當代精神分析導論：理論與實務（第二版）

名人推薦：名家讚譽
這是一本聚焦於學術和臨床，關於精神分析思想最出色的導論，它巧妙地整合並頌揚這些概念的雄偉之處，同時也指出了其主要不足。如果你需要一本全面、最新且易於理解地展現這一龐大工作的作品，那麼您毋須再往他處尋覓了。
彼得．馮納吉（Peter Fonagy, OBE, FMedSci, FBA, FAcSS）
倫敦大學學院精神分析與發展科學研究所教授

本書匯集了三位專家，向各種經常持懷疑態度的讀者傳達精神分析的要點。三位作者除了精通精神分析框架和臨床相關主題，也能退一步提出關鍵問題，包括遠距分析和機構的偏見等非常當代的問題...

第七章 初次訪談評估

有眼可見、有耳可聽的人都確信，無人能守密。即使他的嘴唇保持沉默，他的指尖也會喋喋不休……（Freud, 1905a, p. 77）
精神分析的初次訪談評估很重要，不僅因為它為患者和分析師提供了一個關鍵的抉擇時刻，且因為在初次和諧或不和諧中會談氛圍中，虛幻的開始，以及初次見面所浮現的主題，會在未來的治療關係中找到其蛛絲馬跡。
「評估」（assessment）這個字來自拉丁文assidere，表示坐在旁邊，也包含法律判決和稅務評估，即針對個人資產進行計算和評估。初次訪談評估包括兩個要素，一是分析師貼心地試圖掌握患者所面臨之困境的本質，二是拉開距離嘗試總攝患者接受分析的優點和弱點。分析師會自問，這個人的「可被分析性」如何；患者則試圖衡量投入這個治療的可能獲益為何。
「可被分析性」（analysable）這個詞可以被理解為「可被了解的程度」（understandable）或是「可被治療的程度」（treatable），這兩種理解遠非同一件事（Tyson & Sandler, 1971）。對許多患者而言，評估訪談可以幫助患者澄清並闡明他們的問題所在，即使評估結果確定精神分析對他們而言不是最好的治療方式。初次訪談評估的目的在於獲得足夠的相關訊息，以及獲得一個在診療室中的治療經驗，從而使患者和分析師能共同決定下一步要怎麼進行。患者可以對精神分析有一個概略的理解。不管分析師最後是否決定留下這個患者，他都必須有足夠的情感介入，使其能在評估過程中建立有意義的關係，同時保持足夠中立和客觀，以便讓其他治療師或分析師可以使用其評估結果。
患者對分析師以及分析師對患者這種主觀及客觀的雙重作用，在精神分析關於評估的文獻中多有著墨。有些作者堅定使用精神醫學術語，列舉出治療的「正向指標」或「負向指標」（Malan, 1979）、「可被分析」的特質（Coltart, 1986）、診斷及預後的特徵（Kernberg, 1982），以及患者人格組織的發展階段等。
我們沒有多少關於治療前之特徵的實驗報告（知識）得以預測（患者）對於精神分析或任何心理治療的治療反應（Orlinsky, Grawe, & Parks, 1994）。基於常識和經驗，在找尋分析中可互動（engagement）的正向跡象時，臨床工作者強調了一些主要面向，我們將在本章中探討這些面向：
1. 動機。約談者能夠以及願意投注的時間和金錢（如果在私人機構進行）為何，以及為了獲得成功的治療所需的情緒能量為何？
2. 心理思考能力／心智能力（psychological mindedness）——亦即呈現出對於心智是如何運作的好奇心，包括自己的心智，以及自我檢視的能力。
3. 自我強度（ego strength）和能夠形成有建構性之關係的能力，以及能夠承受精神分析治療中帶來的痛苦的發現和退行，並從中獲益的能力。　
4. 候選患者回應訪談評估中之人際面向的方式，包括對於「初步詮釋」（trail interpretations）的回應（Hinshelwood, 1991）。
5. 分析師的反移情反應（Carvalho, 2016），不管是正向、負向或是中立的反應，都必須在患者之發展史的脈絡下被評估。

然後，分析師依據這些脈絡形成概念化，總結患者目前和過去生活情況中的核心主題，特別是呈現在訪談評估中的移情和反移情。
鑒於心理現象日益複雜，當代精神分析已經從一種準醫學且缺乏彈性的「症狀指標」（indications），轉向強調「適應性」（Tyson & Sandler, 1971），以及必要的話，修飾精神分析技巧（Kernberg, 1984）。這表示由評估者決定精神分析式治療可以如何被修飾以幫助患者，而非決定患者如何可以被改變以「適合」（fit）精神分析式的治療。的確，邊緣型人格最初是在一群對於標準化之精神分析技巧沒有反應的患者之脈絡下被命名的（Stern, 1938）。考量病症的特殊問題，針對精神分析技巧進行修飾的方式，已經標準化為移情焦點心理治療（transference focused psychotherapy）（Yeomans, Clarkin, & Kernberg, 2002）。
由於缺乏正向治療效果的證據，精神病通常被評估為不適合精神分析式的治療（Gunderson, 1984; Gunderson, Carpenter, & Strauss, 1975），然而有些精神病患也許可以跟一位適合的分析師進行精神分析取向的工作（Jackson & Williams, 1994; Lucas, 2009; Rosenfeld, 1952）（亦可參見第十章）；當精神病患在社區使用需求適應學派（needs-adapted approach ） 接受治療時，精神分析式的介入（psychoanalytic informed interventions）可能會使他們受益（Martindale, 2017）。

進行評估訪談
根據前文所述，精神分析師以兩個潛在不相容的目標進行初次訪談：一方面蒐集相關的現實訊息，同時營造一個讓患者的潛意識得以浮現的氛圍。如果訪談中避開直接的問題，將會漏掉一些重要的資訊，但如果訪談員將重點放在比較直接的問題上，則所蒐集到的可能只是一些不著邊際的答案。為了克服這個問題，有些精神分析學院和心理治療部門會在患者接受初次訪談之前，讓患者填寫一些詳細的基本資料，做為訪談時有用的討論基礎。問題是患者可能會因為被要求以非個人化的形式透露私密細節而退卻；它還有另一個缺點，就是治療師被剝奪了聆聽患者如何描述他們的故事之機會——患者將重點放在哪裡？在描述某些事件和關係時，聲調為何？是否出現重要的遺漏？陳述故事時的整體態勢為何？（Holmes, 2020; Talia, Muzi, Lingiardi, & Taubner, 2020）——以上這些都是與心理動力訊息有關的重要來源。
佛洛伊德喜歡把精神分析式治療比喻為下棋，它有著幾乎無盡的可能移位方式，但卻仍有開始的策略、中段玩法和結束玩法。這個比喻也可以被用到精神分析式的評估訪談。在訪談的開始階段，分析師可能會用相當標準的方式對每位患者進行訪談；中間階段，治療師會開始嘗試觀察及詮釋患者的情緒衝擊；在最後階段，則會開始整理訊息線索和脈絡，並擬出治療計畫。

介紹和預備期
由潛意識角度來看，其實精神分析是在分析師和患者見面的那一刻，甚至之前就開始了（Thomä & Kächele, 1987）。

案例：冒牌貨
當分析師第一次到等候室去接患者時，注意到患者臉上呈現瞬間驚訝和猶豫的表情。訪談中，這位年輕人表現得極度敏感和警覺，且好像從嚴格的繼父那兒承受了許多痛苦。他陳述他如何常常想到並理想化久未謀面的父親。當治療師提到患者在等候室的樣子時，患者說，他一直預期自己會見到一位矮胖、留著落腮鬍、禿頭、帶有外國腔的人，所以當他見到治療師時，有一剎那覺得這個來見他的人是個冒牌貨（imposter）。此時，他們得以將移情中的質疑，以及患者覺得「被強加上」（imposed upon）一個拒絕他的繼父，並渴望一位「真正」屬於他的父親，做一個有助益的連結。


每一位訪談分析師都有自己獨特的訪談風格和開始的策略，但不管哪一種風格，訪談分析師都將調整自己的方式，以幫助每位患者進入分析訪談的氛圍裡。我們認為，分析師接見一位新患者時，「躺椅外」（off the couch）的一般專業禮貌是很重要的，包括自我介紹和清楚地告訴患者自己的姓名。這甚至包含禮貌地回應患者一些顯然瑣碎的問題（通常是有意義的）。這些問題可能被在等候區和診療室之間的焦慮所引發；在此同時，訪談員還應將所觀察到的現象放在心中，並且，如果覺得恰當的話，在訪談中提出來討論（Coltart, 1993）。
不過另一些分析師則認為，訪談員應該盡量保持中立或靜默，藉此將患者的焦慮提升到最高點，以此幫助訪談員評估患者最可能的困擾主題；這些主題在比較傳統的友善「床邊氛圍」（bedside manner）中，可能會失漏掉（Milton, 1997）。這種方法的有效性將取決於患者心理困擾的程度。功能運作偏向邊緣型的患者對於中性面孔可能會感到非常焦慮，這種人為的超中性（ultra-neutrality）會加速患者的不穩定，使評估變得艱難或不可行。一般來說，初次會談剛開始以催化的方式進行較安全，然後訪談者再逐漸轉為靜默。有些分析式評估會需要不只一次會談，比較冒險的訪談方法有時在第二次會談中可能會有用，以此激發對潛意識素材的關注，從而讓患者體驗分析治療的樣子。

案例：停車困難
例如，若有位患者一坐下來就開始埋怨找個停車位有多麼困難。此時，訪談員可以有四種反應：（一）同意患者所言，相信這附近的停車真的變得愈來愈困難（支持及有禮的介入）；（二）詮釋患者對於是否有足夠的治療空間讓他「停泊」其困難的焦慮（讓患者體驗日常談話中的潛意識意義）；（三）推測關於手足競爭以及患者是否是一位好競爭的人（一個詮釋性的建議，目的在於產生想像、創意，或是一種俏皮的回應）；或是（四）什麼都不說，以避免被誘惑進入跟患者一起埋怨道路的擁擠狀況，而忽略了評估患者的內在世界（這可能是最令人不安的介入方式！）。

開始階段
梅寧哲（Menninger, 1958）認為，患者含蓄地提出一個尋求幫助的問題，而且可能處在相當程度的焦慮中，因此，仰賴分析師的回應來啟動第一次的會談，直到分析開始進行時，才將主動權交給患者。一般而，言分析師在評估訪談時，應採取比較主動和鼓勵的態度，在治療階段則不需要。儘管如此，仍然應該保持平衡，亦即要足夠溫暖，讓患者能夠減輕負擔，同時又不過分親切，以不失去增強移情所必需的模糊性。
訪談開始時，可以詢問患者，前來訪談的路上或在等候室時，他在想些什麼。這樣的詢問從一開始就暗示分析師對患者的內在世界感興趣，並許可患者在一個被接納的氛圍中表達其焦慮。接下來就不再需要太強勢的導引；分析師需要的是「有彈性的訪談技巧」（Balint & Balint, 1971），並全面性地蒐集各方面的資料，避免偏好某些面向。

患者呈現的問題及導致患者尋求幫助的原因
開始階段一個很重要的任務是，了解患者為什麼在這個時候尋求幫助（Malan, 1979）。雖然患者可能在第一次訪談時避重就輕地忽略以上問題，而開始談他的童年創傷經驗，但分析師一定要確定不能遺漏這個問題。由下文得知，對於患者當前問題的動力理解，是形成心理動力概念化依賴的三腳之一。訪談時，我們可以用下面這個問話拉開序幕：「我從你的醫師那兒聽到一些關於你的訊息，但是我更想從你這兒了解為什麼在這個時候你想來尋求幫助？」如果患者的困擾已經存在了好幾年，通常也是如此，則澄清以下問題很重要：「那麼，為什麼現在來尋求幫忙？」例如，有位先生跟分析師說，他的太太已經下了最後通牒，如果他不來接受協助的話，她就要離開他。這個原因必須在一開始就浮現，以便分析師正確地評估患者想要改變的動機。

訪談規畫
分析師在訪談的最後，希望能蒐集到患者當前狀況的主要特徵：患者現在的生活狀況、家庭背景、詳細發展史，包括性心理史、早期記憶、重大失落及創傷（包括有關性暴力的具體狀況）、夢、主要興趣、性向和價值，以及壓力和支持的來源。精神疾病面向，包括住院史、精神藥物的使用、自殺意圖、物質濫用，以及「心智狀態」特徵，如憂鬱、強迫症和其他精神疾病等。這些資訊需要從有醫學背景的心理治療師的訪談評估中獲得，如果分析師本身沒有醫學或是精神科的認證，那麼就得從轉介者處取得以上資料。我們了解，我們可能無法在第一次自然流動的訪談評估中涵蓋如此詳盡的清單；溫尼考特（Winnicott, 1965）將精神分析描述為一種「延展式的歷史紀錄」，許多詳細的歷史會在治療開始後漸漸浮現。如果基於對患者精神疾病程度的懷疑，訪談者不確定患者是否適合分析治療，則需要進行第二回訪談評估。正如我們將看到的，一個徹底的評估是值得的，它可以預測未來治療中可能會發生的困難。
以訪談評估做為心理動力的「測試」
初次訪談評估的主要目的在於刺激患者的潛意識。治療設置以及分析師本人及其風格自然地會引發患者的焦慮，因此治療師若能在提供支持和保持距離之間取得平衡，則能引發患者的潛意識反應。訪談分析師也許會想了解患者的幻想生活，而直接詢問患者小時最早的記憶、入睡前都想些什麼、會做什麼樣的白日夢，以及有哪些不為人知的抱負（「你真正希望發生什麼事？」），當然也要包括夢的內容（「你在睡眠中都在想什麼？」）。其主要目的在於營造一個探索內在深處的焦慮和幻想的氛圍，同時評估患者對於分析師努力催化的「聯想式的自由」（associative freedom）會有怎麼樣的反應（Spence, Dahl, & Jones, 1993）。

治療式介入：「初步詮釋」
聆聽雖然是任何治療式會談的關鍵因素，但分析師通常不會太靜默或太被動。他的介入會從許多探問開始，特別是開放式的問題（「告訴我一些關於你家裡的狀況」），然後漸漸導入澄清（「你剛剛說，你的父母在你十一歲的時候分開來了，可否請你告訴我，當時你的情緒反應如何？」）。訪談者要詢問一些生動的細節，而不是模糊的籠統詞句（例如，患者：「我媽媽只是一個普通的媽媽」；分析師：「你可以說一些例子，讓我們可以更清楚地了解您的感受？」）， 並關注這種模糊性可能會有的防衛面向。
有時候，分析師可能會透過挑戰、面質和／或初步詮釋來探測患者被分析的潛能，這些是建基在心理動力學假設的系列介入方式，目的在於讓患者得以用不同的方式思考自己。這種介入的語調和時機很重要，且只有在合宜的治療關係建立後，才能嘗試使用。若太早使用，對患者可能沒有太大的幫助（只會輕輕飄過，影響不大）；若使用不當，會引起患者的防衛反應而減弱治療關係；若太強調理性的內涵，則會失去引發患者情緒反應的機會。若要產生影響，介入應該是簡短而易懂的：
‧「你今天遲到，會不會因為你還在掙扎，不知道該不該來？」（面質）
‧「你父母分開的時候，你的年齡和你女兒現在一樣大，這會不會跟你當前的憂鬱有關？」
‧「我在猜，你如此憂鬱，卻不生氣，這個情況類似當年你媽媽突然有了一個小寶寶，而你不再是媽媽唯一的寵愛時的情緒反應？」（詮釋）
‧「也許你認為我就像你的繼父一樣，既冷漠，又疏遠，一點都不關心你，只顧著挑你的毛病。」（詮釋移情）
做這些介入時，分析師要留心自己的語句不要太果斷，好讓患者有空間反對、修正及細說，或是用這些介入做為進一步闡述的跳板——亦即馬蘭（Malan, 1979）所謂的「跳蛙式遊戲」（leapfrogging）。

選擇、抉擇與合約
在訪談中期，分析師依據患者對介入的反應，尋找跟正向結果相關的三個關鍵「歷程」特徵：（a）跟治療師建立良好關係或治療關係的能力；（b）透過詮釋工作的能力；以及（c）在訪談過程中的情緒反應能力——允許自己呈現害怕、傷心或生氣等情緒。
在訪談結束時，分析師會就訪談內容做摘要，並跟患者一起反省整個訪談過程，然後做出一些結論：「時間快到了，我想我們可以用幾分鐘的時間來看看，我們下一步要怎麼進行。」；「你覺得我們這樣的合作關係對你有幫助嗎？」；「這是你所期待的嗎？」。當精神分析是心理治療的唯一方式時，結論會比較單純些——治療或不治療。但當今精神分析只是諸多心理治療的選項之一，且只有少數被評估者最終會選擇一週五次的分析。1980年代英國評估訪談的元老，寇爾塔特（Coltart, 1987）說，接受他諮詢的患者當中，只有5％會接受純粹的分析。許多分析師認為，好的治療應該是提供患者多樣治療選擇，跟患者一同討論不同治療法的優缺點。然後，分析師才清楚地表示，考量患者的個人和經濟資源，以及現實狀況的可行性，此刻對患者來說最好的選擇是什麼。當訪談分析師決定接受這個患者時，他必須在這個時候跟患者一起討論一些比較實際的問題：費用、一週見幾次、對於分析期限的一些可能想法、假期的安排等等。
一般而言，在訪談評估後留一些時間讓患者反省一下是不錯的作法：雙方也可以決定先不立刻做決定；患者可能需要一些時間好好想一想，或是可能需要先和家人討論其決定；或者分析師和患者可能會決定需要再次會面以進行更長時間的評估，或是進行「試驗式治療」（trial of therapy）（Peterson, 2012）。如果訪談員自己不是患者將來的治療師，則需要幫忙尋問仍然有空缺的治療師同事。

第七章 初次訪談評估

有眼可見、有耳可聽的人都確信，無人能守密。即使他的嘴唇保持沉默，他的指尖也會喋喋不休……（Freud, 1905a, p. 77）
精神分析的初次訪談評估很重要，不僅因為它為患者和分析師提供了一個關鍵的抉擇時刻，且因為在初次和諧或不和諧中會談氛圍中，虛幻的開始，以及初次見面所浮現的主題，會在未來的治療關係中找到其蛛絲馬跡。
「評估」（assessment）這個字來自拉丁文assidere，表示坐在旁邊，也包含法律判決和稅務評估，即針對個人資產進行計算和評估。初次訪談評估包括兩個要素，一是分析師貼心地試圖掌握患...

推薦序一/蔡榮裕
推薦序二/王浩威
譯序
第二版序
第一版序
致謝

第一部：理論
第一章 簡介：歷史與爭議
第二章 心智模式
第三章 內在世界的起源
第四章 防衛機制
第五章 移情與反移情
第六章 夢、象徵與想像
第二部：實務
第七章 初次晤談評估
第八章 治療關係
第九章 臨床上的難題
第十章 精神分析與心智健康實務
第十一章 精神分析研究
第十二章 精神分析的未來——挑戰與契機

索引

推薦序一/蔡榮裕
推薦序二/王浩威
譯序
第二版序
第一版序
致謝

第一部：理論
第一章 簡介：歷史與爭議
第二章 心智模式
第三章 內在世界的起源
第四章 防衛機制
第五章 移情與反移情
第六章 夢、象徵與想像
第二部：實務
第七章 初次晤談評估
第八章 治療關係
第九章 臨床上的難題
第十章 精神分析與心智健康實務
第十一章 精神分析研究
第十二章 精神分析的未來——挑戰與契機

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