人的胸懷，啓明與其團隊凝聚多年的功力再濃縮整理成書。希望以深入淺出方式分享智慧，期盼眾人健康樂觀，如有病灶即能早期發現、早期治療，坐享快樂人生。」——陳冲（前行政院長、財團法人乳癌學術研究基金會監察人）
「陳醫師所帶領的乳癌醫療團隊，在術前術後皆對病人的治療計畫做周全思考，並按部就班執行。為了...

推薦序 濃縮精華，助您深入淺出讀懂乳癌／陳冲陳冲（前行政院長、財團法人乳癌學術研究基金會監察人） 全方位癌症照護，方能提升治癌效果／黃達夫（和信治癌中心醫院院長） 人生事業莫過於立德、立功、立言／游麗惠（前衛生福利部國民健康署副署長）
序 多科整合治療方式，乳癌不再是不治之症／陳啟明 （和信治癌中心醫院副院長、乳癌學術研究基金會董事長）

一、基本篇
第1章 認識你的乳房
第2章 認識乳癌

二、診斷篇
第3章 乳癌的診斷方式
第4章 乳癌的分類與分期

三、治療篇
第5章 乳癌治療的方案
第6章 手術治療
第7章 化學治療
第8章 標靶治療
第9章 放射線治療
第10章 荷爾蒙治療
第11章 治療後的追蹤
第12章 復發轉移的治療

四、調適篇
第13章 飲食上的調適
第14章 生活上的調適
第15章 心理上的調適
第16章 照顧者的調適

五、資源篇
第17章 有用的相關資源

推薦序 濃縮精華，助您深入淺出讀懂乳癌／陳冲陳冲（前行政院長、財團法人乳癌學術研究基金會監察人） 全方位癌症照護，方能提升治癌效果／黃達夫（和信治癌中心醫院院長） 人生事業莫過於立德、立功、立言／游麗惠（前衛生福利部國民健康署副署長）
序 多科整合治療方式，乳癌不再是不治之症／陳啟明 （和信治癌中心醫院副院長、乳癌學術研究基金會董事長）

一、基本篇
第1章 認識你的乳房
第2章 認識乳癌

二、診斷篇
第3章 乳癌的診斷方式
第4章 乳癌的分類與分期

三、治療篇
第5章 乳癌治療的方案
第6章 手術治療
第7章 化學治...