運動障礙的物理治療評估策略

「為什麼想當物理治療師呢？」
我曾經如此問學生，得到各式各樣的回答：「在高中社團活動受過傷……」、「祖母腦梗塞了……」、「媽媽勸我唸這個……」，也有學生的回答令人印象深刻。

「因為能用手治好別人，不是很厲害嗎？」
她這麼回答。當了物理治療師10年以上，覺得治好病人是理所當然的事情，不過仔細想想確實很厲害。然而，要當個治好病人的物理治療師並非易事。大多數物理治療師會在自己休假時，花錢學習新知識、鑽研自身的技術，但是就算特地學習新技術，如果搞錯時機與順序，治療成效就難以見得，因此有很多治療師不知道為什麼沒效，且感到懊悔。

「病患的疼痛狀況依舊沒有改變，為什麼呢？」
「物理治療後狀態變好，但是再下次物理治療時又回到原先的狀態，這是為什麼呢？」
有可能因為物理治療評估有誤、技術不成熟，抑或是兩者皆是。要在短時間內改善技術很困難，不過我認為理解解剖學及運動學等學問，再加上仔細觀察，應該能確實評估。所幸物理治療評估方面有許多關於觸診技術的重要著作，檢查測定方法相關書籍也很多。然而進行臨床實習的學生並非說得一口好技術就能正確評估，也有許多新手物理治療師在實作時進行得不順利。
三年前，我在大學的運動器官系物理治療領域開了一門臨床物理治療評估學的課。第ㄧ個年度使用的指定教科書只記載了檢查方法及診斷方面的解釋，並不詳述臨床的思考過程。到了第二年，雖然我進一步尋找更合適的教科書，但依然未能找到以解剖學及運動學為基礎思考臨床過程的課本，到處都沒有寫根據怎樣的思考過程做出評估的物理治療教學書。

「請確實地分析動作」
「請好好觸診」
回想以往在臨床上的指導，我曾給過上述籠統的建議，然而接受指導的人並無法連接「分析動作」與「觸診」，這樣下去無論經過多久，都學不會物理治療評估。
此外，從教科書上看不到成功治好病患的物理治療師其思考過程。以往的臨床思考過程大多是實作時前輩傳承給後輩的，並不限於用解剖學或運動學等基礎知識來說明，像是「這條肌肉的收縮跟那條肌肉的收縮有關，所以……」之類的說法。如此一來，雖然自己發現問題，卻無法說明給患者聽。

「有了一個發現後，接下來該思考什麼？」
如果用解剖學及運動學來說明思考過程、整理成流程圖，那麼針對治療不順利的病例是不是能找出自己忽略的觀點呢？因此我便想到，應該需要有一本利用解剖學及運動學的書將評估運動機能障礙的思考過程系統性地整合。
有了初步的想法後，我試著畫了流程圖，卻出乎意料地無法整合。一邊碎唸著「這樣治不好吧」之類的話，一邊重新思考、閱讀文獻。如此反覆地在腦中整理，逐漸變得能確實進行評估，在指導初出茅廬的新手時，也能按照順序簡單明瞭地說明給對方聽。
當然本書中記載的方法並非適用於所有患者，不論臨床症狀或運動治療的效果都是千變萬化的，這也是時至今日尚未出現系統性整合臨床思考過程記述的理由吧！
即使本書對於煩惱運動機能障礙物理治療的學生或物理治療師而言尚不完備，但若能成為評估時的指南，便屬萬幸。如果出現了本書尚未觸及的疼痛治療思考，希望各位自行寫下內容，讓本書成為各位更好的原創作品。

最後筆者要向統整本書時，盡心盡力給予協助的醫學書院金井真由子女士由衷致上感謝。此外，感謝執筆的醫師教授群，為了讓內容更完善耗日費時議論，總是陪著不滿意不罷休的我給予回應。此外，即使每晚晚歸，看到健康長大的兒子睡臉，隔天又能繼續努力，因此特別感謝一力承擔養育長子圭一郎的妻子美知，以及賦予我精采人生的母親。

「為什麼想當物理治療師呢？」
我曾經如此問學生，得到各式各樣的回答：「在高中社團活動受過傷……」、「祖母腦梗塞了……」、「媽媽勸我唸這個……」，也有學生的回答令人印象深刻。

「因為能用手治好別人，不是很厲害嗎？」
她這麼回答。當了物理治療師10年以上，覺得治好病人是理所當然的事情，不過仔細想想確實很厲害。然而，要當個治好病人的物理治療師並非易事。大多數物理治療師會在自己休假時，花錢學習新知識、鑽研自身的技術，但是就算特地學習新技術，如果搞錯時機與順序，治療成效就難以見得，因此有很多治療師不知道...

．序章　運動機能障礙的評估策略────工藤慎太郎
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．各步驟需要的知識與技術
．激痛組織判定測試（DTTT）
．本書的使用方法

．第Ⅰ章　肩胛帶
．1.　肩膀──工藤慎太郎、北川貴明
．肩膀的構造與機能
．A. 肩膀容易產生的機能障礙
．B. 肩膀的穩定機轉
．C. 肩膀的運動
．□1　肩膀上方的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　棘上肌、棘下肌
．2)　肩胛上神經
．3)　肩峰下滑液囊（SAB）
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　旋轉肌群的肌力低下
．2)　肩胛胸廓關節的穩定性低下
．3)　盂肱關節的不穩定性
．4)　盂肱關節上方軟組織的攣縮
．□2　肩膀前上方的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？施加伸展應力的情況下
．step２ 哪裡會疼痛？肩胛下肌及旋轉肌間隙解剖學方面的評估策略
．1)　肩胛下肌
．2)　旋轉肌間隙
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　肱骨頭與關節盂間的位置關係
．step１ 怎樣的動作會疼痛？施加擠壓應力的情況下
．step２ 哪裡會疼痛？關節唇解剖學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　肩關節後方軟組織的攣縮
．step１ 怎樣的動作會疼痛？施加摩擦應力的情況下
．step２ 哪裡會疼痛？肱二頭肌長頭腱解剖學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　肱骨頭與關節盂間的位置關係
．2)　肩關節後方軟組織的攣縮
．□3　肩膀外側的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？施加伸展、摩擦應力的情況下
．step２ 哪裡會疼痛？三角肌、三角肌下滑液囊解剖學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　旋轉肌群的肌力低下
．2)　肩胛胸廓關節的穩定性低下
．step１ 怎樣的動作會疼痛？施加擠壓應力的情況下
．step２ 哪裡會疼痛？腋神經解剖學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　旋轉肌群的肌力低下
．2)　肩關節伸展肌群的肌力低下
．3)　肩胛胸廓關節的穩定性低下
．4)　前方關節囊的伸展性低下
．病例記錄➀
．□4　肩膀後方的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？施加伸展應力的情況下
．step２ 哪裡會疼痛？肱三頭肌長頭、後方關節囊解剖學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　肱三頭肌的伸展性低下
．2)　肩關節後方軟組織的攣縮
．3)　旋轉肌群的肌力低下
．4)　肩胛胸廓關節的穩定性低下
．5)　髖關節的柔軟度低下
．step１ 怎樣的動作會疼痛？施加摩擦應力的情況下
．step２ 哪裡會疼痛？闊背肌解剖學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　闊背肌的肌力低下
．2)　旋轉肌群的肌力低下
．3)　肩胛胸廓關節的穩定性低下
．4)　穩定體幹的機能低下
．2.　肘關節──工藤慎太郎
．肘關節的構造與機能
．A. 肘關節容易產生的機能障礙
．B. 肘關節的穩定機轉
．C. 肘關節的運動
．□1　手肘內側的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？施加伸展應力的情況下
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　內側副韌帶
．2)　前臂屈肌群
．3)　尺骨神經
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　前臂屈肌群的伸展性低下
．2)　前臂屈肌群的弱化
．3)　肘外翻
．4)　肘關節屈曲／伸展可動範圍受限
．5)　肱二頭肌、肱三頭肌內側頭的張力過大
．□2　手肘外側的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　前臂伸肌群、關節囊
．2)　肱橈關節、滑膜皺襞
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　前臂伸肌群的伸展性低下
．2)　前臂伸肌群的弱化
．3)　近端橈尺關節的不穩定性
．4)　前臂旋前可動範圍受限
．5)　肘關節內翻的不穩定性
．病例記錄➁

．3.　腕關節、手部──森田龍治、工藤慎太郎
．腕關節、手部的構造與機能
．A. 腕關節、手部容易產生的機能障礙
．B. 腕關節、手部的穩定機轉
．C. 腕關節、手部的運動
．□1　手部的麻痺
．step１ 哪裡會麻痺？明確找出機械應力
．step２ 哪裡被絞扼住？解剖學方面的評估策略
．1)　正中神經（腕隧道）
．2)　正中神經（旋前圓肌通過處：前骨間神經）
．3)　尺骨神經：蓋氏管
．4)　橈骨神經（後骨間神經）
．step３ 為什麼會麻痺？運動學方面的評估策略
．1)　腕關節掌屈／背屈的可動範圍低下
．2)　大魚際肌群、小魚際肌群的柔軟度低下
．3)　前臂旋前／旋後可動範圍受限
．4)　腕關節掌屈肌、背屈肌的弱化
．5)　屈指深肌的柔軟度低下
．6)　旋後肌、肱二頭肌與伸拇長肌的肌力低下
．□2　腕關節尺側的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　三角纖維軟骨複合體（TFCC）及遠端橈尺關節
．2)　尺側伸腕肌肌腱
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　前臂旋前／旋後可動範圍受限
．2)　握力低下
．3)　內收拇肌的縮短
．4)　外展拇長肌的肌力低下
．5)　尺側伸腕肌的縮短
．6)　腕關節的背屈可動範圍低下
．病例記錄➂
．□3　腕關節橈側的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　外展拇長肌及伸拇短肌
．2)　拇指腕掌關節
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　前臂旋前／旋後可動範圍受限
．2)　外展拇長肌的肌力低下
．3)　內收拇肌的縮短
．4)　大魚際肌群、小魚際肌群的柔軟度低下

．第Ⅱ章　體幹

．脊柱總論──川村和之、三津橋佳奈、前澤智美
．脊柱的構造與機能
．A. 構成脊柱的骨頭與姿勢
．B. 脊柱的關節
．C. 脊柱的韌帶
．D. 脊髓神經與椎間孔

．1.　頸部──三津橋佳奈、前澤智美
．頸部的構造與機能
．A. 頸部容易產生的機能障礙
．B. 頸部的穩定機轉
．C. 頸部的運動學
．□1　頸部的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　關節突間關節
．2)　頸部固有背肌外側群
．3)　頸部固有背肌內側群
．4)　斜方肌上側肌束、提肩胛肌
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
1)　肌肉失衡
2)　頸部列位失當
．□2　源自頸部的麻痺
．step１ 怎樣的動作會麻痺？明確找出發生部位
．step２ 哪裡被絞扼住？解剖學方面的評估策略
．1)　頸神經
．2)　臂神經叢絞扼引起的疾病：胸廓出口症候群（TOS）
．step３ 為什麼會被絞扼？運動學方面的評估策略
．1)　頸部列位失當
．2)　胸廓的可動性低下
．3)　肩胛胸廓關節的穩定性低下

．2.　胸腰部──川村和之
．胸腰部的構造與機能
．A. 胸腰部容易產生的機能障礙
．B. 胸腰部的穩定機轉
．C. 胸腰部的運動
．□1　胸腰部的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．1)　伸展應力
．2)　擠壓應力
．3)　剪切應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　固有背肌外側群
．2)　固有背肌內側群：多裂肌
．3)　胸腰筋膜
．4)　腰部關節突間關節
．5)　腰部椎間盤
．6)　坐骨神經、上臀神經
．7)　骶髂關節
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　固有背肌的肌力低下
．2)　體幹屈肌群的肌力低下
．3)　髂腰肌的縮短
．4)　髖關節伸肌群的肌力低下
．5)　骶髂關節的穩定性低下
．6)　列位失當
．病例記錄➃
．病例記錄➄

．第Ⅲ章　骨盆帶

．1.　髖關節──工藤慎太郎、福田大輔、北川貴明
．髖關節的構造與機能
．A. 髖關節容易產生的機能障礙
．B. 髖關節的穩定機轉
．C. 髖關節的運動
．□1　髖關節前方的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　髂腰肌、股直肌
．2)　髖關節內收肌群（內收長肌、恥骨肌、內收小肌及股薄肌）
．3)　股神經
．4)　髂腰肌滑液囊
．5)　關節唇
．6)　關節囊
．□2　髖關節外側的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　臀中肌、臀小肌
．2)　闊筋膜張肌
．3)　大轉子滑液囊
．病例記錄➅
．□3　髖關節運動學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　髖關節的動態穩定性低下
．2)　髖關節的伸展可動範圍受限
．3)　臀肌群（髖關節伸展肌、外展肌）的肌力低下
．4)　髖關節外展肌的縮短
．5)　固有背肌內側群的肌力低下
．6)　腹內斜肌的肌力低下
．7)　膝關節的內翻不穩定性

．2.　膝關節──工藤慎太郎、兼岩淳平、中村翔
．膝關節的構造與機能
．A. 膝關節容易產生的機能障礙
．B. 膝關節的穩定機轉
．C. 膝關節的運動
．□1　膝蓋內側的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　內側副韌帶（MCL）
．2)　鵝足
．3)　半膜肌、腓腸肌內側頭
．4)　內側半月板
．□2　膝蓋外側的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．1)　伸展應力
．2)　摩擦應力
．3)　擠壓應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　後外側支撐結構（PLS）
．2)　股二頭肌
．3)　髂脛束
．□3　膝蓋前方的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．1)　伸展應力
．2)　擠壓應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　脛骨粗隆
．2)　髕韌帶、髕支持帶
．3)　髕骨下脂肪墊
．4)　髕股關節
．病例記錄➆
．病例記錄➇
．□4　膝關節運動學方面的評估評估策略
．step３．為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　小腿旋轉異常
．2)　膝關節的外翻不穩定性
．3)　膝關節的屈曲攣縮
．4)　膝關節的內翻不穩定性
．5)　股外側肌的張力過大
．6)　髕骨下脂肪墊的攣縮
．7)　股四頭肌的伸展性低下
．8)　股四頭肌的肌力低下

．3.　踝關節、足部──工藤慎太郎、颯田季央
．踝關節、足部的構造與機能
．A. 踝關節、足部容易產生的機能障礙
．B. 踝關節、足部的穩定機轉
．C. 踝關節、足部的運動
．□1　踝關節後方的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　阿基里斯腱
．2)　脛骨後肌肌腱
．3)　腓骨長肌肌腱、短肌肌腱
．4)　卡格氏脂肪墊（Kager’s fat pad）
．5)　三角骨、屈拇長肌肌腱
．□2　踝關節前方的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　距骨小腿關節前方關節囊、伸肌肌腱
．2)　前距腓韌帶
．□3　足底的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．1)　足底腱膜
．2)　足跟脂肪墊
．3)　脛神經
．□4　踝關節、足部運動學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．1)　踝關節的背屈受限
．2)　小腿三頭肌的肌力低下
．3)　足部列位的異常
．4)　踝關節的不穩定性
．5)　髖關節、膝關節伸展肌的肌力低下
．病例記錄➈
．病例記錄➉

．索引

．序章　運動機能障礙的評估策略────工藤慎太郎
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評估策略
．step３ 為什麼會疼痛？運動學方面的評估策略
．各步驟需要的知識與技術
．激痛組織判定測試（DTTT）
．本書的使用方法

．第Ⅰ章　肩胛帶
．1.　肩膀──工藤慎太郎、北川貴明
．肩膀的構造與機能
．A. 肩膀容易產生的機能障礙
．B. 肩膀的穩定機轉
．C. 肩膀的運動
．□1　肩膀上方的疼痛
．step１ 怎樣的動作會疼痛？明確找出機械應力
．step２ 哪裡會疼痛？解剖學方面的評...