賈納丹‧辛哈

名人推薦：柯文哲　台大醫院創傷醫學部主任

洪素卿　資深醫療記者

張志華　台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟（醫勞盟）理事長、新光醫院急診科主治醫師

楊志良　亞洲大學講座教授、衛生署前署長

劉梅君　台灣醫療改革基金會（醫改會）董事長、政治大學勞工研究所教授

推薦序》民眾必須擺脫「醫療做愈多愈好」的迷思

張志華◎台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟（醫勞盟）理事長、新光醫院急診科主治醫師

我是急診專科醫師，經常接收到由其他醫師轉介來的病患。「天啊！這病人每天都要吃二十二種藥耶！」負責幫病人核對過去用藥...

X光可能會致癌

　　馬里蘭州貝塞斯達的內科醫生賴瑞．傑西（Larry Jassie）還記得，他在海外擔任美國國務院醫師十多年後，回到美國時是一九八○年。他照顧美國在非洲、亞州、南美和東歐等地大使館的員工和他們的家人。傑西是紐約大學和貝爾維醫院訓練出來的醫生。

　　他從國務院退休後，開始在馬里蘭州洛克威爾一家聯合診所做臨床醫師，他深感震驚地發現，在他離開美國的這段期間裡，美國的醫療出現這麼重大的轉變。「某個星期六，我到診所檢查病歷，管理團隊中一位年輕的醫師進來，他坐下來對我說：『我們看過你的文件，你並沒有開很多檢查，你能不能多開一些X光檢查？』」我告訴他，我好好地照顧病人，和病人溝通良好，從沒上過法庭，所以似乎沒有任何責任問題。我還說，如果任何病人中有我沒注意到的事情，我們可以拿病歷出來看，他無法舉出任何病人的名字。

　　「我馬上了解年輕醫生來找我談話的原因。他繼續說：『和這裡的其他醫生相比，你開的檢查比他們少很多。』他想增加業務，因為這樣做可以賺進更多的錢。我很震驚，醫療怎麼會變成這樣？醫生的診所變成商業中心。他希望我多做X光檢查，如果病人不需要，卻把他們暴露在放射線中，基本上是犯罪行為。如果你開的檢驗不夠，他們就會威脅要開除你。我依然堅守原則，繼續為病人提供良好的照顧，沒有多做其他事情。」

　　二○○五年，美國國家衛生研究院把X光納入已知致癌物的清單中，暴露在X光的放射線中可能導致乳癌、肺癌、甲狀腺癌以及白血病。國家衛生研究院的研究警告需要X光和其他診斷性治療的人，這些做法的危險性遠超過好處。

　　電腦斷層掃描是超強力的X光。從數百支X光光束中，產生高清晰度的立體影像。從一九八○年起，每年進行的電腦斷層掃描數目一飛沖天，從三百萬次激增到今天的六百萬次以上。根據《新英格蘭醫學期刊》發表的一篇研究表示，接受這項檢查的成人中，三分之一沒有必要暴露在輻射線中，至於小孩，每年有超過一百萬次不必要的掃描。

「我們需要增加電腦斷層掃描的檢驗量，好增加收入」

　　一位經驗老到、奉獻於工作的腫瘤科專科護理師，在大型公立教學醫院工作二十五年後，想要有所改變。於是她開始在一位腫瘤科醫師的私人診所工作，下面是她的發現。

　　「我在這家診所上班時，醫生向病人收費的方式改變了好幾次。做化療而且有在吃可邁丁這種藥物的病人，一星期必須到診所一次或兩次做抽血檢查。可邁丁有助於預防血液中形成血栓，血栓會導致心臟病發和中風。病人服用可邁丁期間，血液需要監控，因為如果任何原因導致了出血，血液凝固花的時間會比一般情形長。血液檢查結果可以告訴我們，藥物劑量是不是需要調整。」

　　「在診所上班的前六個星期，我打電話給病人，把實驗結果和可邁丁劑量是否調整告訴他們。我還會提醒他們下次還要再來抽血檢查，只要付抽血檢查費用。」

　　「忽然間，醫生決定要病人到診所來拿檢驗報告，收取七十五美元看診費。如果他們有健康保險，部分負擔範圍從十五美元到三十美元，或更多。病人必須開車過來，或讓家人或朋友載他們到醫生的診所，等待一、兩個小時，拿報告結果。我們有些病人一星期要這樣做兩次，單趟交通時間要四十五分鐘。光是汽油的花費，就要多花好多錢。這些病人很不舒服，然而醫生對於這個賺錢新招非常興奮。」

　　「相同的事情也發生在電腦斷層掃描。病人可以在離家更近的地方接受電腦斷層掃描，但是醫生的診所買了自己的電腦斷層儀器來創造收益，把所有病人引導過來。病人抱怨為了做掃描，要跑更遠到診所來時，醫生說因為這樣他可以在線上看到他們的掃描結果，對他們更好。事實上，我們沒有能力在線上看掃描結果。他會告訴醫療助理，我們需要增加電腦斷層掃描的檢驗量，好增加收入，讓機器回本。醫療助理因為要不舒服的病人長途跋涉而感到很難受。我注意到電腦斷層掃描開單頻率比我待過的著名學術中心更頻繁。」

　　這位專科護理師還記得最讓人困擾的狀況是：「一位做化療的病人排定今天來做下一個療程。那天早上藥物就幫他準備好了，但是抽血檢查顯示，他的血小板計數低到無法安全施打化學治療。（血小板由骨髓製造，幫助血液凝固，並且防止自發性出血。化學治療把骨髓中的細胞全數殲滅，而下一次治療施打前，一定要抽血確認血小板數目恢復。除非血小板計數增加，否則不應該做化學治療。）」

　　「腫瘤科醫師的收入大部分來自替病人做化學治療。醫生會跟病人說：『我不是你的醫生，我是你的兄弟，我一路都會陪著你。』但是病人決定停止化療，選擇安寧醫療的那一刻，醫生就沒有時間去看他了。」

作假醫療新聞大流行

　　楚荻．李柏曼（Trudy Lieberman）是經驗豐富的記者，也是紐約市立大學新聞學院健康與醫藥報導計畫的指導者，她調查醫院和當地電視台之間的曖昧關係，她的成果揭露了醫院如何運用當地媒體行銷他們的服務。

　　當地電視台的醫療記者可能會主持一個半小時的節目，由醫院為播出時間付費。根據李柏曼的說法，醫院經常主導報導內容，醫院人士甚至會改編電視台新聞從業人士撰寫的腳本。李柏曼說：「以為自己在看新聞的觀眾，實際上看到的是另一種形式的廣告。」由於這種曖昧的氛圍，全國的地方電視台比較不會報導醫療疏失或院內感染。對受過教育的消費者來說，要分辨真正的新聞和旨在吸引不疑有他的病人的付費廣告，也許是不可能的。

　　諸如此類的安排會發生，是因為地區電視台想要不費吹灰之力，就得到便宜的報導，而醫院則想要吸引消費者。根據李柏曼的說法，結果就是作假醫療新聞大流行。新聞變成只不過是另一種廣告的方式。

　　報導白宮新聞將近二十年的資深記者克萊兒．柯勞福梅森（Clare Crawford-Mason）只用幾句話，就道盡了新聞與廣告之間模糊化的重大變化，她說：「過去電視把新聞帶給觀眾，現在電視都把觀眾帶給廣告主。」

　　電視廣告製作得像新聞一樣時，大家會很難看出差異性。微笑的中年男子穿著藍色病人服，秀出在醫院門廳走路的樣子，推測是做完膝關節置換手術之後的情形。這種形象在費城電視台晚間新聞節目結束後，在為電視打造的醫院廣告中播放，然而看起來和感覺起來就像是新聞播報。這則廣告告訴觀眾，如果他們給醫院二十四小時，醫院會給他們新的膝蓋。廣告把手術描繪成雕蟲小技──然而，整治膝蓋從來都不是簡單的事情。

　　大家可能把這則廣告看成是公共服務，但是醫院把大家弄進門卻有財務利益。如果觀眾撥打電視螢幕上顯示的電話號碼，得到的不會是醫院有多麼會修理膝蓋的獨立客觀訊息，也不會知道感染率或併發症率。醫院也不會讓觀眾知道術後可能發生折磨人的疼痛。史威哲提出警告：「如果你沒有聽到可能的傷害，或新方式和現存治療方法的比較，你可能會買下一大堆商品。」

你不會想知道的真相

　　醫療照護的綠色怪獸已經長大，準備離巢了。現在牠有貪得無厭的食欲，而且能夠自由使用國家的冰箱、食品儲藏室和玉米種籽來種植明天的食物，因此變得更肥大。聯邦政府向中國借錢來餵養牠，牠長得愈大，就變得愈大膽。下面是醫療內部人士舉例說明綠色怪獸多麼有創造力。

甜甜圈商店

　　「我們就像甜甜圈商店，」一位年輕營運長對任職的醫院裡一位醫師說：「我們的工作就是賣出甜甜圈，如果我們沒有賣出很多甜甜圈，就會破產。身為急診部主管，你的職責是說服病人相信他們需要留在醫院，並且說服醫生相信他們需要收病人入院。」一位醫師在二○○七年美國醫師主管學院執行的調查中這樣回應。

大學學費

　　一位醫療內行人描述有一群醫生勤奮地工作，使他們所服務社區中動過心臟繞道手術的病人，減少能夠避免的死亡。他們秉持最優秀的醫療傳統，互相學習彼此最好的技術，並學以致用，他們聯手拯救生命。這一群醫生知道，社區裡有一位他們的同儕，執行的繞道手術比其他任何人都多，卻沒有人質疑他。醫生們私下相信那些病人並不需要手術，但是他們這樣解釋他的行為：「噢，他有四個小孩在念大學。」問這些內行人：「要付諸什麼行動，才能使那傢伙住手？」回答是：「等他的小孩從大學畢業。」

有鼠蹊就能做導管

　　一位在私立機構上班的醫生描述他的同事有多渴望做心導管。辦公室裡的真言是「有鼠蹊就能做導管」（指的是心導管，心導管是一條長長細細的管子，插入鼠蹊部的動脈，沿線送到心臟的血管）。這位醫師後來離職，到榮民醫院上班，那裡的醫師領薪水，沒有財務誘因讓他們做不必要的醫療行為。

叢林裡的藍寶堅尼

　　在東岸一間醫院行醫許多年的醫生說：「我受訓的時候，開一台舊雪佛蘭，指導我們的醫師也開雪佛蘭，不過是新的。現在我環顧醫院周圍的停車場，數一數有幾台藍寶堅尼跑車。對我而言，我覺得大家可以開任何想開的車，但是你必須問，是誰付錢？這麼說有點抽象，不過濫用就像公視的自然節目。老虎或獅子殺害他們的獵物時，所有生物都會過來共享盛宴，這就是病人身上發生的事，每天都看得到。醫生把病人收住院時，他可能會邀請六個、八個，或十個會診醫師，每一個都向病人收費。沒有人質疑醫療行為，或會診醫師們做的任何事情是否真的對病人有利。這是場餵食大秀。」

不放過任何孩子

　　兒童也不能免於不必要的檢查和治療。一位來自德州的兒科醫生在她一開始行醫時，就觀察到不必要的診斷性檢查。「我記得這邊鎮上有一群兒科醫生，會把健康、營養充足的兒童收到兒童醫院住院，讓他們通過一連串診斷性檢查，以便查出某種營養不良疾患。」

如何阻止無效醫療

　　美國癌症協會多年來都建議重度吸菸者，應該每年接受胸部X光攝影，篩檢可能潛藏的肺癌。後來戲劇性的改變發生了，美國癌症協會根據良好科學，更改建議。這是利用科學、阻止傷害可能大過好處的無益檢查和治療的故事。

　　這則故事要從一九五○年代說起。研究人員想知道胸部X光攝影能不能偵測早期肺癌，根據美國癌症協會的說法，這件事對於一種五年存活率最多只有二○％，而且經常是只有二％的疾病來說，是個重要的問題。接下來幾十年，研究人員主導多項研究，辨明篩檢是否能夠早期偵測肺癌，進而降低死亡率。要建立哪些檢驗治療有效、哪些檢驗治療無效的知識，要花很多時間。

　　一九七○年代，美國國家癌症研究所資助梅約診所、凱特琳癌症中心和其他傑出醫院執行隨機對照試驗。關鍵發現在於：胸部X光並不能早期發現吸菸者的肺癌。接受篩檢的人，死亡率和未受篩檢的人相同；早期癌症和晚期癌症數目在這兩組之間也並無不同。研究人員結論，胸部X光對吸菸者沒有帶來好處，是非必要的檢驗。

　　這項研究還有一項預期之外的發現。在梅約診所和凱特琳癌症中心進行的研究中，有四十人接受了篩檢後診斷出肺癌，也接受了手術，術中卻發現並沒有罹癌；四十人中的其中一人術後死於心臟病發。因為這項研究是由聲望很高的機構小心執行的，專家相信，如果在全國其他醫療品質較低的醫院廣泛進行篩檢，誤診率和暴露到非必要手術的機率都會更高。

　　基於這項研究，美國癌症協會在一九八○年時，不再建議無症狀的重度吸菸者接受年度胸腔X光檢查。因為吸菸與絕大多數的肺癌有關，美國癌症協會轉而建議大家不要吸菸，這項戲劇性的改變有助於預防癌症。

　　運用科學為公眾謀福祉，效果令人極為滿意。在這個例子中，研究人員發現，一項診斷性檢查不能診斷一種毀滅性疾病，廣泛應用這種檢查會導致更多的傷害，而非益處。醫學界應用這項知識後，人力、物力和精力重新導向真正能夠預防癌症的措施。

好醫生會怎麼做

　　勞倫斯．賈德納（Laurence Gardner）是邁阿密的內科醫生，他以提供不比病人需要多，也不比病人需要少的醫療為榮。問他第一線醫生要如何預防病人受到不必要的治療時，他講了下面這個故事。

　　「有一個跟了我十年的老病人來我門診，他七十六歲了，非常聰明又非常主動。他注意到頸部有一個腫塊，三天後他就打電話來約診。我在一星期內看到他，病人的淋巴結腫大，所以我開了胸部X光，檢查病人有沒有癌症，還開了血球計數檢查，看看病人有沒有感染。會談進行了約十五分鐘，我們同意一星期後再約診。胸部X光沒看到什麼，血球計數也正常。」

　　賈德納醫生描述接下來發生的事──更重要的是沒有發生的事。「一星期後我們再度會談時，這位紳士說，他覺得腫塊有點縮小了。我對他說：『很好，我們改天再談，隔三個星期後再回診。』三個星期後，淋巴結只有原本大小的五分之一，看起來很正常，我們計畫好下一次回診是六個月後。最後，病人平安無事。」

　　如果第一線醫師沒有對病人執行保守治療時，會有什麼結果？賈德納醫生說，病人「一點機會也沒有」。他的病人可能會「去看專科醫生，也許是外科醫生、血液科醫生或腫瘤科醫生，做昂貴的診斷性檢查和切片。外科醫生可能對病人說：『是這樣的，我不能確定這是什麼，所以最好把它拿掉。』病人可能接受手術，而且之後外科醫生可能說：『我有個非常好的消息，我們沒有看到癌細胞，看起來只是發炎。』」

X光可能會致癌

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前言

Part 1　正視現實
1　荒野之聲
2　醫生說故事
3　如何演變至今
4　「濫用」的人性面
5　X光可能會致癌

Part 2　不確定性、行銷與金錢
6　醫學的基本問題——不確定性
7　廣告行銷和醫藥治病之爭——一個家庭的故事
8　醃製心靈——新聞只是另一種廣告
9　你不會想讀的一章

Part 3　學會自保
10　別走冤枉路——他們避開了過度醫療
11　和醫生一起做決定

Part 4 每個問題都有一個解答
12　刪減濫用而不是刪減病人
13　不願面對的其他真相
14　停止醫療濫用的十個步驟
15　聰明自保二十招

註釋

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1　荒野之聲
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3　如何演變至今
4　「濫用」的人性面
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6　醫學的基本問題——不確定性
7　廣告行銷和醫藥治病之爭——一個家庭的故事
8　醃製心靈——新聞只是另一種廣告
9　你不會想讀的一章

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