林芳漪

名人推薦：周仁宇（兒童精神科醫師、國際精神分析學會精神分析師）

林玉華（國際精神分析學會精神分析師、中華民國臨床心理師）

洪素珍（國立臺北教育大學心理與諮商學系副教授）

孫明儀（嬰幼兒心智健康治療師）

鄧惠文（榮格心理師、精神科醫師）

──誠摯推薦（按姓氏筆畫排序）

這是一本充滿能量的書，混合著人生故事的動人本質、嬰幼兒工作自然散發的溫度、發人深省的理論與實務思考、以及許多宛若神蹟的治療歷程。──周仁宇（兒童精神科醫師、國際精神分析學會精神分析師）

兒童心理治療在臺灣尚不普及。多數家庭很能容忍孩...

9-1

野獸在哪裡：兩名五歲以下男孩的暴怒與行為問題

凱西．厄爾文

在桑達克（Sendak, 1963）的經典兒童繪本《野獸國》（Where the Wild Things Are）一書中，描述一位叫馬克斯的小男孩，在某一天穿上他的野狼服裝，並且做盡壞事。他的媽媽稱他為「野獸」，他威脅吃掉她，結果媽媽不給他吃晚餐就送他上床睡覺。在馬克斯的想像裡，當他駕著帆船駛向「野獸所在之處」，他的房間轉變成叢林，然後是開放的海。雖然野獸們怒吼、咬牙切齒、滾動著眼珠子、張著爪子，馬克斯靠著瞪視牠們的眼睛，馴服這些野獸。他變成牠們的國王，各種爭吵隨即而來，終於馬克斯感到厭倦，他將那些生物送上床鋪，不給牠們晚餐吃，然後他覺得很孤單，「想要去一個有人最愛他的地方」。從遠處，他聞到香噴噴的食物，所以他放棄當國王，回到小船，穿過世界航向家裡。他的晚餐正在房間等著他，而且還是熱騰騰的。

如同拉斐爾莉芙（Raphael-Leff, 1989）所言，這個故事機敏地捕捉了養育五歲以下孩子的某些挑戰。從插畫判斷，馬克斯持續折磨狗、在牆上鑽洞、對著媽媽吼叫。在家中和學校的行為問題，是五歲以下兒童轉介兒童與青少年心理健康服務（CAMHS）最常見的理由。轉介來的孩子經常被描述為「變身怪醫」（Jekyll and Hyde），前一分鐘很可愛，下一分鐘就變成怪物。大眾與媒體關注暴力與犯罪根源的問題，可能加深了爸媽和轉介者的警覺。有關注意力不足過動症（ADHD）的電視節目，以及育兒節目「超級保母」，迫切強調早期介入對家庭和孩子的好處。轉介兒童與青少年心理衛生服務者，溫和委婉地指出，爸媽回應他們的無力與失控時，猛烈攻擊或傷害孩子的危險性。這些轉介來的對象不只是男孩，但經常傾向是男孩。

基於這些轉介背後充滿高度焦慮，任何有效的服務一定會盡可能迅速回應。精神分析取向的發展觀點能提供什麼？心理動力取向的五歲以下嬰幼兒心智健康諮商又有何優勢？

精神分析取向的特色是辨識出令人不快的情緒，如占有、嫉妒、攻擊和破壞行為，如果孩子能控制它們、而非受它們所控制，便有助於發展出強健的人格。有效的教養能協助情緒整合。至少在西方文化裡，兩到三歲的孩子發脾氣很常見，長久以來被視為年幼孩子發覺自己有「主見」，能抵抗別人的「主見」（Sully, 1895）。現今的神經科學指出，在這段時期正在發展新的神經路徑，以及促進更清楚的自我感分化系統（Schore, 2004）。然而，精神分析的思考也強調，孩子在這個年紀仍然在修通斷奶以及和爸媽分離的餘波。雖然分離和增加自主帶來好處，放棄當嬰兒的特權卻是痛苦的，適應失落和成為自己，帶來了情緒和焦慮。包括更注意到競爭、媽媽關注爸爸、對小孩來說無時不在被新嬰兒取代的可能性。這些不愉快的感覺，引發孩子對所愛的爸媽感到敵意，接著激起更多的情緒衝突。

克萊恩（Klein, 1935）描述孩子掙扎於對爸媽的矛盾感受，當足以克服他們的敵意和嫉妒，於是體認到爸媽需要投入其他關係的自由（包括夫妻關係，意味著必須排除孩子）。這有助於分離和獨立。克萊恩（Klein, 1935）將此時的心智稱之為「憂鬱心理位置」（depressive position），小孩變得特別關切他們對別人的攻擊念頭和行為的負面影響，這樣的警覺也增強孩子區別想像裡發生的和外在現實之間的不同（Segal, 1973）。伴隨新發現的關切、想導正事情，克萊恩（1935）和溫尼考特（Winnicott, 1963）指出，出於讚賞、愛和關心，以及渴望取悅爸媽，而非出於恐懼，促使孩子內化一個比較不嚴厲、不具懲罰性的超我，並且更體認實際的成人價值觀。爸媽是共同合作的一對，以及爸爸支持媽媽的威信，提供所謂「父性的功能」，這樣的新認識，是這個過程的一部分（Emanuel, 2002b）。

然而，上述情狀發生之前，爸媽要先體認到，要求小孩行為獨立和負責任，仰賴爸媽明白孩子是一個人，有他自己的權利、好惡，以及不同意某人等感受。在小孩這邊，變得更獨立，與發覺、鞏固認同、了解自己的限制等發展挑戰相關，而其中一個重要的層面在於：孩子發覺在他或她獨特的家庭裡，成為一位男孩或女孩是什麼意義。

發展認同與自我感是分離過程的關鍵，而且和年幼孩子處理變得更獨立的情緒痛苦之獨特方式有關，這些包括使用「躁狂」（manic）防衛，如年幼孩子不睡覺，否認他們的脆弱、休息和分離的需要。這和特殊的全能想法及行為有關，而小孩透過認同或模仿大人來達成這些想法及行為。藉由成為媽媽或爸爸，年幼的兒童相信他們如想像中的大人一樣超級強大，可以橫跨大人和小孩之間的區別，免除了體認到渺小、脆弱、仍然依賴別人的指導與保護。

爸媽的挑戰是支持孩子成為大人的願望，但不去共謀，否認脆弱和依賴，包括仰賴向別人學習。然而，年幼孩子無法永遠幻想自己是最好的。他們暴怒經常是因為不被允許想要的而感到挫折，他們無法想出超出當前狀況的替代辦法，因而無法控制接著而來的情緒騷動。暴怒也可能反映全能認同的失敗，也許是崩解了，或大人挑戰成功。米勒（Miller, 2004）指出，因為大人看似巨大，小孩膨脹自己，讓自己看起來很大。認同的崩解將令人擔憂或驚恐，小孩的生氣表達在發脾氣裡，阻止焦慮接近，這樣的生氣如皮膚般將小孩面對崩解的害怕兜攏在一起，如同畢克（Bick, 1968）所定義的，一種稱為「次級皮膚」的防衛方式。

這個過程的某些事也許出現在桑達克的故事裡，馬克斯穿上野狼服裝、邁入認同野獸的心智狀態，他被他製造的惡作劇給帶走了。修復也是核心的主題。馬克斯首先發現一種降低焦慮的辦法，透過將他生氣的感受投射到野獸國裡，以掌控他被生氣控制的恐懼，接著驅逐它們。一旦以這種方式減少焦慮，馬克斯便能想念他的媽媽、打開悔恨的門，最後能夠修復。

馬克斯的媽媽似乎度過風暴的難關，這是成功養育年幼孩子不可或缺的。在某些情況下，這會更加艱難。比昂（Bion, 1962a, 1962b）認為有效的教養仰賴感同身受的過程，它促使爸媽能認同與回應嬰兒及年幼孩子所傳達的情緒經驗。爸媽容忍嬰兒溝通的能力—當他們沉思、迷惑、試著瞭解嬰兒的感受以及行為的意義—最後孩子從而透過認同會思考而非誇大的爸媽，獲得一種調和感，以及在行動之前思考後果的能力。也許馬克斯的媽媽藉由這個方式在修通。例如，嬰兒害怕或憤怒的感受極為強大，且能迅速激起爸媽類似的心智狀態，並暫時癱瘓他們。在極端的情況下，強烈的情緒會喚醒爸媽自己童年的受虐或創傷。佛雷伯格等人（Fraiberg, Adelson, & Shapiro, 1975）描述這些是「育嬰室的幽魂」。混淆自己和孩子的情況，有時可能導致爸媽重演受虐經驗。對小孩來說，重複這樣的經驗將會製造恐懼、逃避行為，最後形成混亂的依附類型（Main and Solomon, 1990），以及（或）比昂（Bion, 1962a, 1962b）所描述，當孩子接收到爸媽無意識的溝通，他們的強烈情緒令人難以容忍，於是形成了一個極度殘酷和批判的超我，這強化了孩子的罪惡感。克萊恩（Klein, 1934）和溫尼考特（Winnicott, 1956）皆注意到，挑釁和反社會行為是透過誘發外在世界的處罰，來降低內心折磨的強度，至少外在處罰有時間限制且可商量。

小孩現在的困難，可以放在發展過程中的各種關係來理解，並影響治療師的處理方式。例如，孩子呈現符合年齡的暴怒，可用相對較少次的治療，幫助爸媽體認需要一致的限制和更堅定的界限。當孩子成長、問題多著墨於處理分離時，協助父母思考角色的轉變，可能也是工作的一部分。

更持久、無法處理的行為，可能顯示一種更廣泛的發展性困難模式。嬰幼兒心智健康服務是一種家庭介入的形式，將爸媽和治療師們納入，共同來瞭解、思考小孩試圖藉由遊戲修通發展困境的意義，此工作有時包括辨識與處理父母童年的未竟事務。遊戲可能在治療師和爸媽開放溝通強烈情緒和焦慮的脈絡之中產生。治療師透過監控自己的感受，觀察治療室裡的情緒溫度是否升高。當孩子的行為顯示焦慮增加，爸媽的焦慮可能也急遽升高，這可能表示小孩正在努力控制的，和父母一方或雙方未解決的領域互相重疊。例如，小孩驚嚇於他的攻擊感受的後果，可能碰上媽媽意識或無意識被喚起自己童年家庭暴力的回憶，因而增加警覺性，這樣的警覺傳達回去給孩子，將加劇而非降低孩子對於自己感受之危險性的恐懼。

另一方面，如果升高的焦慮能被護持與處理，小孩就可以在遊戲中表徵這個經驗。爸媽將會經驗到無法思考的焦慮和情緒痛苦可以被處理，如同某件可以被想到的事情。這提供深層的情緒溝通經驗，爸媽能感知與享受和小孩的關係，小孩就是小孩，而非令人恐懼的野獸。更甚者，此時父母更容易顯得高度受激勵且具接收性，這個方法也是他們和孩子能改變的媒介。

本章描述和兩名因無法處理的行為而被轉介來的孩子進行治療工作。第一個案例說明，激烈的暴怒可能和分離的困難、全能自大崩解交織在一起。如上所述，這對孩子是種警訊，因為他的自我感消失了。這樣的表現和過去母親的產後憂鬱有密切關係。在第二個案例中，家裡的情況似乎影響了孩子對嬰兒期焦慮的涵容。在治療中，一旦焦慮被涵容，我們可以觀察到孩子能表徵他的攻擊感受和恐懼，而不是行動化（acting out），如此一來，困擾與無法處理的行為會降低，而且他的畫作顯示出更強有力的界限、更清楚的自我概念。

提摩西

提摩西四歲時，因為破壞行為、攻擊以及拒絕接受「不」這個字，而被家庭醫師轉介來，他有個兩歲的弟弟史帝夫，和七歲的哥哥丹尼爾。

在這個短期工作模式裡，我通常將前兩、三次的晤談安排在一到兩週之內，之後如果爸媽的焦慮降低，覺得更能掌握，晤談的間隔通常會拉長。我邀請爸媽選擇接下來會談的時間，這會加強他們有進展的感覺，並幫助他們慢慢走向會談工作的結束。

在這個案例，整個家庭參加第一次晤談，提摩西的爸爸 P 先生取消工作，但接下來的五次晤談他無法這麼做，但他仍保持參與。第一次見面時我得知：當提摩西只有九個月大時，他的媽媽 P 太太已經懷有史帝夫。她親餵提摩西一小段時間，並同時哺乳史帝夫。爸媽的家人給予的支持很少；史帝夫出生後的前三個月，當時 P 太太感到憂鬱和孤單，因此 P 先生暫停工作。提摩西和爸爸相當親近，P 太太覺得當爸爸回去上班時，提摩西會想念爸爸。提摩西仍和爸媽一起睡，而且依然無法一覺到天亮，夜晚會因為分離焦慮而吵醒媽媽。然而，他也可以看似極其獨立，例如，早晨他會堅持自己穿衣服、自己吃早餐，這非常耗時間，如果媽媽試著催促他，提摩西會非常驚人地持續暴力抗議。媽媽覺得他的暴怒和丹尼爾以前不一樣，爸媽擔心他六個月後入學的第一年該怎麼適應。

提摩西堅持像大人的模樣，顯示其全能自大，以及強烈認同他的父親。也許提摩西出於關心母親，因而頂替父親來支持她，且／或是在處理爸爸缺席的痛苦；透過變成爸爸，他就不會想念他。他的暴怒似乎是其全能認同受到挑戰時的反應。在晤談裡，父母沉思回答問題、做觀察，適切地涵容了提摩西。晤談結束時，父母同意我們所描述的提摩西有不同面向，有時他想要成為大人，有時他是個嬰兒。

這給了爸媽一個瞭解提摩西的架構，在接下來的晤談裡，我們可以看見，家庭中的角色如何移動。顯然男孩提摩西能認同爸爸以及認同嬰兒弟弟的空間非常小。在第一次晤談裡，他特別喜歡「桶子裡的比利」，它是由數個不同顏色、一個套著一個的桶子組成，像俄羅斯娃娃，最後一個桶子內有個男孩玩偶固定在裡面。現在他爬到媽媽的膝蓋上玩這個玩具，彷彿他是年紀最小的小孩或嬰兒。他把桶子們分開、找到藏在裡面的男孩，秀給媽媽看他記得這個玩具。特別的是，他指著這個男孩說在「下面」，而不是在「裡面」。同時，史帝夫拿起一個男性人偶，說他是「爹地」，好像在指出爸爸的缺席。

我指出就像史帝夫上次一樣，提摩西今天爬到媽媽的膝蓋上，而且嬰兒正像是個「大男孩」一樣在探索。P 太太笑著說，她現在覺得提摩西的問題主要是想要獲得她的注意，那是當史帝夫出生時，他便失去的。

P 太太直覺認為，提摩西想找到桶子裡的比利，顯示他需要重新發現自己的嬰兒期自我，這是在認同嬰兒弟弟時所失去的。她覺得有時候提摩西需要她幫忙處理被弟弟替代的那些感受。我指出他可能也需要大人幫忙他發現適合他年紀的自我。我注意到一箱磚頭，外面有一個男孩的圖樣，我說：「我在想裡面可以是什麼？」提摩西熱切地說：「磚頭！」我補充：「我在想它們可以做什麼？」「做一架飛機！」他說，然後爬下媽媽的膝蓋。提摩西認同玩具箱上的男孩，啟動他更多內在有能力的「大男孩」部分，因此他能爬下媽媽的膝蓋，運用飛機這個形象建造分離。

分離的困難清楚呈現在對於睡眠的討論中。P 太太說，在家裡有些狀況好多了。P 先生對待提摩西比較堅定，而且支持她。但是提摩西夜晚仍然起起伏伏，即使他現在自己睡一張床，最後爸爸仍必須去陪他睡。在討論這件事時，提摩西移動到離我們遠一些的位置，躲在他的夾克裡，彷彿他相信我們看不到他，然而他有在聽。他拿了一個裝動物的箱子，選了一隻羊，說牠很傷心。我問為什麼傷心，提摩西說：「因為牠在睡覺。」

為了探索「睡覺」和「傷心」之間的關聯，我放了一組人偶家庭和一個娃娃屋的床在桌上。提摩西為自己選了一個男性人偶，以及用一個男孩人偶當爸爸，嬰兒人偶被丟開。我問這兩個人睡覺時發生了什麼事情。提摩西站起來，將男孩人偶放在男性人偶的肩膀上，試著讓爸爸、也就是男孩人偶變得更高，然後試著把小的人偶放進大的裡面。接著提摩西縮進他的夾克裡，試圖讓自己變得更高，他似乎相信他是爸爸，或者為了分離、恢復家裡的秩序感，他必須變成爸爸。他變得更焦慮，並說：「爸爸現在必須去上班。」他給男孩人偶一輛車，載他離開娃娃屋的家。

P 太太被提摩西指派錯誤的父子角色給困住，她也問提摩西為什麼他說睡覺的羊在傷心，她無法解釋這部分。我說，當爸媽在睡覺的時候，對小孩而言是一種分離，這可能是痛苦的。也許提摩西覺得他必須在半夜叫醒爸媽。P 太太說，提摩西需要確定爸媽愛他，即使他知道這是真的。我說，提摩西可能不確定他生氣的後果，例如當他暴怒的時候。P 太太舉出當天稍早的一次爭吵，提摩西本來不想吃披薩，最後他吃掉它，但事後她覺得罪惡與憂鬱。我恭喜她能管教提摩西，並詢問提摩西是否讓媽媽為他的行為感到罪惡，強調他對於自己非常強大、無法制止感到困惑。再一次地，他的爸爸支持媽媽很重要。

我們談到有時提摩西可能真的相信他是父親大人。P 太太體認到，當提摩西年紀很小、他倆獨自和嬰兒在一起時，她有時將提摩西視為大人。這一點很重要，促使提摩西體認與接受他在家中是提摩西男孩的認同。

提摩西仰賴畢克（Bick, 1968）所說的「次級皮膚」防衛，也就是認同父親的角色，抵擋瓦解、失去自我的恐懼。這表現在他把自己藏在外套裡面，從一個地方移動到另一個地方，以及試著把一個人偶的身體套在另一個裡面，還有混淆「下面」和「裡面」兩個字。丹尼爾的暴怒，就像那些典型的兩、三歲幼兒，可能和外在事件的挫折有關；提摩西的暴怒則是牽涉到受困在這樣的認同裡，以及恐懼這個防衛被挑戰甚至瓦解而完全崩壞。

下一次預約是四週後，也就是復活節假期之後，P 太太再次覺得事情又好轉一些，意識到提摩西「當」父親以及受到爸爸的支持這兩者間的差異。這次晤談提摩西似乎更友善、更有互動。他告訴我，爸爸的一位朋友騎著摩托車來訪，他脫下裝備，「底下就只是普通的衣服！」對底下有什麼的興趣，顯示他開始脫掉次級皮膚的防衛，有利於較完整體認和享受他是個小男孩。這個可能性在三週後獲得支持。在診療室裡，提摩西直直走向「桶子裡的比利」，把它們分開，並宣稱：「他在這裡！他剛才躲起來！」這段期間提摩西睡得很好，P 太太覺得他的行為不如上次好，但是提摩西更察覺到家庭關係以及大人與小孩的階級。她認為提摩西現在的暴怒比較像丹尼爾小時候，而且較不令人擔憂。

再次預約之後，提摩西開始上學。有了老師們仔細的關懷，他適應良好。兩個月和八個月後的回顧約談，他持續進步。他的媽媽感覺有足夠的信心結束晤談。

(全文未完)

9-1

野獸在哪裡：兩名五歲以下男孩的暴怒與行為問題

凱西．厄爾文

在桑達克（Sendak, 1963）的經典兒童繪本《野獸國》（Where the Wild Things Are）一書中，描述一位叫馬克斯的小男孩，在某一天穿上他的野狼服裝，並且做盡壞事。他的媽媽稱他為「野獸」，他威脅吃掉她，結果媽媽不給他吃晚餐就送他上床睡覺。在馬克斯的想像裡，當他駕著帆船駛向「野獸所在之處」，他的房間轉變成叢林，然後是開放的海。雖然野獸們怒吼、咬牙切齒、滾動著眼珠子、張著爪子，馬克斯靠著瞪視牠們的眼睛，馴服這些野獸。他變成牠們的國王，各種爭吵隨即而...

【推薦序】

翻轉育嬰室的幽魂

林玉華／國際精神分析學會精神分析師、中華民國臨床心理師

兒童的情緒問題可往前推溯到嬰兒期主要照顧者跟嬰兒的互動狀況。有些嬰兒天生難以被滿足、不易被安撫，另一些嬰兒則是在生理發展上較難被照顧，這些嬰兒常會讓父母親在照顧他們時手足無措，進而造成照顧品質的惡性循環。反之，主要照顧者的情緒狀況以及他們的早期經驗也會在嬰兒誕生時，再次壟罩在育嬰室，影響著他們對於嬰兒的想像與看法以及他們跟嬰兒之間的互動關係（Fraiberg, 1975）。發展心理學強調主要照顧者的情緒映鏡可增強嬰兒情緒調節能力（Stern, 1985, 1995）。當主要照顧者被自己為了回應嬰兒的需求所激起的負向情緒所淹沒時，很難發展出情緒映鏡的能力，甚或更進一步會將這些無法被涵容的情緒投射到嬰幼兒身上。當孩童無法負荷父母親無法消化並投射出來的情緒時，他不得不採取各種防衛作為應對，包括餵食困難、鬧脾氣、攻擊或破壞行為、夢魘（夜驚）、睡眠問題、如廁問題、食糞、退縮、焦慮、學習困難或是其他生理問題等，以此應付父母親的情緒反應或家庭成員之間不健康的互動模式。兒童的家庭如果能更早認識這些情緒與行為問題的來龍去脈，也許可避免兒童問題的產生，減少父母親的挫折、焦慮以及罪疚感。

塔維斯托克治療中心（Tavistock Clinic）「五歲以下嬰幼兒心智健康服務」（Under Five Service），乃為了因應以上需求而設立。這項服務於1970年晚期在當時的院長瑪格麗特‧羅斯汀（Margaret Rustin）的鼓吹之下成立。羅斯汀夫人相信如果能夠提早針對嬰幼兒的問題以及主要照顧者的焦慮，提供全面的理解，並適時提供立即的協助，就可以紓緩主要照顧者以及嬰幼兒的焦慮，改善親子互動的品質，進而促進嬰幼兒的心智健康。

這種諮詢服務模式可回朔到溫尼考特關於母-嬰關係的理路。溫尼考特認為沒有所謂的嬰兒，只有母-嬰關係（Winnicott, 1941/1975）。他強調嬰兒在「原發的母性專注」（primary maternal preoccupation）之下才得以成熟，因此常被尊為精神分析導向母-嬰心理治療（infant-parent psychotherapy）之父。佛雷伯格的古典文獻「育嬰室的幽魂」，也以精神分析導向的觀點描述受傷的母-嬰關係。佛雷伯格在此書中描述母親對於新生兒的感覺是負向或是正向，常常受其自身經驗的影響；當父母親未能處理好自己小時候的匱乏或失落，可能會無法面對嬰兒的斷奶，因為斷奶激發了母親的匱乏感以及早期未被哀悼的失落。

嬰幼兒心智健康服務是一種動力導向家庭諮詢。這種諮詢模式以嬰兒觀察法（Bick, 1964）為基礎，提供家庭成員一個說故事的空間；在五次家庭諮詢當中，心理治療師運用嬰兒觀察專注、聆聽、不做判斷以及不過度介入等開放的態度，仔細觀察診療室內所揭露錯綜複雜的家庭關係、孩童跟父母內心世界的假設，以及彼此之間內化進去的客體關係模式。治療師在診療室體驗嬰幼兒跟家庭成員之間最原始的情緒掛勾、接收並涵容家庭成員彼此之間的投射，將家庭成員之間未被消化的情緒轉化成可被思考的語言，以此催化家庭成員思考過去未解決的失落與創傷、家庭成員彼此之間的情緒互動模式，以及這個關係模式跟目前孩童的困擾之間的關係。在治療師的專注觀察、聆聽、理解和陪伴之下，主要照顧者得以恢復觀察和反省能力，開始釐清之前無法思考的情緒，重新獲得一個可以思考痛苦經驗的心智，進而學習理解並涵容兒童的情緒問題。

五次家庭諮詢模式並不宣稱五次可解決所有問題，而是讓參與的家庭成員得以開始思考自己的經驗跟孩子之問題的相關。恪守五次的諮詢情境讓主要照顧者經驗到只要能夠開始思考，問題是可以解決的，也讓家長感受治療師對於他們能夠面對自己小孩之問題的信心。

兒童心理治療在臺灣尚不普及。多數家庭很能容忍孩童的問題，通常在幼兒上學時才會因為學習或行為問題而被關注。如果兒童問題能提前被發現並介入，則能降低兩造互動之間的惡性循環及其所造成的次級問題。在兒童精神醫療資源仍然非常有限的台灣，這種諮詢模式可以是兒童心理健康之推展的一個契機。



【中文版推薦序】

嬰幼兒心智健康工作的意義與價值

伊莉莎白．布萊德利（Elizabeth Bradley）

首先，我想用哀悼露薏絲．艾曼紐來開啟這篇序文，她是本書的共同編輯之一，不幸地已在今年因病過世而無法參與本書中文版的出版，這實在是一大損失。如同她參與的所有事物，她對本書也是饒富活力、盡其所能地積極貢獻。她把自己奉獻給在倫敦塔維斯托克診所接受嬰幼兒心智健康服務的幼兒及其家庭，她在理論與臨床經驗上的投注是國內外知名的。露薏絲致力於推廣她的想法，她一定會因為知道本書被翻譯成中文版，能延伸接觸到更多的讀者而感到榮耀。

本書的概念源起於 20 多年前，最終於 2008 年正式出版。在塔維斯托克診所，與嬰幼兒的工作已經發展並逐步成形了許多年。最一開始主要關心的焦點是在產後診所與母親及嬰兒的工作，爾後才把臨床工作延伸到母親、嬰兒及其家庭。

如瑪格麗特・羅斯汀在其前言中所陳述的，嬰幼兒心智健康工作起源於提供服務協助那些因為孩子有令人擔心的（發展）困難而感到焦慮的母親們。在 1970 年代，有人擔心鼓勵轉介個案到嬰幼兒心智健康服務會把孩子病態化。曾經一度有恐懼聲浪認為臨床治療師會被父母認為太過批判，而憂慮家庭療程反而讓問題惡化，更常見的是大家認為最好不要對這些議題有所關注。雖然在一開始，我們會把焦點個別放在孩子或父母身上，但隨著時間過去，我們從家庭互動中發現二者一樣重要。我們發現提供這樣簡短的早期介入，可以給處在危機下壓力緊繃的家庭一個喘息的機會。這個介入方式所產生的療效也被證實是可觀的。它的基礎是以精神分析取向來瞭解家庭中無意識的互動；而這些互動可能根源於更早期的家庭經驗，經由無意識來跨代傳遞。

我的經驗告訴我，觀察父母與孩子的互動，並讓每位成員參與其中（成為家中的一份子）是很重要的。這些時機有助於我們理解這個家庭在日常中聚集在一起的表現，並觀察每位成員所擔起微妙、殊異的情緒角色。另外，也很重要的是，我們提供一個鼓勵每位家人表達自己的感覺和焦慮的空間，這樣他們才有機會談論身處這般情境下的自己。

最初的聯繫方式，會因每個家庭當務之急的需求不同而有所不同。例如，如果當下考量最重要的是嬰兒的需求，最好先安排一起見見母親和嬰兒；如果是大一點的孩子，我們通常就會先單獨見父母親。重要的是在此取向做這些決定的過程當中，我們要保持對家庭結構的敏感度以及彈性的作為。

瑪格麗特・羅絲汀強調這類型工作的診斷價值，這樣的模式有助於臨床治療師看清家庭中的無意識發生了什麼事。一樣重要的是，我們也會在這些情境中找出可行的治療性契機並強化它。有助於讓每個人都能改變氣氛而修正無意識的投射，僅僅在數次療程的短暫介入就能達到顯著的效果，亦能夠很卓著地改變成員彼此在家庭當中的互動與經驗感受。臨床治療師不僅要有觀察的能力，更關鍵的是要能夠涵容在這些情境下所經驗到的感覺以及被強烈的投射。於此，我想強調臨床工作坊的模式將能提供臨床治療師支持性與涵容性的情境，這樣的支持將有助於臨床工作者更能夠落實嬰幼兒心智健康服務。

有個值得注意的問題是，為何經過如此多年的認識與影響，即便已有研究證實這種早期介入的高度價值，在臨床工作中仍少見提供嬰幼兒心智健康的服務。這有可能是和經常發生地，擔心會批評與怪罪父母的焦慮有關。

最令人感到鼓舞的是，本書仍持續地對世界各地不同的讀者發生廣大的影響力，並且已經被翻譯成數種不同的語言版本。嬰幼兒心智健康服務的模式，已經在世界各地發展。現在它將能夠普遍地被華人的讀者所接觸，更是激勵人心而且饒富意義。



【叢書編輯序】

塔維斯托克診所的臨床經驗

瑪格．瓦戴爾（Margot Waddell）

自 1920 年設立以來，塔維斯托克（Tavistock）診所在精神分析思想的強力影響下，豐富地發展了不同階段與心理健康有關的技術。它也採納了系統性家族治療作為理論模型及處理家庭問題的臨床方法。此診所現今是英國最大的心理健康訓練機構，在社會工作、心理學、精神醫學、兒童青少年、成人心理治療，以及護理和初級保健等領域，皆提供研究所課程和專業認證課程。每年有超過六十個課程，約訓練一千七百名學生。

塔維斯托克診所的理念著重於提升心理健康的治療方法。診所的工作奠基於它的臨床專業，這也是顧問諮詢與研究活動的基礎。這一系列叢書旨在將塔維斯托克診所中最具影響力的臨床、理論、研究工作，提供給讀者大眾。本系列對於兒童、青少年與成人心理困擾的理解與個別或家庭治療，皆開展了新方向。

歷經三十餘年，《了解孩子的內心世界》一書在幾個世代的塔維斯托克診所兒童青少年治療師構思下孕育而生。「五歲以下嬰幼兒臨床工作模式」（Under Fives Model）的這個最終版本，被視為是理論與實作上的通典。

此模式主要且珍貴的特點是，在時間有限的基礎上，早期介入對於後來的個人、父母與家庭的發展，具有無價的治療重要性。

本書中各個臨床章節，都以其獨特且生動的描述提及各種困難的經驗，這將在父母和專業人員間引發共鳴。它們皆指出各種促進、妨礙、甚或遏止嬰幼兒發展的因素。闡述理論的章節廣泛地引用有關過去的傳承、懸而未決的家庭困難、不穩定的父母伴侶關係、伊底帕斯議題，以及改變的本質等文獻。

本書英文標題的恰如其分，想必對於任何讀者都是顯而易見的：其中包含父母親在面對這些典型嬰幼兒的混亂及具挑戰性的行為時，因不理解而產生的痛苦，同時提供可能的動力根源線索。與其說問題是「約翰去遊樂園去得太久了」（譯註：兒歌「到底是哪裡出錯了？」〔What Can the Matter Be?〕的歌詞），不如說是同樣令人擔憂而難解的失眠、發脾氣、進食困難和分離焦慮等問題，以及這些問題可能的成因。原歌曲裡不幸且無助的疑問—因恐懼遭背叛、遺棄、丟下或忽視，而翻攪出來的「噢，親愛的，到底問題是什麼呢？」在本書中能為藏諸於問題背後的原因，找到各種令人讚嘆且可以理解的解釋。本書也提供思考的脈絡，協助讀者去辨別哪些狀況下，改變可以在相對較短的時間內達成，哪些狀況又暗示著需要進一步的介入。

本叢書兼具人文與學術性，對嬰兒心智健康領域，亦是極為重要的增益著述。

【推薦序】

翻轉育嬰室的幽魂

林玉華／國際精神分析學會精神分析師、中華民國臨床心理師

兒童的情緒問題可往前推溯到嬰兒期主要照顧者跟嬰兒的互動狀況。有些嬰兒天生難以被滿足、不易被安撫，另一些嬰兒則是在生理發展上較難被照顧，這些嬰兒常會讓父母親在照顧他們時手足無措，進而造成照顧品質的惡性循環。反之，主要照顧者的情緒狀況以及他們的早期經驗也會在嬰兒誕生時，再次壟罩在育嬰室，影響著他們對於嬰兒的想像與看法以及他們跟嬰兒之間的互動關係（Fraiberg, 1975）。發展心理學強調主要照顧者的情緒映鏡可增強嬰兒情緒調節...

前言

瑪格麗特．羅斯汀（Margaret Rustin）

在嬰幼兒心智健康服務（和五歲以下的嬰幼兒以及其家庭、周遭連結的網絡一起工作）的範疇裡，這是一部眾所期盼、值得一讀的文集，由該領域裡最知名的一些治療師執筆。他們在相當短期的治療介入中，巧妙地藉由和父母對話，以及和孩子們語言及非語言的溝通，編織出家庭的故事。治療室的環境設置，使得充份覺察變得可能：在安排好的時間架構裡，親子關係當下的僵局，經常令人震驚地清晰可見。藉由串連父母的敘述、孩子的行為跟遊戲，以及善用和家庭外某個人的深入談話，讓許多事都變成有可能發生。

觀察治療室內所揭露的複雜家庭關係，以及關於孩童跟父母內心世界的假設，讓讀者在翻頁之際，常有急轉直下的精彩發現。不難看出，為什麼提供短暫的早期治療性介入，對治療師是非常有吸引力的。這些治療師同時具備關於嬰幼兒發展以及父母親焦慮的知識與關注，也致力於運用英國國民健康服務體系（NHS）的資源（尚不如一般人想像中普及），成為社區裡支持嬰幼兒父母心理健康的樞紐。

塔維斯托克治療中心的「五歲以下嬰幼兒心智健康服務」（Under Five Service）之所以誕生，源自 1970 年晚期，我心裡產生的兩個想法。當時我們已經注意到，很難鼓勵家庭和社區裡的早療專業人員轉介個案到我們的兒童與家庭心理健康中心。儘管我們有各種專業背景的團隊以及獨特的豐富資源，可以解決早期的難題，甚至在有需要的時候，也可以提供長期的專業治療，包括心理治療。對早期介入效益的信心，使得我們相信要轉化這種狀況，轉介是很重要的。通常轉介者會擔心孩子被視為是「病態的」（pathologized，例如：只被當成是有問題的人，而不是全面地思考整體的困境），或者童年早期的症狀大多會隨著時間流逝而消失。但相反地，臨床經驗告訴我們，某些早年的困難如果被忽略的話，將會持續、甚至惡化；較近期的實證研究已經證實了這個臨床印象。

我想，如果我們可以針對嬰幼兒父母的焦慮，提供迅速的回應，亦即在一般的轉介系統之外，儘快地在事情出錯時，以適配於嬰幼兒父母的高焦慮提供一些反應，或許就可以解決嬰幼兒心智健康服務的低轉介率問題。

從一開始的試驗性計劃一路發展至今，早已超越了早先的概念。許許多多的家庭在危機關頭，經由短暫治療的幫助，減緩了焦慮、除去孩子跟父母發展潛力的阻礙，並且開拓了關係。有時候我們也會注意到較嚴重的問題，而建議比較長期的工作，以有機會在事情變得太棘手之前著手。這個嬰幼兒心智健康服務模式，得到許多不同專業人員的熱切迴響，進而在英國的其他區域以及其他國家，發展出許多有趣的相異版本。此模式近期已在嬰兒心智健康以及父母／嬰幼兒的心理治療領域，引起許多的關注。

我們關心、支持年輕的家庭（有嬰幼兒的家庭），不僅是基於專業的拓展，也有著社會跟政治性的考量。書中所探討的這些想法，會進入一個激烈思辨的場域。從臨床工作與研究中所得到的證據，都強烈地指出早期介入的效益。這本書中的文章，羅列了相當多具說服力、觀察詳盡的臨床案例，也涵蓋了與父母／嬰幼兒工作的焦點、關於短期工作所要達成的改變，以及潛在服務的發展等議題。為數日增的新手專業人員，是兒童青少年心理健康治療師需要盡可能多加接觸的對象。本書集結的豐富文章，是一群富有想像力且經驗豐富的臨床工作者，為廣大讀者們描繪出他們工作的一部分。這些家庭故事及早年激烈的親子關係，將會深刻地被記住，無疑地也將在許多人心中引發共鳴。我很高興看到過去三十年來的工作，有一部分被記錄下來出版，也預見未來將有更蓬勃的發展。

前言

瑪格麗特．羅斯汀（Margaret Rustin）

在嬰幼兒心智健康服務（和五歲以下的嬰幼兒以及其家庭、周遭連結的網絡一起工作）的範疇裡，這是一部眾所期盼、值得一讀的文集，由該領域裡最知名的一些治療師執筆。他們在相當短期的治療介入中，巧妙地藉由和父母對話，以及和孩子們語言及非語言的溝通，編織出家庭的故事。治療室的環境設置，使得充份覺察變得可能：在安排好的時間架構裡，親子關係當下的僵局，經常令人震驚地清晰可見。藉由串連父母的敘述、孩子的行為跟遊戲，以及善用和家庭外某個人的深入談話，讓許多事都變成有可能發生。...

【中文版推薦序】嬰幼兒心智健康工作的意義與價值◎伊莉莎白．布萊德利
【推薦序】翻轉育嬰室的幽魂◎林玉華
【叢書編輯序】塔維斯托克診所的臨床經驗◎瑪格．瓦戴爾
前言◎瑪格麗特．羅斯汀
導讀

引言 五歲以下嬰幼兒心智健康服務模式

第一部　理論與應用

早期發展
第1章 跟父母及嬰孩們的短期治療◎伊斯卡．維騰貝格
第2章 嬰兒觀察在嬰幼兒心智服務與臨床應用的關聯◎麗莎．米勒
第3 章 嬰兒-父母心理治療：如何理解留存於現今的過往——塞爾瑪．佛雷伯格的貢獻◎茱麗葉．霍普金斯
較晚期的發展
第4章 嬰幼兒心智健康服務中的改變歷程◎保羅．貝洛
第5章 緩慢的揭露——以雙倍的速度：跟父母及其幼兒的治療式介入◎露薏絲．艾曼紐
第6章 沉降的心：誰的問題？在家醫科診所的五歲以下嬰幼兒心智健康服務◎貝弗利．泰德曼、吉妮．史騰伯格

第二部　跟嬰幼兒工作常見的議題

挑戰與混亂行為
第7章 小孩與父母之間的生氣：我們怎麼幫忙？◎麗莎．米勒
第8章 混亂與痛苦的幼兒：母親未被發現的憂鬱對嬰兒與年幼兒童之影響◎露薏絲．艾曼紐
第9章 野獸在哪裡：兩名五歲以下男孩的暴怒與行為問題◎凱西．厄爾文
父母配偶及伊底帕斯議題
第10章 尋找育嬰室中的幽魂：父母配偶的重要性◎保羅．貝洛
第11章 父親「在與不在」：在不穩定伴侶關係中的「聯合配偶」概念◎露薏絲．艾曼紐
第12章 嬰幼兒心智健康服務的伊底帕斯議題：創造一個思考的空間◎米契．古里安
分離與失落：斷奶與成長
第13章 跨越存在與不存在：生命早年的分離焦慮◎梅拉．萊齊曼
第14章 睡眠與飲食問題：協調和勇於不同◎迪莉斯．陶斯
第15章 維持平衡：生命早期的生與死◎伊莉莎白．布萊德利

編者與作者群簡介
致謝
專有名詞表
參考文獻
延伸書籍
索引

【中文版推薦序】嬰幼兒心智健康工作的意義與價值◎伊莉莎白．布萊德利
【推薦序】翻轉育嬰室的幽魂◎林玉華
【叢書編輯序】塔維斯托克診所的臨床經驗◎瑪格．瓦戴爾
前言◎瑪格麗特．羅斯汀
導讀

引言 五歲以下嬰幼兒心智健康服務模式

第一部　理論與應用

早期發展
第1章 跟父母及嬰孩們的短期治療◎伊斯卡．維騰貝格
第2章 嬰兒觀察在嬰幼兒心智服務與臨床應用的關聯◎麗莎．米勒
第3 章 嬰兒-父母心理治療：如何理解留存於現今的過往——塞爾瑪．佛雷伯格的貢獻◎茱麗葉．霍普金斯
較晚期的發展
第4章 嬰幼兒心智健康...