審定者台灣區石油化學工業同業公會

1. 流程資訊
在製造現場工作的你，會知道該如何打造自己的工作環境，該如何讓客戶願意買單，會產生何種助益等。假設是食品工廠，生產的產品最終會進入人們口中，而若是石油煉製相關的話，則因為石油產品能夠驅動汽車、船舶、發電機等而能對這個世界有所貢獻。如果不是最終消費產品而是原材料或是輔助資材，我們應該都知道那些是醫藥材料；那些是包裝材料或是纖維原料；或是基礎建設所需的工業材料，這些產品的規格是製造商與客戶共同決定的，現場在製造時必須確實遵守該規格。
然而，意外頻傳的製造現場人員往往無法準確地說明自己所處的狀態：
「我從事的是膠膜製作。」
「是用做什麼的膠膜呢？」
「我想應該是食品包材，但實際上……」
「會用在怎樣的食品呢？」
「我想會有各種應用……。但是，細節我不確定。」
或許是沒有被知會，但是我們不會希望聽到上述的回答。
「這個產品的主要用途是什麼？」
「主要用於○○食品公司的嬰幼兒奶粉內部包材。」
「這樣的話，想必清潔度管理相當嚴格吧？」
「在客戶端，還有最終洗淨工程，雙方的交易規格也是以此為前提來決定的，雖然我們這裡不是最終產品，但是也會注意不能有任何異物殘留。比方說……」
期望各位讀者能夠對現場的產品理解到上述這種程度後，以此來進行日常作業。
當然現場作業人員也可以被動地依照指示調配原料、依照指示條件操作。然而，在被動式工作的氣氛下，絕對做不出好產品，因為當人們缺乏面對生產過程的警覺，譬如無法察覺與平時不同、有什麼奇怪之處也無感時，就可能增加失誤、狀態不良或是品質不佳的機率。
面對工作時，要先對自己的工作現場狀況有基本的了解：「生產的是什麼東西？」、「如何生產？」、「產品誰在使用？」、「品質要達到何種程度？」、「對社會有何助益？」等，這些基本的了解可以幫助工廠用心做出優質產品。
2. 製造現場的潛在危險性
日本有1,300萬人從事製造業，這些製造現場潛伏著許多危險，每年約有2萬5,000人受傷、造成一百數十條寶貴生命的殞落。作業現場可能會有高溫、低溫、高壓、低壓（真空）、高電壓、高轉速等各種不同的操作條件，還有複雜且狹窄的場所、高處、以及在各種工作場所內移動等的相關操作與作業，甚至可能必須處理有毒性、腐蝕性、窒息性、可燃性、爆炸性、重物等物質，一旦疏忽就可能成為一輩子痛苦的回憶，在不同作業場所下與性命相關的案例不勝枚舉。只要有機會接觸到，不論是機器操作員、新進員工、工程相關人員、需要臨時進入現場者，都必須先確認、知道自己進入的目的地之溫差等用以保護自身安全的相關資訊。
為了確保安全，這些都是非常重要的資訊，通常會藉由對進入現場內人員的教育以及事前教育、開會討論等方式，確保現場狀態與狀況、安全考量事項等。然而，有時候也有人員有企圖敷衍的情形。比方說，預計下午開始要變更運轉速度，但卻沒有告知工程相關人員，或者即使已經鉅細靡遺地傳達作業以及工程近況，但是在較遠處、上層及下方的狀況卻沒有充分傳達，對於那些多年來已經熟練的作業人員，即使知道可能有狀況，也會輕忽其危險性。
為了充分確認各個操作以及個別場地的危險性，必須經常整理現場所可能有的基本風險，特別是新的或是臨時從外部進入作業現場者，應將經手物質本身所具有的危險性、目前運轉狀況以及最近變動的可能性、所處位置的週邊狀況等製作成最新檔案，並且公告周知。
經手物質的毒性、危險性，以及製程危害性等作業現場的基本危險性資料，必須經常整理成最新資訊，並且建立能夠通知到所有相關人員的通報系統。

1. 流程資訊
在製造現場工作的你，會知道該如何打造自己的工作環境，該如何讓客戶願意買單，會產生何種助益等。假設是食品工廠，生產的產品最終會進入人們口中，而若是石油煉製相關的話，則因為石油產品能夠驅動汽車、船舶、發電機等而能對這個世界有所貢獻。如果不是最終消費產品而是原材料或是輔助資材，我們應該都知道那些是醫藥材料；那些是包裝材料或是纖維原料；或是基礎建設所需的工業材料，這些產品的規格是製造商與客戶共同決定的，現場在製造時必須確實遵守該規格。
然而，意外頻傳的製造現場人員往往無法準確地說明自己所處的...

推薦序
我第一次知道這本《產業安全基礎的基礎》，是我們臺灣化工前輩林書鴻總裁介紹的。大家都知道林總裁獻身在臺灣石化產業長達70年，有「石化業愛迪生」之稱，不但在研發、製造上成績斐然，在企業ESG（環境、社會與公司治理）上也不遺餘力，他就是用這本書在長春集團各廠進行全員訓練。而誠如我在任何與石化業者見面的場合，我都再三叮嚀：「有工安才有石化」，我們都不否認石化產業對台灣經濟的貢獻與重要性，但是一次嚴重的工安事故，不光是生命財產的損失，對於一家企業要能永續經營都會有問題。
我們檢討各種事故發生的原因，不論是源自設計、建造、操作、維護、工場管理等層面，大都可歸咎於人為的疏失，而通常都只是需要任何一個相關的人員多一點注意或提醒，就可以避免。
《產業安全基礎的基礎》這本書可以讓製造業的主管與現場同仁不斷思考、模擬、檢討與演練，讓每一個工場都是沒有事故的工場，是一個隨時都能夠發揮注意力，並且可以將全體人員所注意到的異常資訊傳遞給所有人的工場，對想要投入產業的畢業生來說也是一本鍛練基本功的書籍。
書中有許多內容，我覺得非常重要，例如：面對工作時，要先對自己工作的現場狀況有基本的了解：「生產的是什麼東西？」、「如何生產？」、「產品誰在使用？」、「品質要達到何種程度？」、「對社會有甚麼助益？」，更要了解經手物質的毒性、危險性，以及製程危害性等作業現場的風險來源，並且建立能夠迅速傳達至所有相關人員的通報系統。還有，許多事故並非由單一原因導致，操作狀況突然不太順利、與平時不太一樣的某些情形一直出現、聯絡事項不夠周延等，許多事故都是因為本來應該發揮效果的安全防護系統不夠完善而導致，因此，藉由「虛驚事故」或是風險評估，找出各個防護系統缺失並且確實進行改善活動相當重要。
非常高興這本具有實務經驗的著作能以中文版出刊，書中許多的案例相信製造現場的工作人員看了之後都會覺得於我心有戚戚焉。希望這本書能夠廣為流傳，我們產業界的從業同仁在閱讀後，能夠像作者所期望的，用「注意」來強化現場安全，打造出不會造成事故的工作現場。讓我們大家為台灣社會的富裕、幸福與健康加油與努力。

行政院副院長 沈榮津

推薦序
我第一次知道這本《產業安全基礎的基礎》，是我們臺灣化工前輩林書鴻總裁介紹的。大家都知道林總裁獻身在臺灣石化產業長達70年，有「石化業愛迪生」之稱，不但在研發、製造上成績斐然，在企業ESG（環境、社會與公司治理）上也不遺餘力，他就是用這本書在長春集團各廠進行全員訓練。而誠如我在任何與石化業者見面的場合，我都再三叮嚀：「有工安才有石化」，我們都不否認石化產業對台灣經濟的貢獻與重要性，但是一次嚴重的工安事故，不光是生命財產的損失，對於一家企業要能永續經營都會有問題。
我們檢討各種事故發生的原因，不論...

前言
即便筆者過去具有設計、設備、製造、工廠管理與技術開發等工廠相關經驗，基本上還是與直接面對安全管理事務有著一定的距離。時至今日，筆者已在製造業安全相關活動方面有超過十年的輔導經驗。在此期間，原本只希望能以石油裂解中心為核心的大型石化工廠為主，確保其安全為目標。然而，在輔導過程中有諸多機會觀察到工業園區內的中型工廠，或是同樣位於石油裂解中心但規模並沒有那麼大的工廠之事故與狀況，深感即使發生的事件相同，還是會因其背景或是因應對策，使得結果與大型工廠大相逕庭。一言以蔽之，最根本的原因在於對確保安全的態度與對策實施方面顯得較為不足，往往尚未找出根本原因就草草結案，對於預防再發的對策不夠徹底。
事故發生當然不只是那種經由媒體大肆報導、會給社會帶來不安的大型企業集團的火災、爆炸案，刊載於報紙角落的小規模工廠事故，發生的死傷人數往往遠超出財團所屬企業發生事故的死傷人數。因此即使規模稍小，對於同樣是在製造業工作的人們而言，對於安全也都具有同等的權利與責任，因此更應當在細節上確保安全以及防止事故發生於未然，讓預防同類型事故再度發生之對策更加完善。在這種想法的驅使下，筆者興起撰寫本書的想法。
過去，從事安全相關工作之公家機關、學會以及業界人士在研究、安全理念以及實際措施上，大多以石油裂解中心較大規模之工廠為實施以及實證對象，經過不斷反覆驗證、嘗試、修正錯誤後，即使有諸多不完整之處也有所進展，並逐漸展現成果。
雖然不能說已經面面俱到，然而倘若這種思維模式以及實施對策真的已經有部分展開至一般製造業及其周邊領域，或者更進一步拓展開的話，那些在報紙角落報導的零星事故是否就不會發生? 針對這些問題，筆者僅能在拙見範圍內，針對思維模式的導入，舉出些許案例驗證以及說明應該學習的地方，不論規模大小，皆應以提升製造現場之安全等級、防範事故發生於未然以避免發生憾事為目的，期望透過這些案例分享能夠讓身處於製造業的諸位更加平安，這讓還是才疏學淺的筆者因此厚顏撰寫本書。若能提供給為確保製造現場安全而煞費苦心的相關人員參考，筆者將備感欣喜。
本書由8個章節構成。第1章講述製造現場所應具備的基本資訊與資料。第2章到第4章從人類的心理面、流程事故、職業災害觀點整理出究竟為什麼會發生事故。第5章、第6章整理出在事故發生前所須具備的察覺能力該如何培養與教育，以及該如何因應那些已存在的風險，第7章加入安全文化的觀點，說明如何打造出一個不會發生事故的現場。第8章則將本書內容作一個總結，描繪出一個不會導致事故的現場，也就是一個能夠隨時發揮注意力並且可以將全體人員所注意到的事情得以分享給所有人的工程現場。
書中也穿插了一些簡單易懂的解說專欄，如需更詳細的說明，煩請參考更專業的書籍。此外，或許與本書旨趣不是很一致的是，本書還附有幾個咖啡時間「Coffee Break」的小專欄，期望藉此分享由前輩們所傳授的相關心理建設、思維模式，以及筆者本身的經驗談。如果讀者們能夠學習到前輩們的經驗將是一件非常幸福的事。
最後，於本書出版發行之際，特此感謝賦予本書文章簡潔明快感受的插畫家小林惠子小姐、還有在工廠組裝初始階段就願意提供5S相關現場照片的科斯莫石油股份有限公司、在本書編輯過程中給予諸多協助的化學工業日報社股份有限公司安永俊一董事兼營業企劃部長，以及出版暨調查小組的增井靖先生。

前言
即便筆者過去具有設計、設備、製造、工廠管理與技術開發等工廠相關經驗，基本上還是與直接面對安全管理事務有著一定的距離。時至今日，筆者已在製造業安全相關活動方面有超過十年的輔導經驗。在此期間，原本只希望能以石油裂解中心為核心的大型石化工廠為主，確保其安全為目標。然而，在輔導過程中有諸多機會觀察到工業園區內的中型工廠，或是同樣位於石油裂解中心但規模並沒有那麼大的工廠之事故與狀況，深感即使發生的事件相同，還是會因其背景或是因應對策，使得結果與大型工廠大相逕庭。一言以蔽之，最根本的原因在於對確保安全...

目錄
前言
推薦序一
推薦序二
第一章　製造現場所應具備的基本資料與資訊
1. 流程資訊
2. 製造現場的潛在危險性
 專欄1 「與職業災害密切相關的比率」—知道、聽到的重要性
 專欄2 「製造業的死傷病比率」
3. 設備資訊
4. 作業程序書
 專欄3 「變更管理」
 專欄4 「防呆工程與失效安全系統」
5. 相關法規
第二章　為什麼會發生事故（與事故相關之人類心理）
1. 學過但是忘記
2. 不遵守指示
 Coffee Break 1　怠忽職守是大忌
3. 根本不知道
4. 知道，但是覺得無所謂
5. 知道，但是做不到
第三章　發生流程事故的情況
1. 何種情形下會發生洩漏？
2. 何種情形下會起火？
第四章　發生職業災害的情況
1. 是否會被捲入？被夾入？
2. 如果機器正在運作
3. 是否環境設置上有遺漏、殘留？
4. 是否會絆倒？（步行的危險性何在？）
 專欄5 「安全通道」
5. 是否會墜落？
第五章　培養在事故發生前察覺的智慧
1. 注意力（安全的相反詞是無意識）
2. 何謂事故？（想像一下事故發生的架構）
3. 眼睛看不到的事物存在
4. 瞭解事故案例
5. 思考是在那些地方失敗
6. 思考為什麼會造成那些失敗
7. 思考為什麼會如此時，必須謹記Know-Why以及原理原則
8. 從思考為什麼的原理原則中，培育出能夠想像後續發展的能力
9. 失敗經驗的重要性
10. 從事故資訊讀出「為什麼」，培育出可以應用於未來事件的能力
 Coffee Break 2　用鉛筆快速地在便條紙上寫下可設計、檢測的專業知識
11. 即使是黑箱化設備也具備原理原則
12. 知識無法涵蓋的事
 Coffee Break 3　半夜進入攪拌槽內的部長
第六章　發現風險、因應風險
1. 何謂危險來源∕危險有害性
2. 找出危險有害性來源
3. 何謂風險
4. 風險評估
 專欄6 「風險」
5. 管理風險
 專欄7 「風險評估」、「風險管理」
第七章　零事故的現場條件
1. 把現場環境整理乾淨（5S活動）
2. 有助於提升注意力的看板與標示
3. 營造出會讓人注意聽、專注看的氛圍
4. 傳達∕討論∕共享所發現之資訊
5. 建立有彈性的人際關係
 Coffee Break 4　初次出差就是前往拜訪恐怖的客戶
6. 遵守∕修正∕改變規則
7. 自己思考的作業現場
 Coffee Break 5　因為你說過……
8. 當值值班主管課長（組長）的角色
 Coffee Break 6　當值值班主管對新任部長開炮
9. 建議高階管理者在現場說話
第八章　結論（應變能力較高的現場）
1. 現場都會依照科學的原理原則運作
2. 每一個人都要認真地工作
3. 帶有安全想法與知識的氛圍，就是安全文化
參考文獻
結語

目錄
前言
推薦序一
推薦序二
第一章　製造現場所應具備的基本資料與資訊
1. 流程資訊
2. 製造現場的潛在危險性
 專欄1 「與職業災害密切相關的比率」—知道、聽到的重要性
 專欄2 「製造業的死傷病比率」
3. 設備資訊
4. 作業程序書
 專欄3 「變更管理」
 專欄4 「防呆工程與失效安全系統」
5. 相關法規
第二章　為什麼會發生事故（與事故相關之人類心理）
1. 學過但是忘記
2. 不遵守指示
 Coffee Break 1　怠忽職守是大忌
3. 根本不知道
4. 知道，但是覺得無所謂
5. 知道，但是做不到
第三章　發生流程事故的情況
...