林承叡

名人推薦：高雄醫學大學教務長 蔡淳娟教授

長庚大學醫學院及TMAC委員 方基存教授

Chapter 1

如何建構一般醫學模擬訓練的架構與評量系統

馬偕醫院醫學教育部副主任：林慶忠醫師

1-1　 回顧馬偕紀念醫院技能訓練與OSCE發展的源起與進展

馬偕紀念醫院發展臨床技能測驗（OSCE）是從 2007 年開始的，對於在臺灣的醫學院校或醫學中心來說算是起步較晚的，所以極需要向其他的醫學院校學習。當時的黃俊雄院長、楊育正副院長、醫教部梁德城主任與師培中心彭明仁主任邀請了高雄醫學大學賴春生院長演講有關 OSCE 的規劃、評估與執行，長庚醫教會簡竹君主任介紹了長庚 OSCE 的經驗，臺大蔡詩力醫師則教導我們如何訓練標準化病人，這堂研討會開啟了馬偕 OSCE 的發展序幕。後來臨床技能中心許希賢主任邀請我加入馬偕OSCE 的籌劃，以及當時的施壽全副院長指派我負責 OSCE 的推展，於是我報名參加中山醫學大學臨床技能與醫學教育研討會，途中在高速公路上還碰到了雷暴雨，完全看不到路，這場景令我印象非常深刻，當時的臺灣高鐵才剛要開始營運。那次南下主要是去參觀中山醫學大學的醫學生之 OSCE 測驗實況，其由當時的中山教師成長中心楊仁宏主任所主持，頗獲大家的好評。另外，還有高醫劉克明教授講解臨床技能的基本理念與評量，陽明陳震寰教授介紹陽明大學的課程改革，而當時的馬偕醫學院還在規劃當中，兩年之後才開始正式招生。

馬偕紀念醫院當時雖沒有醫學生，不過馬偕醫院裡面已經長期擁有各個學校前來實習的醫學生，當時各醫學院校及醫學中心如火如荼的發展OSCE，我們也在還沒成立 OSCE 考場之前，利用了淡水馬偕院區門診診間，在星期六的下午執行了第一次的實習醫師OSCE考試（參見圖 1）。隔年，在技能中心許希賢主任、擬真訓練頗有成就的徐永偉醫師與標準化病人招募有成的王明淑護理師的共同努力之下，成立了馬偕臨床技能訓練中心（參見圖 2）。當時大家除了去向蔡淳娟醫師學習 OSCE 的實務訓練之外，也邀請了三總許耀東主任來院教導標準化病人的招募與訓練，這些努力都為馬偕醫院的擬真訓練與 OSCE 創造了新的契機並成為各職系教學訓練的平台。

1-2　 馬偕紀念醫院一般醫學（PGY）的教學評量之初期發展

衛生福利部從 2010 年開始，補助教學醫院建立與推動臨床技能評估模式，並將通過臨床技能測驗（OSCE）納入醫師考試第二階段之應考資格，以測驗醫學生之臨床實作能力。為了讓技能中心對於實習醫生 OSCE 國考的作業可以更加流暢與熟練，到 2012 年之前，我們對 PGY學員所做的 OSCE 測驗，都是以醫學教育學會的規範來命題，雖然 PGY 醫師的題目深度會比實習醫生略為增加，但是其測驗成績只能知道每一站的學員成績和總成績，但無法獲知 PGY 學員到底有沒有學到 ACGME 六大核心能力（參見表1 & 表2）。

畢業後之臨床教育，以前係採取直接實施專科醫師訓練及細專科醫師訓練方式；現在則改成推展全人照護之醫師訓練制度，因為一般醫學訓練教學之師資嚴重匱乏，並且缺乏合宜之臨床教學環境，馬偕醫院於 2008 年起獲得衛生署「一般醫學內科示範中心計畫」之補助，由醫教部陳漢湘主任擔任計畫主持人，林榮祿醫師擔任一般醫學內科訓練示範病房主任，並於同年 12 月經成效評估訪視為合格，在一般醫學內科訓練方面獲得肯定。我們利用一般醫學示範病房來提供合宜之臨床教學環境，並藉由完善的訓練制度、教學師資、教學環境，來拓展一般醫學的概念與知識，培養院內院外受訓教師具備 ACGME 之六大核心能力。之後，這些師資就成為具備一般醫學師資認證資格之指導教師。如何將六大核心能力落實於一般醫學教育，並作為計畫執行上所需改善與修正之參考，這些都需要明確的教學目標與目的以及訓練後的評量與考核來呈現。

1-3　如何規劃一般醫學內科模擬訓練的架構與評量系統

2003 年臺灣發生SARS疫情，我國的醫療及醫學教育體系曝露出許多缺失，在 SARS 疫情趨穩之後，衛福部提出「畢業後一般醫學訓練計畫」，想藉此逐步導正國內過度且過早專科化的住院醫師訓練制度，首先要解決的問題就是一般醫學訓練師資的培育。醫學中心的一般醫學示範病房主要任務就是用來培育一般醫學臨床教師。經過了多年的努力，臺北三軍總醫院在 2011 年發表了不錯的成果，例如教師們在 40 小時的基礎訓練課程之後，可以學到最常運用的床邊教學迴診技巧、mini-CEX 評估技巧以及改善教師們對於病人照護、醫學知識、人際關係和溝通技巧、專業素養、制定下之臨床工作、從工作中學習與成長之教學評量能力。教師們也可以運用模擬情境、翻轉教學與實作工作坊的方式來促進罕見、急重或與核心能力相關之臨床案例的教學，以及運用標準化病人配合臨床情境來做溝通技巧的教學練習，或用高擬真模具來做侵襲性技術的訓練。目前 PGY 醫師與住院醫師在教學醫院內的身分，兼具醫療照護者與學習者兩種角色。衛福部為了改善他們的勞動條件，以避免基層醫師過勞來維護病患的安全，調降每週工時到 80 小時，內含教學訓練活動。因此，住院醫師與 PGY 醫師的工作與學習將需要有更多的彈性來安排，另一方面由於工作時數縮短，交接班的次數便會增加，這種心態的轉變也有可能會增加病人潛在的風險。如果可以建構以學員為中心和以病人為中心的持續性整合式教學，配合複合式課程將可以提高學員的訓練成效與滿意度。

有關臨床能力的評量，英國醫學教育大師 Harden 等人，從 1975 年就已經開始使用 OSCE 來評量醫學生的臨床技能，跳脫以傳統筆試來評量醫學生能力的缺點。在臺灣，高雄醫學大學在 2006 年就已經將擬真情境、模具、標準化病人和 OSCE 列為適合評量醫學生臨床技能的重要方式。各個醫學中心，經過了高品質臨床技術測驗指引與相互交流共識之後，也都成立了 OSCE 中心來承辦醫學生的臨床技能測驗，並得到良好的成效。但是在 PGY 的 ACGME 六大核心能力，要如何客觀的來做評量，目前各臨床科部還沒有一致的共識。臺北榮總在 2011 年已經運用 OSCE 來嘗試使用結構化的評分項目來評量 PGY1 住院醫師的 ACGME 六大核心能力。馬偕醫院也嘗試運用臨床技能測驗 OSCE 來做為 PGY 醫師臨床技能的考核，利用健康矩陣以及醫療品質討論會中的重要案例來建立模擬情境，然後用 ACGME 的核心能力來做評分表單，由此來評量 PGY 學員 ACGME核心能力的學習成效與個體差異情況，PGY 醫師們可以比較自己與同儕之間的差異，並作為改進教與學的參考。在這裡我們想利用課程開發的六步法，來介紹馬偕一般醫學內科模擬訓練的評量系統開發過程，並作為 PGY醫師臨床教學評量運用之參考。

Chapter 1

如何建構一般醫學模擬訓練的架構與評量系統

馬偕醫院醫學教育部副主任：林慶忠醫師

1-1　 回顧馬偕紀念醫院技能訓練與OSCE發展的源起與進展

馬偕紀念醫院發展臨床技能測驗（OSCE）是從 2007 年開始的，對於在臺灣的醫學院校或醫學中心來說算是起步較晚的，所以極需要向其他的醫學院校學習。當時的黃俊雄院長、楊育正副院長、醫教部梁德城主任與師培中心彭明仁主任邀請了高雄醫學大學賴春生院長演講有關 OSCE 的規劃、評估與執行，長庚醫教會簡竹君主任介紹了長庚 OSCE 的經驗，臺大蔡詩力醫師則教導我們如何訓練標準化病人，...

推荐序一

熱情與堅持的醫學教育

恭喜馬偕醫院在歷經11年的醫學教育改革洗禮下，終於出版了臨床技能測驗暨模擬訓練的專書，這是馬偕人由臨床技能測驗到模擬訓練與評量系統的重要發展里程碑。亦是馬偕人從零到卓越的努力成果，對於臨床教師教學的精進及醫學生核心能力的學習，都具有啟發性的幫助。

本專書記錄了馬偕醫院臨床技能訓練及一般醫學內科示範中心，教學團隊群策群力令人敬佩的發展史。亦以課程開發六大步驟來闡述如何架構及改善一般醫學模擬訓練課程，將長期用於ACGME六大核心能力的多元客觀評量方式，藉由檢討機制來確認目前執行訓練上遭遇之問題及學員需求，擬定教學目標及策略，並運用各種教學資源來執行計畫及課程管理，最後將評估分析之結果及回饋意見提供給參與人員，這是以實踐研究精神達成優質教育與精進課程的最好方式。本書詳細描述了馬偕醫院一般醫學內科訓練的內容及方式，綜觀其訓練模式非常重視團隊合作的培養，並規劃了完整醫師應具備的六大核心能力訓練方案，其評量及回饋方式亦非常完整確實，是培養全人醫療照護良好的訓練中心，未來更期待能以此寶貴的建置經驗，於淡水院區發展更具特色的專科教學病房，成為國內醫學教育的先鋒。

本專書提供了五個經典教學教案，規劃了詳細的教學目標、重點、問題討論及教材內容，教案設計與臨床實境極為契合，完整的劇本提供了標準化病人完美演出的依循，考官之評量及評分表制訂皆經過多次信效度檢核，能確實評量學員於六大核心能力各個面向的表現，是值得未來建置新OSCE考題的範本。

本專書也記錄著能精湛演出的標準化病人訓練過程，以及標準化病人演出的心路歷程，他們為提升醫學教育品質而投入教育的行列，酸甜苦辣點滴在心頭，令人感動，看到標準化病人志工們展現的表演藝術，著實讓學員們充滿敬佩、感激與永難忘的學習經驗，有這群充滿熱血與令人尊敬的標準化病人老師們，將是我們持續努力培育好醫生的原動力。

身為長期投身醫學教育的工作者，深知醫學教育者必須要有莫忘初衷的熱情與堅持不斷進步的信念，以及領導者的堅持與支持，藉由不斷鼓勵同仁參與醫學教育，將教學成為醫院的文化，並以馬偕精神追求卓越，相信馬偕醫院必能成為醫學教育之標竿。

方基存教授

長庚大學醫學院及TMAC委員

推荐序一

熱情與堅持的醫學教育

恭喜馬偕醫院在歷經11年的醫學教育改革洗禮下，終於出版了臨床技能測驗暨模擬訓練的專書，這是馬偕人由臨床技能測驗到模擬訓練與評量系統的重要發展里程碑。亦是馬偕人從零到卓越的努力成果，對於臨床教師教學的精進及醫學生核心能力的學習，都具有啟發性的幫助。

本專書記錄了馬偕醫院臨床技能訓練及一般醫學內科示範中心，教學團隊群策群力令人敬佩的發展史。亦以課程開發六大步驟來闡述如何架構及改善一般醫學模擬訓練課程，將長期用於ACGME六大核心能力的多元客觀評量方式，藉由檢討機制來確認目前執...

出版序

馬偕紀念醫院從1872年馬偕博士在淡水設立「偕醫館」開始，迄今已有137年歷史。醫院的使命是醫療傳道、關懷弱勢與病人，我們深知教育與事工傳承的重要性，所以不僅把成為醫事與健康照護各職系訓練之標竿體系納入願景之一，並且繼1968年成立馬偕護校（後改制為醫護管理專科學校）後，也花了極多時間與功夫，才終於獲准在2009年設立馬偕醫學院開始招生，努力奠定了承擔醫院使命，可望後繼有人的基石。

目前的醫療環境十分艱困，不僅臨床重要的核心內、外、婦、兒等四大專科，長期來招募不易的現象尚未完全舒緩，醫療院所出現血汗過勞的現象，也時有所聞。諸多問題，部分固然需要主管當局大力協助才能解決，我們從事醫療教育工作者，也責無旁貸，必須多方面著手，除了提供給後起之秀必要的知識與技術的培育外，也要與他們交心，使選擇醫療為志業的年輕人，所懷抱濟世助人的熱忱，不致於因為外界因素的干擾而減損。在這之中，醫學院畢業後一般醫學（PGY）的訓練尤其重要，除了病人的照護能力之外，專業素養與醫學人文素養，最最需要強化。

以六大核心能力為基礎的一般醫學模擬訓練，是針對本院PGY學員在臨床工作時必須具備的基本能力，也是PGY教師需要教導學生的重點。本院醫教部在這方面投注了多年的心力來發展，經過了不斷的檢討與修正之後，將歷年來的執行成效與教學內容編輯成書，可以做為未來PGY學員與教師的主要參考資料。

這是一本探討如何建構一般醫學模擬訓練與評量的專書，其中見證了本院成立臨床技能中心的過程與努力，如何學習發展擬真醫學並落實OSCE的執行。本院除了配合衛生福利部參與一般醫學臨床教師培育計畫之外，並積極著手一般醫學訓練學員之臨床能力的檢測。為了能夠了解PGY學員的六大核心能力的學習成效，醫教部教師培育團隊，嘗試運用了課程開發六步法來完成整體的規劃。課程內容以臨床上PGY學員可能遇到且容易出錯的情境來著手，包含中風黃金3小時、愛滋病的隱私問題、洗腎病人的醫病共享決策、運用醫學實證與病患溝通以及安寧療護等等；我們也運用了OSCE測驗與ACGME六大核心能力的評分表單，由此來分析每位PGY學員的學習成效，並由考官與標準化病人給予立即的回饋與指導。

雖然馬偕醫學院是臺灣最晚成立的醫學院，但在醫學教育這個領域，馬偕醫院與馬偕醫學院一直共同努力，秉持不落人後、積極進取的精神向前開展邁進，已為臺灣醫學教育增添了一股新的力量，盼望大家繼續給予支持與鼓勵。

施壽全

馬偕醫院院長

出版序

馬偕紀念醫院從1872年馬偕博士在淡水設立「偕醫館」開始，迄今已有137年歷史。醫院的使命是醫療傳道、關懷弱勢與病人，我們深知教育與事工傳承的重要性，所以不僅把成為醫事與健康照護各職系訓練之標竿體系納入願景之一，並且繼1968年成立馬偕護校（後改制為醫護管理專科學校）後，也花了極多時間與功夫，才終於獲准在2009年設立馬偕醫學院開始招生，努力奠定了承擔醫院使命，可望後繼有人的基石。

目前的醫療環境十分艱困，不僅臨床重要的核心內、外、婦、兒等四大專科，長期來招募不易的現象尚未完全舒緩，醫療院所出現血汗過勞...

出版序／施壽全院長
推荐序一：熱情與堅持的醫學教育／方基存教授
推荐序二：以用心成就學生的臨床能力／蔡淳娟教授
第一部分｜一般醫學模擬訓練的基本概念
Chapter 1　如何建構一般醫學模擬訓練的架構與評量系統
Chapter 2　馬偕醫院一般醫學內科訓練之內容與方式
第二部分｜教學型教案撰寫及執行概況與成效
Chapter 3　心臟內科病房突發腦中風
Chapter 4　腸胃內科病房：發燒病患會診感染科後之病情解釋
Chapter 5　心臟內科病房—緊急血液透析治療
Chapter 6　運用醫學實證向標準化病人解釋疾病治療方法之優劣
Chapter 7　生命終末之醫療決定
Chapter 8　以六大核心能力為基礎的一般醫學模擬訓練成效分析
第三部分｜標準化病人訓練
Chapter 9　標準化病人回饋訓練與心得分享

出版序／施壽全院長
推荐序一：熱情與堅持的醫學教育／方基存教授
推荐序二：以用心成就學生的臨床能力／蔡淳娟教授
第一部分｜一般醫學模擬訓練的基本概念
Chapter 1　如何建構一般醫學模擬訓練的架構與評量系統
Chapter 2　馬偕醫院一般醫學內科訓練之內容與方式
第二部分｜教學型教案撰寫及執行概況與成效
Chapter 3　心臟內科病房突發腦中風
Chapter 4　腸胃內科病房：發燒病患會診感染科後之病情解釋
Chapter 5　心臟內科病房—緊急血液透析治療
Chapter 6　運用醫學實證向標準化病人解釋疾病治療方法之優劣
Chap...