湯介如

湯介如　陽明醫學院醫學系第十一屆

「跟我一樣高考分發到花蓮的醫師最後都離開了，只剩我待下來。」長年投入精神病患健康照護，以及花蓮萬寧地區偏鄉醫療、糖尿病照護計畫的湯介如醫師如此說著。他目前是玉里醫院內科主治醫師，曾獲得衛生福利部第十一屆優良暨資深典範醫師獎。

在他服務的那個年代，蘇花公路還是單線雙向通行，車輛需每隔四十五分鐘交替放行，相當不便；儘管如此，他仍跨越中央山脈，來到花蓮，一待就是三十年。

在訪談中，他與我們分享了玉里地區偏鄉醫療面臨的各種挑戰，包括精神病患照護的特殊性、醫療資源與交通不便，以及如何與社區建立信任。或許，在城市裡，我們早已習慣了便利與效率；但在偏鄉，每一次診療和關心，都可能影響一個家庭的生活。湯醫師提醒了我們，醫療不只是專業知識，更是一種對人的真誠用心。

（節錄）
玉里醫院，是精神病患者的第二個家

Q：可否請您詳談前往玉里醫院服務的階段？
我會到玉里，是因為一位陽明的學長邀請我前往服務，他是玉里醫院精神科主治醫師。剛剛有提到，我跟當時的花蓮醫院院長理念不太相近，所以萌生了離開的想法。

玉里醫院跟花蓮醫院要照顧的病患不太一樣，玉里醫院以精神病患為主。玉里醫院住了兩千三百個精神病患，數量非常多，光是處理內部的病患就快要忙不過來。雖然我們也有開對外民眾門診，但來診人數相對少很多。

這些精神病患跟一般民眾完全不一樣，他們無法描述身體哪裡不舒服，常常答非所問。這時候就要依靠醫師自己的觀察與判斷，透過評估身體或是做各種檢查，去尋找病患真正的問題。這對醫師而言，是一項很大的挑戰。我記得曾經有個病患走進門診，一邊說著「沒事、沒事，我很好」，結果話才說完，他當著我的面直接倒地不起。後來檢查結果發現他是胃穿孔，空氣都跑到腸子外面來了。如果是一般民眾，早就痛死了，醫院也會馬上當急症處理。

Q：您來到玉里之後， 對這個醫院的觀感？以及照顧病患時，印象深刻的醫病故事？
來到玉里醫院的病患，坦白說是家庭與整個社會無力再照顧的人，幾乎沒有被治癒的希望。他們在家裡都是父母的寶貝，但開始發病後，會搗亂、自殘，造成社區恐慌。這些病患被家屬帶著四處求醫，到各個醫院精神科看診，多年來仍然沒有效果。家屬心力交瘁、散盡家財，最後不得已才把病患送到我們這裡來。

這裡早期叫做「玉里療養院」，收精神病患與遊民，通常是由各地社會局轉介過來。這裡的病患絕大部分很難重返社會，很多人在十幾二十歲就來了，之後一輩子在玉里醫院生活，這裡等於是他們第二個家。

有一次，我遇到整個醫院警鈴大作，一直傳出火災警報的廣播，後來才發現是某個病人觸動警鈴。這位病人只要看到警鈴，就會有想要去按的衝動，也常常亂拿東西跟破壞物品。有時候他也會用身體去撞東西，把自己弄受傷。後來我才知道原由：他在七歲的時候，曾經親眼目睹父親用酒瓶打死親哥哥，當場嚇傻了。甚至有很長一段時間，他完全無法開口講話。目前他在玉里醫院能表達，還會笑，只是很喜歡破壞東西。不過當你了解他的成長背景與病史後，就不會責怪他了。

我們這裡還有很多類似的案例，他們講出來的話會讓你感到很驚訝。在玉里醫院，我看到人生百態，也從病人身上學習到很多，常常讓我覺得自己是個很幸福的人。相較之下，我是一個有正常能力、家庭背景的人，這些經歷讓我學會惜福與感恩。

偏鄉病人的特性和大都會的不一樣。像我剛剛講到的那位病人，他雖然很愛破壞東西，但我從他身上看到純真，他對我沒有心機。就算病人常常搞亂看診的流程，但當他看著你、喊著要抱抱時，只會覺得又氣又好笑。我覺得下鄉服務的經歷，有很多樂趣，這是我夢想中的醫師生涯。

Q：玉里鎮有兩個照護精神病患的醫療系統，玉里醫院是衛福部體系，另外一個玉里榮民醫院屬於榮總系統。這兩家醫療院所，彼此有什麼互動嗎？
玉里榮院是屬於榮總的系統；玉里醫院是衛福部系統，以前屬於省立醫院。玉里榮院早期也有兩千多個精神病患，現在可能只剩下一千多。所以玉里地區的精神病患，加起來將近五千人左右。

玉里鎮是一個很特殊的地方，精神病患數量可能跟當地居民人數差不多。玉里地區戶籍人口差不多有三萬人，但實際上在當地生活的人數並沒有這麼多。你在鎮上路邊買早餐的時候，身邊可能就有一個精神病患，因為我們有一些身體功能較佳的病患可以出去逛早市，甚至有些病患還能出去幫人打掃，算是一種職能治療，讓他們去接觸社會。

我們兩家醫院的性質跟功能很類似。但是玉里榮院的內、外科體系比較完整，而且位處玉里鎮的市中心，玉里醫院在比較郊區的地方，所以一般鎮上民眾比較常到玉里榮院去看病，除非有特別慕名哪些醫師才會來我們這裡。另外，玉里醫院比較以精神專科為主，玉里榮院則慢慢轉型成社區型醫院。據我所知，它們院內也有一些讓老榮民療養的功能。

這裡慢慢地發展出所謂的「玉里模式」。玉里鎮民對於精神病患的接受度很高，不像其他一般社區對病患十分排斥。例如我們醫院的住民常常會打電話到鎮上叫飲料外送，這些消費也算是玉里鎮民的重要經濟來源之一。另外，有些醫院的住民會去鎮上打工，當店員或是幫忙打掃。不過由於醫院病患主要以復健為主，所以他們的時薪比較低。但是這些收到報酬的醫院住民，會為自己賺到了錢而感到開心。從這些地方就能看到很單純的快樂跟人性。雖然他們薪資比較微薄，但還是會請我喝飲料，這種情況在西部可能看不到。偏鄉服務讓我獲得很多人性的正面光輝，所以醫學系的學弟妹們千萬不要害怕下鄉。

有一次我到玉里醫院的萬寧院區看診，因為那個院區剛開幕，硬體設施新穎漂亮，地板還打了蠟。有一個農人來看診，居然在門口脫鞋，赤腳走進來。有人問他為什麼要赤腳，他說怕自己的鞋子會弄髒醫院地板。看到這些事情，真的好感動，鄉下的人就是這麼純樸。這也是我從不同角度，來看下鄉服務這件事。


面對COVID-19，比一般醫院更艱難

Q：玉里醫院如何度過這次COVID-19公衛事件的危機？身為內科醫師，您是怎麼去照顧這些精神病患？
對我而言，COVID-19事件是很慘痛的回憶。我們畢竟是一個精神專科醫院，內科醫師數量少，而且精神病患比較不容易配合指令。像是你叫他們戴口罩、勤洗手，對他們來說是非常困難的事情。他們經常戴不住口罩，動不動就把口罩拿下來玩，也不知道什麼時候要換。要他們養成洗手的習慣，更難上加難，只能在旁邊盯著他們洗。

我們這裡一旦有一個病人感染，很容易就蔓延全院。再怎麼做感染控制，或者是病人分流，都沒有用。這不是我們玉里醫院不努力，而是精神科病人的特性就是如此。當一些病人轉重症需要插管，我們想往其他的醫院送，但每個醫院都爆滿。像花蓮醫院出現院內感染，就把整個醫院都關閉了，連門診都不開。那我們的病人怎麼辦？又無法送往其他醫院。只好想辦法就地隔離，至少避免交互感染，並準備足夠的支持藥物。

這段時間院內的死亡率相當高，因為精神科病患本身就體弱多病，壽命比一般人少十年，再加上這些感染，病逝的院民很多，這也是我們很心痛的地方。當年疫情爆發時，有些媒體拿我們醫院的疫情來炒作，甚至指責我們虐待病人。說實話，這些措施都是不得已的辦法。當時也都希望給病人最好的隔離病房、加護病房，但每家醫院都滿了，能去哪裡找？這真的是一個時代的痛。

Q：您在花蓮地區執業將近三十年，有遇過類似的事件嗎？
SRAS期間我在花蓮醫院服務，有照顧過疑似感染SRAS的病人。SRAS非常可怕，死亡率大概百分之五十，遠高於COVID-19。當時照顧病人需要全身穿上防護設備，所以大家都不願意去上班，想辦法請假、逃避值班或離開加護病房。老醫師不願意去，就找了我這個年輕住院醫師去值派急診。

我記得當時有一個十七、八歲的女生因為發燒來到醫院，一來我們急診室，就馬上被關進隔離病房，她也來不及告知家人與朋友。那個時代手機還不普及，我們想盡辦法弄了一支室內電話來，讓她在病房裡打電話給父母。後來她的父母連夜從臺北趕來花蓮，大概是凌晨到醫院。因為不能在病房相見，她的父母只好穿著隔離衣在門口跟她講話。當時，我親眼看見她的父親在我面前掉下眼淚，卻又不想讓女兒看到，便默默轉過頭；母親則在門口一直交代女兒要聽醫院的話，女兒也不斷地跟母親保證沒事，說自己一定會好起來。在SRAS爆發時期全國恐慌的當下，這一幕也讓人感到非常心痛。幸運的是，這個女孩最後平安出院了。

醫師常常被迫做一些自己也很害怕的事情，像SRAS期間，我就曾被派去隔離病房。不過有了這次經驗，碰到COVID-19大流行時，照顧病人就比較順利。
（未完）

湯介如　陽明醫學院醫學系第十一屆

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臺灣的偏鄉醫療，從一群拓荒者開始
（葉金川　前行政院衛生署署長）


總統牌醫師、密醫與臺灣早期醫療困境
　　要談臺灣的偏鄉醫療，就必須先談臺灣早期的醫療狀況，一九七〇年代時，臺灣有醫學院的學校大概是臺大、高醫、北醫、中山與中國醫藥學院，這幾間學校培育出來的醫師、加起來不過大約六千多人，而這些醫師大多留在都市開設診所或在國立、省立醫院執業。臺灣三百多個鄉，大約有一百五十個鄉沒有醫生，面臨的是普遍「無醫鄉」的窘境，這是當時政府亟欲解決的問題。

　　同時，還有一個更嚴峻的狀況，那就是政府為了安置退伍軍醫，從一九七四到一九七六年，透過幾次「特考」，讓大約三千多名的退伍軍醫成為合格醫師，後來被戲稱為「總統牌醫師」。當時歴年來的醫學院畢業生才不過六千多人，「總統牌醫師」的人數太誇張了，這讓原本就密醫橫行的臺灣醫療雪上加霜，因為退休軍醫沒有經過專業訓練，無法看病，而許多偏鄉民眾都知道若當地衛生所是退伍軍醫駐診，那僅有護士能發揮作用：預防接種、產前檢查，醫生基本上是無功能的。我可以用一個小故事來跟大家舉例，以前李登輝擔任省長時，曾經前往林口衛生所視察，沒想到衛生所內不只設備簡陋，也不見任何病患上門，李登輝當場感嘆：「衛生所不要也罷。」這也成為後來一連串偏鄉醫療改革的契機。

「無醫鄉」的解方：群體醫療執業中心
　　一九七〇年代末期，那時候是孫運璿擔任行政院院長、李國鼎擔任政務委員，孫運璿意識到臺灣醫療要改善兩個問題，其中之一就是解決「無醫鄉」，另一個問題是解決醫院開刀要收取紅包的情況。一九七九年衛生署署長王金茂退休，李國鼎請當時在世界衛生組織主持家庭計畫及婦幼衛生事務的許子秋回國擔任衛生署署長。而我正在哈佛帶職帶薪進修，許子秋署長要我馬上回國。一九八二年我剛回國，許子秋署長就已經在規畫為了解決無醫村而設置的「群體醫療執業中心」了。之前，也為了解決偏鄉醫療的問題，陽明醫學院在一九七五年成立，全部採公費培訓，並要求畢業生未來必須下鄉服務。

　　有個小趣事可以跟大家分享，所謂的「群體醫療執業中心」，就是比照美國的制度，請各大醫院派遣幾位醫師來衛生所執業，改變民眾觀感，讓民眾知道衛生所也可以看病。當時我們曾跟許子秋署長說「群體醫療執業中心」太拗口了，無法讓病患記住，「這名稱民眾聽得懂嗎？」沒想到許子秋署長笑著回答，「就是不知道才好騙騙人，只要他們知道那是外國的東西，是好東西，不是舊的衛生所。」用意在於增加民眾對於衛生所的信任度。

　　有了試辦的群醫中心在先，一九八二年第一屆陽明公費生畢業，經兩年住院醫師訓練後，在這樣的背景下鄉。在他們之前，群醫中心的醫師都是拜託大醫院的醫師輪班三個月到一年。但這畢竟不是長久之計，醫生們若只待不到一年，對執業地區沒有認同，對當地民眾沒有感情，最後醫療品質還是很難提升。因此我們規畫了幾個改善方針：第一是每個衛生所投入一百五十萬元做設備費，採購X光機、超音波等等器材，提升檢測水準；其次是房屋需要修繕的，另外撥款，不影響前面提到的設備；最後最重要的，是薪水的改革，收入的百分之二十回歸衛生所使用，而百分之八十作為醫師、護理師與工作人員的獎金。提高待遇，大家就會願意較長時間留下來服務。陽明第一屆公費生下鄉的時候，正好是群醫中心實行的第二年，不僅正好迎頭趕上這樣的改革，同時，他們自己也深具行醫服務的精神。我還記得第一屆的徐永年來找我，主動說要與賴靖文、高逞徽三人一起下鄉四湖群醫中心。而他們之成功，從後續群醫中心在臺灣遍地開花，增設了一百多間，可以看出他們打頭陣引發的佳績。

「我的學生都是史懷哲」
　　就像書中提到的，許多人在就學時，分發制度還沒確立，大家並不清楚自己會在偏鄉待上幾年，這是制度上的缺憾；然而陽明醫學院培訓他們的精神，卻使他們深能體會偏鄉醫療資源的缺憾，奉獻一己之力，讓整體臺灣偏鄉醫療開花結果，這當然是跟陽明的第一任院長韓偉有關。

　　韓偉與我的老師、也是著名的公衛學者陳拱北，兩人都是虔誠的基督徒。陳拱北說，如果我能找到幾個人願意做公共衛生，我就心滿意足了，因為從事公共衛生比下鄉行醫更冷門；但韓偉曾經在醫教會上說，「我的每個學生都是史懷哲，相信他們都會樂於下鄉服務的。」當時我是醫政處處長，聽了簡直不敢置信，心想他們能盡完義務就很不錯了；但韓偉非常有信心，最後也證明他的判斷是對的，第一屆的郭旭崧跟張鴻仁走入公衛體系，而下鄉服務的謝宏榮跟高逞徽持續留在偏鄉服務超過四十年，後來還拿到厚生會的醫療奉獻獎。

　　其實群醫中心的成功，必須歸功於前幾屆的陽明公費生，因為有他們的拓荒精神跟成功經驗，才能解決「無醫鄉」的問題：衛生所擁有優秀醫師與完善設備，民眾有了信心，自然不再需要用群醫中心的名稱來包裝。而「無醫村」的狀況後來靠著「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫」（IDS）來改善，這就是後話了。

　　制度固然重要，但於我而言，那份願意打前鋒的勇氣與精神，才是能夠成功的關鍵。書中的每位醫師都在立下典範，他們的行動，讓後面的學弟妹知道怎麼做才會成功。因此《異鄉路》不僅乘載了一段臺灣醫療史，更記錄了這些開路者與接棒者的堅持和奉獻。

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