托比‧寇斯葛洛夫

名人推薦：柯文哲 臺北市長

張志華 醫勞盟理事長

湯明哲 臺大國企系教授

前言

泰芮‧麥考特（Terri McCort）在等待分娩，已超過預產期 5 天了。她坐下來吃晚餐時，感覺到喉嚨底部有股不尋常的痛。她當時並不知道自己在生死交關之際。在她的胸部深處，體內最大的血管──動脈──正開始分崩離析。如果放任不予治療，動脈將會爆裂開來，血液會像打開的消防栓那樣迸射出，泰芮和未出世的孩子都會死亡。

當泰芮衝進當地急診室的大門時，很難不受到注意。她跟林肯總統一樣又高、手臂又長，而就跟我們對林肯總統的臆測一樣，泰芮有馬凡氏症候群（Marfan syndrome），這是一種結締組織的遺傳疾病，會造成主動脈致命性易碎，泰芮的父親和三個兄弟也死於這種疾病。而現在，似乎輪到泰芮頭上了。

所幸的是，南俄亥俄醫院的醫護人員在這種他們前所未見的複雜急診個案中，很清楚自己要做什麼：他們打了電話給克里夫蘭醫學中心（Cleveland Clinic）。

一架直升機抵達，把泰芮送到克里夫蘭醫學中心的尖端醫設施。她的情況分秒都在惡化當中，包括外科醫師、心臟病專科醫師和產科醫師組成的多專科團隊進駐工作，使她穩定下來並評估其病況。她被緊急送往手術室，夾住主動脈，並且裝上一臺人工心肺機。之後產科醫生介入，執行緊急的剖腹產，順利接生一名漂亮的男嬰。

當嬰兒接受檢查時，心血管團隊圍在泰芮的手術臺旁。營救主動脈是非常危險的工作，在所有的心血管手術中，它牽涉到的是最為複雜的一種，不管在什麼地方，對整套所需技術有經驗的專科醫生並不多。負責泰芮的團隊裡有外科醫生、麻醉科醫生、技師及護理師，他們繼續工作，知道這將是漫長的夜晚，但他們決心要讓泰芮活下來，使她隔天能看到自己剛出世的兒子。

如果泰芮的地區醫院沒有把她送來克里夫蘭醫學中心，她恐怕活不過那個晚上。「我們在跟時間賽跑，」一名外科醫生這樣說。但泰芮隔天看到兒子了，在醫院住了 9 天之後，返家休養 4 個月，最後終於回去工作，在編織工廠擔任檢驗員。她的兒子賽斯現在年約二十出頭。「一個普通的年輕人，」套句泰芮說的話，喜歡玩電腦，跟女朋友在一起。他也有馬凡氏症候群，須每年定期檢查主動脈。

泰芮的個案可做為範例，證明一種獨特醫療模式的優點，那就是一套供醫護人員團隊合作、醫生單純的行醫、而且以病患為尊的體系。跟大多數的美國醫生不一樣，克里夫蘭醫學中心和少數其他幾家機構的醫生並不是靠行於某間醫院的自由業者，他們是擁有醫院的同一家組織所聘請的員工，整合成一個團體來執業，這背後的事實是會產生龐大影響的。以泰芮的例子來看，十多個領域的頂尖專家在半夜緊急成軍，成功執行一項複雜而非凡的醫療介入。這是一種無縫接軌的協同合作與「日常奇蹟」，已經引起從美國總統到《紐約客》雜誌等等眾人的注意。

我們都知道美國的健康照護是一團亂。然而，克里夫蘭醫學中心已經在醫學的邊疆地帶，發展出一種更有效、更人性化，而且出人意料的，更負擔得起的方法去治療人們。只要重新組織醫生與其他醫護人員，使他們能合作得更好，並且重新引導醫療院所的方向，去信奉並強化協同合作、創新、病患就醫經驗與全人健康，我們便能解決正在形成健康照護「危機」的種種問題──包括財務面在內。不必把國家搞到破產，我們就可以幫助個人過著更長壽、更健康的生活我們能啟動拯救生命的技術革命，使到醫院就診成為更愉快、更能療癒情緒的經驗。而且我們也能幫助醫生從人的角度和病患進行互動，再次享受行醫的樂趣。

身為克里夫蘭醫學中心的 CEO，我領導的是一家據點遍及世界各地、身價數十億美元的企業。然而，我並非生來就是 CEO。我大多數的職業生涯都在醫療前線擔任心臟外科醫生，做過超過兩萬兩千次手術，其中也包括世界上第一個微創瓣膜手術。各地的手術室都在用我發明的儀器與技術，我清楚手術室的景象、聲音和味道。我知道建立一組小型緊密的手術團隊需要用到什麼資源，了解規劃一整套醫院系統是怎麼回事。我也明白健康照護的人性面，曾經感受到救人一命的激動之情──不止一次，而是上百次，甚至上千次。我更清楚失去病人，然後還要面對在等待室裡的家屬，是什麼樣的情景。

我熱愛我的病人，也熱愛當個醫生，可是，我在醫療界從來沒有圈內人的感覺。我在醫學院是吊車尾畢業的，也被強烈建議不要進入心臟外科。當時我並不知情，原來我有一種未被診斷出來的學習失能症：閱讀障礙（dyslexia）。在我的職業生涯中，證明了這種病其實是經過偽裝的祝福，因為它帶給我的限制，使我從來不曾被一窩蜂的心態所困。我必須打造出自己的方法，去學習與理解週遭發生的事情。而這正是我領導克里夫蘭醫學中心的方法。

全美國都有人在問：「健康照護體系出了什麼問題？我們要怎麼彌補？在這種時候，什麼是最好的健康照護模式？」

顯然美國的健康照護業有些部分正出現功能異常的狀況，而其他部分看起來似乎運作得非常好，後者包括像克里夫蘭醫學中心這樣大型的非營利聯合執業機構。全國性的媒體已經注意到此事，也做了報導與專文。歐巴馬總統在國家電視臺上盛讚克里夫蘭醫學中心及類似的組織，並且造訪我們，想要更了解我們的運作方式。這幾年來，社會對這家組織和它的方法興趣不減，大家都想更認識克里夫蘭醫學中心，知道我們做了什麼不一樣的事情。

本書在健保改革的全國性爭論持續不斷中問世，我們的目的是想跟社會大眾分享美國健康照護界的好消息，把克里夫蘭醫學中心及類似組織正在如何形塑醫療界的未來，呈現給世人。這本書是取自我的演講、著述、部落格貼文及克里夫蘭醫學中心出版的通訊，以期能就相關主題以及這家組織，提供最為詳實、準確的描述。克里夫蘭醫學中心慷慨允許我逐字引用，不必註明授權出版物與公司通訊的出處。這最後的成果，結合了我的思想和過去及現在克里夫蘭醫學中心醫護人員的智慧。

與我們慣常所見的相較之下，這本書提出的是一個健康照護的正面願景，我希望它不但能改變醫療從業人員談論醫學的態度，更能改變我們醫界的實踐做法。而我們如何領導自己的健康照護組織，賦予公民們權能，使其對自己的健康做出更有根據的決定，並且重振對美國醫療界與創新的驕傲，這種種也能因此有所轉變。

本書並非談論複雜的健保爭論，也不會對近日健康照護立法的細節選邊站，更不會討論個別醫生應該如何治療個別的疾病。反之，本書綜觀我們行醫的主流體制可以如何翻修得更好，檢視一個克里夫蘭醫學中心已經在進行的健康照護革命──這也是我們需要進一步推動與加速革新。最後，希望讀者們會發現，這是一本具有啟發性的書，關於真實存在的醫生如何用新的介入方法使真實存在的人過得更好。真實存在就如泰芮‧麥考特這樣的人，也如你我這樣的人。

第1章

聯合執業能提供更好、更便宜的照護

克里夫蘭的冬天煞是美麗，常綠植物被靄靄白雪所覆蓋，空氣清爽沁涼。但是到了 3 月中旬，光禿的枝枒襯著灰濛濛的天空，空氣中便會瀰漫著一股尋求更多生機的渴望。一名二十來歲的女性麗莎‧坎特威爾（Lisa Cantwell），正是在這樣的時間前往醫院照產前超音波。麗莎是兩個小小孩的媽，已經有過產檢的經驗。然而，她和丈夫喬許這次即將面對的，卻是怎樣也難以事先做好準備的嚴峻考驗。

懷孕 18 週照出來的超音波，顯示小嬰兒脖子上有一塊黑黑的東西，六公分寬。麗莎的產科醫生 35 年來沒見過這樣的情況。

那年春天與夏天接下來幾次掃描的結果，顯示囊腫一直在長大，麗莎的醫護人員擔心囊腫會傷害小嬰兒的呼吸能力，所以把案子從克里夫蘭醫學中心的社區醫院轉到總院區，那裡負責處理最為嚴重的病例。媽媽與小孩入住胎兒照護中心（Fetal Care Center），由產科醫師、新生兒專科醫師與小兒次專科醫師組成的多學科團隊負責照料。這個中心其實是由目的、規範以及電子病歷所串聯起來的一組虛擬團隊，並非實際的處所。

當麗莎到了要分娩的時候，一位頂尖的小兒科頭頸外科醫師保羅‧克羅柯維提茲（Paul Krakowitz）發現，團塊就位在小嬰兒的氣管下方，所以小嬰兒若離開子宮可能就無法呼吸，剪斷臍帶會要了他的命。

克羅柯維提茲醫生的團隊使用一種罕見的手術方法。他們準備兩間相鄰的手術室，外科醫師會在第二間手術室待命，以便必要時為小嬰兒開刀，麗莎則在第一間手術室接受正常的剖腹產。不過，他們只把小嬰兒先部分移出子宮，再由克羅柯維提茲醫師用內視鏡檢查嬰兒的氣管是否暢通。確定暢通之後，小嬰兒多明尼克於是完全離開娘胎，被送往新生兒加護病房（Neonatal Intensive Care Unit）。

用肉眼看，小嬰兒的脖子再正常不過，可是囊腫就長在皮膚下面，而且還在長大。那是一個很大的液囊，稱為頸部囊狀水瘤（cystic hygroma）。他們出院回家後，麗莎得小心監看多尼克的狀況，幾乎每天都要用電話通報胎兒照護中心的護理師，確保囊腫不會阻礙呼吸。可是到了第二個禮拜，麗莎就注意到多明尼克的身體在發紫，囊腫已經大到勒住她兒子的脖子。

麗莎與喬許火速將多明尼克送到克里夫蘭醫學中心的急診室。醫生幫多明尼克進行插管，打開他的呼吸道，克羅柯維提茲醫生則準備進行手術。隔天，醫生移除了一個囊腫，這個囊腫從甲狀腺左葉伸入頸椎，又向上經過甲狀軟骨（thyroid cartilage）進入連接鼻腔與耳朵的其中一個軟管。這些組織在兩週大的嬰兒身上是非常小的，而且有控制聽力及說話能力的腦神經通過其中；又因為小嬰兒剛出生還沒有太多血液，出血的情況也要控制。手術進行了 4 個半小時，結果很成功。多明尼克被送到新生兒加護病房，交由別的醫療專家及訓練有素的護理師穩定病況。他踏上康復之路，回歸正常生活。

重要的是如何把醫生組織起來

在這個案例中，並非是單一人士解救了多明尼克的生命，他是靠著許多醫護人員的手才存活下來的，這些人都是學有專精的專家，包括放射科醫師、耳鼻喉科醫師、新生兒專科醫師、產科醫師、麻醉科醫師、護理師與技術人員，他們整合成一個團隊來治療多明尼克，每個功能都會支援其他各個功能，從最上層的專科醫生到護理師，再到為手術室消毒的開刀房人員，環環相扣。跟企業界裡所有緊密結合的團隊如出一轍，多明尼克的醫護人員也全都配戴同樣的標誌、身處於同樣的組織報告架構下、薪資支票上的簽名也一樣。他們也有著相同的使命：拯救生命、以病患為尊、促進健康與醫療事業的發展。身為聯合執業（group practice）機構的成員，他們能被保護在品質與安全規章、採購成本效率、承諾創新及流程改善的羽翼之下。

舉凡有人談到美國的醫療「體系」，其實所談的根本不是一套體系。美國有八十萬名醫生，其中有些是自僱者，有些則在醫院工作，不少人執業的地方同僚少於二十人。到 2012 年為止，約有 40% 的醫生是獨立作業的。這種小規模、家庭手工業式的做法可以提供非常精緻的服務，可是品質變化很大，而且成本通常很高。協調、標準化、品質改善、還有其他種種因素，使我們今天能夠比歷史上任何時刻更快、更便宜地把高品質的產品與服務提供給更多人，但是這些要素還沒有普遍落實在健康照護產業。

然而，過去 250 年來曾經徹底改革從紡織業到農業等等各個產業的策略，同樣也能應用在健康照護產業上。第一步就是要用不同的方法把醫生組織起來，集合成一個更大型的組織，由醫生而非專業經理人來領導。

在 2005 年，只有 4.5% 的美國醫生在五十人以上的聯合執業機構工作。不過，情勢正在丕變。無疑的，美國將會有更多的醫療照護，往諸如梅約醫學中心（Mayo Clinic）、克里夫蘭醫學中心、加州凱薩醫院（Kaiser Permanente California）等類似組織所採行的聯合執業模式靠攏。我們大概也會看到越來越多以百計、甚至以千計的醫生集結起來，這些團體一定會、也應該會採用法人模式，支付醫生薪水、把持續雇用與加薪連結至年度績效考核，並且善用規模優勢購買更便宜的高品質設備與材料。

聯合執業模式的起源與克里夫蘭醫學中心

聯合執業模式原本誕生於美國中西部，第一家非營利的聯合執業機構是在 100 多年前，由威廉與查理‧ 梅約（William and Charlie Mayo） 兩兄弟在明尼蘇達州（Minnesota） 的羅徹斯特（Rochester）建立。今天，梅約醫學中心是全世界最大的非營利聯合執業醫院，而第二大機構則是創立於 1921 年的克里夫蘭醫學中心，創辦人小喬治‧ 克萊爾（George Crile Sr.）、法蘭克‧ 邦茨（Frank Bunts）、威廉‧ 羅爾（William Lower）與梅約兄弟都是好朋友，大家一起打獵釣魚、到對方家中作客，而且會相互分享討論最好的行醫方式。當美國在 1917 年加入一次大戰的時候，以克萊爾為首的這群醫生，也是第一批自願參戰的醫護人員，他們在離前線不遠的地方設置戰地醫院，對軍事醫學所採用的方法與民間私人診所模式大異其趣，留下深刻的印象。軍隊的醫療制度是集體式的，能有效率地管理補給品，創新做法也能很快被採納。人人共享同樣的使命，也全都把焦點放在病人身上，使病人好轉。克萊爾醫生跟同僚們回到克里夫蘭後，發現了建立一所理想醫學中心的契機。他們想應用梅約醫學中心及軍事醫學的心得，從無到有開始建立一種新型態的醫療院所，於是催生了克里夫蘭醫學中心。

 非營利

我們是非營利的聯合執業機構，採社會信託制度，沒有人是擁有克里夫蘭醫學中心的老闆。

 董事會

組織最上層是遴選出來的董事會，負責督導我們的非營利使命、核決預算、制定薪酬制度、管理財產轉讓事宜。董事會成員有企業領導人、慈善界領袖以及具有社會意識的個人。

 CEO兼董事長

董事會之下是 CEO 兼董事長，協同一組管理團隊制定政策，督導所有診療和營運活動的行政工作。CEO 會對醫護人員溝通組織的進展，還有組織的使命、願景與價值。

 人資長

人資長負責管理克里夫蘭醫學中心聘用醫護人員的所有相關事宜。

 正職醫師及科學家

克里夫蘭醫學中心聘有三千名支薪的醫師與科學家，分屬一百二十個醫學專科及次專科，所有人都是一年期合約，也要接受年度績效考核。

 支援與服務人員

連同一萬一千名的護理師在內，克里夫蘭醫學中心有超過四萬名醫護相關人員支援醫療事務，其中包括保健員、管理員、辦事員、維修員、資訊科技專家、財務專家、帳單與約診人員，還有其他上百種職位，全都有助於累積照顧病患的經驗。

克里夫蘭醫學中心由醫生負責營運，與其他機構大相逕

庭。對某些型態的醫學中心而言，大有理由把醫院交給非醫學專業的行政主管掌管，可是以我們超過 90 年的經驗來看，我們相信由醫生來領導非營利的聯合執業醫院是最好的。醫生必須對病患的健康與福祉負起最終責任，所以不找非專業人士，而是由醫生來為照護病患的功能性活動制定決策才合理。在克里夫蘭醫學中心，我們有醫生擔任的 CEO兼董事長、首長理事會、醫療所（institute）的所長和其他領導角色，為組織做出重要決定（雖然他們有非醫學專業的董事會提供建議與認可，而且會與護理師、科學家及各階層的一般行政人員合作）。克里夫蘭醫學中心的醫生在員工認同度調查上的分數會這麼高，也許其中的原因之一就是充分授予醫生職權，因為他們的集體權力與應負的責任可等量齊觀。由醫療專家做出的判斷，能確保所實施的每一道政策或程序，都能滿足「盡可能提供病患最好的照護」這個目標。

聯合執業模式的正反論點

如果聯合執業模式如此有效，為什麼並未出現更多這類機構？醫生排斥聯合執業模式的原因，就跟美國獨立戰爭時青山民兵（Green Mountain Boys）抵抗英國的理由如出一轍：他們喜歡保有獨立性。醫療界會吸引聰明、有能力、自動自發的人加入，這些人可以開設與掌管自己的私人診所，也確實享有成功的事業。

傳統觀念並不認為要由醫院來領軍健康照護業，而是把它看成醫生的工作間，供醫生在裡面決定如何照護病患，不受官僚制度的阻礙。有位歷史學家曾說，當 19 世紀末、20世紀初現代醫院的雛型剛興起時，「醫師階層與組織便與行政階層與組織分家。」此一情況在今日的許多醫院當中，仍然如此。

病人的偏好也有所影響。鄉下醫生帶著黑色公事包挨家挨戶出診，拿著懷錶為病人計算脈搏，好比漫畫家諾曼‧洛克威爾（Norman Rockwell）筆下所描繪的和藹醫生形象，那樣的記憶是人們所珍惜的。在這種根深蒂固的觀念下，早期聯合執業的創辦者所建立的醫療機構，在那個年代並不受歡迎，他們被人叫做「醫療的蘇維埃」、「布爾什維克激進分子」和「共產主義」。專業協會稱他們為「公司化行醫（corporate practice of medicine）」，對其迭有怨言。有些在加州帕羅奧圖（Palo Alto）的醫生想要開辦聯合執業，也被當地的醫療協會禁止。美國醫學會（American Medical Association）為了抵抗聯合執業日益壯大的威脅，還發表一份聲明，再次重申醫界的重要原則是：單獨執業、薪酬採費用制、由個別醫生掌控所提供的服務，以及「醫療機構不過是醫生執業看診的邏輯性延伸此一信念」。在 1920 年代的北俄亥俄州，因為聯合執業模式的前景看好，當地醫界的當權派還擔憂到去威脅克里夫蘭醫學中心的創辦人，說他們會失去讓病人入住地方醫院的住院特許權（admitting privileges）。克里夫蘭集團的反應是自己蓋一間，如今已經在原址成長為擁有一千三百床的綜合醫院。

當時，聯合執業爭論的正反雙方各擁很好的理由，至今也是如此。很多人認為聯合執業模式會玷汙醫病關係，使醫生更受制於組織，勝過受惠於病人。有些人則擺脫不掉一種看法，認為如果採薪水制的話，醫生就不會用心照料病人。管制醫療的法律法規往往也偏袒私人執業模式。有些州議會已經通過立法，禁止「公司化行醫」。早年，克里夫蘭醫學中心光是為了收費並發薪水給醫生，就必須採取複雜的法律手段迂迴而行。

不過，聯合執業的先驅者也有自己的擁護者。在 1932年，一群受到啟蒙的醫療改革者便公開宣稱：「只要建立集體組織，便可完全或部分克服當前醫療界的諸多難關。」近日全美國興起有關醫療改革的辯論，結果在 2010年通過了「病患保護與平價醫療法案」（The Patient Protection and Affordable Care Act），也使聯合執業模式被推到聚光燈下，重新受到矚目。今天，聯合執業模式已經獲得政府高層的支持。比方說，2008 年歐巴馬總統便在國家電視臺上告訴全國觀眾，說克里夫蘭醫學中心、梅約醫學中心等類似機構「在國內以最低成本提供國民一些品質最好的醫療照護」。4 年後，歐巴馬總統與羅姆尼州長都在 2012年 3 月舉辦的第一次美國總統大選辯論中，對克里夫蘭醫學中心表示肯定。

但瀰漫於醫生間的抗拒氣氛頑強難消，要拋去獨行俠的心態並不容易。有些醫生仍然認為在協同合作的環境下，個人的聰明才智會遭到扼殺，其他人則覺得要讓醫生同意彼此合作是不可能的事情。帕羅奧圖市醫療基金會（Palo Alto Medical Foundation）有一名退休的小兒科醫師哈利‧哈柴爾（Harry Hartzell）曾說：「有三種人在團體裡會跟人處不好：進取心強、想要建立一個王國的創業家；總是想要當異議份子的人；還有不喜歡討論問題、協商與妥協的人。」

正反雙方各有道理。可是克里夫蘭醫學中心、梅約醫學中心、帕羅奧圖市醫療基金會、以及其他聯合執業機構的成功，證明這種模式能提供優質又有效率的照護服務，有其價值存在。

衡量優質的照護服務

對大型醫療機構來說，像多明尼克這樣出色的治療結果其實是通例，而非特例，從已經發表的成果和聲望品質的排名便可部分為證。聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計畫服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）便在其網站（cms.gov）上公布若干有關醫院的品質與安全指標。

另一個廣為公認且常被引用的衡量指標，是《美國新聞與世界報導》（U.S. News & World Report）的「最佳醫院」排名，針對醫院整體與專科品質而定，把聲譽、死亡率到護病（nurse-patient ratio）等各式各樣的衡量指標考慮進去，而得出的排名結論。名列前茅的大型聯合執業機構多得不成比例，像是在美國，梅約與克里夫蘭醫學中心便經常進入前四名。「山際健康照護聯盟」（Intermountain Healthcare, IHC）的山際醫療中心是猶他州排名第一的醫院，而它的後期聖徒醫院（LDS Hospital）則排名第三。在2013 到 2014 年，克里夫蘭醫學中心連續第 19 年拿到心臟照護的第一名，在泌尿科、腎臟科、糖尿病與內分泌科、消化系統疾病及風濕病這幾類則排名第二。而梅約醫學中心在五項醫學專科中排名第一。以這些結果論定大型聯合執業機構想必有其過人之處，也算是公平的說法。

一般性排名是一回事，有沒有比較具體的基本數據調查呢？事實上，精準直接的比較很難做到，獨立執業的缺點之一，就是它們不會像大型集團那樣勤於衡量、記錄或分享執業成果。

已有少數研究在著手處理這個問題，其中一個比較發現，多專科聯合執業醫院的病人所得到的照護品質，會比非聯合執業機構的病人高出 15%。另外一項研究則檢視照護管理流程（care management process），也就是診治特定情況或疾病的結構化程序，醫生可利用這些核心治療計畫來做個別化的照護處理。若有照護管理流程，便能得到比較好的結果。該研究發現，大型多專科聯合醫院在氣喘、心臟衰竭、憂鬱症與糖尿病方面較可能備有這類流程。如果醫生集體執業確實表現得比較好，接下來的問題就是「為什麼」了。大多數答案都落在他們能增進協同合作、標竿比較、創新、病患就醫經驗、便利性及個人化健康照護的做法上，而一個更為根本、常識性的理由是：聯合執業機構比較容易衡量與改進照護服務。

改進照護服務

像醫院這麼龐大複雜的機構，靠著如此多不同的專業人員共同完成任務，要怎樣改進績效呢？比方說，醫生、護理師、技師以及其他支援人員如何改善對肺臟移植病人的照護，使他們能更快復原，減少待在加護病房的時間？一家醫院裡有這麼多團隊，要怎樣以整齊劃一的做法消毒手術器材，減少病人嚴重感染的機會？專業醫生團隊各有不同的訓練與觀點，又要如何改善臨產與分娩婦女的照護，使冒險動手術（譬如剖腹產）的婦女人數減至最少？

品質改善是商業與製造業的生活方式，領導人會敦促主管與一線員工採納新的工作方式，克服「我們向來這麼做事」的慣性。遺憾的是，在健康照護的領域裡，例行模式特別頑強持久。如果個別醫生或醫生團體與醫院的集中化領導權連結不深，也就是說，如果他們各擁地盤，有其權力與影響力，那麼，要取得眾人對變革的認同，或協調關鍵角色促使改變發生，就會變得極其困難。慣例上，各部門的領導人屢屢擔憂預算被砍或權力遭到削減，某家醫學研究所的報告便說得很好：「在現行體制下，大家關心的是如何保護專業特權和個別角色，互助合作與團隊精神少之又少，組織裡的各個學門與科別反而往往會為了捍衛自己的職權，而犧牲整個體制的功能。」

在醫生經營管理的大型聯合執業機構裡，每個人都為一家組織工作，由於員工的目標一致，因此得以在最小的摩擦下發起品質改善行動。此外，在這類機構裡，醫護人員會各自為其是否達成績效目標負起責任（譬如透過年度績效考核的方式），特別是在提供病患照料方面。此處便有一個案例，可說明克里夫蘭醫學中心不斷改善健康照護服務，對病患有什麼樣的幫助。

一個六歲小女孩因為急性肺炎在深夜被送到克里夫蘭醫學中心的醫院急診室。肺部發炎對很年長或者很年幼的病患來說特別危險，患有急性肺炎的小孩可能會突然無法正常呼吸，因此急需將這樣的小孩送到裝備齊全的加護病房，施以機械式呼吸輔助，由合格的醫護人員照管。

在此一案例中，急診室穩定小女孩的病況後，便把她送到克里夫蘭醫學中心的兒童醫院，該處設有一座尖端的小兒科加護病房（Pediatric Intensive Care Unit, PICU），全天候備有兩名呼吸治療師與一位小兒科重症專科醫師（專門治療兒童的重症護理醫生）。這些醫護人員能迅速介入治療，防止小女孩因病情惡化而發生可能致命的情況。

讓小兒科重症專科醫師 24 小時輪班是前所未聞的事情，直到克里夫蘭醫學中心在 1996 年設立全美第一間小兒科加護病房的時候，才有所改變。隨著 24 小時輪班制的實施，醫學中心小兒科加護病房的存活率上升到 98%，足足比全國平均水準高出兩個百分點，這表示每一百個小孩當中，有兩個在其他小兒科加護病房無法活下來的小孩，在我們這裡會被救活。

聯合執業架構使我們得以測試這類人員編制方案的有效性，一旦通過驗證，便可以在醫學中心各個醫療院所的所有小兒科加護病房中實施，不會有太多問題。

持續改善是克里夫蘭醫學中心的標準規範。目前，我們的醫生正在領導一些方案，以便壓低再住院、壓迫性潰瘍（pressure ulcers）以及院內感染的比率，並且把「絕不事件」（never events；在醫院裡不應該發生的事情）減少到零。我們已經建立最佳實務做法，來防範中心導管相關血感染（central line-associated bloodstream infection），而且還組成一個院級團隊，專職教育醫護人員如何適當地置入、照護與移除導管。藉由實施這些步驟，我們已經可以將導管造成的感染降低四成，而泌尿道感染則降低五成。

在 2010 年，我們把所有跟肺臟移植相關的醫護人員集合起來，逐步分析我們的肺臟移植計畫，看看是否可以藉由改善團隊合作而得到更好的成果。我們使流程精簡順暢，去除冗餘的工作，把程序中的累贅都消除殆盡。一年後，病患不但可以早點出院回家，而且也能活得比較久。病人住院時間減少 7%，換算下來是 1.5 天，而 30 天存活率則從前一年的 94% 進步到 97%。

想像這樣的計畫在各個醫學專科中被加以複製，而且得到類似的醫療成果──從照護癲癇病患，到為新生兒接生，到治療需要接受攝護腺手術的病人。當持續改善的文化開始成形，醫院就變成一個很不一樣的地方。

克里夫蘭醫學中心並非唯一在品質改善上有長足進展的大型聯合執業機構，全國各地比比皆是。在賓州的蓋辛格健保系統機構（Geisinger Health System），心臟外科醫生共同合作開發出冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypasssurgery）的最佳實務做法，他們發展出規範、工具與提醒事項，並且確定同僚有加以使用。結果呢？病患死於手術臺上的人數減少 67%，而且在術後留院的平均時間也減少超過 1天。

凱薩醫院（Kaiser Permanente）的骨科醫生開發出一套辨別比較可能得到骨質疏鬆與髖部骨折的人，並且施予治療的療法。他們做過多次改變，像是多做檢驗、增加預防性藥物的使用、還有建立控制骨質疏鬆的標準指南。在這 5 年當中，髖部骨折的高風險病患減少了五成。

山際健康照護聯盟的醫生明白，提早人工引產的做法會導致併發症發生的比率提高。山際召集專科醫生組成團隊，發展一套標準檢查表在組織內流通，供醫生判定何時應該人工引產。符合該標準的病患予以引產，其他不符合的病患還是可以做，可是必須經過一位首席專科醫生的核可。結果，媽媽選擇人工引產的嬰兒數量下降，被送入新生兒加護病房的小嬰兒也減少了。雖然全國有 34% 的分娩是採取剖腹產，但在山際卻只有 21%。人工催生較少、併發症較低、照護的品質較高──所有這些都是因為醫生們能夠通力合作，從根本改進他們現在正在做的事情。

這種種案例均證明，更好的照護不須引進多麼新穎的設備或突破性的藥物，只要醫護人員更留心自己手邊的工作，從本身已知去設計出更好的方法治療病患，並且讓相關制度到位，使眾人能確實改變行為就可以了。

從基本上來看，改善醫療照護是組織面的課題。不幸的是，一份針對全美國醫生的調查發現，只有三分之一的人表示他們曾經協助自己工作的醫院重新設計醫療照護體制，以改進績效。如果每個醫生都能像在大型聯合執業機構的醫生那樣，開始齊心協力合作改善病患的照料、滿意度與結果，將能形成一個動態典範，使健康照護領域重回原本的焦點──也就是病患身上。

前言

泰芮‧麥考特（Terri McCort）在等待分娩，已超過預產期 5 天了。她坐下來吃晚餐時，感覺到喉嚨底部有股不尋常的痛。她當時並不知道自己在生死交關之際。在她的胸部深處，體內最大的血管──動脈──正開始分崩離析。如果放任不予治療，動脈將會爆裂開來，血液會像打開的消防栓那樣迸射出，泰芮和未出世的孩子都會死亡。

當泰芮衝進當地急診室的大門時，很難不受到注意。她跟林肯總統一樣又高、手臂又長，而就跟我們對林肯總統的臆測一樣，泰芮有馬凡氏症候群（Marfan syndrome），這是一種結締組織的遺傳疾病，會造成主動脈致命性易...

前 言　
第1章 聯合執業能提供更好、更便宜的照護
第2章 協同合作式照護的效能更高
第3章 監控與記錄照護的品質
第4章 21世紀的照護創新
第5章 照護是療癒身心的體驗
第6章 全人健康有賴於健康照護，而非疾病照護
第7章 照護應該出現在不同的環境：舒適與價值
第8章 照護應該量身訂做
結 語 更健康的未來
附 錄 克里夫蘭醫學中心沿革

前 言　
第1章 聯合執業能提供更好、更便宜的照護
第2章 協同合作式照護的效能更高
第3章 監控與記錄照護的品質
第4章 21世紀的照護創新
第5章 照護是療癒身心的體驗
第6章 全人健康有賴於健康照護，而非疾病照護
第7章 照護應該出現在不同的環境：舒適與價值
第8章 照護應該量身訂做
結 語 更健康的未來
附 錄 克里夫蘭醫學中心沿革