拚命〔增訂新版〕：外傷急症外科的生命救援現場

名人推薦：【推薦序】臺灣的「外傷重症中心」
──陳瑞杰　臺北醫學大學講座教授、前臺灣外傷醫學會理事長

傅志遠醫師是一位優秀急症外傷外科醫師，我們一起在林口長庚、中醫附醫、北醫萬芳三家醫學中心，共同打拚了近十年。他在《拚命》這本書記錄了許多重大外傷的案例，並以生動感人的筆觸，帶領讀者深入外傷急救，從診斷到治療，再到康復的每一個環節。傅醫師的故事不僅談及醫療技術的挑戰，更是深刻探討醫病關係、家庭倫理和生命價值的面面觀。
近期，Netflix《外傷重症中心》是一部以外傷醫療為主題的韓國劇集，敘述一位有戰地經...

〈楔子〉

急促的救護車鳴笛聲劃破天際，值班中的我知道這又是一個不平靜的夜。
年輕的機車騎士與對方來車相撞，從變形的車體與碎裂的安全帽看來，不難想見當時撞擊力道之大。傷患很快地被送到本院急診，身為當晚的外傷急症外科主治醫師，我第一時間就在急診急救室待命。
「血壓五○，心跳一四○，昏迷指數三分！」檢傷分類的護理師向我們報告他到院時相當不穩定的生命徵象。
「馬上插管！準備輸血與輸液！」我一邊指揮住院醫師幫病人建立呼吸道，一邊拿聽診器確認病患的呼吸狀態。在我動作的同時，護理人員相當熟練地幫病人建立靜脈輸液管路。長期的外傷訓練與實戰經驗，整個團隊的運作已經很有默契。
雖然氣管內管已經放置，但病人左側的呼吸音幾乎聽不見，再加上鼓脹的頸靜脈，我判斷這是典型的「張力性氣胸」。於是立刻進行了針頭減壓與胸管放置，僅僅這兩個動作，病人的血壓就立刻回升，血氧飽和濃度也回到九五％。
我幫病人做了超音波檢查，不出所料，腹腔內有大量出血。雖然持續給予靜脈輸液與輸血，血壓卻未能再有改善，甚至又有往下掉的趨勢。
看來是不能再猶豫了，當下我決定立即進行開腹手術，外傷的病人治療與檢查要同時進行，甚至治療要走在檢查前面！
這時候，接到通知的家屬趕到急診現場，他們很擔心病人的安危，希望我對病情再多做解釋，有的家屬擔心是否有骨折，有的擔心腦部是否有受傷，甚至還有人擔心臉部傷口的美觀。礙於救命的黃金時間寶貴，我只能很簡短的說明：「現在的手術是為了救命！或許他全身還有許多傷處尚未治療，但我們必須先把命保住，等到活下來了，後續的問題再一個一個解決。」
手術中映入眼簾的是四分五裂的脾臟與左側腎臟，好幾條重要的血管都在出血。我很快地完成了脾臟與腎臟的切除手術，當出血獲得控制，心律與血壓也逐漸回穩。
但由於大量出血與休克造成的凝血功能不良，我決定進行階段性手術，先回加護病房觀察與治療，待病情完全穩定的四十八小時之後，再重回手術室。
歷經多次手術，病患總算得以活下來。但在加護病房中持續的高燒不退與逐漸升高的黃疸，讓醫療團隊不禁開始擔心引發敗血症，甚至多重器官衰竭的可能。
每週一次的團隊會議中，我對他的恢復狀況感到悲觀，因此憂心忡忡地與加護病房主任討論：「你覺得如何？還有沒有機會？」加護病房主任的說法讓我放心不少：「年輕人的體質與本錢都比較好，只要加把勁多替他努力一點，我相信他能挺過來！」
歷經四十天的努力，他終於順利轉出加護病房，後續的復健也恢復得很不錯。沒有多久，他就可以下床走路，又過幾個星期，他就回家休養了。
和他當初被送到急診室的重度昏迷與休克相對照，他如今能夠與我們有說有笑，甚至拄著拐杖上下樓梯，這是當一個外傷急症外科醫師最有成就感、最驕傲的時刻。
病人出院後，門診追蹤的頻率從一週一次，漸漸延長到一個月一次，到最後每年只要一次，我漸漸忘記了這個病人。直到有一天，我收到一張喜帖，原來他要結婚了！喜帖內附了一張短箋，特別加註他寫的一段話：「感謝您！讓我的人生可以繼續。」
回想當時連主刀醫師都沒把握他會不會活，連加護病房主任都沒把握他能不能好。我們只要稍稍放手，他的人生就到此為止了。
但是，現在他的人生可以繼續。
每回遇到工作的挫敗，我們都會用這樣的故事來激勵自己。事實上，這個故事還沒完，故事的主角可以替自己接著寫下精采的人生故事。而類似這樣的場景也不斷在我眼前上演，一幕幕，有悲、有喜，有些如煙花散落消逝，或如花束接枝重新展開新生活。
在看似一成不變的值班、看診、手術等工作中，總是充滿挑戰和變化，讓我見證多面貌的生命，時而脆弱的不堪一擊，時而卻又展現驚人的韌性；與各種不同病患或家屬的接觸，也使我重新思考生命的價值與對價關係；有風有雨的行醫之路亦不若求學般單純與一帆風順，每天都在發生醫學院裡不會教我的事。
我的工作是用手術刀幫病人寫故事，接下來我要告訴你們三十二個生死關頭的故事……。

十五年後──

文中的主角病人至今仍繼續著他的人生，因為當年的不放手，這個故事才有後續；文中的另一個人物外科醫師，也還在他的拚命之路上昂首闊步。無論是對外傷醫療的投入，醫學散文寫作的熱情，十多年來我剛入行時如此，十多年後的今天我依然如此，二○二五年，我們繼續拚命……

《拚命》是故事的開始，但絕對不會是結束！

〈一堂教我永不放棄的課〉

即使已經身為主治醫師，值班本身仍是一大挑戰，偶爾會遇到診斷不確定的病人，或是自己沒把握的手術。遇到嚴重的外傷患者，醫師又必須在電光石火間下決定。很短的時間內，要決定病人需不需要開刀；很短的時間內，要做好手術的計畫；很短的時間內，要決定手術後（或不用手術）的治療計畫。
然而，我們常會遇到一些非常嚴重的病人，嚴重到連醫生都會猶豫，究竟救不救得活。
記得我剛當主治醫師的頭幾個月，遇到一位年輕的機車騎士被送到急診，到院時完全量不到血壓，第一時間，急診醫師馬上開始施行心肺復甦術。
這一頭，急診醫師忙著幫病人做心臟按摩，另一頭，我手持超音波檢查出血情形。從超音波上看到心臟還在微微跳動，但心包膜內卻出現積血，這是很典型的胸部撞擊之後造成的心包膜填塞。除了心包膜外，腹腔內估計也有兩千毫升以上的出血。

（外傷急救室，到院第五分鐘，心跳：一五五／分鐘，血壓：○/○毫米汞柱）

當時資歷尚淺，沒有太多處置這類傷患的經驗，直覺認定病人已經回天乏術。就算不斷給予強心劑並持續進行心臟按摩，大概也撐不了多久。我甚至覺得與其做無謂的治療，倒不如勸家屬放棄急救，至少可以讓病人最後走的時候少一點痛苦，也更有尊嚴。
由於是星期一早上，剛好我的科部主任巡視急診，看到一群人圍在急救室裡，便走過來瞭解病情。我簡短地向長官報告了病人的狀況以及我的打算，聽完之後，他面無表情，脫了白袍、戴上手套開始替病人皮膚消毒。我當時愣在一邊，不知道長官這麼做的用意，「只要心臟還在跳，就還有機會，準備開胸。心包膜填塞的問題要先解決！」
「現在？在這裡？」此時此刻的急診室，沒有麻醉科的協助，沒有手術室的器材，我很難想像要在這麼簡陋的地方進行開胸手術。
「開始啊！你在等什麼？你不開進去止血，當然怎麼急救都不會有用！」主任對遲疑的我一聲大吼，才讓我如夢初醒，用顫抖的手拿起手術刀進行心包膜減壓手術。過去這類手術的經驗並不多，沒想到這種生死交關的時刻竟然被我遇到，還是在設備陽春的急診室裡。
只見心包膜一剪開，鮮血立刻不斷湧出，我趕緊接上引流管，並抬頭看了一下目前的生命徵象，沒想到原本一直低到量不到的血壓竟然開始回升。

（外傷急救室，到院第十五分鐘，心跳：一一八／分鐘，血壓：六三/四一毫米汞柱）

「推上手術室，準備開胸與開腹手術。」、「馬上聯絡心臟外科，並準備體外循環器，我們現在只是暫時幫心臟減壓，等一下要仔細檢查心臟受傷狀況。」主任下了一連串的命令。雖然我自己也是主治醫師，但是要獨力面對這樣的大場面，經驗尚嫌不足。在資深前輩面前，我還只是個學生。
「在這個時候放棄，永遠都不會有救活的病人。」當我們一起把病人推進手術室時，主任對我說了這麼一句話。
手術室裡，雖然心包膜填塞獲得緩解，狀況也比剛到急診室時稍微好了一點，但休克的情形依然相當嚴重。外科醫師正在消毒準備，麻醉科醫師接手心臟按摩，繼續急救。當時幾乎大部分的人都認為已經沒機會了，準備手術的時候，我甚至聽到有人說我們會「白忙一場」。
病人的肚子一打開，我們看到的是碎得四分五裂的脾臟，還有多處如噴泉般冒出的鮮血。當時顧不得那麼多，我只能東一把、西一把夾住出血的血管，先把血止住再說。這時候腹內的出血雖然獲得控制，但大量失血的結果，心臟開始走向衰竭，因此血壓並沒有跟著回升。

（手術室，到院第三十五分鐘，心跳：一一五／分鐘，血壓：六六/四四毫米汞柱）

「兩位醫師，病人的血壓又在往下掉，我們要開始心臟按摩了。」另一端麻醉科醫師發出警告，狀況似乎愈來愈差。　
「光是這樣壓沒有用，我們直接按心臟。」由於先前心包膜已經被打開，老闆很流利地將刀口延伸到胸腔，把心包膜整個打開，心臟就在我們面前奮力跳動著，似乎在告訴我們不要放棄它。我完全沒有想到，心臟按摩可以這麼直接又這麼有效。
隔著手套，我幾乎可以直接觸摸到生命的源頭。我一下一下按壓著心臟，幫助已經快要衰竭的心臟把血打到全身。經過了十多分鐘的努力，心臟的跳動愈來愈規律，再加上持續的輸血，發生了不可思議的變化。看著病患的生命監視器，收縮血壓從六十到七十，再慢慢上升到九十，沒想到居然真的回來了！
由於狀況相對回穩，這時候我才有時間慢慢把肚子裡的血塊清除，再把剛才為了快速止血而猛夾一大把的血管，一條條仔細分開綁好、縫好，腹部的手術也終告成功。

（手術室，到院第七十五分鐘，心跳：一二三／分鐘，血壓：九四/五六毫米汞柱）

隨後趕到的心臟外科醫師也幫忙裝設好葉克膜（ECMO）體外循環器，暫時支撐病患的心肺功能，手術總算告一段落，接下來的計畫就是回到加護病房繼續治療，離開手術室時血壓終於穩定下來。
雖然後續還有漫長的復原之路，但至少這個患者的命被我們留住了──這個原先躺在急救室、差一點被我宣判死刑的外傷患者。
將病人送回加護病房後，我癱軟地坐在護理站裡發呆，思索著剛才的震撼教育。受訓的過程中，或許讀過不少書，也開過不少刀。但要在關鍵時刻做出決定，似乎經驗的累積還是自己最欠缺的。
看到我沮喪的表情，長官只是笑了笑，拍拍我的肩膀。　
這是一堂教我永不放棄的課。

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2. 生命的對價
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標籤社會
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共犯結構
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3. 醫學院沒教的事
一堂教我永不放棄的課
不服輸的心臟
空中接力
永不磨滅的熱情
薄紙般的信任
自救或救人
謝謝你的寶貴意見
剪不斷的關係線
他是我的病人
那些病人教我們的事
因果與表象
勇者與莽夫
先看時辰再生病？

後記：你是專看跌打損傷的醫師嗎？
新版後記：「拚命」的意義

作者簡介

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