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民眾必須擺脫「醫療做愈多愈好」的迷思
我是急診專科醫師，經常接收到由其他醫師轉介來的病患。「天啊！這病人每天都要吃二十二種藥耶！」負責幫病人核對過去用藥史的實習醫師，難以置信地叫了出來。「老師，這些藥全都是必要的嗎？」他一臉疑惑地看著我。
我問病人：「你知道你每天吃的是什麼藥嗎？」病人回答得很乾脆：「醫生開什麼，我就吃什麼。」我仔細審視藥物之後，發現其中有許多藥效重疊的同類藥物，像是控制血糖的藥物就有四種，降血壓用藥也有四種（不包括另外的兩種利尿劑），止痛藥有三種，另外還有病人口中所謂「顧心臟、顧腦、顧骨頭、顧腰子（腎臟）」的藥丸，以及一堆我念不出名字來的「味素藥」。而病人這次被送入急診的原因（低血糖、低血壓和急性腎衰竭），其實就是因為這些藥物使用過量的結果。
本書作者說，有高達三分之一的美國人表示他們曾經接受不需要的治療、檢查或藥物。反觀台灣，「過度醫療」的情況也非常嚴重，跟美國相比有過之而無不及。台灣的全民健保制度，對於一般民眾就醫的選擇並不設限，人人都看得起病、吃得起藥，愛看大醫院就看大醫院，不必轉診、不必預約。健保醫療的濫用情形，造就了台灣人「看病多、吃藥多、檢查多、開刀多」的扭曲現象！國人平均一年看病十二次，是美國的三倍，而民眾每年浪費的藥費，估計每年約新台幣三百億元。
除了上述藥物濫用的例子，還有哪些醫療項目有可能是潛在的過度醫療呢？其實，有別於美國，在台灣，任何一樣醫療行為都有可能被濫用，因為醫院端和病人端都有一致的期待，那就是「反正健保會埋單」。其中，有不少醫療行為的必要性其實是值得省思的。舉例來說，難道椎間盤突出就一定得開刀治療嗎？手術灌骨泥就能改善老人家背痛？只要發現心臟冠狀動脈狹窄就一定要放置心臟血管支架？膽固醇稍高就非得吃藥控制不可？胃痛非得使用氫離子阻斷劑不可？檢查有白內障就必須手術摘除？做骨密檢測就能保骨？做攝護腺特異抗原就能篩檢出攝護腺癌？以上所舉例的檢查、檢驗或治療，只要適應症落在可做、可不做的灰色地帶，往往都會被過度使用。
另外一個造成過度醫療的因素是緊張的醫病關係。台灣的醫療糾紛刑事訴訟氾濫，病人或家屬利用非理性手段（如抬棺、撒冥紙、找媒體爆料）來抗爭的也不在少數，使得醫病關係空前緊張，醫療人員紛紛採取防禦性醫療，寧願多做檢查和檢驗，只求不要被告或被鬧。最明顯的例子就是被過度使用的電腦斷層掃描和核磁共振造影（MRI）檢查。這類高階檢查一般都非常昂貴，而且病人須承擔顯影劑過敏或副作用的風險。此外，非必要的電腦斷層掃描檢查也會讓病人接受不必要的輻射線暴露，進而增加致癌風險。
那麼，要如何減低「過度醫療」所帶來的衝擊呢？除了要求醫療人員自律、檢討健保給付制度之外，更重要的是，民眾必須擺脫「醫療做愈多愈好」的迷思，過度醫療帶來的不只是醫療資源浪費，因為過多的檢查將產生非必要的治療，也許是多吃藥，也許是多挨刀，這些過度的治療將帶來不可忽略的風險和副作用。民眾必須更聰明地保護自己，了解「多檢查、多治療」不見得就是賺到。
張志華◎台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟（醫勞盟）理事長、
新光醫院急診科主治醫師
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台灣醫改當務之急——向「過度醫療」說不！
台灣雖有外國人稱羨不已，號稱「俗夠大碗」的健保制度。但你知道嗎？這款「台灣醫療奇蹟」是以每位國人平均每年看十五次門診（世界第一）、每次門診吃四顆藥（歐美平均才一到兩種）、每一百元醫療費中高達三十七元要民眾自費（是先進國家的兩倍）、醫學中心愈蓋愈大間但醫護人員忙得像戰鬥陀螺等為代價。除了讓健保支出年年提高，國人自付醫療費也逐年增加，讓台灣醫療面臨崩壞的嚴峻挑戰。
到底是什麼原因讓醫療費用不斷高漲？過度醫療及無效醫療絕對是重要元凶！根據健保局統計，二○一二年門診超過百次者竟有三．三萬人；但民眾領了藥卻又不一定服用，導致每年丟棄藥品高達一百三十六公噸，疊起來約有五棟台北一○一的高度。另有近一千五百億元的醫療支出是在病患往生前幾個月用掉的。更令人感嘆的是，很多臨終患者因為沒有簽署放棄急救聲明，送入加護病房後插上呼吸器、葉克膜、洗腎，徒增病患與家屬的痛苦。
除了健保過度醫療問題外，從醫改會每年接獲四百起醫糾申訴分析後更發現不少「過度自費醫療」的玄機。醫院為了增加利潤，誘發不必要的自費需求；甚至醫師手邊常收到醫院經營管理者所提供的「金雞母手術清單」、「醫師開藥或手術業績報表」，淪為「高級計件工」必須靠自費業績而非醫療品質決定專業報酬。病患被「健保給付的手術或藥品比較爛」、「新藥、新手術、高價醫材一定比較好」、「不買昂貴藥等於不孝」等話術弄得暈頭轉向，甚至最後還不幸落得「人財兩失」，衍生醫療糾紛。
淪為商品市場買賣關係的醫療服務
究其原因，主要是醫療商品化、營利化的歪風使然。在扭曲的保險支付結構影響下，醫院爭相投入「軍備競賽」的行列，以取得醫療給付及市場的競爭優勢。當醫療成了資本家投資之標的，醫事專業自主性及執業倫理必然面臨極大威脅，在金錢利益的誘惑下，上演著浮士德與魔鬼的交易戲碼。政府及醫事專業團體的緘默與不作為，成了共犯結構，醫療公共性與公益本質終將淪喪。
對台灣醫改的啟示
吉卜森等所著《比生病更可怕的醫療陷阱》一書以美國真實案例，透過淺顯易懂的論證，幫助大家對過度醫療的風險有更深一層的認識。難能可貴的是，作者整理出避開醫療陷阱的二十項妙招，讓民眾在就醫時可以做出理性的判斷。本書更是很好的「醫改探照燈」，作為他山之石，美國醫改及消費者團體、政府、醫界自律團體對此亂象的改革策略，凸顯出台灣政府與醫界對此議題的改革決心不足、步伐太慢、政策迷航。例如：
一、 論量計酬的健保支付制度。作者揭示每一單位的醫療服務支付費用的計價方式（例如開愈多藥或手術，醫界能領愈多錢）會招致濫用及腐敗，讓健保財務失血而死。而不幸地，台灣主要就是採此方式。我們期許政府要有作者所稱「豪壯的勇氣」，拿出魄力推動論病例計酬、論品質計酬、論人計酬等健保改革。
二、 提高病人部分負擔。作者認為面對過度醫療問題，如果靠加重消費者財務負擔的解決辦法，就如同要求士兵自費買頭盔來控制國防支出一樣，是徒勞無功的失敗解法。相關研究已指證歷歷表示加強對醫療提供者的控管才是最有效的方法。對照日前健保局積極想藉提高各類病人部分負擔來抑制醫療花費的做法，美國的經驗可謂當頭棒喝。
三、 公開各醫院濫用與違規資訊。作者認為最有效的做法，是公開各醫院醫療濫用的查核結果，並透過各類解讀分析，讓在地民眾與消費者團體來共同把關。但台灣健保的醫療品質、違規名單、自費財報，乃至醫院評鑑結果的各種資訊，醫界都還在設法建立各式「遮陽傘」，實在令人擔憂。
四、 鑑定審查及防健保詐領機制。美國各州醫務委員會對提供不必要醫療手術的醫師進行調查，甚至予以懲處或吊照。聯邦醫療保險與補助管理當局也積極依據《虛假申報法》成立防詐領熱線，並結合司法部調查；舉發者也可獲得財務上的獎勵，值得台灣學習。
醫改會一向致力於推動民眾的醫療權益，除了呼籲政府應正視醫療資源浪費的問題外，也提醒民眾要積極看守自己的健康。期盼民眾可以藉由本書學習聰明的自保方法，避免掉入醫療陷阱中。
劉梅君◎台灣醫療改革基金會（醫改會）董事長、政治大學勞工研究所教授
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