戰勝敗血症

敗血症是高死亡率的急症之一，處置上過猶不及都易致命，臨床上的治療方式與應用相當仰賴醫師實戰經驗的分享。本書內容是集結作者20年來臨床診療實務、研究重症醫學心得與第一線醫療和照護的經驗，彙整2004年與2008年戰勝敗血症處置指引的精華、重症加護病房相關感染症∕嚴重敗血症的重要文獻，據此編寫出敗血症嚴重度分期與分期導向治療指引。對急診、住院與見實習醫師們，尤其是加護病房醫師以及照護此類病人的專科護理師等，都是必備實用的隨身小手冊！

推薦序一：

醫療科技日新月異，包括診斷、治療觀念及技術改變、改善。過去無法治療、治癒的疾病，現在有些已經可以治療成功，唯獨癌症及敗血症除外。雖然過去人類投入相當多的資源、研究，但至今仍難以完全戰勝這二種疾病，尤其外科醫師面對嚴重腹內感染、腹部敗血症病患時，更是感到相當棘手，必須靠經驗豐富的外科重症加護團隊全心投入照顧，才有機會存活或復原。過去十五年來，王淑惠主任投注很多心血於外科重症加護領域，也發表了不少相關文章。其中在讓嚴重腹部感染及敗血症患者存活率增加或復原上成效尤為卓越。今王主任將她團隊歷年經驗與理論結合編成書冊供醫界參考，特為之序，祈願台灣外科重症醫療照護達到國際歐美水準，並共同提昇嚴重腹部感染及敗血症照護品質。

財團法人彰化基督教醫院院長
郭守仁



推薦序二：

嚴重敗血症一直是臨床醫師過去多年來的重大挑戰與夢饜，傳統上在醫界對於敗血症的治療有一定的準則可循，從對病患感染源的處置、血液的培養、抗生素的使用、輸液的適當補充，乃至於昇壓劑的給予等，均是必要步驟。雖然很多病患得以復元，但仍有不少病患因血壓持續偏低以及多器官衰竭的發生而失去寶貴的生命。

近年來由於各種最新的敗血症治療準則及新藥陸續推出，嚴重敗血症的治療瓶頸似乎面臨曙光，不過臨床上相關的問題與應用仍有賴於經驗豐富的醫師來分享，同時也有許多臨床遇到的重點需要專家們相聚討論。

自從活化性蛋白質C在近年來推出供臨床醫學界使用後，有關探討治療嚴重敗血症的文獻及研討會，如雨後春筍般地出現。過去多年來國內一直有感染症醫學會及各種重症醫學會協助發展這類的臨床問題，近期更有「治療嚴重敗血症同好會」的成立。相信這些學術組織更能有效地推動及培養國內未來治療嚴重敗血症的專精醫師。

彰化基督教醫院外科加護病房的王淑惠主任過去多年來，持續任職於重症醫學的第一線，對抗不少重症或嚴重敗血症的病患，同時也累積了可貴的經驗。她一直積極參與敗血症相關的學術活動，也經常發表精彩的演講及研究心得。近日王主任更將治療敗血症的處置、必備工具與臨床路徑指引等，做了非常詳細的介紹及整理成書。

希望這本書的出版，能將她的寶貴經驗繼續傳承給國內外年輕及相關醫護人員，以提供他們照顧及治療這類病患的臨床參考。相信在台灣重症醫學的參考良書系列中，會因本書的出版而更添生力軍。

長庚醫院副院長
黃燦龍



推薦序三：

敗血症 (Sepsis) 是體內感染所造成之全身性發炎反應，嚴重時會伴隨器官功能異常及衰竭、體內組織血流灌溉不全、低血壓，甚至敗血性休克 (Septic shock)。
雖然目前我們對敗血症的病理生理已經有相當程度的了解，而且在治療敗血症的方法技術及藥物器材上，亦較以往進步許多，但嚴重敗血症以及其所衍生的敗血性休克和多重器官功能異常症候群，目前致死率分別還高達46％及20％，故仍然是加護病房重症病患主要死亡原因之一。

是什麼原因讓敗血症如此致命？主要是因為引發嚴重敗血症的原因不單純是細菌、黴菌、病毒等病原體的入侵，還包括身體經病原體入侵後所產生的體內免疫反應，接而產生一連串激素的分泌，最後造成身體器官之功能失調及衰竭，甚至導致死亡。

故敗血症是一種複雜的病生理狀態，對應治療除需要對其病理生理有充分的了解之外，還需要隨時了解敗血症治療的方法及藥物器材上最進步的醫療知識，如此才能針對敗血症的複雜狀況，一一給予最適時及適當的處置，來提高治癒的機率。

我認識王淑惠醫師已有17年之久，記得當時她還是一位剛考過麻醉專科醫師資格甄試，正升入彰化基督教醫院2年重症研究員訓練計畫的年輕醫師。時間飛逝，王醫師在訓練結束後便專責加護病房的照護，到現在已有15年之久，期間王醫師首創國內外科系重症醫學科，並受彰化基督教醫院聘任為重症醫學科暨外科加護病房主任。

王醫師加護病房照護經驗豐富，目前是我們急救加護醫學會理事及麻醉重症甄審委員，活躍於重症加護醫學教學及研究，亦經常於重症加護學術活動中給予精湛的演講及發表研究心得，是重症加護醫學界一位重要的學者及老師。王醫師平時臨床工作忙碌，還能利用工作之餘，編著這本書藉以傳承學識經驗，其精神值得我們敬佩及鼓勵。

由於敗血症具高度死亡率，故任何與其相關又具突破性的治療方向及效能，都備受醫學界關切。近年來敗血症陸續有新的治療原則及藥物器材發表，包括早期目標治療、嚴格血糖控制、具抗凝血與抗發炎效能活化蛋白質C之給予及適量類固醇的補充等等，都讓我們對降低敗血症死亡率上存有更高的信心及期待。

本書資料以實證醫學為本，內容豐富且見解精闢。作者對敗血症病理生理學、臨床診斷、臨床路徑指引，以及最新的藥物器材治療方向，均利用深入淺出的方式，提綱挈領逐一描述，增進讀者對敗血症治療方法及藥物器材的了解，助益極大，相當值得我們細讀。今特別寫了這一篇序文，並推薦此書予研究敗血症及照護敗血症病人的同道及學生。

中華民國急救加護醫學會理事長
吳世銓

彰化基督教醫院成人加護病房成立於1973年9月，並於1988年開始招收住院醫師，當時主任是澳籍陶阿倫醫師，麻醉科主任是蔡銘雄醫師，我的住院醫師訓練是以麻醉科為主，但兩位主任設計了乙套同時訓練麻醉暨重症醫學的計劃，在此種機緣下我接觸了重症醫學的領域。四年的麻醉專科訓練加上兩年重症加護病房照護，奠定個人日後對重症醫學鑽研的基石。

2003年在郭守仁副院長（現任院長）、已故前部長林同森醫師的支持與鼓勵下，本人於當年7月正式成立外科部重症醫學科，並擔任科主任一職，以積極指導訓練外科部住院醫師重症照護能力，提昇外科重症患者醫療品質為目標，開始外科住院醫師專職外科重症加護病房的照顧。

回顧當年影響我捨棄麻醉的升等，願意繼續接受2年專職重症加護病房住院醫師訓練，主要是受了二位重症病患成功個案的感動：個案一是位20歲年輕男性自行在家戒毒，戒毒數日後，發生高燒、呼吸急促、黃疸、腹痛至本院急診。求診當晚恰巧我夜值加護病房，見到此病患時，他已呈現敗血性休克併急性呼吸性窘迫症、肝腎功能失調，觸診腹部有反彈痛，外科醫師當下雖認為有開刀適應症，但因開刀風險高、患者存活機率微乎其微，不建議開刀。但在病患父母親懇求下，我仰賴個人既有的麻醉暨重症訓練基礎，啟動所能使用之重症照護：置放Swan-Ganz導管監測患者血流動力學、給予輸液復甦、使用經驗性抗生素及全靜脈營養處方。一週後患者奇蹟似的存活著且腎功能指數恢復正常；然因觸診腹部反彈痛仍存在，經與外科醫師討論後決定開刀，術後結果是大腸穿孔，患者最後之確診為菌血症栓塞（金黃色葡萄球菌）併敗血性休克及多重器官衰竭。可喜的是，患者最後平安出院。

個案二是一位60歲男性，雙側膿胸併發急性呼吸性窘迫症及雙側氣胸，在某醫學中心被宣佈不治後出院。回到彰化老家時，患者意識仍清醒，但呼吸喘促，家屬不忍，將之帶來本院急診後，轉入外科加護病房。此患者經陶主任指導，科內醫師接力照護，同時使用鎮靜劑和肌肉鬆弛劑、適度調整呼吸器模式後，患者也幸運地在近1個月加護病房照護中，順利脫離呼吸器，平安出院。這種困難重症個案照護的成功經驗，讓我深深體會到整體重症病患照護能力培養之可貴性。

2004年戰勝敗血症處置中所提出的18項治療指引，再次觸動我15年來重症照顧的心弦。如何才能在嚴重敗血症／敗血性休克患者身上，適當且全面地運用處置指引中的治療守則，以達到最好的療效？臨床上套餐式、套裝式 (bundle) 的各個器官功能失調／衰竭支持療法的臨床運用得宜，是患者得以存活的主因。

同年秋，我參加歐洲重症醫學會之論文發表，在會議中拿到戰勝敗血症處置指引的單張。銷假上班當早，單位正有一潛糾病患，因敗血性休克合併多重器官衰竭（急性腎衰竭、急性呼吸性窘迫症、瀰漫性血液凝固不全、黃疸），已照會過多專科仍未能脫離險境，家屬即將辦理不治出院；科內總醫師報告此個案後，我即前往診視。經了解並與家屬討論後，決定再調整現有之處置試試，於是立即更改廣效性抗生素、升壓劑，除已在使用之正腎上腺素 (norepinephrine) 外，再加上戰勝敗血症處置指引建議之增壓素 (vasopressin)，同時用上低劑量類固醇連續性靜脈注射、使用肌肉鬆弛劑、鎮靜劑，呼吸器模式改用吸吐氣相反比例、施予連續性靜－靜脈血液透析灌洗、連續性腸胃道灌食等治療措施。患者在14天後，順利脫離呼吸器並恢復腎臟功能，轉出加護病房，平安出院。

全人醫療照護與病人安全是新制評鑑要求主軸，急重症照顧品質更是新制評鑑規範之首要目標，如何加強、落實急重症專科醫護人員的訓練，提昇急重症病患醫療品質與安全，研擬乙套良好的臨床教戰手冊與臨床路徑的指引，勢在必行。今出版之手冊即是在此理念下完成，期盼本手冊提供急重症專業醫護人員正確、迅速的醫療策略與指引，並改善嚴重敗血症／敗血性休克患者存活率，使國人之重症照護達到國際水準。

此手冊是大家智慧融合的結晶，願它的出版，成果與大家共享，榮耀歸予上帝。

王淑惠

1 敗血症定義
2 敗血症及多重器官衰竭
3 敗血症嚴重度分期系統
4 敗血症分期導向治療系統
5 戰勝敗血症處置指引：核心守則及共通守則
　初始復甦
　病因學診斷
　抗生素治療
　感染源控制
　輸液治療
　昇壓劑與強心劑應用
　類固醇使用
　血液製品應用
　敗血症導致之急性肺傷害／成人急性呼吸性窘迫症的機械式通氣
　腎替代療法
　重組人體活化蛋白C使用
　鎮靜劑、止痛劑及神經肌肉阻斷劑在敗血症的使用
　血糖控制
　重碳酸鹽治療
　深部靜脈血栓的預防
　壓力性潰瘍的預防
　考量支持治療的侷限性
　營養治療
　結論

6 戰勝敗血症處置指引總表：2008 VS 2004
7 敗血症、嚴重敗血症、敗血性休克臨床路徑
8 敗血症工具
　類固醇使用方針
　月評量工作單
　平原壓中位值工具
　血糖中位值計算工具
　嚴重敗血症篩選評估工具
　嚴重敗血症品質指標
　個人病歷評量工具
　個人病歷資料庫評量工具