陳葆琳

最後期末考
引言
　　電話那頭的艾莉卡，仍是我大學記憶中的清朗女高音。距離我們上次談話已經過了近二十年——這中間隔著兩個全套的住院醫師訓練、兩場婚禮以及四個小孩——這位大學室友重新跟我聯絡上，有一部分是拜網路的便捷通訊所賜。那天午後，我接到艾莉卡的電郵，簡短告知她父親剛剛過世。「這讓我想重拾過去的關係，」她這麼寫著。

　　艾莉卡的父親是臨床心理學家薛林格醫師，我記得他。我們讀醫學院時，有個下午艾莉卡雙親來訪，艾莉卡用薄弱的寢室音響播放湯米•多西（Tommy Dorsey）的唱片。薛林格醫師穿著藏青色開襟羊毛衫，老花眼鏡壓得低低的。只見他從我們的樹脂紅色沙發中起身，拉著艾莉卡的手，帶領她隨著旋律轉身。他那酷似希區考克（Hitchcock）的身影輕盈地舞動；在我看來，沒有誰的爸爸媽媽會像那樣跳舞。

　　電話中艾莉卡告訴我，去年她父親診斷出罹患轉移性胃癌。他試過幾輪化學治療，卻造成肺部纖維化——這種病變會使肺臟僵硬、失去彈性，並導致慢性窒息。雖然薛林格醫師臥病在床，連最輕微的動作都很吃力，他仍然對著艾莉卡八個月大的女兒輕聲哼唱。小女嬰隨著歌聲擺動身體；每句歌詞還沒唱完，血氧監視器便警鈴大作，但薛林格醫師置之不理，也不理會艾莉卡的勸說，仍然顫著音繼續哼唱。

　　當呼吸吃力得令薛林格醫師難以忍受時，他向女兒打手勢，這時候他只求讓自己舒服一點。儘管已經得知這個末期診斷，薛林格的醫生對這個時刻卻沒有任何準備。在生命的最後幾個小時，薛林格得向當醫生的女兒艾莉卡徵詢意見。他的醫生沒有一位到場，且是艾莉卡要求施打嗎啡；她知道這藥物會減輕父親的痛苦，卻也會抑制他呼吸。
　　艾莉卡的父親過世一個月，她憶起當時背負的責任，忍不住在電話那頭哭泣。「你知道最後這幾個月『死亡』被提過幾次？」她問。我猜不出來。任何受過一點醫學訓練的人都看得出，薛林格醫師是末期病患。

　　「一次，」她銀鈴般的聲音顫抖著。「有位醫師跟我們討論過一次。除此之外，其他人都只提到怎麼治療我父親。」艾莉卡停頓片刻然後開口問道：「為什麼我們照顧瀕死病患時做得那麼差勁？」

　　二十年前我申請醫學院時，我相信自己即將拯救生命。就像想像中的英雄醫生那樣，我與死神對峙並將之逼退，看著成群我所拯救的病患充滿活力地回到我的辦公室，開心地笑著，熱烈地表達感謝之意。我沒料到的是，有多少死亡會成為我工作的一部分。
　　在這個因擁有治癒能力而格外吸引人的職業中，鮮少有醫學生冀望將來能照顧末期病患。然而，在這個百分之九十的人口終將死於慢性疾病的現代社會，醫生已經成為生命最終的監護者，被託付引導著末期病患及其家屬，走過通往終點的艱難路段；這種安慰與支持，是大多數病患與家屬十分期待的。對醫生而言，在生命終點所提供的關懷與照顧，便是本書書名的意涵——最後期末考。
　　遺憾的是，只有少數醫生通過考驗。

　　跟大多數的同事一樣，我進入醫學這一行時，對於該怎麼照顧末期病患，並沒有足夠的能力。在此之前，我幾乎不曾接觸過瀕死病患，而且就像很多醫生那樣，對死亡抱著根深柢固的反感。然而，將近十五年的醫學院課程與訓練期間，我一再地面對死亡。我從許多老師及同僚那邊學到，面對自己的瀕死病患時，必須將所有人類共有的情感抽離或壓抑住，好像這麼做會讓我成為更好的醫生。最初在大體解剖實驗室接觸死亡時，我便學到「否定」與「抽離人性」的一課；而在日後繁雜的住院醫師訓練與執業期間，這種心態一再地加深強化。

　　在我學會並跟著仿效這些調適機轉的過程中，我發現自己不斷和擾人的矛盾念頭搏鬥，而這種不安的感受與日俱增；我無法鼓起勇氣打電話給即將死去的朋友，無法忘懷年輕病患飽受折磨的死亡過程，甚至被要求將大體的骨盆鋸成兩半時，也無法忘卻我與這具遺體的主人「同為人類」的念頭。每當我接觸死亡，這些短暫但極具威力的時刻便再度鮮活起來，終於令我深入思考為什麼自己的恐懼與被訓練養成的反應，到頭來讓我束手無策。當我承認這種逃避死亡的荒謬作法使我感到痛苦，我將自己從這些習得的反應中釋放出來。從失去病人的痛苦中，我體認到：我可以做某些比「治癒疾病」更重要的事。我可以提供慰藉給病人及家屬，並且反過來敞開心胸，接受他們回饋的寶貴人生功課。

　　本書集結了我面對死亡的經歷。書中穿插著這十五年來臨床實務的個人經驗，並擴及我對醫學教育及臨終照護等議題的想法。第一篇〈原則〉，主要描寫醫學院時期有關死亡話題的教導；包括大體解剖、第一次急救與第一次宣告死亡。這些最早的經驗，往往讓剛入門的醫學生及實習醫師在心理或情緒尚未做好充分準備的情況下，面臨某些臨床醫學中最困難——有些人認為是最駭人——的挑戰。年輕醫生從這些經驗中所學到的，將成為往後如何行醫的基礎。

　　第二篇〈行醫〉則深入探討臨床工作的核心，揭露出我們的職業反應如何以各種方式顯露出來，而且行之已久。醫學有個本質上的矛盾：這一行的首要目標是照顧病患，但它同時刻意抹殺瀕死之人的人格特質。然而，觀察臨床工作每日的節奏，你可以找到前後貫通的內在邏輯。那些看起來殘酷不仁的舉動，比如刻意避開難以啟齒的話題，或是對末期病患施予猛烈的治療，對於在臨床戰壕中的步兵而言可以是完全合理的。這套邏輯使得改變幾乎不可能，至少對實際工作的住院醫師而言不可能。

　　最後一篇〈反思〉所探討的是，「改變」事實上是實際可行的。從每個醫師執業的小範圍到整個醫界，對於「醫生該怎樣處理臨終照護問題」，已經有了轉變；幅度雖小，但是充滿希望。要達成這些改變，不僅仰賴嚴格評估我們的職業訓練與體制，而且我們必須承認自己並非不朽之軀、承認自己和病患擁有共同的人性。
　　而不論我們是不是醫生，人生最艱難的功課，可能便是面對自身的衰亡。就像佛洛依德（Freud）所言：「在潛意識中，我們每個人都確信自己強健不衰。」當我們日復一日地忙於日常事務，幾乎不可能想到生命是有限的。然而，唯有展開這些討論，才能保證我們的病人以及所愛的人獲得善終（不管每個人怎麼定義「善終」）。佛洛依德接著寫道：

　　我們都記得這句老生常談：欲求和平，必先備戰（Si vis pacem, para bellum.）。可以改寫成這樣：意欲求生，必先知死（Si vis vitam, para mortem.）。

　　「為死亡做準備」，可能是人生所有考驗中最艱難的一項，但到頭來，只有通過這項考驗，我們才能自在地存活。

最後期末考
５　死亡及併發症討論會
　　如果從腹部往橫膈方向戳一個洞，以手指剝離介於心臟和脊椎之間有如蛛網狀的組織，就能在心臟後方騰出一個足以容納整條手臂的空間。如果你照著食道切除的步驟沿著頸子根部劃一道小切口，加上你的前臂夠長的話，你可能會看到自己的指尖從切口露出來，而這個時候，手肘仍包埋在柔軟而富彈性的胃部與肝臟之間呢。

　　你會忍不住想將手臂放置在那個溫暖且令人安心的空間。前臂的背側，觸碰到脊椎骨的硬度；指尖部位，因為空氣流動而覺得涼爽；而手肘部分，則感覺得到小腸的滑動收縮。但最令你驚訝的，是手腕內側所觸碰到的感覺；正是這感覺，令你忍不住讓手臂在心臟後方的空間多留戀幾秒鐘。手腕內側是手臂最柔嫩的區域，母親幫嬰兒測試奶水溫度時，便是用這個部位。
　　你會感覺到心臟強大的扭動式收縮頂著手腕那小片皮膚，按著自己的意念跳動。當你低頭看著病人敞開的肚子與溫暖的皮膚，再看看無菌桌上染血的器械，那個收縮動作會提醒你，用身體裹住你的這個人可是活生生的。

　　外科住院醫師訓練是出名的辛苦，所以在醫學院畢業前一個月，我開始向最敬愛的幾位外科住院醫師徵詢建議。
　　「能睡就睡，能吃就吃。」其中一位這麼說。
　　「讓手指幫你跑腿。」另一位邊說邊指著電話。
　　「看到甜甜圈就抓來吃。」還有一位這麼回答。
　　有位住院醫師要我先列出生命中最重要的五件事，接著把最重要的那件以外的都畫掉。「那是你在受訓期間唯一有空做的事。」他說，「搞不好你連做那件事的時間都不夠呢。」

　　我將這些話牢記在心，想像著自己有一天將這些話傳授給其他人。但這些簡短扼要的評論，我只應用過一項。
　　羅伯已經完成一般外科住院醫師訓練，我跟他共事時，他正在接受最後一年的次專科訓練。不開刀時，他常神經質地抽搐——機關槍般的連續眨眼到頂著腳趾頭抖腳，乃至於用手撥弄有如鬃刷的棕色頭髮。
　　撇開這些狂亂不歇的動作，羅伯是我所共事過最冷靜的住院醫師。即使面臨令大多數住院醫師尖叫抓狂的情況，他也能找到幽默感——這點對保持冷靜很有幫助。他充滿自信，而且讓我擁有比以往還多的責任與自主性。為了表示醫學生的感激，我自願充當人肉盾牌，幫羅伯做些不怎麼有趣的雜事。我打電話給Ｘ光科負責排檢查時間的那位古怪暴躁的職員、幫壞脾氣的病患抽血，而且定期擾亂那些要求甚多的主治醫師。「記得問米勒醫師關於截肢的問題，」羅伯在查房前小聲地對我說。「他很喜歡（談）那件事，這可以讓他暫時不會找我的麻煩。」

　　我向羅伯請教，希望能獲知住院醫師保持冷靜的祕密。
　　我在羅伯推著病人從開刀房返回加護病房時逮到他。「讓我想一下，」語畢，他一把抓起病歷走向護理站。
　　加護病房很安靜。所有病患似乎都在睡覺，有些護士用餐去了。地板剛打過蠟，在日光燈照射下閃閃發亮。羅伯坐在護理站寫術後紀錄。我看著他的膝蓋在桌子底下抖動，想不透他怎麼穩得住筆寫字。
　　羅伯闔上病歷，招手要我過去。「好吧，葆琳，」他說。「我的建議是這樣。」此時，他全身上下靜止不動。我笑了，想像這突如其來的嚴肅可能是有趣遊戲的一部分。
　　羅伯直視著我。「照這條路走下去，」他說，「將來有一天，你會殺死一位病患。」
　　我搖搖頭，不確定自己有沒有聽錯。我知道我照顧的病人可能會死，但我的角色是拯救他們，而非殺害他們。

　　羅伯往後靠，仍然盯著我。「你也許不是有意的，但終究會發生這種事。」他坐在那裡，文風不動。我聽到後頭的呼吸器發出的呼呼聲。
　　「葆琳，」他最後說道，「只要入這行的時間夠久，每個人都會發生這種事，這是工作的一部分。你只能學著接納它，當成學習過程的一部分。」
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　　羅伯站了起來。他摘下手術帽，用手指撥弄頭髮。神經質的動作又開始了，我看見他焦躁地瞧著開刀房的方向。
　　「聽著，」他說著，一邊往加護病房出口走去。「當你遇到這種事時，打電話給我，我們可以談談。那時候你就明白了，真的。」
　　門在他的身後關上時，我納悶著他剛剛說的話是不是真的。接下來好幾天，只要看到住院醫師或主治醫師，我就會忍不住猜想：「你殺了誰？」當我以高年級醫學生暨新進實習醫師的身分工作時，很想叫住每個人，詢問他們「殺死」第一位病人的事。事情是怎麼發生的？你知道自己正在那麼做嗎？還是，直到致命的錯誤發生後，你才弄清楚？

　　羅伯的話就像化膿的潰瘍一樣，不斷地啃齧著我。雖然羅伯答應過我可以找他談談，但在我當住院醫師第二年、事情終於發生時，我卻沒找他，也沒有向任何一位住院醫師同事或自己的家人談起。然而在那之後，當我看著其他外科醫師走過身邊時，心裡忍不住會想：「你是怎麼熬過去的？」

　　七○年代早期，芝加哥大學社會學研究生查爾斯•波司克，花了一年半觀察外科訓練課程。波司克感興趣的是：外科醫師這個專業團體如何處理犯下的錯誤。波司克跟著外科醫師查房，參加討論會，還進入手術房。本質上，他徹底變成外科部門的成員。

　　在這一年半期間，波司克發現，這一行的職業文化要求所屬成員皆具有最稱職的表現：在極度多變的世界中保持毫無過失。他也注意到，外科醫師的群組認同感，及其追求完美的驅動力緊緊相扣。雖然外科醫師可以自行選擇用什麼方式照顧病患，但他在受訓過程與整個職業生涯中所做的每個決定，都必須讓其所屬族群完全理解及接納；對此他要有心理準備。

　　波司克觀察到，牽涉到死亡時，外科醫師主要是在死亡及併發症（又稱為M and M）討論會中進行討論。這些會議藉由討論院內近期發生的手術死亡及併發症，提供外科醫師學習的機會。波司克提到，死亡及併發症討論會這項儀式，在這個由一群獨立個體所組成的高度自主性團體中，注入強烈的凝聚感。這些討論會如同某種特殊儀式，波司克形容它們的「目的是為了讓人見證（這些錯誤），解決這些錯誤產生的困惑，並將這些錯誤歸併到團體的歷史檔案及個人的職業生涯紀錄」。這項儀式的功能極其重要，甚至「那些習慣讓人苦候良久的人」，也會為了參加死亡及併發症討論會而先排除其他職務。

　　時至今日，波司克的觀察仍富有價值。如果你對一群外科醫師放出「病人死亡」的風聲，他們幾乎都會自動自發地參加死亡及併發症討論會。除了討論的病例和牽涉的醫師，全國各地死亡及併發症討論會的進行方式並無太大差異。根據波司克的經驗，就連報告者的態度也沒什麼不同——總是以一種消極的音調盡可能平淡地陳述。雖然討論會中有些對話聽起來平靜且合理，有些卻是語調激昂，而且提高的音量與升高的情緒，往往（雖然是不自覺的）指向某些與同僚分歧的意見無關的事。

　　有時候，死亡原因只單純記錄為疾病的自然過程。但比較常見的是，外科醫師總能找出單一錯誤，並將它歸類為技術、判斷、診斷或處置上的過失。不管它屬於哪一類，討論會結束時，在場的外科醫師幾乎都會得到相同的結論：過失的責任（以及隨後導致的病患死亡）直接由主治醫師一肩扛起。

　　波司克的著作，是妹妹在我讀醫學院時送我的。最近我重新拿出來讀，書中題材的熟悉感搞得我很煩亂；就好像波司克曾經鑽進我的腦袋，挖掘出跟死亡及併發症討論會有關的記憶。我聽到聽眾提出的質問，也看到答辯的醫師獨自站在聚光燈下。當飽受砲火攻擊的外科醫師因舊瘡疤被揭開而扭動、退縮時，我的腸胃不禁跟著翻攪。
　　我自己曾經站在那條火線上，很清楚那種受傷的感覺。那跟討論會沒什麼關係，與承受的攻擊甚至過失本身也沒多大關聯。最駭人的毋寧是這種感覺：或許那是你的過失，或許你就是該為病人的死負起責任的人。

　　哈洛德•「荷蘭佬」•史矛德是個六十五歲的二次大戰退役老兵，已經戒酒，卻是個老菸槍，一天要抽上三包菸；他在我當住院醫師第二年時罹患食道癌。一簇簇亂翹的金色和白色頭髮，平衡了下顎下拉的線條，而他的長臉也呈現柔和的輪廓，彷彿臉部皮膚下儲存著一層脂肪。他是家族血脈的最後一人，性情粗暴，甚至可說是冷酷無情，一輩子光棍，從來沒講出什麼值得細聽的事。

　　我，當然，幾乎馬上就上了他的當。
　　手術前那個星期，除了一天兩次的正式工作查房，我還會在夜班待命值班時過去串門子。只要我稍微一激，荷蘭佬便略略吐露一些戰爭趣聞。如果我對他的笑話夠捧場，他會跟著放聲大笑，厚厚的雙唇張得很開，眼睛深陷在高突的雙頰中，活像隻沙皮狗。
　　我喜歡想像荷蘭佬從我的造訪得到樂趣，甚至有點在逗弄我。一天傍晚，荷蘭佬抱怨午餐很難下嚥。我立刻聯想到他的腫瘤，警覺到瘤子會不會長得太快，導致無法切除。他看了我好一會兒，然後放聲大笑。「不是因為腫瘤呀，大夫，」他邊說邊拍著我的肩膀。「是因為這裡的伙食真是他媽的糟透了。」

　　荷蘭佬動手術前一晚，我拿著同意書去病房找他。我告訴荷蘭佬，主治醫師以技巧出眾聞名，對這項手術的過程特別嫻熟，總醫師跟我也會從旁協助。由於手術範圍比較大，術後荷蘭佬可能得在加護病房住上幾天。
　　荷蘭佬點點頭並且看著表格。他指著我寫在下方的一串可能發生的併發症，不發一語。其中有幾項是動這項手術才會發生的，比方說新接口發生洩漏；其他像是傷口感染，則是任何手術都可能遭遇的潛在危險。我匆匆向荷蘭佬解釋，希望他不要害怕。「產生併發症的機率是百分之三十，死亡的機率是百分之五，」我說。

　　荷蘭佬看著我。他癟了癟嘴，一邊用手指撥弄著院方發的病袍上一條鬆脫的線。「所以大夫，你認為動這個手術是正確的？」他問道。
　　我知道先前讀過的書籍與醫學期刊怎麼寫。荷蘭佬的情況，符合書上的描述，很有機會因手術而受益。當然，手術必須進行順利，他也得能恢復過來；但在我眼中，這些似乎都微不足道。
　　我看著荷蘭佬，毫不猶豫地點點頭。「是的，荷蘭佬，動這個手術是正確的。」
　　荷蘭佬微笑著從我手中接過筆，用顫抖的筆觸在病患簽名欄簽上他的名字。
　　「堅持下去，大夫，」他說，「堅持下去。」

　　荷蘭佬術後那晚，我正好待命值班。手術過程十分順利，經由腹部與頸子根部的兩個切口，我們摘除了荷蘭佬全部的食道。既然腫瘤只侷限在食道的一小段，我們或許給了荷蘭佬最佳的存活機會。
　　而我，是手術小組中手臂最纖細的，負責將整隻手臂伸入荷蘭佬的胸腔，藉以確認我們可以把他的胃拉上去，重新接合腸胃道。
　　術後那晚，我在半夜兩點短暫地造訪外科加護病房。因為慣用的場地正在翻修，所以荷蘭佬和其他加護病房患者，遷入原本用來安置病情較不嚴重的病患之處。荷蘭佬的房間在最角落。他還沒從術後清醒過來，仍然插著一根管子幫助呼吸。護士將他的雙手以柔軟的約束裝置固定住，以免他神智不清時拉扯呼吸管或其他管線。

　　「荷蘭佬，」我輕聲叫喚他。「我是陳醫生。」
　　他在模糊的意識中捏了一下我的手，便恢復嗜睡狀態。
　　我離開加護病房，半小時後接獲一通驚惶的呼叫要我趕回去。由於荷蘭佬的房間在最角落，沒有人注意到他掙脫了右臂的束縛，在半麻醉的狀態下扯掉呼吸管。
　　半小時前我來看他時，他的心跳是九十五，等我趕回去，他的心跳已經降到六十。他的膚色轉為灰藍，我的手腕內側感覺到他的冰涼。

　　一位護士努力壓擠荷蘭佬的胸膛，另一位已經將急救車推進窄小的房間，從小藥瓶中抽取藥物。這時，醫院總機透過廣播系統不斷呼叫：「藍色代碼，外科加護病房。藍色代碼，外科加護病房。」我們叫這位總機小姐葛琳達（Glinda），因為她的聲音聽起來就像《綠野仙蹤》裡奧茲國的好女巫○1。我移到床頭，同時請病房書記把資深住院醫師找來，他當晚留在家中待命值班。
○1編按：奧茲國為《綠野仙蹤》（The Wonderful Wizard）系列童話的主要場景，葛琳達為奧茲國的女巫。

　　呼吸治療師跟我先嘗試用氧氣面罩供氧。我們把荷蘭佬的下顎和臉頰抬高，讓他的臉部緊貼著面罩，以免氧氣逸出。然而他的喉嚨腫脹，阻塞了氣管，我們送入的每一口氧氣只不過吹鼓了他的臉頰，且使得面罩脫離我們的掌握。我回頭瞄了一下，看到荷蘭佬的心跳又減慢了，現在是一分鐘四十五跳。
　　荷蘭佬正在窒息。
　　「呼吸管！」我喊道，一邊望進荷蘭佬的嘴巴。氣道本應是個黑暗腔道，但這會兒我看到粉紅色的浮腫組織。我兩度試圖將呼吸管強制插進荷蘭佬的喉嚨，都告失敗。第二次嘗試後，我發現荷蘭佬的脈搏掉得更低了，現在只剩三十。護士正在注射阿托平，試圖逆轉減緩的心臟節律，但我們都知道：缺乏氧氣的話，做什麼都是徒勞。

　　在醫院中有某些時刻，時間彷彿停頓了。每一秒鐘都拉得很長，所有動作都緩慢得有如夢境，好像它們在發生的當下反覆重播。當事件在你這觀察者暨參與者眼前發生，你發現自己並不會依循過去學到的合理且慎重的思維做出反應，反倒像是「天性」——而非某位教授——早已將反應動作刻畫在你的神經元中。在這些面對生死存亡的時刻，過去照顧病患的經驗所獲取的精華，好似全都湧現在腦袋表面；而你發現自己做這些事，感覺就像大部分的原始反應一樣自然。

　　盯著荷蘭佬直直落的心跳與腫脹的頸部，我明白過來：他需要環狀甲狀軟骨膜切開術，在喉結下方開個一吋的切口，插入呼吸管。我要了優碘、解剖刀和一把無菌手術鉗。在這之前，我只做過一次環狀甲狀軟骨膜切開術——在實習醫師訓練前那一週的高級心臟救命術課程，拿豬隻練習的——但此刻，我表現得好像這項手術的標準程序早就嵌入我的基因。我將優碘倒在荷蘭佬的頸部，棕色的液體濺得滿床都是，還噴到我的刷手衣。我摸到喉結下方那塊平坦之處，劃下刀子。我把鈍頭手術鉗推向喉嚨後方，將它刺入氣道，張開不鏽鋼製的鉗口，撐開一個足以放進呼吸管的洞。我將呼吸管插進荷蘭佬的喉嚨，向下推入逐漸衰敗的肺部。

　　我們敲擊荷蘭佬的胸部，輸注藥物，並施予足量的焦耳能量電擊他的身體；接觸電擊板的部位留下了橢圓形燒傷痕跡。由於我們持續而規律地壓迫他的胸部，他毫無生氣的軀體在床上不斷滑動；每當我們施以電擊，他的雙臂、雙腿就像被摔來摔去的破布娃娃般擺動著。呼吸管發揮作用，他當時的血氧濃度可能比我自己還要好，但我們終究晚了一步。他的心臟無法恢復搏動。
　　四十五分鐘後，我宣布荷蘭佬死亡。
　　宣布死亡後過了十分鐘，資深住院醫師趕到了。「喔，狗屎！」他一瞧見荷蘭佬的屍體便低聲咒罵。我跟著他進入荷蘭佬的病房，但是他並不理會我，自個兒翻找起那些散在床上的心電圖紀錄與掉得滿地的檢驗室數據。「到底發生了什麼鬼事？」他問道，眼睛不是看著我，而是看著荷蘭佬的屍體。我把急救過程告訴他，他將剛剛拿起的紙片丟到地上。

　　「該死，葆琳。你應該救久一點，至少一個小時。我才不管他的心臟是不是救了四十五分鐘還沒辦法跳！」
　　我感覺自己的心沉到地上。
　　「這下好了，我們必須在討論會上呈報這個傢伙，對他為什麼死提出一些解釋。」他走向電話準備打給主治醫師，口中念念有詞：「狗屎……」
　　忽然間，他停下腳步看著我。「不，葆琳，我不會去報這個病例，」他說。「由你去報。」
　　我聽著他跟主治醫師通電話，接著又回去看荷蘭佬。護士正在清除注射針與血跡，準備將遺體送往停屍間。荷蘭佬看起來冰冷蒼白，呼吸管從我切開頸部的地方穿出來。

　　我站在那裡一動也不動，回憶起六歲那個夏天。我走下游泳池的階梯打算游泳，但雙腳卻自動地不停往下走。當泳池的水淹到我的下巴，我感覺右腿滑了出去並且向下踩，把我整個人拉進閃著光的池水中。我看到陽光和我吐出的空氣從我眼前消失，全被吞噬進一片亮晃晃中。雙腳觸到池底時，我設法用腳趾頭將自己頂上去。好不容易頭露出水面，我開始尖叫，卻再度下沉，被自己吐出的氣泡弄得什麼都看不見，因為灌了滿嘴滿肺的池水而發不出聲音。
　　我在荷蘭佬的病房哀悼時，感覺自己好像再度掉回池中，每次喘氣只能吸到越來越少的空氣，直到再也無法呼吸。只不過，這回我把荷蘭佬•史矛德也拖下水了。

　　接下來的那個星期，我滿腦子都是荷蘭佬，腦海中一遍又一遍地播放那段不幸急救過程的每一分鐘，以及手術後我和他相處的那十分鐘。我嘗試回想他雙手的擠捏、手腕約束帶的擺放方式，以及環狀甲狀軟骨膜切開術。我甚至夢到，自己在那晚稍早訪視他時把約束帶放鬆了，而那個夢境真實得令我無法再憶起事實。
　　我反覆想著，他死亡後即將來臨的星期五早上，我能對坐在我面前的主治醫師、住院醫師及醫學生們說些什麼？我原本就對死亡及併發症討論會避之唯恐不及，我能鼓起勇氣宣稱是我——而不是昏亂的荷蘭佬自己——讓病人的雙手鬆脫的嗎？

　　我站在演講大廳的講台，開始報告。「Ｈ•Ｓ•，六十五歲男性，值得注意的過去病史包括酒癮和菸癮，兩週前診斷出罹患食道腺癌。」當我的聲音轉成淡漠的模糊喃喃聲時，我猜想著：主治醫師會不會察覺我的夢境是真的，是我殺了荷蘭佬•史矛德？

　　「Ｈ•Ｓ•，接受經橫膈裂孔食道切除術，唯一的併發症是顏面與頸部過度腫脹。他沒有拔管，術後仍舊使用呼吸器。」說話的同時，我幾乎沒注意到小抄字跡在我手中暈開，而是感覺到荷蘭佬的心臟撞擊著我的手腕。我看到手術房中他敞開的腹部，感覺到他在加護病房中以浮腫的手擠壓我的手。我聽到他在手術前夕的笑聲，拿醫院的伙食開玩笑。
　　「清晨兩點四十分，病患自行拔管。」我咬了咬嘴唇，試著讓自己的聲音與表情不流露任何情感。

　　「緊急呼叫急救小組，並緊急施行環狀甲狀軟骨膜切開術。」當時的景象再度閃過眼前：優碘潑濺在他的喉嚨，刀片抵著他的脖子，鉗子探入他的氣管。我看到荷蘭佬的皮膚和雙唇泛藍，聽到心臟監視器傳出的嗶嗶聲逐漸停歇。
　　「儘管經過四十五分鐘的全力急救，Ｈ•Ｓ•仍舊在上午三點二十七分宣告死亡。」我特意強調「四十五分鐘」那幾個字，很確定不那麼做的話會被判定該負起責任。房裡寂靜無聲，聽眾嚴肅地盯著我看。
　　外科部代理主任走上講台。我在荷蘭佬去世隔天曾找過他，報告事件的經過，希望取得他的諒解。「唔，這很麻煩，」他回答。「看看討論會時會怎麼樣。」
　　此時此刻，部主任的雙眼逼視著我，我一下子意識到自己孤立無援，成為講台上的焦點。「醫生，」他發問，「對於食道癌患者的標準照護是什麼？」

　　我根據自己讀過及研究過的一切資料作答，但每說出一個正確答案，另一個更細部、更追根究柢的問題便接踵而至。聽眾的各種提問，直指荷蘭佬病逝那一天可能發生的所有細節。直到問過最後一個問題，大家才安靜下來。
　　「所以，醫生，」部主任發問，「你覺得導致病患死亡的原因是什麼？」
　　我聽到時鐘的滴答聲。我張開嘴巴，泳池的水再度灌進來。
　　部主任走向我，對聽眾發表談話。「我已經跟當時上夜班的護士談過，還問過負責照顧他的護士，以及所有參與Ｈ•Ｓ•病例的醫生。」他停頓片刻，僅夠我再瞄一下不動聲色的聽眾。「我對於這個病例的真正感覺是，」他繼續說道：「這件不幸的死亡事件，肇因於令人難以接受的臨時加護病房配置。我已經查看過角落那個房間，很難想像在那種環境下，要怎樣充分監控一位處於鎮靜狀態、仍然插著管、剛開完刀的病人。」

　　底下的聽眾傳出喃喃的同意聲。另一位主治醫師主動提及，她有個病人也曾住在那個角落房間，因而無法妥善地監控。她講完後，主任允許我回到座位上。
　　我已經被正式赦免了。
　　會議結束後，幾位主治與住院醫師走過我身邊，拍拍我的背。部主任把手放在我的肩頭。「那個急救做得很好，」他說，「這些事難免會發生。」

　　我走出房間，事情就這麼結束了。雖然荷蘭佬的主治醫師從此不在該院執行類似手術，且新的加護病房已經啟用，臨床生活依舊繼續，一如往常。輪到一起待命值班時，那位資深住院醫師總會對我微笑；在死亡及併發症討論會上，代理部主任依舊會盤問其他人；而且，沒有人再提過荷蘭佬的名字。當我渴望與好友西莉亞以外的人談論傷痛時，我無法不這麼相信：當時已經沒有其他事可做，所以也沒有什麼好說的了。最好的作法，就是將荷蘭佬•史矛德和其他印在晨會資料上、歸檔到「外科部死亡及併發症討論會議年報」，那些以姓名首字字母作為代號的病患們，埋葬在一起。

　　外科具有某些極為個人化的特質。我們的雙手深入病患的軀體，以戀人無法做到的方式撫摸他們。平日關於禮節的所有前提都拋在一旁，實際上我們奮力向疾病迎戰。我們用手指破開感染性腔室薄弱的網狀隔膜，用圈成杯狀的手掌將凝固的血塊舀出來，以手套底下的指甲將一圈圈黏連的腸道剝離。我們的工作是自我的延伸，但是我們卻進一步相信——我們等同於我們的工作。
　　這一課，從訓練初期便開始了。我對於自己的第一位病患或第一道縫合刀口的印象，還不及那場手術隔天的病患訪查。當時我只是血管外科部門的年輕醫學生，那天早上由部主任率領查房。我們這個大團體進入病房，主治醫師詢問病人幾個問題並倉卒做完檢查後，大夥兒轉身離去。突然間外科主治醫師從門口折返，走回去揭開病人身上一部分的傷口敷料。

　　「是你縫合的嗎？」他問我。
　　我點點頭，他示意我到病人身邊來。在我看來，這個縫合做得很漂亮，傷口邊緣對得十分完美，每一針的距離都很平均。就連病人——雖然先前被粗魯地扒開，這會兒又被大家愣頭愣腦地盯著——臉上都保持笑容。
　　「過來欣賞你的手工！」醫師笑著命令我。「縫得滿好的，不是嗎？」他輕聲笑著，在空中舞動著纖細的手指，似乎在強調他的觀點：我們的手就是我們的工具，而我們的介入治療，則是自我的直接延伸。

　　經過一段時日，「自我」和「工作」之間的界線益加模糊。看到病患走過時，我們會用「我開了她的大腸」、「我開了他的肝臟」來指稱他們，好像我們對病人的某個部位特別有責任。不只是醫生沾沾自喜，病患也一樣。不只一次，我無意中聽到病患指著身上的傷疤說：「那是陳醫生做的。」
　　那麼，外科醫師認為死亡不僅僅是被動的過程，也就不足為奇了。這是個在程度和意義上都相當「個人」的事；它關乎我們自身。舉例來說，外科醫師會傾全力不讓病人「死在手術台上」。雖然在開刀房內讓病患保全性命是個崇高的目標，但我當實習醫生時，還是被一旦無法避免死亡時所進行的成規嚇到了。主治醫師會倉卒地關起傷口，並將病患匆匆推出開刀房，即使病人過不了幾分鐘便會在加護病房斷氣。我還是實習醫生時，第一次見到這種情形，感覺這種快速退場頗為迷信。後來，第二度看到同樣的情況時，我問好友西莉亞，這麼倉卒進行是為了什麼。「因為，」湊巧前幾天她也向住院總醫師問過同樣的問題，「病人在開刀房死去意味著這是外科醫師的過錯，所以你要盡可能地避免。」

　　不管我們的手指有多麼靈巧優雅，總是與病患的命運交纏；當病人死去時，我們很難讓自己擺脫「要負責任」的想法。我們不斷用「假如……又會怎麼樣」這類問題折磨自己。假如我們當初改用稍微不同的方式下針縫合，或者從再高一點的地方將癌腫移除，或者再努力久一點，那麼病人的病程也許就會不一樣了。

　　死亡及併發症討論會是這一行的特有儀式，焦點放在死亡，試圖修補因病患喪命而產生裂縫的專業結構。除此之外，鮮少有其他場合能讓外科醫師討論死亡。我們或許在擦肩而過時會提及，但大家都堅持將它留待會場上討論；討論會給我們這個團體儀式性的赦免。死亡及併發症討論會必須在公開場合清算損失，將死亡重現為一個事件；這麼做鞏固了這項專業認同的核心價值，也就是：在一個多變的世界中必須保持毫無過失。藉由這個方式，死亡及併發症討論會就像其他文化中的死亡儀式，試圖將死亡的損失轉化為一個肯定的經驗。

　　遺憾的是，就是這個試圖讓團體在死亡發生後恢復健康的儀式，恰恰會妨礙恢復的過程。彼得•麥卡夫（Peter Metcalf）與理查•杭廷頓（Richard Huntington）這兩位研究過葬儀業儀式的人類學家寫道：「不論個人面對死亡時需要做什麼心理調適，都必須盡可能透過或環繞著社會提供的儀式來達成。儀式經常能幫助人調適，這點無庸置疑。但我們很難相信，它們不會以相同的程度妨礙調適的過程。」就死亡及併發症討論會這個例子來看，死亡完全透過「個人責任」這個透鏡來評估。死亡被認為是可控制的，而死亡率則變成一個可以量度並且校正的錯誤。

　　藉著將死亡定義為「只是犯錯導致的結果」，我們抹去病人的臉孔，寫下自己對於「強健不朽」的極度樂觀版本。即使從某些面向看來，這種作法值得稱許，但這個標準作法卻也否定了我們不可或缺的人性。當我們拒絕接受自己可能會犯錯，我們也否認了自己的悲傷。到頭來，死亡及併發症討論會可能會阻撓我們達到原本渴望達成的目標：給予病患最好的照顧。

　　關於儀式，有個矛盾之處；當它維護現狀並且控制無法預期的個別差異時，儀式同時也能激發創造力。它提供了必要架構，恰可使某個事件引入新的意義。
　　最近這幾年，死亡及併發症討論會已經變成因應死亡與瀕死病患的新焦點。長久以來，這種討論會被認為是用來否定死亡的工具，但現在已經轉型為將臨終照護具體化、並且正式探討病患死亡對醫生個人的重大意義的主要場合之一。二○○二年，美國外科醫師學會頒布一項新法令，旨在改善外科醫師的臨終照護訓練；其中用以改變的媒介之一，就是死亡及併發症討論會。內科訓練計畫不僅將死亡及併發症討論會併入訓練內容，也利用這個討論會作為臨終照護的教育工具。

　　或許正是「迫使我們先從自身尋找錯誤」這項特質——因為病患的死亡和我們有深切的關聯——使得這項儀式意義更為深遠。
　　荷蘭佬過世已經十二年了。雖然在死亡及併發症討論會上，外科主治醫師將他的死歸咎為臨時加護病房的配置問題，多年來我仍不時追問自己當晚事件的發生經過。如果看見他的第一時間，我肯多花點工夫把他手腕上的約束帶繫緊，事態會如何演變？如果我多急救十五分鐘，又會如何？如果我沒有鼓勵他簽下手術同意書呢？

　　荷蘭佬去世後，我又照顧了數百名病患。拜那些經驗所賜，現在我對當晚發生的事有了稍微不同的理解，或許比較接近當年的代理部主任，而不是身為年輕住院醫師的我。我已經能比較平靜地看待這件事，但荷蘭佬仍不時回到我心中。他就像鬼魅般的亡靈，每當我看到食道癌病患、執行環狀甲狀軟骨膜切開術，或者進行緊急心肺復甦術時，他就會出現。
　　還有另一種狀況也會召喚荷蘭佬回到我心中。每年的七月一日，新一屆實習醫師來院內報到。我看著這些實習醫師，想起自己曾經度過的頭幾週，想像他們接下來這幾年會遭遇什麼樣的事。我心裡想著，他們將來會不會扛著相同的重擔，如同我們其他人。

　　就是在那樣的時刻，我會再度見到荷蘭佬——他為我簽下他的名字，並且告訴我要堅持下去。

　　在我結束所有的訓練之後過了一年，肝臟外科病房有位病患死去。實習醫師剛檢查過病人，離開病房後沒幾分鐘，護士發覺病人變得毫無反應，又把實習醫師給叫了回去。包括外科代理主治醫師在內的急救小組，花了將近一個小時試圖讓病人復甦，但沒有成功。
　　有位護士那天下午打電話給我。「我知道你不負責這件事，但你能不能去看看那位實習醫師？」她請求我。

　　我走到那個樓層，看起來與平日沒什麼兩樣。護士在病房忙碌；抽血小組帶著裝滿透明空試管的塑膠籃從我身旁走過，裡頭的申請單隨風飄動。我走進實習醫師的小房間。文獻資料與Ｘ光片隨意地堆放在四周，那位實習醫師蜷縮著坐在電腦前方。
　　我做了自我介紹。有一瞬間，我看到他眼中閃過恐懼，好像預期我會對他大吼大叫。
　　我只詢問他發生了什麼事，他的感受如何。一開始他小心翼翼，吞吞吐吐。接著我告訴他荷蘭佬的事。我告訴他那件事情有多麼難以承受，以及經過這麼多年後，我仍會在什麼時候想到他。「但是你知道嗎？」我告訴這位實習醫師：「因為荷蘭佬的緣故，我現在成為一位更好也更富憐憫之心的外科醫師。」
　　他坐在那裡，面無表情。我不確定自己是不是說太多了。
　　過了幾天，有人來敲我的房門。我的辦公室坐落在醫院另一翼的走廊上，安插在一群心臟科醫師之間，沒和其他肝臟外科醫師一起，所以訪客稀少。
　　我打開房門，是那位實習醫師。他仍舊面無表情。
　　「只是來說聲謝謝你，」他咕噥著說。

　　他很快轉身離去，我只來得及說：「沒什麼。」但是那天接下來的時光，我的思緒一直沉浸在荷蘭佬露齒而笑的面容中。

最後期末考引言　　電話那頭的艾莉卡，仍是我大學記憶中的清朗女高音。距離我們上次談話已經過了近二十年——這中間隔著兩個全套的住院醫師訓練、兩場婚禮以及四個小孩——這位大學室友重新跟我聯絡上，有一部分是拜網路的便捷通訊所賜。那天午後，我接到艾莉卡的電郵，簡短告知她父親剛剛過世。「這讓我想重拾過去的關係，」她這麼寫著。　　艾莉卡的父親是臨床心理學家薛林格醫師，我記得他。我們讀醫學院時，有個下午艾莉卡雙親來訪，艾莉卡用薄弱的寢室音響播放湯米•多西（Tommy Dorsey）的唱片。薛林格醫師穿著藏青色開襟羊毛衫，老...