山卓．格列亞

名人推薦：「面對健康不平等、公共衛生與環境的問題，臺灣人更需要更寬廣的視角，對科學知識更尊重，形成共識與對話。本書帶給我們許多政治經濟社會的觀點，增長我們的視野。」
──余尚儒．臺灣在宅醫療學會理事長
「新冠疫情肆虐，一向醫療技術超群的美國，為何表現如此令人失望與吃驚？請您展讀此書，將有全新的體會。」
──吳佳璇．精神科醫師
「《健康不平等》一書告訴讀者，健康照護與社會是一體兩面，兩者若要一起發展，人類就得發揮同理心與惻隱之心。」──阿里安娜‧赫芬頓（Arianna Huffington）．《赫芬頓郵報》創辦人
「...

第六章 人際關係是解藥

「地獄即他人」，沙特寫道，這句台詞出自他的劇作《無處可逃》。
故事談到，三個受詛咒的人死後，靈魂到冥界準備接受處罰。主角以為，他們得為在人間的過錯接受折磨，結果驚訝地發現，所謂的地獄，是一個三人必須永遠同住的小房間。隨著劇情開展，這種命運確實足以堪稱為地獄，因為主角三人都不願意相互扶持，一同超越悲慘的境地。主角們的關係日益惡化，最終才理解到，三人注定彼此牽絆，一起過著悲慘的生活。
沙特的劇作掌握到一項關鍵事實：人類在根本上是社會性的，而社會網絡深遠地決定了我們的福祉，無論是朋友、家人、同事或是點頭之交，都影響我們的生活。《無處可逃》悲觀地看待這種影響力，但相對地，人際關係也能提供人生意義，讓我們感到愉悅、滿足與歡喜，以促進身心健康。好的人際關係可以滋養生活、推動合作並聚焦於健康的行為，成為對抗疾病的堡壘。但不良的人際關係會滋長有害的行為，讓我們的健康陷入惡性循環。沙特筆下的主角被鎖在房間裡，卻彼此破壞三人的和諧關係，最終無法一同改善處境。從沙特的劇作中，我深深地體會到，無可避免地，每個人的生命被他人所形塑，影響力擴散我們生命的各個層面，包括健康況狀。
《無處可逃》也明確指出，全人類是同住在一個屋簷下。雖然我們總是把自己想成孤島，但從生物學的演化理論來看，人類無法過著沒有社會網絡的生活。換言之，孤獨對我們的健康是一大挑戰。難以否認的事實是，人類絕不可能以自給自足的方式滿足生活福祉，只有與周遭的人群互動，才有可能獲得幸福。我們跟世人同住在一個屋簷下，一同在這個世界裡生活。我們一定打造健康的大環境，才不會上演沙特劇作中的悲劇。因此，討論人際關係以及自己的定位是必要的。
在生命的每個階段，人際互動都會對健康產生影響。人類形成的第一個關係連結，對象通常是家庭成員。幼年時，家人會立即回應我們的需求，塑造我們將來的行為模式與價值觀，這些互動方式會影響健康。接下來我們往社會發展，培養家庭以外的人際關係，對象包括同學、同事以及其他人。如同家庭關係一樣，這些友誼影響了我們的價值與行為。如果朋友從事一些高風險的行為，例如吸菸與飲酒，我們就很可能一同加入。如果朋友的生活習慣很健康，我們就可能見賢思齊。隨著年紀增長，我們會選擇養育小孩或與伴侶共同生活，也就是完全投入多年來培養的人際網絡，這象徵更一步的社會整合。在社會發展階段，我們的健康會持續受到影響。如果我們適當地滋養網絡，創造充滿愛與友誼的人際關係，那麼從年輕到老，我們都能過著豐富精彩的生活。在社會網路的支持下，我們才有機會變成長壽的老人。跟朋友、家人、夥伴越親近，就越可能活得長久又健康。
在社會網絡內，互動的對象也會引發常見的疾病與健康問題。傳染病就是最清楚而簡單的例子，如果周遭的人們容易染病，比如沒有接種特定疫苗，那我們生病的機會也會提高。也正因為這問題太明顯，一般人就很容易忽略，就像我們前面提到的「魚缸之水」。疫苗是減緩流行病最有效的工具，儘管如此，其效果有賴於我們周遭人所做的選擇：越多人選擇接種疫苗，集體防禦力就越強，最終達成「群體免疫」（herd immunity）。但周遭的人若拒絕接種疫苗，就不可能達成群體免疫，我們個人的健康也會被牽連。美國在二○○○年宣布麻疹絕跡之後，很多民眾都不去接種疫苗，當中有許多人就罹患了麻疹。
疾病也會透過我們的觀察與行為而擴散。一項二○○七年的研究顯示，透過人與人的互動，特定的行為與生活方式也會跟著傳播出去。以肥胖為例，科學家在三十二年間評估了超過一萬兩千人，他們發現，如果你認定的某位朋友是肥胖者，那你有百分之五十七的機會成為胖子。如果對方也把你當朋友，那機會更高，你個人肥胖的風險會上升到百分之一百七十一。驚人的是，物理上的距離似乎不會影響這種連動關係，你的體重還是會跟著朋友上升。研究發現，就算彼此相隔遙遠，這種身心連結依舊會持續存在。這種現象被稱為社會傳染（social contagion），《牛津心理學辭典》的定義為「在群體裡，某些觀念、態度與行為模式透過模仿與從眾行為而散布出去」。這種現象是源於人類習慣透過觀察與模仿他人行為來學習。許多問題都可以看到社會傳染的影響力，包括吸菸、憂鬱症狀以及失眠。
社會傳染是仍相當新穎的研究領域，但越來越多研究顯示，社會傳染對人類健康有深遠的影響。研究人員研究在美國海外基地的軍事人員，發現在較高肥胖率的國家，同行的家人也可能變得肥胖。他們若住在基地外圍，或是在當地久住，家人肥胖的風險就會更高。此研究顯示，健康問題不需要接觸感染就可以傳布出去，也可以透過行為模仿，經由社會網絡散播。
雖然社會關係會加強傳播壞習慣與疾病，但在缺乏人際關係的情況下更糟糕。不難看出，人們被拒於社會網絡之外會產生許多問題，所以我們非常仰賴他人的陪伴以獲得快樂、健康以及生活上的協助。美國監獄至今仍會把不聽話的犯人長期關在獨居房，當作一種懲罰。受懲罰的犯人與眾多獄友隔離後，會出現憂鬱、妄想、幻覺等症狀，自殺的風險也會升高。但不用處於獨囚那種極端的隔離狀態，即使是一般的獨居生活，也會損害人的身心狀態，產生許多健康問題。從統計數字來看，孤獨造成的死亡風險，堪比飲酒與吸菸造成的危害，甚至比肥胖還傷害健康。換言之，孤獨是一項公共衛生議題。二○一八年，英國首相特蕾莎．梅伊（Theresa May）判定這個問題非常嚴重，於是增設孤獨大臣，以協助國家處理廣泛的社會孤獨議題。
早在英國設立專責單位來處理孤獨問題前，披頭四樂團就察覺到社會的孤獨本質，也間接看出它的危險之處，於是創作了〈艾蓮娜．瑞比〉（Eleanor Rigby）這首歌。歌曲描述到，孤單的艾蓮娜在剛舉行過婚禮的空教堂撿拾地上的米粒，而教堂的看管人則是同樣孤單的麥肯錫神父，他的工作包括撰寫「沒人會聽的布道詞」。在這兩人的生活中，周邊的人都不關心他們的孤獨問題。最後，艾蓮娜過世了，而她的喪禮由麥肯錫神父來主持，沒有其他人參加。在歌曲尾聲，主唱保羅．麥卡尼想知道，這些孤單的人們都從哪裡來的。
要解答麥卡尼的疑問，就要先探究社會出了哪些問題，導致越多來越多人感到孤獨，並破壞社會網絡的結構，這些問題包括污名標籤、年老、失能以及經濟弱勢。美國的鴉片類藥物越來越氾濫，這個現象說明，污名標籤加深人與人的區隔，導致那些受苦的人失去人際連結，日子於是更難熬。
一般大眾都會把成癮這種慢性病當成犯罪。不過，當我們把成癮患者推向社會邊緣，他們就更難向人尋求協助。污名標籤無處不在，許多族群的成員也同樣深陷孤獨問題，包括多元性別族群、移民，以及不見容於社會的任何人。
我們特別要注意到，孤獨的人也會自我強化污名。尤其是美國社會，非常強調個人要有能力克服逆境。因此人們很容易以為，承認孤獨就是暴露弱點，表明我們無法面對現代生活的挑戰。有趣的是，如果更多人願意談論孤獨，我們就會看到它在現實中有多普遍。這麼一來，大家就不會再把孤獨污名化，眾人的健康也能得到改善。
年老與失能也會造成孤獨，這些狀況使人更加孤立，無法參與正常的社群生活。老年人的孤獨問題無所不在，研究統計，美國約有四千兩百六十萬老年人為慢性孤獨所苦。世界人口有一大部分即將邁入老年，若不注意此問題，情況就會變得更糟。像日本這些國家，老年人口增長的比例比美國快，數百萬名老人的健康深受孤獨所影響，亟需相關單位的關注。而且，孤獨不僅是年老與失能的產物，還會反過來加重那些狀況。孤單的成年人行動力會嚴重衰退，不僅上半身無力，沒辦法搬重物，爬樓梯也會有困難。孤獨的程度越高，就更有可能導致身體衰弱。
經濟弱勢也是孤立的常見原因，人們被迫住在低收入的地區，不僅工作機會少，離學校也遠，更不要說參加社團或其他休閒活動。現今只有收入及財務狀況穩定的人，才有辦法享受那些資源。在全球化的影響下，這種孤立問題更加嚴重。美國心臟地帶的工業區經濟衰退，許多社區被邊緣化。但同時，美國也有許多地區因全球化受惠。居住於這些經濟弱勢區域的人，很容易有成癮問題或憂鬱症狀，自殺率也不低。這些人的孤立感日益加深，最終可說是被絕望的感覺逼死。
在城市裡，經濟弱勢連帶產生的孤立狀態，通常還會伴隨種族和居住隔離的問題。在一九三○年代，聯邦出資的屋主貸款公司鼓勵銀行和保險公司以種族為標準，來批准或拒絕房屋貸款。這麼一來，黑人就只能居住於城市的某一端，而白人在另一端。多年來，地方政府建設公共住宅、開闢大馬路，使得城市各區的居住環境更加不平等，黑人被隔離的狀況尤其嚴重。
從古至今，美國這種居住隔離的現象從未消失，社會平等難以實現。黑人被安置在貧窮的社區，而白人卻居住在人人嚮往的好環境，既不吵雜、污染也較少，對健康更有幫助。政府規劃給有色人種住的區域都是次一等的。居住隔離的後遺症延續至今，住在經濟弱勢地區的黑人比例還是很高，就連富裕的黑人家庭也有許多仍住在貧困社區。在美國，年收入十萬以上的黑人家庭，當中有百分三十七居住在貧困地區，相比之下，白人家庭只有百分之九是如此。居住地、種族與經濟弱勢三個因素加起來，導致部分群族被隔離的狀態更嚴重；許多黑人被排除在外，無法獲得白人同胞享有的完整權利。
在當前的社會文化與科技潮流下，人們很容易落入孤獨的困境，若再加上前述的各項因素，現代人的孤立狀態就更加複雜。不管從哪個角度想，今日我們很容易就覺得，不跟人面對面互動也可以活得好好的，過去的人很難想像有這種生活。數位裝置如此先進，無論何時何地，我們都能獲得大量的娛樂。
社群媒體正在重塑我們的溝通方式，它如同一劑強效的麻醉藥，讓我們逃避人生的挑戰。我們已經知道鴉片類藥物的危險，也得到痛心的教訓。社群媒體也一樣，它看似是安全的避風港，事實上是致命的陷阱。在這些條件的影響下，人們會更孤立、更不健康，也難以察覺自己的困境是如何造成的。
〈艾蓮娜．瑞比〉這首歌令人感到悲傷，不是因為兩位主角各自的孤單處境，而是他們如此靠近彼此，卻從未產生連結。令人遺憾的是，如同沙特《無處可逃》中的角色一樣，艾蓮娜和麥肯錫神父其實有能力發揮同情心、支持彼此，大大逆轉他們的處境。然而不知為了什麼，他們並未這麼做。這些故事是一個縮影，就像二十一世紀的人也很難建立起健康的社會網絡。科技在某方面讓人們有親密的連結，同時也把彼此分隔開來。正如艾蓮娜和麥肯錫神父，在一起孤獨。
我們也可以改變想法，其實眾人並非孤島。但我們得先處理環境的問題，避免社會網絡持續被破壞，持續損害全民健康。為了打造這樣的友善世界，我們必須投資公共空間，讓民眾有地方形成社群，以強化社會連繫，這些空間包括公立學校、社區中心還有安全注射機構（safe injection facilities，有成癮問題的人可前往諮詢，不用擔心被貼上污名標籤）。也就是說，諸如文化活動、宗教團體以及市民機構的包容度要廣。美國最高法院做出對判決支持同性婚姻後，社會境況與全民健康都大有改善，尤其改變許多人的孤獨處境。美國的同志獲取結婚的權利後，社會境況更穩定，也得到法律的保障，當然也對健康有益。
最後，我們必須大聲疾呼，廣大群眾的孤獨處境已經影響到全民健康，得設法去除這個最為常見的污名標籤。社會結構要改變，在人們孤單時給予支持；大眾也要改變觀念，更懂得包容老年人與失能者。各種相關措施，包括家庭訪視、輔導夥伴以及運動計畫，都能幫助老年人並整合社會。此外，必要時提供失能者住宿和健康服務，也非常有助於他們繼續參與社會活動。
終有一天，我們在談論健康議題時，焦點會圍繞在人們的生活，人與人都願意分享交流。社會網絡內的人際接觸會催生社會運動；而社會運動有助於打造更健康的世界。舉例而言，在多元性別社群的推動下，愛滋病的防治與治療持續進步，拯救了無數人的生命，而他們原本都是被社會邊緣化的人。在愛滋病開始蔓延時，他們當中只有少數人願意在社會大眾前面提出倡議。但慢慢地，有志之士懂得團結在一起，尋找在美國及世界各地的盟友，克服污名與疾病帶來的孤獨處境，在短短數十年內間，就為愛滋病的治療與防治帶來可觀進展。其他許多運動也是以社群為基礎，包括性別平等、環境正義以及公民權利等議題，都有豐碩的成果。
當人們為了公共利益而善用社群網絡時，才能改善整體的健康。無論是個人的健康，或是打造健康環境的能力，都取決於於我們人生所發展的社會網絡形態。稍稍改寫沙特的話，就能簡單總結我的想法：「健康即他人」。

第六章 人際關係是解藥

「地獄即他人」，沙特寫道，這句台詞出自他的劇作《無處可逃》。
故事談到，三個受詛咒的人死後，靈魂到冥界準備接受處罰。主角以為，他們得為在人間的過錯接受折磨，結果驚訝地發現，所謂的地獄，是一個三人必須永遠同住的小房間。隨著劇情開展，這種命運確實足以堪稱為地獄，因為主角三人都不願意相互扶持，一同超越悲慘的境地。主角們的關係日益惡化，最終才理解到，三人注定彼此牽絆，一起過著悲慘的生活。
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推薦序 從更寬廣的角度理解健康
臺灣在宅醫療學會理事長 余尚儒
我們經常被問到，為什麼有些人可以活的比較久？而有些人卻很短命？甚至終日在生病與死亡之間徘徊？導致健康不平等，造成死亡的原因，究竟是醫療水準？是經濟條件？是性別？族群？還是出身階級？群體健康是公共衛生的終極關懷，也是本書所要探討，影響公眾健康的諸多原因，包括表面上的原因和被隱藏的原因。
本書作者格列亞博士（Dr. Sandro Galea ）任職波士頓大學公共衛生學院，透過簡單的文字，讓我們完整地認識群體健康的重要性。事實上，影響群體健康包含傳統的社會因素，甚至還有政治因素及經濟因素。作者以美國為例，指出追求群體的平等健康權，所遭遇的諸多挑戰。
此外，我認為，面對全球高齡化，作者提出幾個非常重要的概念，例如居住環境，不僅是空間的污染，也談到社會資本（social capital），談到人際關係的重要。作者也談到互助的網絡、老年孤獨、失能、經濟弱勢、以及污名的問題，改善健康不僅是醫療方法本身，社會性的活動也有幫助，例如對孤立老人的幫助，又稱為社會性處方箋（social prescribing）。
正因為造成群體不健康的致病原因，往往又導致個人的不健康。本書中以「 女王與貧民窟 」 為例子，說明公共衛生的基本假設，格列亞博士改寫沙特名言為「健康即他人」，我非常認同，我們要打造一個他人也可以健康的環境。
不僅如此，個人的不健康，也會導致群體受害，跨國界、跨社會的大流行，眼前的新冠病毒全球流行是最好的例子。經歷了二○二○年新冠病毒帶來的紛紛擾擾，全球已經五百八十多萬人確診，造成一百三十九萬人死亡，尤其是高齡及慢性病族群。
相信大家也發現，同一個社會，越貧窮、越高齡，越弱勢的地區，新冠病毒受害越嚴重。 這個世界未免太不公平，有錢人才有健康，沒錢人會生病，是真的嗎？的確是真的。此外，真的有可能「政治歸政治，健康歸健康」，可能嗎？當然不可能。
看看美國，反思台灣
儘管臺灣秋冬的空氣污染依舊不減，每年勞工持續鬥爭健康權，大國政治下，萊豬美牛儼然成為島內新的爭議話題。但我真心覺得，臺灣是一座幸福的寶島 。
我們居住在一個比美國更幸福的地方，我們有一個全民健保，儘管不完美，醫護痛恨，但至少它保障基本的就醫人權。其二，我國有強力的衛生行政與傳染病防治，特別自SARS之後，臺灣的疫苗接種項目，在世界上名列前茅。
加上臺灣資訊科技發達，島嶼與世界分離的先天優勢，讓我們成功防疫，沒發生封城。今天還有餘裕可以對其他議題好好爭吵，還有機會練習用愛治癒仇恨 。
理性的西方社會，過去以來一直強調有同理心（empathy），設身處地為他人著想。但同理心太含蓄，作者呼籲面對健康不平等，發揮慈悲心（compassion）更值得讚許，唯有慈悲心才能驅動道德價值的行動。
實際上，本人在偏鄉從事醫療工作，四年的觀察，臺灣不缺乏善心義舉，發揮同情心早就和呼吸一樣自然而然。但是，臺灣社會大眾，往往見樹不見林，對個人充滿同情關懷，卻漠視大環境的健康不友善，總覺得壞事不會發生在自己身上。
維護健康和社會條件存在著某種關係，也就是健康的社會性決定因素（social determinant of health）。面對健康不平等、公共衛生與環境的問題，臺灣人更需要更寬廣的視角，對科學知識更尊重，形成共識與對話。本書帶給我們許多政治經濟社會的觀點，增長我們的視野。例如，在一個民主的社會，公民如何運用其權利，營造有利於群體健康的環境。行使「 積極權利 」也就是透過公共政策和公共投資的集體承諾。
社會學常說，個人即政治（person is political），個人的健康問題，必須看見背後的結構性因素。個人的不健康，來自社會性致病因素。社會追求群體的健康，人民須培養足夠的素養，練習看見結構因素。因此我認為，建立追求群體健康的民主素養，是臺灣社會進入民主化以來，最需要再努力的地方。
我和本書譯者廖偉翔醫師，恰好都是公醫時代的成員。公醫時代是一群有理想的夥伴，希望台灣建立一個具有公共性的健康照護體系。公醫時代的關懷，與公共衛生的原初，基本上是一樣的目標，隨著時代演進，人口結構高齡化，勞權日益受重視，許多成員投身公共衛生之外，也進入職業醫學與在宅醫療等領域。我想，醫療的民主化，公共衛生的民主化，應該是我們更加努力追求的目標，本書也給了相當大的啟發。
最後，非常感謝時報出版，願意出版格列亞博士大作，推薦所有關心公眾健康的夥伴。

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導言 威利強森是怎麼死的？
第一章 疾病透露的過往經歷
第二章　有錢就有健康
第三章 權力的功用
第四章 政治歸政治，健康歸健康？
第五章 居住地是無形的致病因素
第六章 人際關係是解藥
第七章 用愛治癒仇恨的社會
第八章 以慈悲心展開行動
第九章 知識就是解方
第十章 用謙卑的態度面對健康議題
第十一章 自由不是憑空得來
第十二章 選擇的侷限
第十三章 創造好運氣
第十四章 群體健康，個人就更健康
第十五章 弱勢族群是社會進步的犧牲者
第十六章 健康是種公共財
第十七章 沒有社會正義，就沒有全民健康
第十八章 長久的愉悅才是健康之道
第十九章 勿忘人終有一死
第二十章 以健康為社會的核心價值

謝辭
參考文獻

推薦序 公共衛生的新視野 連加恩
推薦序 從更寬廣的角度理解健康 余尚儒
作者序 打造健康的世界
導言 威利強森是怎麼死的？
第一章 疾病透露的過往經歷
第二章　有錢就有健康
第三章 權力的功用
第四章 政治歸政治，健康歸健康？
第五章 居住地是無形的致病因素
第六章 人際關係是解藥
第七章 用愛治癒仇恨的社會
第八章 以慈悲心展開行動
第九章 知識就是解方
第十章 用謙卑的態度面對健康議題
第十一章 自由不是憑空得來
第十二章 選擇的侷限
第十三章 創造好運氣
第十四章 群體健康，個人就更健康
...