沈美真

第三篇 展望與建議

第二章 未來展望

一、全民健保與台灣公衛
1920年Charles-Edward Amory Winslow教授定義公共衛生為一門預防疾病、延長壽命、增進健康與效率的科學與藝術，透過有組織的社區力量……以實現健康的天賦人權；並且認為公共衛生事業涵蓋環境衛生、傳染病管制、個人衛生教育，組織醫護事業從事疾病早期診斷與治療，進而發展社會機構以保障社會上每個人皆有足以維持健康的生活水準 。但公共衛生問題隨著地區的不同而有所差異，更隨著社會變遷而複雜化。

百年來的臺灣歷經政治、經濟和人口快速變遷，其中促使進步成長的動力之一即是：臺灣在傳染性疾病、地方性疾病、環境職業病的發現和控制、家庭計畫的推動，以及全民健保醫療照護體系的建立等五大公共衛生上的重要成就。尤其84年全民健保實施後，更是空前地改變臺灣的醫療生態，具體實現公平與正義；這些都是每一位對於公衛抱著熱忱與使命感的有心之士，在篳路藍縷的背景下，一步一腳印的努力成果。

(一)臺灣公衛的發展
１、光復前後（日治時期至民國36年）
日治時代以前，臺灣疫癘橫行，衛生環境極差，居民動輒病死，健康問題相當嚴重。日本政府占領臺灣後，隨即展開衛生建設，包括：衛生行政制度、醫療衛生設施、強化疫病防治、推展保健工作；其中以疫病防治工作的措施最具成效，包括鼠疫、天花、霍亂、瘧疾。除防疫工作外，日治政府也從多方面改善臺灣的環境衛生，包括：設置自來水、興建下水溝、推行住宅改良、強迫清潔居家環境等。

此時期在日治政府努力下，臺灣的死亡率大幅降低，國人平均壽命也明顯延長，主要死因雖仍為傳染性疾病，但已不如以往嚴重。此外，臺灣衛生體系垂直和平行的組織架構和功能分工，基本上在此時期初見雛形；如臺灣總督府警察局的衛生課、醫療照護的臺大醫院 、日治政府所興建的公立醫院及以個人執業、教會醫院為主的私立醫療院所、疫病預防的疾病管制局（日治時期的熱帶醫學研究所）、肺結核和麻瘋病公立專責收治機構等設施。



２、光復後至衛生署成立前
34年日本投降，國民政府接管臺灣後，公共衛生的發展更加蓬勃，陸續推動各項衛生工作，包括：建立完整的衛生行政體系，從事防疫、保健、醫事、藥事行政工作、環境衛生、工業衛生、食品衛生、衛生人力養成、國際衛生合作等工作。在衛生行政體系方面，最值得稱許的是基層衛生工作網的建立。光復初期，政府為推動地方衛生業務，決定在各鄉鎮興建衛生所，當時也因為有衛生所建構的基層衛生工作網，使公共衛生得以落實推行。嗣後衛生署於60年成立，進行相關衛生法規的修訂，並取代省市衛生處局主導臺灣的衛生政策。

在疾病防治方面，由於二次世界大戰期間，臺灣的公共衛生進展幾乎呈現停滯狀態，使得傳染病猖獗，臺灣光復後，疾病防治成為最刻不容緩的工作，其中尤以根除瘧疾是臺灣極為卓越的成就；在政府進行全面性的防治努力後 ，54年12月4日世界衛生組織正式授證，宣布臺灣為瘧疾根絕地區，此是臺灣公衛史上的里程碑。此外，由於陳教授拱北不遺餘力地推動公共衛生工作，特別是讓甲狀腺腫、烏腳病等地方性疾病得以控制。

又由於嬰幼兒死亡率極高，41年臺灣省婦幼衛生委員會成立，開始推動婦幼衛生工作，並於48年改制為省婦幼衛生研究所，同時針對日益嚴重的人口問題，著手發展家庭計畫業務。57年行政院發布「臺灣地區家庭計畫實施辦法」，翌年則進一步公布「中華民國人口政策綱領」，全面推動家庭計畫工作。此時期在環境衛生工作方面，以飲用水衛生、廢污處理與病媒管制等措施較為重要。

３、行政院衛生署成立迄今
瘧疾根絕後，慢性病取代傳染病，成為公共衛生的新課題。從目前與光復不久的十大死因觀之，非傳染性疾病包括：惡性腫瘤、心血管疾病、意外事故，已完全取代傳染性疾病，成為臺灣居民生命的新威脅。非傳染性疾病係社會變遷、生活方式改變、人口老化等問題所致，實有賴社會制度的轉型及健康生活方式的養成。但正當歐美國家展開健康促進之際，此時臺灣多致力於發展醫療體系（包括加強培養醫師人力、整建與興建公立醫院、推動群體醫療執業中心、籌建醫療網，以及開辦全民健保）；衛生署直到75年始推出「中老年病防治四年計畫」，且中老年病僅指高血壓、糖尿病、心臟病與腦中風。至於健康促進措施與計畫，最初係併在「建立醫療網第二期計畫」中，迄82年始獨立以「國民保健計畫」，整合健康促進、健康維護及預防保建服務相關政策。根據江教授東亮 指出，臺灣健康促進運動的發展，除起步較慢外，另有兩個主要缺失：第一是缺少政治意願，在臺灣健康促進並未受到應有的重視，使得相關活動十分零散；第二是偏重個人責任，臺灣健康促進運動的發展，因受到美國影響很大，其認為健康促進始於健康的個人養成，可以維護與增進身心美好的生活方式，但強調個人責任的結果是常發生「責備受害者」的現象。



以上回顧臺灣公衛的發展，由於社會經濟的繁榮與公共衛生的推動，臺灣健康水準不斷提高，並完成疾病轉型，不但使得死亡率降低，且慢性疾病及意外事故已取代傳染性疾病，成為現今我國主要健康問題。因此，重要傳染病根絕、醫療網健全、預防接種普及、B型肝炎得以控制、甲狀腺腫防治、烏腳病防治、婦幼衛生完善、家庭計畫實施、平均餘命延長，以及全民健康保險實施等，可謂臺灣公衛發展的重要成就。但公共衛生係強調預防重於治療，衛生署於成立後，多致力於提高醫療照護的可近性，所開辦的全民健保，均以治療為導向，而健康促進運動的發展起步較慢，且未受到足夠的重視。

(二)面臨的課題
在臺灣公衛界被尊稱為「臺灣公衛之父」的陳教授拱北，65年在中華日報發表〈30年後的醫藥衛生〉一文 指出：當時臺灣將面臨人口老化、工業化與都市化等，而衍生新的公共衛生問題，則今後30年必須推行慢性病（成人病）防治工作、心理衛生工作、重建復原工作、職業衛生、防治公害問題、意外事故的預防與急救、增進健康等7項重要醫療衛生工作；且為推行上述各種醫療衛生工作，必須健全四大醫療衛生設施，包括：全民健康保險制度、全國性醫療網、專科醫師制度、重新調整衛生所的新任務。回顧過去30年臺灣公共衛生的發展，大抵符合陳教授的期望。其中全民健保的開辦，是臺灣公共衛生史上值得全民引以為傲的寶貴資產。

但全民健保係以醫療為主，此對公共衛生一向強調預防重於治療而言，不是萬靈丹；換言之，全民健保對於解決不同社經族群之間的健康差距問題，難以有效發揮作用。從各縣市的死亡率以觀，原本即存在差異，在全民健保實施後，其差異並未逐漸縮小（詳見圖8、9），顯見醫療照護對縮小健康差距的貢獻仍然有限，亦即醫療照護雖可增進健康，但仍有其他更為重要的因素。
根據江教授東亮指出：全民健保實施後，臺灣醫療可避免死亡 的地理差距並未縮小。以65歲以下全死因死亡率而言，低社經鄉鎮組與高社經鄉鎮組的比值，由1987-1994年的1.4，增加為1995-2002年的1.5；就兒童5歲以下死亡率而言，低父親教育程度組與高父親教育程度組的比值，由1990年出生世代的1.6增加為2000出生世代的1.8。且就特定的疾病或健康狀況而言，個人社經地位對醫療可近性及治療結果均有重要影響。

綜合而言，上述數字與說明，均無法否認全民健保實施後，健康不平等現象仍然存在的事實。但近年來臺灣的衛生政策，無論籌建醫療網計畫或實施全民健保，均以治療為重心，健康促進則相對受到忽略。臺灣主要健康問題，已為惡性腫瘤、心血管疾病及意外事故等非傳染性疾病，而醫療對於非傳染性疾病的效用有限，仍必須透過健康促進，始能擁有健康的生活品質；而健康促進不僅是個人健康生活方式的養成，更須全面動員個人與社會的力量。



然而，全民健保實施以來，臺灣社會始終未正視兩大問題：第一，公衛體系預防功能弱化，無論在人力、經費及相關資源等方面，相較於醫療體系，均十分不足，致使民眾無法有效維持健康，則需要醫療、需要健保的民眾不斷增加；其二，公衛體系醫療部門極度市場化，致使醫療部門不斷擴張，預防部門卻相形萎縮。此兩大問題造成全民健保的支出不斷增加，但醫療支出的增長，並未能為民眾帶來健康，此正是輕視預防而過分重視醫療所產生的後果。

醫療體系快速擴大化，而預防體系卻相形弱化，98年臺灣國民醫療保健支出中，86.2%用在個人醫療，而公共衛生預防支出僅占4.6%。公衛體系預防部門的資源不足，深深影響基層衛生所，過去衛生所成功防治臺灣傳染病及其他公共衛生的問題；但70年代後，許多衛生所相繼成立群醫中心，日漸醫療化、商品化，近年來衛生所的重要預防性工作甚至被繁瑣的文書工作所取代，當然也就無法期待其可發揮「預防」的重要功能，並有效維護全民的健康。況且公共衛生體系中的衛生行政和傳染病防治兩大支柱，原本在戒嚴時期即已面臨組織停滯、功能萎縮及人員老化等問題；解嚴後，面對多元價值的社會和新興的公共衛生問題，使得既有衛生機構在人力、經費及專業的不足就更為明顯。因此，當各種疾病與健康問題層出不窮時，民眾對全民健保將有永無止境的醫療需求。

上述問題，乃是臺灣公衛當前所必須面臨的重要課題，更要長期逐步改善，此牽涉民眾長久習以為常的健康醫療觀念與行為模式，也牽涉公衛體系長年重醫療輕預防的政策。因此，政府除重視醫療照護的可近性之外，更應考量社會、環境及社經文化等因素對於國人健康的影響；如政府仍因循苟且，未能重視公共衛生係為達成預防疾病及增進健康的目的，則永遠無法解決健保破產與費率提高的爭議，更難以因應未來人口老化與醫療科技快速發展的挑戰。

第三篇 展望與建議第二章 未來展望一、全民健保與台灣公衛1920年Charles-Edward Amory Winslow教授定義公共衛生為一門預防疾病、延長壽命、增進健康與效率的科學與藝術，透過有組織的社區力量……以實現健康的天賦人權；並且認為公共衛生事業涵蓋環境衛生、傳染病管制、個人衛生教育，組織醫護事業從事疾病早期診斷與治療，進而發展社會機構以保障社會上每個人皆有足以維持健康的生活水準 。但公共衛生問題隨著地區的不同而有所差異，更隨著社會變遷而複雜化。百年來的臺灣歷經政治、經濟和人口快速變遷，其中促使進步成長的動力之一即是...

序
第一篇　背景與現狀　1
第一章　背景說明　1
一、我國社會福利制度　1
二、我國社會保險制度　23
第二章　全民健保制度規劃　35
一、第一期規劃　35
二、第二期規劃　42
第三章　全民健保實施現況　47
一、法令面　47
二、組織面　48
三、支出面　51
第四章　全民健保財務收支　63
一、全民健保財源調整　63
二、全民健保支付制度　66
三、全民健保收支分析　71
第五章　全民健保的成效與特色　127
一、成效　127
二、特色　134
第二篇　問題與挑戰　138
第一章　全民健保實證問題彙整　138
一、訪談摘要　138
二、實地調查　161
三、問卷分析（之一）　207
四、問卷分析（之二）　215
第二章　全民健保面臨的相關課題　219
一、健保財務問題　219
二、醫療給付問題　227
三、醫療支付問題　243
四、醫療品質問題　275
五、醫療浪費問題　282
六、藥費藥價問題　292
七、醫師報酬問題　320
八、精神醫療問題　330
九、醫病關係問題　336
十、安寧緩和醫療　340
十一、審查稽核問題　348
十二、其他問題　364
第三章　全民健保與醫療體系　377
一、醫療體系概述　377
二、醫療院所的變化　386
三、醫療體系的整合　395
四、醫療服務的整合　411
五、社區醫院的守護　421
第四章　全民健保與醫事人力　441
一、醫師人力規劃　441
二、護理人力規劃　465
三、藥事人力規劃　472
四、其他醫事人力　480
第五章　全民健保與資源分配　484
一、現行全民健保的總額分配　484
二、現行全民健保資源分配結構的檢討　491
三、全民健保資源分配結構調整參考案例　536
四、醫療體系資源分配的社會價值觀參考原則　546
五、全民健保資源分配結構調整的理論與實際　550
六、跨部會的約詢（一）　554
第六章　全民健保與相關領域　560
一、全民健保與預防醫學　560
二、全民健保與長期照護　571
第七章　全民健保與醫療產業　583
一、製藥生技產業　583
二、醫療器材產業　584
三、國際醫療專區　585
四、跨部會的約詢（二）　587
第八章　中央健康保險局的定位　592
一、組織型態　592
二、預算人事　593
三、改制影響　596
四、問題省思　599
五、後續發展　601
第三篇　展望與建議　603
第一章　二代健保　603
一、規劃背景　603
二、規劃理念　605
三、立法經過　609
四、立法內容　611
第二章　未來展望　621
一、全民健保與台灣公衛　621
二、全民健保與世界潮流　629
三、全民健保與永續經營　636
貳、調查意見：　640
參、參考文獻　816

序
第一篇　背景與現狀　1
第一章　背景說明　1
一、我國社會福利制度　1
二、我國社會保險制度　23
第二章　全民健保制度規劃　35
一、第一期規劃　35
二、第二期規劃　42
第三章　全民健保實施現況　47
一、法令面　47
二、組織面　48
三、支出面　51
第四章　全民健保財務收支　63
一、全民健保財源調整　63
二、全民健保支付制度　66
三、全民健保收支分析　71
第五章　全民健保的成效與特色　127
一、成效　127
二、特色　134
第二篇　問題與挑戰　138
第一章　全民健保實證問題彙整　138
一、訪談摘要　138
二、實地調查　161
三、問...