江宜樺等

特別收錄 / 編輯的話：

編者序

自古以來，疫病就是人類所面臨的重大考驗之一。疫病會帶來死亡與恐慌，不僅挑戰人類的身體健康，也衝擊人類所自豪的文明制度與道德情操。

舉例來講，古希臘時代的傑出政治家伯里克里斯（Pericles），曾經在一次著名的國殤演講中慷慨激昂地稱頌雅典的民主，說這個城邦洋溢著自由與平等、智慧與才華，不僅值得公民們「為她而戰、為她而死」，並且堪稱「全希臘的學校」。但是，翌年夏天，雅典爆發瘟疫，史書記載：「人們大量死去，任何科學或技藝都束手無策，向神廟乞求神讖也毫無用處」；「最可怕的是，當人們知道得到這種病時，就陷於絕望之中」；「垂死者的身體互相堆積起來，半死的人在街上到處打滾」；「因為這個災禍具有如此壓倒性的力量，以致於人們不知道接下來會發生什麼事，所以對於宗教或法律上的規定也都漠不關心了」。雅典人所曾經沾沾自喜的文明與制度，彷彿在一夕之間崩潰。

2003年台灣爆發「嚴重急性呼吸道症候群」（簡稱SARS），雖然疫情不像古雅典那次瘟疫恐怖，但是民眾驚恐搶購口罩，親友彼此不敢往來，病人從隔離醫院偷跑回家，醫護人員爭相歇業落跑，全國實施每日體溫檢測，居民阻擾病患轉院治療……。疫病流行之中，固然看到許多「不計死生、對抗疫病」的高貴情操，但是也見證了許多人性的弱點、制度的缺失、以及政策的慌亂。種種事例都說明了疫病不只是醫療問題，也是社會問題與政治問題。

在SARS風暴過後，筆者與甫昌兄有感於此一歷史經驗彌足珍貴，值得後人從中反省改進，因此舉辦一次跨越醫學院與社會科學院的學術研討會，邀請諸多學者共同討論疫病與社會的相關問題。這本論文集所收錄的，就是該次研討會的結晶。雖然成書時間已間隔多年，但是其中各篇文章所蘊含的用心與啟發，相信仍然值得參考。尤其過去四年間，筆者從學校教師轉任研考會主委、內政部長及行政院副院長，在政府中也經歷了一些攸關全民健康安全的決策過程，對於政治制度如何因應疫病挑戰及社會疑慮，體會更為深刻。本書能夠編輯成冊，實歸功於甫昌兄鍥而不捨的精神，在此謹致上最高的敬意。至盼本書的出版，對於關心疫病與社會問題的讀者，能夠提供若干幫助。

江宜樺謹序

編者序－代前言

2003年爆發的嚴重急性呼吸道症候群（Severe Acute Respiratory Syndrome，簡稱SARS）疫情迄今已屆九年，當時疫情快速地在國際傳播，主要受感染的國家包括中國、香港、台灣、加拿大及新加坡等。根據世界衛生組織92年12月31日的統計資料顯示，這波SARS疫情在全球出現可能病例8,096例，造成774例死亡。當時台灣政府官員喊出了防疫視同作戰的口號，新聞媒體報導封院、隔離、抗爭等場景，觸發民眾與醫護人員高度的恐懼與不安。此波疫情造成許多國家人民之生命及財富的重大損失，其衝擊更暴露了這些國家中存在於「疫病」、「醫療」與「社會」的種種問題。

回顧台灣SARS疫情事件之倫理議題

以台灣為例，疫情的蔓延涉及醫療制度、公衛體系、國家防疫策略及危機應變等種種複雜的問題；若從倫理學的角度分析，可概分為涉及「個人層次」、「機構層次」與「國家層次」之個人與組織之行為及決策的道德問題，充滿醫學與專業倫理之議題值得探討。茲從疫情蔓延時刻所發生之重要事件作一簡要回顧：

一、個人層次～市民醫療行為及醫師專業倫理事件

一罩難求

民眾驚恐搶購口罩、商人趁機囤積口罩、哄抬價格牟取暴利，並傳有立委介入大發國難財；造成醫療用N95口罩供應不足，第一線醫護人員必須重複使用之，安全受威脅。

隱匿病史

疑似感染民眾就醫時害怕遭到拒絕、刻意隱匿其先前曾經至疫區醫院就醫之病史，造成疫情之擴散並危害到醫護人員。

不遵守居家隔離

某研究員自香港返回台灣，按照規定必須居家隔離十天，但該研究員沒有自我隔離，還到學校教書、隨後並出國。

記者醫院臥底

兩位週刊記者在某醫院封院後，以病患家屬的身分隱藏在院內採訪、攝影達十天之久，甚至還進入急診室，被發現後以「新聞自由」及人民有「知的權利」自辯。

市長帶頭阻撓病患轉院

衛生署將某醫院疑似染SARS的三名病患轉送到另一縣市署立醫院，遭其市長、議長、市議員以及該院週遭七個里的里長，率眾以車輛、肉身阻擋在醫院急診室前的通道上，要求病患原車北返。經內政部長、三黨民意代表斡旋、衛生署副署長保證疫情不會在該市擴散後，方解除這場抗爭。

抗爭拒絕醫療廢棄物

某受感染醫院醫療廢棄物運至某縣環保公司焚化爐消息曝光後，鄉民激烈反彈在廠外圍堵抗爭，並在廠房門口達起棚架，揚言進行長期抗爭。在地檢署檢察官坐鎮指揮、優勢警力戒護、環保署長親自壓車下，醫療廢棄物方順利進入環保公司焚化，期間曾爆發零星警民肢體衝突。

太平醫師

部份資深醫師在遠處指揮調度，而經驗不足的年輕住院醫師與護士，卻在防護不足、操作不熟練中承擔風險；一名實習醫生於某醫院實習時感染SARS，兩名年輕住院醫師因染煞病故，許多醫學生家長因此害怕子女受疫情波及，不顧醫院人力嚴重不足的問題，向教育單位施壓要求將1,300位實習醫生撤出醫院，甚至直接向監察院檢舉教育部失職。不同醫護專業間之權益、溝通問題在其間浮現。

醫護人員歇業辭職

某縣市署立醫院暫停門診、急診，該縣三分之一的診所紛紛以各種理由自行停業。南部某醫學中心一百二十四名護士因不願照顧SARS病患而選擇辭職，數位醫師提出辭呈。行政院強調政府將優先處理醫療院所工作環境與安全改善等問題，醫護人員若有疑慮應循正常管道申訴，不能說辭就辭、臨陣脫逃，影響醫護人員整體士氣與聲譽；若溝通無效，政府不排除依法徵調醫護人員與徵用醫院，以公權力直接介入。

染煞不知出國旅遊

某醫院急診部醫師旅遊日本出現發燒症狀，以為自己只是感冒風寒水土不服、自行服用退燒藥，返台後診斷出感染SARS，引起日本社會的恐慌與不滿。

落跑醫師

某醫院主治醫師於該院封院期間逾期未返院隔離、自行居家隔離，被指責為不盡責的落跑醫師，事後並遭醫師懲戒會停業三個月處分。該醫師辯解認為醫院封院擠滿近千名員工和兩百多名住院病患，但院內只有四百多病床，根本無法達到隔離需求，只會造成更多交叉感染和傷亡，同時醫護人員自己應是被隔離者，更不應在設備不足下照顧病人，因此拒絕返院，絕非不盡責之落跑醫師。

二、機構層次～醫院的行政與組織倫理事件

大型醫學中心孤軍奮戰

某醫院爆發嚴重的醫護人員集體感染後，某大型醫學中心急診處湧進一天一百多位疑似SARS患者，然而N95口罩、隔離衣、負壓病房等防護設備嚴重不足，因此不斷地向衛生署發出求救信號、要求分散病患到其他醫學中心，衛生署說沒有法源依據，其他私人醫院則基於營運考量不願收治。該醫學中心孤軍奮戰兩週，終於爆發院內群聚感染，為避免疫情擴大，只好暫時停止急診，隔離250位醫護人員，並採取幾近半封院的做法、新大樓「只出不進」。此一情形暴露國家對醫療資源之緊急指揮與調度不力，及中央與地方政府對醫療機構之專業自主的管理問題。

只出不進枉顧病患社會安危

南部某醫學中心在發生院內感染後，採取「圍堵隔離、逐步封樓、只出不進」的策略，哪裡有SARS就封哪裡，翌日消息傳出後住院病患開始自動辦理出院，紛紛逃離醫院，院內病患從兩千五百餘人驟降到六百餘人。行政院防疫委員會防疫官員擔心這些病患可能會流向南部其他醫院、造成社區群聚感染，且認為盡早找到病人給予治療有助降低死亡率。然該醫學中心決策委員會指出醫院沒有公權力限制病患出院，僅可提供名單供衛生局追蹤掌握。報導指出「疫情失控不但見證了中央和地方政府對於這個龐大的醫療體系指揮失靈，也曝露出一個完全以營利績效為導向的教學醫院，在面對SARS疫情之處理竟然顢頇萬分…。」

醫院怕影響營運隱匿病情不報

行政院接獲北中南各大醫學中心醫師檢舉，醫院院長、感染管控主管為了醫院的面子、業績、怕被封院，在院內出現SARS疫情後多隱匿不報，情形嚴重成為疫情擴大主因。行政院所獲資訊顯示部分醫院在院內出現疫情時，初期都認為自己可以處理，等處理不了、壓不下來時才往上報，但此時往往已一發不可收拾。檢舉醫師認為醫院若誠實通報，可讓醫護人員提高警覺、外界的協助進來，醫護人員在良好保護下工作，減少被感染危險。

看護工「趴趴走」形成防疫漏洞

北部某市立醫院爆發院內群聚感染，兩名看護工和一名慢性病患的PCR檢驗呈陽性反應，由於看護工在醫院內、甚至於不同醫院之間「趴趴走」，造成防疫漏洞，挑戰院內感染管控，也暴露醫療看護工於醫療照護體系中的角色與安全問題。

院內感控與醫院評鑑

院內感染是此次SARS流行主要型態，院內感控平時在醫療商業化的趨勢下受到輕忽，長期缺乏投注資源、人力、品管，終於在高傳染力的SARS病毒挑戰下爆發嚴重疫情；而醫院評鑑制度本身及醫院應付醫院評鑑的措施亦存在許多問題須檢討。

醫療商業化與醫療品質

財團投入醫院經營、將醫療事業商業化、企業化、營利績效導向的做法，大大扭曲醫療專業本質與倫理、改變醫病互動；為了怕影響營運而隱匿疫情、延遲通報或拒收病患，其背後的經營哲學之倫理問題，是院內感染、疫情擴大最主要原因。

三、國家層次～政府防疫政策與衛生決策的倫理事件

離島地區醫療資源與支援不足

離島地區澎湖金馬相繼皆有SARS疫情，均有疑似SARS病患要轉送到台灣，卻遭到航空公司拒絕、海鷗直昇機呼叫不到的情形，造成這些地區的恐慌，政府也因未能保障當地人民的醫療權而受到指責。離島地區並一度發生口罩、耳溫槍缺乏、病患無法送往本島就醫，充分反映對離島及偏遠地區的醫療資源分配嚴重失衡。

轉診機制

SARS疫情從醫院擴散到醫院，從台北到高雄，主要感染源來自病患在醫院間遊走，顯示醫療體系中醫療機構之分級及分工模糊、無法落實分級醫療與轉診制度，醫師與醫院執行醫業的模式與民眾的自由市場式、消費行為化的求醫行為，交互強化了這種醫療分工混亂的問題，影響醫療資源使用之效率與醫療品質，也成為疫病迅速散佈的原因之一。衛生署因而擬定三級轉診制度，勸告百姓有發燒或咳嗽請先從基層醫師看起，依照病例的可能性往上分級轉診。

北部某市立醫院封院事件

北部某市立醫院因爆發群聚感染，行政院與市政府共同宣布醫院暫時關閉、全面管制，院內240位病患集中治療，930位員工（含志工）全部召回集中隔離，否則記過嚴辦。市府不惜祭出重罰、甚至啟動內政部失蹤人口協尋機制，務必將所有員工找回集中隔離。另外，930位員工的家屬將居家隔離，而過去兩週內曾到該醫院就醫、住院的病患及進出人員，也將全部追蹤管制，必要時不排除召回集中隔離。數名醫護人員因不滿裝備不良、未受良好防護訓練、未獲得充分資訊，對隔離措施表達嚴重抗議，大喊「我們在等死」、「政府罔顧人權」，數名護士一度衝出封鎖線，與警方發生推擠，揚言員工將跳樓，以喚起衛生單位改善目前混亂的隔離情形。針對此情形，市府首長說防疫視同作戰，這種行為有如敵前抗命，將依法強制處分。此措施為了集體安全而限制個人自由，甚至危及個人安全，涉及了重要的「個人行動、居住、遷徙等基本人權」與「社會安全、政府決策及公權力行使之正當性」的

問題。

國家醫療體系與公共衛生政策

長久以來公共衛生體系之建立，在全民健保開辦衝擊下有醫療化之傾向；國家整體健康照護體系之發展是否重醫療而輕衛生保健、資源之分配是否有兼顧醫療體系與公共衛生系統之均衡發展，值得檢討。

本書緣起與章節

SARS疫情帶給台灣社會的種種問題及挑戰，也提供了我們反省與改進的契機。SARS過後，教育部顧問室人文社會科學教育改進計畫、國立台灣大學醫學院與社會科學院、衛生署及國家衛生研究院於2003年11月14日至16日假台大社會科學院及醫學院聯合舉辦了「疫病與社會：台灣歷經SARS風暴之醫學與人文反省」學術研討會，會中邀請了人文社會科學及醫療專業等領域之專家學者，共同針對SARS疫病期間台灣社會之種種醫療、公共衛生、政治、法律、社會等問題進行深度省思與對談。這場跨領域研討會獲得各界廣大迴響，主辦單位因此在會後即有將研討會論文集結成書的構想，可是此一出版計畫因為諸多因素而延宕至今，然而今日細閱這些文稿其價值猶勝昔日，更加期盼能與台灣學界和社會大眾分享之。

本論文集收錄了研討會中大多數的發表論文，部份已曾於會後改寫發表於學術期刊，皆已同時獲得作者與期刊之轉載授權。編者亦邀請論文作者撰寫簡短後記，以增補九年來之後續觀察和思考流變，並回顧當時撰文之論點。論文集依主題分為八章：

第一章　個人自由與集體安全；

第二章　疾病控制與救治之法理研析；

第三章　國家體系、醫療體系與公衛政策；

第四章　疾病、社區與防疫經驗；

第五章　院內感控與醫院評鑑；

第六章　後SARS台灣之醫學倫理；

第七章　疾病與風險社會；

第八章　疫病歷史回顧與反思。

所收錄之論文共二十篇，作者涵蓋醫療、公衛、藥學、法律、社會學、哲學、歷史等領域的優秀學者。眾學者深入刻畫台灣社會對此新興疫病之因應，當今國家與醫療、社會階層之間的關係，並針對國家防疫、公衛醫療體系弊病提出建言，指引未來醫療政策及醫學教育應調整的方向。

此外，醫界在SARS疫病衝擊之後，也啟動種種後SARS醫療制度及教育改革，將醫學倫理納為醫學教育評鑑、醫院評鑑、住院醫師一般醫學訓練、醫師繼續教育等之重點項目，帶動許多改革方案，例如：(1) 「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」（醫策會）所掌理的我國醫療院所評鑑，近年來開始強調「醫學倫理與病患權利」、「病患安全及醫療品質」甚至「醫療組織倫理」，藉具體評鑑標準的建立，來帶動各級醫療院在運作上必須有所革新措施。(2) 衛生署2003年頒佈之「醫師執業登記及繼續教育辦法」，將「醫學倫理、醫療相關法律、醫療品質課程」列為醫師繼續教育必修課程，並佔總積分數的十分之一；各醫學會、公會、醫學中心為服務會員及醫師同仁，辦理許多倫理法律繼續教育課程。(3) 衛生署及醫策會推動之全國性「住院醫師一般醫學訓練」，也將「醫學倫理、法律、品質」列為住院醫師一般醫學訓練的必備課程。為了此教育計畫之推展，相關課程之種子教師研習營會也隨之發展，每年提供相當容量的種子教師培訓。由此可見，來自醫界內部對SARS事件的反省改革，並透過教育與評鑑來達成目標之努力並未停歇。

本論文集得以能夠出版，要感謝教育部顧問室，人文社會科學教育改進計畫團隊成員李孝悌、胡曉真、陳熙遠、林從一、陳正國及許多協辦單位共同規劃籌辦該三日之研討會，也要特別感謝助理賴姵瑜、林盈秀、李清慧於會後協助論文之編輯作業。繼SARS經驗的巨大衝擊，2005年H5N1突變型流行性感冒（禽流感）、2009年H1N1新型流感（豬流感）、2010年超級細菌等一波波新興傳染疾病前仆後繼而至，在在考驗著國際社會與國家的公共衛生與防疫體系，檢驗著國民的個人衛生與健康行為，試驗著醫療組織及醫護人員的專業素養與醫學倫理，台灣社會隨時可能要準備面對下一波大型傳染病攻擊。因此，我們期待此論文集的出版，除了提升醫學界與人文社會學界對「疫病與社會」議題的深入對話，亦能藉SARS經驗之反省與革新，促使台灣社會有更充分預備以面對未來新興傳染疾病之挑戰。

蔡甫昌謹序於台大醫學院社會醫學科

2012年4月30日