遠足︰社區醫學與職場實踐

【前言】
醫療工作者如果沒有一點自主性或理想性，生命只能像是活動的店面，出租給醫院或健保局，再換取定額的點數當作租金；更何況，店面會增值，但是生命只能折舊。

【遠足】
回顧以往的專科醫師制度，醫學系畢業生在離開學校之後，直接進入眼科或皮膚科的專科醫師訓練。但是二○○三年九月起，第一年的住院醫師必須接受內科外科、社區醫學科的訓練。嘗試組構一種全人的整體醫療照顧，並且強調人與社區的互動。那年我擔任忠孝醫院社區醫學科主任，年逾四旬，身邊突然冒出一群住院醫師，慌忙之餘特地抽出這篇年輕時寫給自己的「遠足」，做為社區醫學第一堂課的教材。
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你將要離開書本與課堂所構築的世界，心情是否像是小學四年級的第一次遠足，期待著飽覽博物館的寶藏，從胚胎演化到物種起源，最罕見的標本就擺在最顯眼的大廳，不用查書，就可以從解說牌上掠取重點，再沉痛的悲傷也像是化石一般遙遠。或許那是場動物園之旅，而現在的你正期待目睹致病物種的複雜多樣，卻驚覺苦痛像柵欄般，把病患圈隔在只容翻身的病床。
你看到的是活生生的同類，講著與你一樣的語言，在他一生中最不快樂的時光，來到你的眼前，款款訴說家庭的鎖鍊，以及生老病死的悲怨。你點頭聆聽，嘗試以他的語態進入感官的裏層；品嚐那種猛過高梁的暈眩，徹骨的頭痛彷彿煙火爆裂出眼眶。這些都已超越教科書所能描述的詞彙。
病患使用的是最精確的醫學語言，而你才剛開始演練生澀的問診技法。你從聽診器察覺的不整脈，其實是自己緊張加速的心跳；病患的痛苦表情是因為你觸診的手不夠溫暖，或是指甲太長。你需要穿皮鞋、打領帶，紮起長髮、取下戒指，在每個值夜後的清晨定時探視病人，詢問今日的食慾及心情，待他卸下心防與衣衫，露出痛心的疤痕。
你揉搓雙手，以溫熱的聽筒放置在他的胸口，感受到發燙的悸動，也許那是驚濤拍岸的巨響，或是久候乍現的失速節奏。你調暗室內燈光，屈身度量瞳孔口徑，再凝聚眼底鏡的光點，探索交錯的血管神經，潛入深層的思緒。你漸漸懂得如何觀察鞋底的磨痕，推算跛行的時日；撩撥發白的髮根，判斷重傷的病程。
有一天你替路倒病人翻遍全身，發現大腿腹股溝滿布針痕，祕處的刺青鏤刻著一對戀人的名字。你不再專注一個症狀一個器官，開始考量到全身。你注意到今天的他與昨夜有點不同；以前拿筷子，今天卻只能握湯匙，上個月還能拄著拐杖來門診訴說不適，最近聽不到抱怨，因為他已不再出現。有一天你在半小時之內，連續宣判兩個年齡跟你相仿的猝死病患，當晚徹夜難眠，渾然不覺掉落一堆頭髮在值班室的枕頭上。
在每一個等待黎明的深夜，你固定躺在一張沒有生病的床上，心跳伴隨隔壁的節律器脈動，護理師每隔兩小時以電話替你翻身，急切地說，病患的心臟亂跳，你趕到現場，準備電擊，在掀開衣裳的剎那，發現心電圖的導線竟然貼在病患的肚子上。
你的體態和心情都已變化，像是更年期提前到來，厭食仍不斷變胖，失眠又特別早起，腰圍逐漸超越腹水病患，甚至比失語病人還不愛講話。你的同行一個個離去，退休、轉業、或者提早死亡。你變得有點宿命，彷彿只是觀察疾病生態的局外人，你的職業只是死神的傳令兵。
每當瘟疫爆發，你與學長同時翻起教科書的同一章節。你感到困惑，教授畢生嘔瀝的傳世聖經，或是焚膏錐股的苦讀，都不能悟透這一波波燎原的疫情。為什麼你的周圍陸續出現手足潰爛的高燒病人？為什麼候診室裏都是哮喘窘迫的過敏病患？病毒又如何選擇病人。
在靜靜的夜裏，也許應該關掉電視，拋開日夜鑽研的文獻，放下整天塗鴨的病歷，移開門診的屏風，站在醫院大廳，感受是什麼樣的風把這些病患吹進來。這些不存在教科書裏的個案，必定有一種特殊的培養皿，答案可能在鄰近的水源或是建築的空調。
脫掉白袍，你選擇一個月夜，散步遠離醫院，直接感受到這個盆地的燠熱暑氣，這裏正是北臺灣第一例登革熱的現場，旁邊緊鄰著火車調度場，那群病媒出站後，仍以特急電車的速度，運載病毒迅速繁衍。你來到鐵道北邊的堤岸，有人趁著微亮的夜色，站在抽水站外的污泥裡打撈紅蟲。當他的身影再次閃入診間，你不用查書，脫口就能說出他皮膚搔癢的原因。
離開堤岸，在返回醫院的路上，你行經一座跨越鐵道的天橋。倚著欄杆，想起那位眼痛的急診病患，就是這班列車的駕駛嗎？當你看到角膜上的鐵屑，是否能夠猜出他的職業。鐵道旁還有一些零星的工廠，都將逐漸消失，離職的工人即將隱入這個社區。明年路橋的兩邊蓋起鋼骨大樓，不要忘記：這裏曾有一座鐵工廠，鑄造出臺灣第一例鐵肺症病患；鄰近山脈仍散佈著礦坑，當年釋出的塵肺症病人，依舊殘存在社區，帶著病痛逐漸凋零。
你走下天橋，再過一條大馬路，就會回到醫院。早班公車下來一些熟面孔，親切地趨近問你是在那一站上車的。而你曾看過醫院門口的公車站牌嗎？不知道公車怎麼走，又怎麼知道病人從那裏來？那些坐輪椅的老人又是如何過來？不要一直認為：門診燈號一亮，病人就會自動出現。你是否曾在醫院周圍的街角，看過他們是怎麼等候紅綠燈，或者有機會走入曲折的巷弄，爬上幽暗的長梯，就會知道他的不再出現，是因為再也離不開那塊縮成寸尺的空間。
回到醫院之後，你直奔頂樓，從舊書堆裡找出社區地圖，心情又有點像是在計劃小學四年級的第一次遠足。你拿著鉛筆勾畫，住在山麓的那個巴金森病人，去年還能抓著步道欄杆爬上山頂；山腳的另一端還有一群肢體失能的博愛院老人。這時你聽到醫院定時播放的輕柔音樂，心情像是帶著大提琴與設計圖，在城市的小角落，規劃著自己的花園。
假裝還不知道最後的答案，因為背後源源不絕的流暢琴聲，一直令你以為音樂花園已經實現。

社區醫學對話錄
有的醫師擅長沉思，有的極其寡言；但是不用擔心，課堂上絕對不會出現冷場，因為老師擅於喃喃自語，外加碎碎念。反正，善待問者如撞鐘，亂撞則亂鳴。
1.【少年】
「學生時代參加過什麼社團？」
那天結束社區活動，李醫師如此提問；因為當初面試時，我曾經這樣問他。
就是這麼一句問話，時空瞬間回到三十年前的拇指山下。
我說，學生時代參加的社團，其實不是什麼社團，只是一群志同的道友聚在一起，沒有嚴謹的組織宗旨，也沒有固定的集會形式。可是，漸漸地，就自然湊在一起。
有一位同學，大一時，一起擺攤位，大二，我幫他寫情書。
大三或大四，東北角的濱海公路還在施工，一群人背著器材，來到一座三面環山的漁村。
大五，一起編校刊寫社論，「北醫附近餐飲衛生調查」就是當時的「社區健康議題報告」。
大六分組實習。大七，他倒在宿舍，診斷是「末期腎臟病」。
畢業後，我參加他的婚禮；來到現場，竟然如此簡約，只請了兩桌。
後來，跟著他走過雲林口湖、桃園大潭、新竹化工廠；
有一天，他在電話中說要成立「綠十字醫療服務隊」。
我說，不是已經成立了嗎。
他說，這次要正式立案，社會司會派人到場。
原來，「醫療服務隊」是終生的職志，而不只是學生時代的夏令營。

說到這裡，李醫師問，你說的這位同學就是…
是的，林杰樑醫師就是我的大學同班好友。
畢業三十年，他一直以行動說明他的理念：
專業知識是用來幫助弱勢，而不只是用來發表論文。
環境毒物學的服務場域不是在醫院門診，而是在社區現場。
往事像潮水般一波波湧來，每一波都令人眼眶發熱。

2.【獨自雙人舞】
「還沒決定要走哪一科，我的興趣在舞臺劇場。」王醫師說。
那是第一次會面，師生討論起「社區健康議題」的研究方向。
我說，通常內科醫師選擇心血管疾病調查；
外科系評估肌肉骨骼傷病，婦兒科辨識母性健康危害；
耳鼻喉科評估噪音作業的防護具，眼科辨識電銲作業的護目鏡。
至於「舞臺劇場」，就需要重新設計教材。
就約個時間前往關渡的山丘，請教師長，劇場燈光的高架作業安全，以及舞蹈的人因危害評估。

站在舞蹈實習劇場，想像現場正排演《胡桃鉗》「雙人舞」。
請看第一段編舞，以「人工物料檢核表」評估男舞者獨挑大梁的人因負荷，風險等級為三，屬中高負載。
再看第二段編舞，男舞者增加為五人，風險等級就降為二，屬中等負載……
最後，藝術大學的師長忍不住，問了一句：
「同學，你一直在做舞臺劇？難道現在，醫學系很好唸嗎？ 」

3.【工廠親子日】
「你有沒有來過這裡？」
車子進入廠區大門，我問身旁的林醫師。
「沒有。」
就這般一問一答。
林醫師極其寡言，但在月初規劃課程的時候，他得知有這個廠訪機會，主動表示希望一起前往，因為他的父親就在這裡上班。
「職場是座有圍牆的社區，」我說，「還有警衛門禁，以及看不到的監視器。」
因此必須事先申請，進入園區也必須遵從廠方規定，包括安全動線與保密協定。雖然有點複雜，但是課程還是需要這樣安排。
因為，唯有進入職場才能感受出什麼是噪音作業，也唯有親臨現場才能瞭解作業動線，以及製程危害。
當初規劃課程，我還曾思索，如何處理可能的偶遇。
走過一排排的大型機組，他突然停下腳步，在油霧薄暮中，凝視彷彿父親的身影；或者，在金屬零件碰撞聲中，父子彼此輕喚暱稱。
然而這一切都沒有發生；只在期末報告時，他變得十分暢談，說起廠區所見的總總，以及如何預防與改善。
是的，就是這樣，在未來三十年，你將逐漸發揮你的影響力，去解決今天所發現的問題。

4.【默劇與說書人】
社區健康促進通常安排健康講座，但是職場健康促進需先評估風險，再依優先排序健康衛教、改善工程或調整工作。
「這家職場的下背疼痛員工，集中在倉管部門。」我說，「承辦人表示，事關產品機密，暫時無法安排現場危害辨識。」
「這樣如何評估？」蔡醫師困惑望著我。
還是有解決方法，請員工表演「默劇」，職醫化身為「說書人」。男性員工走上舞臺彎腰前傾，我說「姿勢評級」四分（中高）；荷重有如提壺，「荷重評級」一分（低）；行走空間無礙，「工作狀況評級」○分（良好）；每天抬舉一百次，「時間評級」四分（中等）。蔡醫師填完調查表，說：「推估風險等級為二。」
「最後要註明，」我說，「以上紀錄是當天下午三點至三點二十分在會議室，請員工示範工作內容，模擬作業流程的初評結果，建議另約時段實地複評。」

5.【老橡樹的黃絲帶】
在醫院裡思考醫療問題，永遠只能看到高塔的門窗。
開車前往工業區，請年輕醫師坐在前座，計算沿途的「機慢車兩段左轉標誌」；因為職傷個案右側偏盲，這條通勤動線，就是勞工的復工之路。從此外勤工作只能改為內勤。就到現場看電腦桌的擺設，鍵盤滑鼠是否需要設計成左手操作。
單手又如何綑綁文件？
「文件放入高約十五公分的空瓶，再滑動瓶外的橡皮筋套入文件」廖醫師說。
對，這就是現場的答案。
橡皮筋套入文件，就像綁一條黃絲帶在老橡樹上，這就是職傷復工。

6.【孤島颱風夜】
進入蘇澳市區，車行緩慢下來，路況報導臺九線一一五公里處坍崩，車道雙向中斷，中午過後才可能通車。
原定十點要到南澳衛生所，眼看已近九點半，一群人堵在蘇花公路的北端入口，決定立即調頭，趕搭蘇澳新站九點四十四分的自強號火車。穿過東澳隧道，到達南澳火車站已是十點十分。天空飄些小雨，在前往南澳衛生所的路上，我說，以後很可能遇上這個問題︰當公路交通中斷，你守著一個醫療孤島，雨勢漸大，病人又急需後送，該怎麼辦？
親臨現場，回答的就不是假設性的問題。
衛生所的楊醫師說起，那年颱風，鄉民被毒蛇咬傷，打過抗蛇毒血清，上臂依然腫脹逐漸發黑，眼看就要敗血性休克，需要緊急後送，但是公路與鐵路全面中斷。
「直升機。」蘇醫師說。
「病況完全符合空中救護的緊急轉診﹔但天候不符合直升機出勤的標準。」
「這時，就需要運用『社區資源整合』。」
衛生所所長請鄉長聯絡臺鐵，出動區間工程車，以鐵道運送出病危病人。

7.【散步到海洋】
在這裡，時光不能比喻成河流；放眼望去，時光的本質是四面波湧的海洋。二月灰濛，四月朦朧，六月透明，八月清朗，十月海風吹來十二月的厚重。
清晨四點，通常是被窗外的風喚醒，但大多是因為內心翻動的思緒，醒來即無法續眠。起身帶著水壺與手電筒，伴隨星光走上山路。海風凜冽，滿天星斗，天際線的最高處就是蘭嶼氣象站。
繞過山徑的彎道，天色轉亮，我固定在這裡回首，看著與海相連的衛生所，頂樓宿舍的燈光已經亮起。
這是年輕醫師的週日清晨，也是他的教會禮拜日。但是醫療無假期，所以就由「送醫療上山下海 IDS計畫」提供週日的醫療。
回到紅頭村的診間，我看到朱醫師書寫的病歷，密密麻麻列滿數字，原來是在計算三餐水芋與飛魚的卡洛里數，再翻看檢驗報告，病人的血糖果然控制下來。
還有一次，搶救溺水病人，朱醫師插管，我壓氣袋。結束後，兩人聊起當年的社區醫學訓練。
那時為甚麼要安排一星期的返鄉課程？
因為醫學生在外出求學七年之後，需要重新瞭解家鄉的醫療現況，以及需要的資源。
然後，社區醫學課程就不只有兩個月；
也不只是一個診間，而是這片寬闊的海洋。

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