張錦秀

情況不同，手術不同——子宮切除手術的幾種術式

根據子宮切除的範圍，子宮切除手術分為：全子宮切除術、次全子宮切除手術、廣泛子宮切除手術。

全子宮切除術又分為：筋膜內子宮切除和筋膜外子宮切除。

根據手術途徑，子宮切除手術分為：經腹途徑、經陰道途徑和腹腔鏡下手術。

分述如下：

˙次全子宮切除術：手術只切除子宮體，保留子宮頸。

對於年輕的患者，即使沒有生育需求，也要考慮手術對膀胱、輸尿管和盆底組織的損傷，以及手術後對性生活的影響。因此，在有效治療疾患的同時盡可能保留宮頸，對年輕婦女的身體健康和生活品質有積極的意義。

對於子宮良性疾病，排除了宮頸病變的情況下，保留正常的宮頸組織，對調節女性內分泌、保持盆底的張力具有相當重要的作用，同時宮頸有分泌黏液功能，對保持陰道酸鹼度、預防陰道菌群紊亂有好處。

但是，保留宮頸的次全子宮切除術，宮頸殘端癌發生率為0.2%~1%，而且再次手術難度增加，這是保留宮頸手術最大的問題，術後患者要有很好的依從性，回診宮頸情況。

˙全子宮切除術：手術切除子宮、宮頸。

傳統子宮切除手術是目前全世界，也是我國最常採取的手術方式；是首選的、標準的手術方式。此手術已經開展了百餘年，對於手術的方式、技巧、預後、併發症防治都已經非常成熟，一般的醫療機構和絕大多數婦產科醫生都能夠掌握。

傳統子宮切除手術通過逐步切斷子宮的四對韌帶，結紮並離斷子宮的血管，完整切除子宮及宮頸，縫合陰道斷端。

傳統經腹子宮切除手術的適應範圍廣，對各種盆腔的複雜情況，如子宮過大、粘連，罕見位置肌瘤，合併其他臟器病變等。各種改良的子宮切除方式都是在傳統方式上加以改進。

由於醫學水準不斷發展，子宮切除的手術方式亦不斷創新，趨向於既能去除病灶，又能保留部分功能的方向發展，可以對提高患者的生活品質起到積極作用。

筋膜內子宮切除術既保留了部分宮頸組織，又切除了宮頸癌的好發部位——鱗柱交界移行區，可防止宮頸癌發生。同時保留了骶、主韌帶，可保持盆底的完整性，宮頸筋膜縫合後形成的假宮頸可加強盆底的支撐力，防止盆腔臟器脫垂，有利於保持直腸、膀胱的正常功能，對內分泌功能影響小。該手術環切子宮的位置不是在陰道穹隆，而是在宮頸外口周圍，可保持陰道穹隆的完整性，不影響陰道長度，有利於術後提高性生活品質。筋膜內子宮切除術的局限在於，手術難度增大，需要經驗豐富的醫生操作，而且不適用於惡性病變。

˙全子宮一側附件或雙附件切除：手術切除子宮、宮頸以及一側或兩側輸卵管和卵巢。

子宮疾病與卵巢腫瘤經常伴行，例如卵巢功能性腫瘤，能分泌大量雌激素，刺激子宮內膜增生過度；又例如子宮內膜異位症、子宮腺肌瘤，合併卵巢巧克力囊腫，三種病是同一組織來源。也有兩種疾病無聯繫的情況，例如子宮肌瘤，合併卵巢畸胎瘤或漿液性囊腺瘤。對於雌激素依賴的子宮內膜異位症，切除卵巢可以減少復發。這些情況下，要實施全子宮、患側或雙側附件切除術。

對於停經期以後或老年患者，卵巢已經萎縮，內分泌功能下降殆盡，為了預防腫瘤，可以行子宮切除手術同時切除雙側或單側附件。不過，這種觀點在醫學界存在分歧，對於停經後或老年患者是否在子宮手術同時預防性切除卵巢，目前尚無統一的意見。可以確定的是，對於家族高發卵巢腫瘤的患者，預防切除卵巢手術是值得的。

切口選擇

良性疾病的子宮切除手術，可以選擇下腹縱切口，或下腹橫切口——俗稱「比基尼切口」，兩者各有利弊。

縱切口術野暴露好，術後粘連輕，如有再次手術容易恢復解剖關係，但切口裂開和疼痛發生率比橫切口更高。橫切口張力低，與皮紋吻合，比較美觀，術後疼痛輕，但手術野暴露較差，再次手術困難。要根據患者要求和醫生經驗水準決定切口選擇。小切口子宮切除術，借助器械將子宮提出切口外進行手術操作，在6公分的皮膚切口下完成子宮切除，但目前開展並不廣泛。目前臨床上大部分婦科良性疾病手術選擇肚臍到恥骨聯合間的縱切口，長約10~12公分。

另外一些特殊的子宮切除方法

腹膜外子宮切除術，跟腹膜外剖腹產術一樣，曾經成為減少腹腔臟器干擾和腹腔感染的熱門手術。三角形次全子宮切除術，將子宮體三角形切除，殘餘組織縫合形成一個小子宮，適用於年輕良性疾病特別是功血（指婦女不規則陰道出血，即功能性子宮出血）患者。

針對惡性疾病的子宮切除手術

有位患者在接受子宮切除手術後，要一輩子穿紙尿褲，她才36歲。

為什麼手術後要穿紙尿褲，因為這位婦女患有子宮頸癌，而且已達到晚期。這種情況只能用「廣泛子宮切除術」來處理。術中發現，膀胱底與陰道都有癌灶轉移，清除癌灶後，剩餘的健康組織非常少，進行了修補縫合後，癒合並不理想，患者出現了陰道尿漏。泌尿外科會診也認為再次手術修補沒有什麼意義，只能終身穿紙尿褲。

患者對術後漏尿的問題提出異議，終於進入法律程序解決問題，手術的病理切片都交給醫療事故鑒定委員會，從切除邊緣來看，手術選擇合理，操作恰當，不構成醫療事故。

從上述案例可以看出，惡性疾病手術的範圍和損傷都遠遠大於良性疾病，針對惡性疾病的子宮切除手術術式有以下幾種：

˙次廣泛子宮切除：切除全子宮、雙附件、子宮旁韌帶和陰道2cm範圍，經常同時行盆腹腔淋巴結清除。

˙廣泛子宮切除：切除全子宮、雙附件、子宮旁韌帶和陰道3~5cm範圍，經常同時行盆腹腔淋巴結清除。

˙腫瘤細胞減滅術：將全子宮、雙附件、大網膜、腹膜、腸道、闌尾等，一切癌症原發灶和轉移灶切除，儘量使殘餘癌灶直徑小於1cm，經常同時行盆腹腔淋巴結清除。

這些手術針對惡性腫瘤，要切除腫瘤邊緣外一定範圍的健康組織，對周圍臟器的損傷更大。腫瘤組織邊緣的機體組織癒合能力差，易出現術後功能缺損，也容易留下手術後遺症。術後常需要輔助放、化療，預防惡性腫瘤復發和轉移。但是，放、化療會進一步影響手術部位組織和切緣的癒合。

針對致死率極高的惡性腫瘤疾病，採取創傷大的治療方案仍然是執行了「最大利益患者」的原則。

情況不同，手術不同——子宮切除手術的幾種術式

根據子宮切除的範圍，子宮切除手術分為：全子宮切除術、次全子宮切除手術、廣泛子宮切除手術。

全子宮切除術又分為：筋膜內子宮切除和筋膜外子宮切除。

根據手術途徑，子宮切除手術分為：經腹途徑、經陰道途徑和腹腔鏡下手術。

分述如下：

˙次全子宮切除術：手術只切除子宮體，保留子宮頸。

對於年輕的患者，即使沒有生育需求，也要考慮手術對膀胱、輸尿管和盆底組織的損傷，以及手術後對性生活的影響。因此，在有效治療疾患的同時盡可能保留宮頸，對年輕婦女的身體健康和生活品質有...

為什麼要寫這本書？

先講一個真實的故事。

在我婦產科醫生的職業生涯中，有件事給我留下深刻的印象。

她是一位公務員，住在我負責的病床上，38歲，有一個孩子。近幾年發現了患有子宮腺肌瘤，嚴重的經期腹痛，而且越來越加重。每次月經期都要到門診吊點滴，並且吃大量的止痛藥，才能度過令她生畏的那幾天。

而且超音波監視了兩三年，她的腺肌瘤越長越大，已經超過一個拳頭大小，開始出現頻尿和便秘。

在門診請主任看病後，跟她分析，她距離停經還有十餘年時間，現在腺肌瘤增長比較快，症狀明顯，建議她行次全子宮切除手術。她回診了幾年，也對這個病有一定的瞭解了，也就決定接受手術。

住院後，進行了術前常規的輔助檢查，她心肺功能良好，肝腎和血液指標都很正常，可以接受手術，拿到結果後，就在辦公室進行了術前的談話。

首先是交代因為患者現在還年輕，不到40歲，所以保留宮頸，只切除宮體。子宮頸本身也可能出現肌瘤、腺肌瘤，雖可能性較小，但宮頸上皮可能出現一些增生，少數有可能惡變，也就是宮頸癌。要每年進行一次篩查。如果保留的宮頸出現什麼問題，還要再手術一次。因為本身就是手術後的宮頸殘端，周圍組織瘢痕化，再次手術難度比較大，風險和併發症更多。

她顯然沒有考慮過這個問題，點點頭，開始皺眉。

然後交代這次手術的各種風險和併發症，羅列了十幾條。

她沒有想到我們不能完全向她確保手術安全，她的臉色開始不悅。

最後交代手術後痛經還有復發的可能。可能有子宮內膜在盆腔臟器表面、漿膜面、卵巢內種植。子宮切除後，沒有新的內膜進入腹腔，但是現存的異位灶還可能繼續生長。這種病的根治手術是全子宮加上雙側卵巢輸卵管全切除，但是，她這個年齡不適合切除卵巢，切了就立刻進入更年期了。

這麼多問題，顯然是她沒有預料到的。手術還有這麼多風險，而且還不一定能根治。她開始動搖要不要進行手術。

這種情況下我們說服她出院考慮，因為還有很多患者等待床位。

她氣哭了，轉身憤然離開辦公室，收拾東西離開了醫院。

第三天，他們又回來了，而且陪同有衛生局的高層和他們單位的主管，院長和門診主任也出席了討論。由於在門診沒有說清楚手術風險、術後復發問題，就讓她來住院，三天的住院費，所有的檢查費，都由我們醫院負擔。對於住院三天給她帶來的工作耽誤和不必要的射線檢查、穿刺抽血等損害，還要向她道歉。

事後，有幾位醫生非常生氣，說她身為幹部，卻仗勢欺人。但是，我第一次從另一個角度來看待這個問題，我認為她說得也有道理。我們醫院經常有這樣在術前談話的時候決定放棄手術的患者，但她是第一個，不僅敢於向自己不瞭解的手術說「不」，而且還追討術前醫療費的患者。

她是公務員，很懂得維護自己的權利。事實上，更多要接受手術的患者，或者已經手術過的患者，對這個手術還是知之甚少。

子宮是婦女至關重要的器官，子宮切除手術對於婦女來說是一個重大的決定，在作出這個決定之前，要對自己的疾病和這個手術充分瞭解。患者在瞭解疾病性質和手術適應症以後，要積極參與手術方案的制訂，對手術後的結果充分估計和期待。因此，我寫這本書就是為了詳細介紹子宮切除手術和相關知識。

全國每年超過一百萬例子宮切除手術，是僅次於剖腹產的第二大婦產科手術。除了因為產科大出血而行子宮切除術之外，其他的子宮切除都不是急診手術。有足夠的時間讓患者讀完這本書。

人類天生對疾病具有恐懼，對醫院有抗拒，而恐懼往往來源於不瞭解。這本書就是希望增加患者對疾病和治療方式的瞭解，通過瞭解，增加戰勝疾病的信心。

選擇正規的醫院、信任的醫生。在此之餘，讀一些醫學科普書籍作為補充，多瞭解一些疾病和治療的知識，起到醫生治療之外的輔助治療，增加醫患交流，減少醫患糾紛，這也是我寫這本書的目的。

為什麼要寫這本書？

先講一個真實的故事。

在我婦產科醫生的職業生涯中，有件事給我留下深刻的印象。

她是一位公務員，住在我負責的病床上，38歲，有一個孩子。近幾年發現了患有子宮腺肌瘤，嚴重的經期腹痛，而且越來越加重。每次月經期都要到門診吊點滴，並且吃大量的止痛藥，才能度過令她生畏的那幾天。

而且超音波監視了兩三年，她的腺肌瘤越長越大，已經超過一個拳頭大小，開始出現頻尿和便秘。

在門診請主任看病後，跟她分析，她距離停經還有十餘年時間，現在腺肌瘤增長比較快，症狀明顯，建議她行次全子宮切除手術。她回診了幾...

前言 為什麼要寫這本書？
開場白 先掃除兩種錯誤觀點
第一章 孕育新生命的宮殿──子宮
子宮和她的鄰居們——女性生殖系統
週期變化的子宮內膜——月經是怎樣形成的？
孕育新生命——妊娠期間子宮發生了什麼變化？
為寶寶的誕生努力——分娩期的子宮
工作30多年，該退休了——圍停經期和激素替代療法
第二章 認識子宮切除手術
我的手術前後——一位接受了子宮切除術的婦產科醫生訪談
生殖系統出狀況啦——婦產科疾病的常見症狀
好像一朵花從花苞到凋謝——女性一生的分期
情況不同，手術不同——子宮切除手術的幾種術式
可不可以損傷小點——微創子宮切除手術
醫學魔術——麻醉
可不可以不切除子宮——能代替子宮切除的保守治療
期待醫學能解決這個難題——保守治療能最終取代所有的子宮切除手術嗎？
最頭疼的難題——如果兩個醫生的建議不一樣怎麼辦？
第三章 行子宮切除術的常見疾病
怎樣介紹婦科疾病
最常見的婦科良性腫瘤——子宮肌瘤
良性病，惡性行為——盆腔子宮內膜異位症
月經失調煩惱多——功能失調性子宮出血
從正常位置掉下來——子宮脫垂
沒有過妊娠就不會有的病——滋養細胞腫瘤
妊娠期間出現狀況——產科疾病
婦科感染——盆腔炎性疾病
早發現，沒有生命危險——婦女生殖系統的癌前病變
最嚴重危害婦女生命和生活品質——婦科惡性腫瘤
說了這麼多疾病還沒說完——其他原因導致的子宮切除手術
未雨綢繆，健康長壽——關於婦科惡性腫瘤的防治
第四章 術前準備
透露一些題目——醫生要問你什麼？
全身情況如何——系統回顧
查看是否適合手術——術前檢查
把風險降低到最小——術前準備
醫生是不是在嚇我——術前談話
是不是公平的契約——術前簽字
為了更好地接受手術——患者自己還需要做點什麼？
第五章 術後康復
離開手術室——正常子宮切除手術術後早期恢復
渡過難關——常見術後併發症
顯微鏡下辨善惡——病理結果
我不想那麼快就變老——子宮切除等於停經嗎？
少見的術後併發症——術後急腹症和假孕
膀胱失去了重要的鄰居——子宮切除後易發生尿失禁嗎？
跟子宮告別不容易——子宮切除手術會導致情緒低落嗎？
還能做愛嗎？——子宮切除術後的性生活
後記一 簡明扼要的總結
後記二 關於健康就醫和資訊交流

前言 為什麼要寫這本書？
開場白 先掃除兩種錯誤觀點
第一章 孕育新生命的宮殿──子宮
子宮和她的鄰居們——女性生殖系統
週期變化的子宮內膜——月經是怎樣形成的？
孕育新生命——妊娠期間子宮發生了什麼變化？
為寶寶的誕生努力——分娩期的子宮
工作30多年，該退休了——圍停經期和激素替代療法
第二章 認識子宮切除手術
我的手術前後——一位接受了子宮切除術的婦產科醫生訪談
生殖系統出狀況啦——婦產科疾病的常見症狀
好像一朵花從花苞到凋謝——女性一生的分期
情況不同，手術不同——子宮切除手術的幾種術式
可...