瓊安．卡塞爾

序曲
在進行研究時，我很努力地想去了解加護病房裡的陌生環境。第一個研究的外科加護病房屬半封閉式，外科醫師和加護病房的專責醫師共同承擔照顧病人的責任。在一開始的時候，對於要不要放棄給予重病患者延續生命的治療，我觀察到外科醫師和重症專責醫師之間會意見不一致，有時甚至起衝突。在這種情況下，外科醫師多半比重症專責醫師更加樂觀。

很明顯的是，外科醫師和重症專責醫師對他們與病患的關係具有不同的理念。在病患瀕死的時候，這種分歧會導致外科醫師和重症專責醫師溝通不良和發生衝突，也會讓病人家屬接收到不同的訊息。

在這個階段，可以用案例來說明外科醫師和重症專責醫師之間不同的道德經濟，有時甚至會發生衝突，以及醫生們對這些價值觀的熱誠投入。

七十八歲的博克先生是一名退休的地質學教授，他在五月七號動手術治療腸 管（bowel fistula），他的生殖器部位因為生病的關係變得又濕又臭。五年前還沒得結腸癌時，他每年夏天都會帶研究生和新進的教授到國家公園旅遊。接受結腸癌手術後，他做了化療和放射線療法，兩年內都沒有再復發。自從十年前髮妻去世後，博克先生就一直獨居。他很重視自己的獨立性，也很驕傲他能自己開車去做化療。但兩年後，他的肝臟出現移轉的癌細胞，又再做一次手術割除。

一年後，博克照過放射線的腸子和剩餘的結腸到肛門之間都出現 管，可能是之前放射線治療造成的。這導致疼痛加劇、不舒服和尷尬的感覺，博克因此很少出門。他最懷念自己可以出門的那段時間：開車去看醫生，星期六上午到附近的科學博物館擔任導覽員。因為腸 管，他又做一次結腸切除。手術後，他的外科醫師高登告訴家屬，「什麼都切掉了。」表示他已經完全清除癌細胞。但博克後來出現膿瘍，需要再動一次手術。高登醫師承諾：「沒問題，手術完你就可以回去繼續做導覽員。」但在兩次手術後， 管更加惡化，這次發生在他的膀胱。傷口破裂後，博克還出現漏尿的情況。

病患的敗血症（感染）非常嚴重，在手術室引流後，即使外科醫師說他「什麼都切掉了」，但加護病房的人員懷疑還有轉移的癌細胞。

博克有兩個妹妹，外甥跟他很親。 管補好後，他就被送到外科加護病房，外甥常來看他。家屬告訴外科加護病房的醫生，他們覺得博克「不想要這些」，因為康復的時間延長了，他很可能必須去住養老院，靠其他人生活。他們說病患過去兩年來曾經痛得很厲害，他自己覺得很痛苦。這兩年唯一感到喜悅的，就是到科學博物館擔任導覽員，以及能自己開車去做化療。他的兩個妹妹、外甥、護士參加了家屬會議，加護病房的醫生曼海問：「他會怎麼決定？」外甥很流利地說出舅舅的心願。他說家族裡每個人都立下了生前遺囑，除了舅舅以外，因為他拒絕討論這件事。博克先生告訴親人：「他們知道該怎麼辦。」但親人不知道他說的「他們」指的是誰。家屬已經聯絡葬儀社做準備。重症專責醫師說，最後的決定必須由負責動手術的高登醫生來判斷。

高登醫生相信用另一種療法引流病人肺部周圍的液體，可以讓他好一點，雖然加護病房的人員心存疑慮，但還是進行了。然而，病患的情況並沒有改善。



家屬會議後的第二天，在加護病房尋訪時，曼海醫生決定關掉病人的呼吸器，改用「雙相正壓呼吸器」，並投藥解除病人的痛苦。他告訴住院醫師：「他的安樂是現在最重要的事。」他說或許可以把病人移到一般的單人病房，就不會聽到加護病房裡的噪音。

重症專責醫師覺得這個人的死亡在痛苦中延長。被問到「他想要什麼」時，家屬很清楚博克先生絕對不會選擇纏綿病榻，靠他人照顧過活。被問到這個案例時，曼海寫了電子郵件給我：

我重新看看這個病患、做了一些考量，問我自己內心的意思。數字說，死在醫院的機會為百分之七十五到九十五；如果去養老院，一年內死亡的機會為百分之九十，如果還是待在養老院裡，只有百分之十的機會可以回家，而且要靠人照顧。把這些數字放在一起，在最好的情況下，他回家獨立生活的機會只有兩、三個百分點。

曼海相信在這個階段，理性、感情和醫學上的正確行動是放棄治療，把病患送入安寧病房。他說肺部專科醫生來看過博克，他的意見是「無法獨立生活，有生之年都需要呼吸器」。

拔掉呼吸管後不久，外科醫師到加護病房來巡視，看到呼吸管被拔出來而大發脾氣，控訴重症專責醫生「意圖謀殺」博克先生。

呼吸管又重新插好。外科醫師召開家屬會議，（據重症專責醫師說）說話的只有他一個人。除了博克的兩個妹妹和外甥，還有幾位表親也來了。根據重症專責醫師的報告，外科醫師說：「你們都不希望他死吧？你們希望他死掉嗎？我們只要改善他的情況，他就會好了。」家屬同意了。

（我要說明的是，重症專責醫師和外科醫師問家屬的問題不一樣。一個是「他想要什麼」；另一個是「你們不希望他死」。兩者有很大的差別。）

我想訪問高登醫師，問他對這個病例的反應，我聯絡了他的同事，那人警告我不要插手，他解釋說現在情況很難處理，我最好不要介入。外科醫師都經歷過和重症專責醫師發生衝突的狀況，我推測那位外科醫師正在盤算正式提出安樂死的控告，這是一項很嚴重的罪名，造成的影響不小。他警告：「你不會想淌這攤渾水，他們會強迫你選邊站。」

透過另一位外科醫師，我還是找到跟高登醫師談話的機會，他是一位聰明、關心病人的醫師，深受大家推崇。我們在手術室附近聊天，看到他的一名病患準備要被推進去動手術。高登醫生的防禦心很強。我先向他解釋一定會保守祕密後，接著說明我了解博克的事情有很多誤解和不一致的意見，我想知道他如何看待發生的這些事情。他放下心防開口說話。

太驚人了！重症專責醫師和外科醫師描述的簡直是兩個不同的病人。高登醫師說博克已經入院七個星期了，他動手術修補 管。但他的腹部積水（他的背部有一個輸送管，一直將液體送到腹部）。他的腹部膨脹。所以他們做了「穿刺」，但後來博克一吃東西，液體就變成白色。所以他們開始用靜脈注射供給養分。在傳統治療後，這些難題通常會消失。但液體受到感染，博克得了敗血症，最後才會被送到加護病房。星期二，高登醫生在手術室內引流液體，並告訴家屬他已經盡力了。家屬揣測說醫生認為已經沒有其他的治療方法了，他也不知道有什麼其他的做法。但到了星期三，停止引流後，感染消失了。唯一的問題是病人無法順利呼吸。他的肋膜積液（pleural effusion）很嚴重。他們之前已經引流過肺內的積水，結果很成功，醫生知道再引流一次應該有用，但重症專責醫師拒絕了。高登醫師想做穿刺，事實上，穿刺完成後，病人的需氧量從一百降到四十。他知道這是前兆，博克先生會好起來。他是「一個生命力強韌的人」，問題很快就會消失。博克先生在星期四做穿刺前，需氧量又更低了。



星期五是陣亡將士紀念日。星期六高登醫師到加護病房去，發現博克的呼吸管被拔掉了。他說，在使用鎮靜劑後，需要二十四個小時才會醒來。曼海知道這一點，他已經有二十年的經驗了。然而他在手術麻醉的六個小時後，就移除呼吸器。星期四重症專責醫師和家屬談話，他發誓他沒有表現悲觀；他發誓家屬希望拔掉病人的呼吸管。參與家屬會議的護士和高登醫師談過話，她想幫曼海辯解。顯而易見的是，高登醫師懷疑護士所說的話（當我質疑那位護士時，她說病患的外甥問：「如果他會死，又何必繼續努力呢？」家屬給了護士葬儀社的名字，萬一家屬不在時病人死了，可以立刻聯絡）。

曼海拔管前沒有先詢問外科醫師的意見，他沒有打電話給高登或住院醫師，他什麼都沒說。高登根本不曉得。重症專責醫師說家屬希望關掉呼吸器。外科醫師找到家屬質問他們：「你們在幹什麼！」他們回答，曼海描述的情況太恐怖，他們寧可病人安然死去。

重新插上呼吸器後，外科醫師說：「都沒問題了。」他列出運作正常的系統。他說：「我們的病患常發生這種情況。大家都認為曼海是協助病人安樂死的醫生。」手術麻醉才過六個小時，病患還沒完全清醒。在藥物的作用下，他無法深呼吸。

我問他病患的預後診斷。他說博克先生有百分之五十的機會出院後再活三年。病患要求修補他的瘻管。高登和病人談過，並且問他：「你確定要動手術嗎？」他的回答是：「確定」。

外科醫師說，重症專責醫師對每位病人都只看到兩三個星期。他沒機會看到這些病人走進高登診療室時的樣子，他們口中喊著：「謝謝你！」高登醫生聲明：「我們會治療病得最重的病人，他們會好起來。曼海事後不會再看見他的病人，他沒有那種體驗。」

高登醫生談了一些關於博克先生的事。像是他的外甥為他取的綽號，我猜是「頂尖的」。博克也告訴他，這個外甥住的地方到這裡有四個小時的車程。他還說了博克的其他私事，比重症專責醫師知道的更多：他看過博克健康時家人互動的樣子；而曼海醫生遇見病患時，他已經病得很重，可能快死了。我想對高登來說，博克比較像一個人，對重症專責醫師來說，只是一個病例。重症專責醫師當然很難把病患當成一般人來看待（雖然我注意到在我的調查筆記中提到，加護病房的護士和紐西蘭的重症專責醫師都知道病人的私事）。

高登醫師說：「我覺得很困擾，已經四天睡不著了。」有些重症專責醫師會打電話給他們，討論下一步該怎麼辦。有時候他們說的沒錯，他最後也會同意。但這次沒人打電話給他，他沒機會討論有哪些做法。還好星期六動完手術後他剛好到加護病房巡視，才看到博克被拔管了，也才有機會幫他重新插上，不然一小時後就沒救了。

他說他希望我把這件事寫下來，或許對其他病例會有幫助。
博克先生離開加護病房後發生什麼事呢？他在外科病房又住了一個半月。他的傷口一直沒好，需要用「真空輔助傷口癒合」（wound vac）系統，這種裝置要貼在傷口表面，吸出液體後清理傷口。

九月一日，他不幸過世了。

這表示重症專責醫師曼海對，高登醫師錯嗎？不盡然。




星期五是陣亡將士紀念日。星期六高登醫師到加護病房去，發現博克的呼吸管被拔掉了。他說，在使用鎮靜劑後，需要二十四個小時才會醒來。曼海知道這一點，他已經有二十年的經驗了。然而他在手術麻醉的六個小時後，就移除呼吸器。星期四重症專責醫師和家屬談話，他發誓他沒有表現悲觀；他發誓家屬希望拔掉病人的呼吸管。參與家屬會議的護士和高登醫師談過話，她想幫曼海辯解。顯而易見的是，高登醫師懷疑護士所說的話（當我質疑那位護士時，她說病患的外甥問：「如果他會死，又何必繼續努力呢？」家屬給了護士葬儀社的名字，萬一家屬不在時病人死了，可以立刻聯絡）。


曼海拔管前沒有先詢問外科醫師的意見，他沒有打電話給高登或住院醫師，他什麼都沒說。高登根本不曉得。重症專責醫師說家屬希望關掉呼吸器。外科醫師找到家屬質問他們：「你們在幹什麼！」他們回答，曼海描述的情況太恐怖，他們寧可病人安然死去。

重新插上呼吸器後，外科醫師說：「都沒問題了。」他列出運作正常的系統。他說：「我們的病患常發生這種情況。大家都認為曼海是協助病人安樂死的醫生。」手術麻醉才過六個小時，病患還沒完全清醒。在藥物的作用下，他無法深呼吸。

我問他病患的預後診斷。他說博克先生有百分之五十的機會出院後再活三年。病患要求修補他的瘻管。高登和病人談過，並且問他：「你確定要動手術嗎？」他的回答是：「確定」。

外科醫師說，重症專責醫師對每位病人都只看到兩三個星期。他沒機會看到這些病人走進高登診療室時的樣子，他們口中喊著：「謝謝你！」高登醫生聲明：「我們會治療病得最重的病人，他們會好起來。曼海事後不會再看見他的病人，他沒有那種體驗。」

高登醫生談了一些關於博克先生的事。像是他的外甥為他取的綽號，我猜是「頂尖的」。博克也告訴他，這個外甥住的地方到這裡有四個小時的車程。他還說了博克的其他私事，比重症專責醫師知道的更多：他看過博克健康時家人互動的樣子；而曼海醫生遇見病患時，他已經病得很重，可能快死了。我想對高登來說，博克比較像一個人，對重症專責醫師來說，只是一個病例。重症專責醫師當然很難把病患當成一般人來看待（雖然我注意到在我的調查筆記中提到，加護病房的護士和紐西蘭的重症專責醫師都知道病人的私事）。

高登醫師說：「我覺得很困擾，已經四天睡不著了。」有些重症專責醫師會打電話給他們，討論下一步該怎麼辦。有時候他們說的沒錯，他最後也會同意。但這次沒人打電話給他，他沒機會討論有哪些做法。還好星期六動完手術後他剛好到加護病房巡視，才看到博克被拔管了，也才有機會幫他重新插上，不然一小時後就沒救了。

他說他希望我把這件事寫下來，或許對其他病例會有幫助。
博克先生離開加護病房後發生什麼事呢？他在外科病房又住了一個半月。他的傷口一直沒好，需要用「真空輔助傷口癒合」（wound vac）系統，這種裝置要貼在傷口表面，吸出液體後清理傷口。

九月一日，他不幸過世了。

這表示重症專責醫師曼海對，高登醫師錯嗎？不盡然。

序曲在進行研究時，我很努力地想去了解加護病房裡的陌生環境。第一個研究的外科加護病房屬半封閉式，外科醫師和加護病房的專責醫師共同承擔照顧病人的責任。在一開始的時候，對於要不要放棄給予重病患者延續生命的治療，我觀察到外科醫師和重症專責醫師之間會意見不一致，有時甚至起衝突。在這種情況下，外科醫師多半比重症專責醫師更加樂觀。很明顯的是，外科醫師和重症專責醫師對他們與病患的關係具有不同的理念。在病患瀕死的時候，這種分歧會導致外科醫師和重症專責醫師溝通不良和發生衝突，也會讓病人家屬接收到不同的訊息。在這個階...