急診的生命練習曲：暖醫賈蔚從說話到聽話的白色故事

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田知學／急診醫師
鄭丞傑／台北秀傳醫院院長、高雄醫學大學醫學系教授

1.撞到頭
一般人都怕撞到頭，因為怕顱內（腦）出血。那麼撞到頭沒有症狀，到底要不要立即就醫呢？
有些民眾會顧慮，撞到後沒症狀卻跑急診，是浪費急診醫療資源；但也有一部分的人撞到後，即使看過醫師還是十分擔心自己腦出血，心情很焦慮，甚至到無法安心睡覺的程度，這在身心科來說就可能是病態的症狀了。
部分焦慮的原因可能是常常看到很多新聞報導，撞到頭當下就去看了醫師，回到家服藥與休息過後，不舒服的症狀非但沒有改善還越來越明顯；甚至有案例是撞到了頭部，當下覺得人沒事去睡覺，可隔天就再也沒醒來等等，這類令人驚悚的案例。
所以這可真是要特別衛教說明一下：頭部受到撞擊，有些後續症狀的確不太容易觀察，可是有三點症狀能夠作為參考：頭痛合併嘔吐、頭痛越來越加劇、反應變慢。
反應變慢有時是不太容易自我觀察的症狀，必須靠旁人的協助觀察，尤其是所謂高階功能如：深度分析、抽象判斷、簡單計算、時空定向感等等。舉例來說：一個頭部受撞擊的傷患，雖然意識清醒卻無法輕易作答簡單的心算（比如一百減七，再減七，再減七，如此一直減下去）這即是明顯且有意義的症狀，而醫師常用這類似的方式與傷患受傷前狀態做比對來判斷。
頭痛合併嘔吐，是說受傷後傷患外傷可能不明顯，意識也還清楚，但是腦組織已經開始腫脹，腦壓持續升高，使得傷患感到頭痛，不僅持續還會覺得越來越痛，屆時會伴隨連續地嘔吐，遇到這類腦壓增高的表現也需要特別小心。
不過在臨床上，醫師最常碰到狀況是頭部輕微撞擊後，傷患會覺得暈、噁心、想吐，病人強烈希望醫師安排腦部斷層檢查。此狀況雖屬於是腦傷的典型輕微症狀，但此時傷患的腦組織並無形態上的變化，斷層掃描絕大多數是正常表現，故是否須立即安排輻射線斷層檢查，還需要合併其他神經學症狀一起判斷，如果都正常的話，通常就不會是腦部出血或腦水腫的現象。
故若傷患本身並非屬於出血高危險群，且症狀只有頭暈噁心想吐（注意喔！不是頭痛為主，而且並未有真正嘔吐），我們醫師通常會建議先行觀察，避免過早接受輻射線檢查；但如果病人是出血高危險群就要注意，例如：嬰幼兒或年長者、已知為易出血體質病人、有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑類的藥物、洗腎病患，雖然本身沒有使用抗凝血劑，但由於自身凝血功能差，這就需要小心，此等病人醫師通常會提早安排輻射線斷層檢查。
這裡我分享一個案例：一位常規洗腎的老先生，由於洗完腎後身體比較虛弱，回到自家上廁所卻不慎跌倒撞到頭，頭後方就腫了好大一包，有個傷口。這名老先生到院時，意識是相當清醒，醫師縫完後，因為傷患是屬於高危險群，所以馬上再做電腦斷層掃描，確認沒有出血後，醫師替病患及家屬衛教說明後，就讓他回家休息。
回到家後，家屬也知道狀況，就提醒傷患要多休息，晚餐時間再去看他。到了晚餐時間，家人叫喚傷患用餐，但傷患當下說自己沒有胃口，只想睡覺。家屬自然順著傷患，讓傷患自行休息，晚上也不再去吵他。直到隔天早上去探視他時，就發現病人還是一直只想睡覺，叫不太醒，但也不是昏迷無反應，感覺就是叫幾聲之後，病人眼睛打開張望一下，隨即又瞇回去睡著。
這時家屬感覺到異常，於是緊急地再把病人送回醫院。從出院到再回到醫院中間沒有超過二十四小時，這時醫師再檢查就發現病患有「反應明顯變慢」的症狀，言語對談都比正常時差很多，於是醫師判斷再作一次電腦斷層，果不其然，病患已產生所謂的「硬腦膜下出血」。
所以頭部受傷，不只病人家屬，連醫師們都會擔心，因為一開始做斷層顯示沒事，不代表後續就不會有變化，受傷部位隨著時間可能會有持續性發展，尤其是剛剛提到的出血高危險族群，務必要特別小心。
如果你真的有這種腦壓增高或是神經缺陷的表現時，不要擔心，醫師通常會在第一時間幫病人安排斷層檢查。若病人受傷後意識清楚，也無明顯的神經缺陷症狀，但家屬感覺到病人反應變差，尤其跟之前比較有明顯差異時，記得要及時跟醫師反應，描述差異為何（比如病人受傷前分析事理犀利，受傷後邏輯矛盾，與之前差異巨大。此等高階功能表現，若無對照，不易察覺），醫師也會根據家屬描述，替病人安排適當的檢查。

2.急診室常見症狀————過度焦慮
在急診室中經常可見因過度焦慮而前來就診的病患。
我們曾見過一名老師帶著三名小朋友來掛急診，原因是他們去山上郊遊，老師看到一條蛇從小朋友面前閃了過去。
可能是因為現代少子化太普遍，每個孩子都是家長心中寶貝，使得老師不僅不敢大意，還得小心翼翼。
老師將三名孩子都帶下山來，直接來到了急診室，希望醫師幫忙檢查一下，這三名孩子有沒有被蛇咬到。
我聽到時，覺得有些訝異，當下認為這老師的反應是有些誇張好笑了。可是老師所顯露的表情，確實非常緊張焦慮，看得出心中壓力頗大。身為醫師，當然有責任解除病人及家屬因健康問題帶來的不適或不安，按見習醫師時期所學「身體檢查流程」按表操課，問診—視診—觸診一番，確認孩子沒有和蛇有過接觸，更無咬傷痕跡。
其實，老師的焦慮是怕如果孩子回家後，才開始出現什麼不良反應，又或者有小朋友回家跟家長說：「媽媽，今天戶外教學有看到蛇從我前面經過……」家長一定會問：「那你有沒有被咬到？」孩子小小年紀還不會回答得太精確，若孩子說：「好像有。」家長接著再問：「老師有沒有帶你去看醫師？」這時孩子若答說沒有，那後續情況老師可能很花很多時間去解釋。
的確，現代急診醫師看診，很多病人是來確認一件事情：「我有沒有問題？」
例如有同事曾遇過懷孕的婦女看到電視上播放有關茲卡病毒的介紹，當中提到孕婦若感染該病毒，可能會生出小腦症的孩子。於是有位看了電視，且個性容易緊張的孕婦就急急忙忙地來到醫院，要求進行胎兒檢查，確認胎兒是否正常。
我也曾遇過孕婦來到急診，緊張地說：「醫師我好不容易懷孕，我先生是家中獨子跟長孫，家庭壓力很大……我前些日子剛從美洲回來，所以可否請您幫我驗一下，我有沒有感染茲卡病毒？」
上述案例乍聽起來好像很荒謬，但是我發現這問題其實不是臺灣獨有，急診是唯一一個醫療單位，不須預約掛號，不受滿號限制，不受假日夜間時間限制，當有任何醫療需求時，一定可以找得到醫師的場所。
一樣米養百樣人，每個人的個性不同，對身體覺察力也不同。關心自己身體健康狀況值得讚許，但若過度在意一些微小細節也大可不必，徒增煩惱。
緊張、焦慮、恐慌……是不等程度的表現，若看看新聞就要準備跑急診（臨床上其實還不少人是這樣呢！），如此干擾日常生活的反映，或許可重新整理一下自己是否還有很多情況也會有類似困擾？建議可找位固定的家庭醫師，類似非緊急狀況多可靠家庭醫師的門診諮詢解決。若果真有了「急性症狀」，且讓您「覺得很不舒服」，而您尚未有「固定的家庭醫師可諮詢」，這時也不必困於是否浪費急診醫療資源的掙扎，來急診，讓我們幫你吧！

1.撞到頭
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