臺灣醫師制度與醫療糾紛案例評釋

　　臺灣「全民健康保險」於1995年3月驟然開始施行，固然對社會大眾之健康保護瞬間增加，但「簡單上路」缺乏調適期，對醫界之衝擊也不小。

　　本書先介紹臺灣醫師養成與醫療行為之管理制度，希望各界瞭解「醫師」與「醫生」在臺灣醫學歷史上是有區別意義的。第二章簡介英國公醫制度（National Health Service）與管理單位，嘗試與全民健康保險（National Health Insurance）作個比較。第三章介紹英國醫療糾紛重要之案例法，盼望能為借鏡。第4-12章為醫療糾紛案例評釋，希望法界能依據法令與法律原則判決，並互相尊重。第13章介紹安寧緩和醫療條例，此為臺灣較為先進之立法，有法律與倫理之雙重考量，事關生死，自然應該慎重其事，2011年1月26日修正加入「親屬同意權」，臨床人員執行時，更應審慎，避免誤蹈法網。

第一章　臺灣之醫療與醫師制度
　壹、荷據時期（1624-1662）∕2
　貳、明鄭時期（1662-1683）∕3
　參、清領時期（1684-1895）∕4
　肆、日治時期（1895-1945）∕9
　伍、醫界生態之時代蛻變∕20
　陸、新醫師法時期∕23
　柒、專科醫師制度∕27
　捌、法醫師∕28

第二章　英國公醫制度與醫療管理
　壹、英國公醫制度∕34
　貳、制度改革∕38
　參、申訴制度∕39
　肆、死亡鑑定∕42
　伍、醫療專業組織、紀律與品質∕45
　陸、結　論∕48

第三章　英國醫療過失案例
　壹、英國醫療過失法律依據∕58
　貳、結　論∕67

第四章　雙效原則——最高法院98年度臺上字第2280號刑事判決評釋
　壹、雙效原則∕75
　貳、結　論∕83

第五章　信賴原則與監督過失責任
　壹、前　言∕90
　貳、信賴原則之實務發展∕102
　參、信賴原則於醫療糾紛之實務發展∕105
　肆、結　論∕116

第六章　病患自殺責任——臺灣高等法院94年度上更字第122號刑事判決評釋
　壹、前　言∕122
　貳、結　論∕134

第七章　病人安全——最高法院93年度臺上字第2714號刑事判決評釋
　壹、前　言∕138
　貳、結　論∕148

第八章　健康檢查責任——最高法院97年度臺上字第2735號民事判決評釋
　壹、前　言∕156
　貳、隱　私∕163
　參、隱私權∕164
　肆、資訊隱私權∕165
　伍、醫師告知義務∕165
　陸、醫師之雙重責任∕168
　柒、健康檢查對象並非病人∕171
　捌、結　論∕172

第九章　遲來的解釋——臺灣桃園地方法院88年度易字第2002號刑事判決評釋
　壹、專科醫師制度與住院醫師訓練∕178
　貳、無照行醫之例外∕179
　參、我國相關實務見解∕181
　肆、結　論∕187

第十章　一律注意——臺灣嘉義地方法院97年度易字第313號刑事判決評釋
　壹、前　言∕194
　貳、赦免與減刑條例∕197
　參、臺灣刑事法律的變革∕198
　肆、社會學解釋∕200
　伍、罪證有疑，利於被告∕203
　陸、結　論∕204

第十一章　承受訴訟違法——最高法院91年度臺上字第5042號刑事判決評釋
　壹、心肌炎∕215
　貳、我國刑事過失犯罪成立要件∕217
　參、實務界心肌炎刑事案件見解∕234
　肆、結論與建議∕236

第十二章　意定代理——臺灣高等法院高雄分院96年度上訴字第69號刑事判決評釋
　壹、檢討與評析∕251
　貳、結　論∕271

第十三章　植物人權益與安寧緩和醫療條例
　壹、前　言∕276
　貳、美國植物人醫療與法律之演變∕276
　參、法國末期病人安寧緩和醫療之進展∕280
　肆、英國植物人醫療與法律之演變∕281
　伍、臺灣植物人醫療與法律之演變∕283
　陸、臨終關懷與安寧療護∕284
　柒、我國安寧緩和醫療條例∕287
　捌、植物人狀態∕289
　玖、植物人狀態之治療與保險∕294
　拾、植物人之法律權益∕295
　拾壹、安樂死之含義與層次∕296
　拾貳、安寧緩和醫療條例程序∕298
　拾參、雙效減痛治療與謀殺∕301
　拾肆、結　論∕304

自序

　　回首2003年春，嚴重急性呼吸道症候群（SARS）正在臺灣肆虐，為避免傳染，非必要之醫學會議一概延期或取消，連醫院內每日的「晨會」（morning meeting）都被命令取消，在風聲鶴唳中，參加陽明大學醫務管理研究所碩士班入學口試，口委問：「動機為何？」答：「醫學不會只保護懂醫學的人，法律是社會秩序最後防線，不應該只保護懂法律的人，所以想學習管理與法律。」入學後就跟隨法學出身又是管理博士的廖又生老師研究。論文題目要兼顧管理、法律與醫學三個方向，自然就是「醫師懲戒制度」了。由於臺灣醫師懲戒結果一向不公開，老師建議從行政法院判決案例著手，同時研究比較醫師、律師與會計師的懲戒制度。某年同學會前，一時興起，在司法院法學資料檢索系統，將全班同學名字一一鍵入查詢，天呀！「好心被雷親的五個罪犯！」除去出國者，留在國內約99人，全班刑事犯罪率約5%。但是，他們的醫療行為同是醫學院所傳授，與我日常所為幾乎無差，為何有罪？再詳閱判決書，至今仍無法理解，也很難認同。順手也把當年「衛生署優良醫師」鍵入查詢，略感安慰，優良醫師也無法倖免，原來醫師都在一條船上，隨時都會被告啊，他們幸運免罰的原因（秘笈）又在那裡呢？

　　2005年6月畢業後，深感所學不足，繼續參加「法學研討會」並積極發言，尋求解答，也至法學院旁聽相關課程，感覺法界對醫界與醫療行為存有許多誤解，須要多方管道不斷溝通。四年來感謝醫師公會與醫院支持，得以和台灣法學會等單位合辦五次「臺北醫法論壇」，發現司法與審議制度對醫界相對不利，醫事審查採二分法（dichotomy），缺少過失審查原則，鑑定報告不公開，醫界鑑定人缺乏邏輯與法學訓練，單方向思考，不分倫理與法律責任，常常犯下「就結果推論過程」（the end justifies the means）而不自知，加上我國「行政不法」與「刑事不法」之間沒有「程序保障」，難怪有前輩感慨說「醫界是臺灣最大的黑幫犯罪集團！」要推翻此污名，第一步還是需要團結醫師共同奮鬥，建立審查原則，改採醫事審查六分法，或許還有希望。

　　愛因斯坦（Albert Einstein 1879-1955）曾說：「發現真實最大的敵人是不經思考就尊崇權威（Unthinking respect for authority is the greatest enemy of truth）。」義大利諺語：「成功有一百個父母，失敗就成為孤兒。」2004年7月23日司法院大法官釋字第582號解釋：「為確保被告對證人之詰問權，證人於審判中，應依法定程序，到場具結陳述，並接受被告之詰問，其陳述始得作為認定被告犯罪事實之判斷依據。」醫事審議委員會對醫療糾紛刑案所為之「疏失」決定，若不建立「公訴鑑定人」，出庭接受交互詰問，就醫療糾紛之刑事被告醫師而言，不但成為孤兒，尚明顯失去憲法第十六條保障人民之訴訟權，「雙方武器不對等」，若因而判刑，醫師何辜？我國實應立即改革此一不公平現象。
　　法官與醫師一樣為「專門職業」，但權力來源不同。法官掌握「強權」（hard power），不論願不願意，權力所及處皆受管轄，人民無從選擇；醫師則為「軟權」（soft power），人民就醫若非當場必需急救，尚有選擇權，權力不會被濫用，我國醫界陸續實施「強制繼續教育」（1988）、「專業分工」、「醫藥分業」（1997）與緊急醫療救護法(1995)，加上「標籤理論」、「微罪不舉」、「緩起訴」等法律制度改革，對專業醫療行為，顯然已有行政懲處優先之趨勢，衛生署與醫師公會宣告醫事責任改採六分法，此其時矣。

　　「全民健康保險法」於1995年3月「簡單上路」，缺乏調適期，對醫界之衝擊不小。本書從「醫師」與「醫生」在臺灣醫學歷史上之區別意義談起，由英國公醫制度（National Health Service）與英國醫療糾紛重要案例法（case law）作比較，再選擇我國醫療糾紛案例評釋，盼望能互為借鏡。醫護人員一旦遭受刑事判決，懲戒、賠償、健保不予特約等處罰隨之而來，一行為多罰，不但從此沒有良醫證與良民證，最後幾乎都要以去職，甚至改名才能重新開始，聞之令人心酸。衷心希望醫療糾紛案件，法界能依據程序與法律原則判決，並建立制度互相尊重。作者實務上並非法律專業出身，對浩瀚法學自然無法精通，所以敢「胡言亂語」者，是因為相信法律的目的是在維護秩序，保護善良的人，刑罰是法律的最後手段，不應「濫殺無辜」，似更不宜輕易加諸於從事救人的行業。

　　《論語子路》：「刑罰不中，則民無所措手足。」《韓非子飾邪》：「有功者必賞，有罪者必誅，強匡天下，威行四鄰。」「賞罰無度，國雖大而兵弱者，地非其地，民非其民也。」醫療行為學理上尚有阻卻違法之適用，救人行為與救援行動更應鼓勵，而非加重懲罰，醫療糾紛多數是救護生命失敗之不幸事件，理論上醫療事故與「車禍」、「凶殺」、「性侵」、「家暴」本質大大不同，本於不同事件，不同處理之法理，救人失敗就要論以殺人罪，世界各國皆無此種法理，臺灣置於一起「論罪」，似對醫界不夠尊重，也直接斲喪醫療人員的熱情，醫療糾紛之補償應該是「沒有加害人的補償」較為妥適。

　　作者才疏學淺，本書遺漏之處必多，尚祈請諸先進不吝賜教。由衷感謝醫界長官與同仁的鼓勵、醫師公會與法學會的指導、元照出版公司的編輯協助，同學與家人的無限支持。

臺北榮民總醫院內科部臨床毒物科
葛謹
2011年7月1日