二代健保小學堂：教你聰明節省保費

　　● 二代健保是什麼？對我有什麼影響嗎？為什麼要收補充保險費？怎麼算？
　　● 免予扣繳補充保險費的例外情形，你知道嗎？
　　● 我是久居海外者，能不能投保健保呢？
　　● 出國期間是否還要扣繳保費呢？出國多久要辦理停保呢？
　　● 我怎麼知道健保的醫療品質好不好？
　　● 醫事服務醫療機構可以拒絕健保病人嗎？
　　● 明明不需要繳這麼多健保費用，我該怎麼提起救濟呢？

　　搞懂二代健保，一起來聰明節省保費，維護自身醫療權利。這是一本跨領域的書，從健保、醫療、會計及法律的角度，用問題集的方式，來解說二代健保，讓你對於二代健保不再似懂非懂，能全面性地了解。

主編簡介

楊哲銘

　　現職：臺北醫學大學醫務管理學系教授兼系主任

　　學歷：臺北醫學院醫學士、美國印第安納大學法學博士、美國約翰霍浦金新大學醫務管理博士

　　經歷：臺北醫學大學醫學人文研究所所長、衛生署醫院評鑑委員、中華民國醫事法律學會理事長

楊培侃

　　現職：國立政治大學國際經營與貿易學系副教授

　　學歷：美國杜克大學法學博士（JD）、國立臺灣大學法學碩士、法學士

　　經歷：臺北醫學大學醫學人文研究所副教授、中華民國醫事法律學會秘書長

韓幸紋

　　現職：淡江大學會計學系助理教授

　　學歷：政治大學財政學系博士

　　經歷：中央研究院調查研究專題中心博士後研究員

蔡順雄

　　現職：正雅法律事務所主持律師、衛生福利部中央健康保險署臺北業務組諮詢律師

　　學歷：輔仁大學法律研究所公法組碩士、上海華東政法學院博士班

　　經歷：民間司法改革基金會執行委員、臺北律師公會理事、臺北律師公會監事

推薦序一／鍾曜唐
推薦序二／閻　雲
作者序

第一編：基礎篇

第一章　揭開二代全民健康保險面紗
　Q1　「二代健保」是什麼？／3
　Q2　「二代健康保險」對「我」有影響嗎？／10
　Q3　「二代健康保險費」怎麼算？／12
　Q4　為什麼要收「補充保險費」？／20
第二章　認識補充保險費，聰明節省保費
　Q5　保險對象需課徵的補充保險費項目有哪些？怎麼計算？如何扣繳？／23
　Q6　有沒有免予扣繳補充保險費之例外情形？／26
　Q7　我是「上班族」，獎金拿多少，才需要繳補充保險費？／28
　Q8　我是「老闆又是員工」，要怎麼計算補充保險費？／29
　Q9　我是「投資客」，是否所有股利均要扣繳補充保險費？包含存託憑證所發給的股利？／31
　Q10　我是「存款王」，所獲得的利息是否要扣繳補充保險費？／32
　Q11　我是「包租公（婆）」，租金收入也要扣繳補充保險費？／33
　Q12　我是「研究生」或「博士生」，領取兼職收入是否也要扣繳補充保險費？／34
第三章　不同投保身分，繳納不同保費
　Q13　我是「收容人」，能不能投保健保呢？／36
　Q14　我是「大陸學生」，能不能投保健保呢？／36
　Q15　我是「久居海外者」，能不能投保健保呢？或者能不能用帳戶自動扣繳保險費以維持健保資格呢？／36
　Q16　我是服義務役或替代役之軍人或政府矯正機關之收容人，若有欠繳健保費，能否繼續使用健保身分就醫呢？／38
　Q17　家暴受害人可否避開施暴者加保？／39
　Q18　離島地區65歲老人自付健保費補助對象為何？補助範圍為何？／39
第四章　給付健保，被保險人享有之權利與義務
　Q19　何謂保險病房，特約機構需要提供多少保險病床？／40
　Q20　健保會負責處理職業災害嗎？／42
　Q21　我怎麼知道健保的醫療品質好不好？／43
　Q22　在國外就醫，健保會給付嗎？／45
　Q23　健保署限制我就醫，於法有據嗎？／46
　Q24　醫院要我出院，可以拒絕嗎？／49
　Q25　哪些不是健保給付的範圍？／51
　Q26　哪些情形可以免自行負擔費用？／52
　Q27　什麼樣的醫療服務和藥物需要使用前審查？／55
　Q28　健保卡會存放哪些內容，會侵犯到我的隱私嗎？／55
　Q29　何謂全民健保特材部分給付？／57
　Q30　有了二代健保後，是否還需要私人保險？／58

第二編：進階篇

第五章　實施二代健保，醫療機構的權利與義務
　Q31　健保如何決定是不是核付費用？／63
　Q32　健保根據什麼來支付醫療服務和藥物？／65
　Q33　支付標準如何訂定？／66
　Q34　何謂自立名目？／68
　Q35　健保署如認為保險醫事服務機構，是以不正當行為申報醫療費用，會有什麼後果？／70
　Q36　何謂「無效醫療（medical futility）」？／72
　Q37　何謂多元計酬支付制度？／74
　Q38　二代健保是否會影響支付制度變革之規劃與期程？／77
　Q39　何謂總額支付制度？／81
　Q40　醫療費用總額如何分配？／84
　Q41　藥品費用如何分配？／87
　Q42　保險醫事服務機構可以拒絕健保病人嗎？／89
第六章　開源節流，精算進階保險
　Q43　出國多久得辦理停保呢？出國停保期間是否仍要扣繳一般保險費及補充保險費呢？／91
　Q44　如果調單位、調薪或獎金晉級，有關超過投保金額之4倍獎金之「投保金額」，應如何計算?／93
　Q45　老闆送的禮券、電影票等是否屬於補充保險費扣繳範圍？／94
　Q46　我的獎金如果出現改變發放名目、改發獎品或改由職工福利委員會發放等狀況，是否得規避扣繳補充保險費？／95
　Q47　「全勤獎金」、「喪葬補助費」或「生育補助費」是否需扣補充保險費呢？／96
　Q48　加入職業工會的會員，所賺到的薪資所得不用繳交補充保險費？／97
　Q49　專任教授的演講費是否要扣繳補充保險費？／97
　Q50　股票遭套牢，即使配發股利仍賠錢，是否可免繳補充保險費？／99
　Q51　以小孩名義所買的股票，也要繳補充保險費嗎？／99
　Q52　軍公教18%的優存利息，也要加收補充保險費嗎？／99
　Q53　投資型保單投資帳戶之孳息，如何扣取補充保險費？／100
　Q54　租金收入是否可扣除房貸、修繕成本再扣繳補充保險費？／100
　Q55　補充保險費是否能抵稅？／101

第三編：訴訟篇
　
第七章　醫病協調之道
　Q56　如「我」（包括保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構）對保險人核定的案件有爭議時，該如何救濟？／105
　Q57　爭議審議也是歸中央健康保險署管嗎？／113
　Q58　如果對審議決定還是不滿意，該怎麼辦？可以告中央健康保險署嗎？要告之前，須要先經過訴願嗎？到哪裡去告？／115
　Q59　如果要告中央健康保險署，要如何寫訴之聲明？／124
　Q60　何謂「多次重複就醫」及「過度使用資源」？違反前項者，有何影響？／126
　Q61　二代健保對詐領保險給付或醫療費用者，處罰有改變嗎？／130

序

　　全民健康保險無疑是台灣社會安全網絡的一個重大成就，因為台灣醫療水平高，健保提供給付的範圍和品質俱佳，一直是世界各國學習的對像，由於有健保，升斗小民不會因病而窮，不用擔心求醫無門，這是生活在台灣幸福的地方之一。不過全民健保是靠全民共同繳費而來，是全民買單，所以任何一個小變動，其實都會影響到每個人，更不要提由一代健保到二代健保的大變革。

　　當然沒有任何一個制度是完美，在全民健康保險法剛通過時，因為有許多人覺得健保是匆促上路，需要趕快修正，所以有二年後要修法的落日條款。 民國83年7月19日制定的全民健康保險法第89條規定：「本法實施滿二年後，行政院應於半年內修正本法，逾期本法失效。」

　　但是二年半之後，健保法並沒有修改，所以當時又有健保法是否已經失效的爭議。民國88年1月29日，大法官會議釋字第472號理由書開宗明義說明：「法律之制定與修正，為立法院之職權，行政院依憲法規定，僅得對立法院提出法律案。全民健康保險法第八十九條規定：「本法實施滿二年後，行政院應於半年內修正本法，逾期本法失效」，係指行政院應於本法實施二年後，重新檢討本法實施所面臨問題，並向立法院提出修正案而言。行政院已依同條規定於八十六年七月二十三日向立法院提出全民健康保險法修正草案，尚不發生本法效力存否之問題」。

　　這個條文在100年1月4日全文修正不復存在，所以說在100年之前，健保法雖然有幾次的小幅度修正，就法制而言，100年這次的修法才真正是一代跟二代健保法的分水嶺，其中有許多新觀念的導入，連醫療人員都不熟悉，遑論一般民眾，所以才有「二代健保小學堂」的出現，期待可以幫忙大家深入簡出的認識二代健保。

　　本書是由我邀請另外三位健保法的專家共同完成。 楊培侃 教授，目前是政大國際經營與貿易學系副教授，也協助我擔任醫事法律學會的祕書長， 楊 教授是美國杜克大學法學博士，曾任教於逢甲大學財經法律研究所、臺北醫學大學醫學人文研究所，專長是國際衛生法及財經法。 楊 教授在本書負責有關保險對象的權利與義務部分。

　　蔡順雄律師，是輔仁大學法律研究所碩士，也是中央健康保險署的法律諮詢顧問律師之一，在本書主要負責撰寫有關行政及司法救濟的議題，對於民眾及保險醫事服務機構如何爭取自己的健保權利都有助益。

　　韓幸紋是淡江大學會計系的助理教授，政治大學財政學系博士，研究專長是租稅及健康經濟學，韓教授在本書針對健保費及補充保費的相關議題，提出她的看法及建議。

　　我的專長是醫學與法學的科際整合，從事醫務管理及醫事法律教學、研究工作多年，除了負責本書的總編輯，主要是撰寫二代健保的整體介紹，並就保險醫事服務機構的權利與義務作介紹。

　　本書的完成除了幾位老師的熱誠參與之外，也特別要感謝我的學生詹傑翔律師的協助整理，當然要寫到淺顯易懂，不免掛一漏萬，如有不足之處，尚祁各界指正。