醫藥幽靈：大藥廠如何干預醫療知識的生產、傳播與消費

Ⅰ
藥物行銷的權力與知識

藥廠的介入
藥物是醫療的核心。多數的醫學科學家都在研究藥物的療效與安全性；而多數從事現代科學醫療的醫師則專注於提供藥物以解決問題，大部分的病人也作如是觀：當我們走進醫師的診間時，我們通常會希望能帶著藥物的處方離開，並期待這些藥物會治癒我們、改善我們的生活品質，或是維護我們的健康。然而能做到這些的是哪種處方？為何是那一種？醫師又是為了什麼緣故，在一張小紙上寫下那些特定的文字或符號？
試想以下場景：在看完某樣藥品的電視廣告後（是什麼藥你也許不太記得），你覺得或許該是檢查膽固醇的時候了。你的醫師也同意，並表示成年人每五年就該檢查一次，接著你便前往抽血檢驗區。結果出爐，你得知自己的低密度膽固醇濃度有點上升。雖然尚未高到需要驚慌的程度，但考量到你正值中年，還有位看似健康的叔叔在七十歲時心臟病發，於是你的醫師建議你服用司他汀類藥物（statin）。你才剛開始提問，醫師就打斷你說：「這些藥安全到應該加進飲用水裡。」司他汀類藥物有許多選擇，但他推薦其中銷量最好的「佐好醇」（Zovachor，虛構的藥物名稱）。他開這種藥已經好幾年了，而且他正好讀到一篇文獻，上面指出對你這種年齡層的人而言，佐好醇在主要的司他汀類藥物中風險效益值最好。他在去年參加的一場會議中，曾聽到一位醫學院老教授談論這個藥，而那位仁兄可是寫過心臟病專書的人呢。最後，你的醫師遞給你一份免費的試用品以及處方。離開診間時，你感到比較安心了。
在上述場景中，藥廠可能介入了幾次？可想而知，有公司投放廣告，使你確信自己該去就醫──這算一次。你該接受檢查嗎？膽固醇濃度上升是什麼意思？藥廠協助出資以進行研究，而這些研究導出了定期檢驗的建議，並逐步降低了醫師所認定的膽固醇濃度正常值──這是第二和第三次。藥廠也資助了找出風險因子（像你叔叔的情況）的研究──這是第四次。是誰對司他汀類藥物的安全性進行研究，而且數年後仍未將所有資料釋出？──這是第五次。是誰提倡「安全到應該加進飲用水裡」這句幾乎每位醫師都聽過的口號？──這是第六次。你的醫師可能是從藥廠業務代表那邊拿到佐好醇的文獻──這是第七次。而那篇文獻本身可能是藥廠找幽靈寫手代筆，並讓某些素有名望的醫學院教授掛名，再投稿上優良的醫學期刊──這是第八、第九和第十次。你的醫師可能接受資助參加了那場會議──這是第十一次。他以前的教授也可能接受資助，並由另一家公司的幽靈寫手為其演講捉刀──這是第十二和十三次。事實上，該位教授能擁有如此名望，幾乎可說是全靠產業界在研究與發表的諸多階段給予協助──這是第十四次。還有前一週藥廠業務代表放在醫師櫥櫃裡的試用品，促使你的醫師開立了這種藥物的處方──這是第十五次。例子還不只這些。
《醫藥幽靈》（Ghost-Managed Medicine）以製藥產業及其代理人作為研究主題，探討他們是如何試圖形塑與傳播對自己有價值的醫學知識。
藥廠持續維繫大型網絡，藉以收集、創造、控制與散布資訊。他們提供輸送資訊的管道以及使資訊流通的能量。在通過瓶頸、迂迴前行後，知識於是被創造出來，順著導引而過的管路形塑而成。藥廠創造醫學知識，並將其移往最受用之處。這些大多是再一般不過的知識，只是恰好能用以支持公司的行銷目標。但因為藥廠的資源、利益以及各級控制，在醫學中幾乎每一寸的開疆闢土，他們都已然扮演了關鍵的角色。
本書將會說明藥廠藉以影響醫療的某些重要策略和作為，我會描述藥物資訊及知識形成的路徑，由受託研究機構（contract research organizations，簡稱ＣＲＯ，負責執行大部分的藥廠研究）到發表規劃師（publication planners，負責為醫學期刊論文中的幽靈寫作統籌發表工作），再到關鍵意見領袖（key opinionleader，簡稱ＫＯＬ，被安排去教導醫師用藥的人）以及更多單位。在描述這些路徑的同時，我也在描繪醫學知識的生產、流動與消費情況；正因如此，我的研究計畫與知識的政治經濟學息息相關。
在藥廠所偏好的世界中，研究、教育和行銷皆融為一體。這和我們的真實世界其實差距不大：執業醫師在獲得知識時，最常透過的管道就是大藥廠的代理人，包括地區業務代表，以及在資助下負責傳播訊息的研究者和教育者，甚至連需要寫故事的記者也可能涉入。這些代理人也許全都志在向醫師傳遞真相，但他們口中的真相，卻是源自藥廠抓住各種機會提供、引導與維護的知識。
藥廠的行徑展現出一種「幽靈」般的特質。為了突顯這點，並將藥物行銷與幽靈的「無形」連結在一起，我借用了「無形之手」（invisible hands）這個說法作為隱喻。過去的市場研究顯示，這些無形之手被各種機構創造出來，並透過具體行為對市場造成一定程度的影響。而就藥廠來說，不論是市場的創立與開拓，或是知識的生產與流動，許多的相關工作也都是透過無形之手來進行。
以下容我再更進一步闡述這些主題。

醫學的知識經濟
「知識經濟」（knowledge economy）一詞經常與國家提升高科技發展、增進科學產出，以及擴大高等教育參與的種種努力相提並論。通常這個詞指的是「以知識為基礎的經濟」，其特徵是商品的生產十分仰賴技術知識。在以知識為基礎的經濟型態中，知識本身演變為投資、交易與部署的對象。而在本書中，我將知識視為不僅是具有生產力的資源，更是一種與其他商品有所連結的商品。我會探討藥物知識（pharmaceutical knowledge）的生產、傳播與消費──亦可稱之為「藥物知識的政治經濟學」。
知識（更廣泛地說是資訊）並不會在環境中自行移動。基於這點，我們可以將其視為某種實際的物質，而非純然縹緲的意念。從世俗的角度來看，我們最關心的知識幾乎無法輕易取得與傳播。創造與建立有價值的知識通常需要資源、工具、基礎建設、具備技術的勞動力，以及相當可觀的努力投入。惟有在正確的行動者（actors）中有夠多人接受並融入言行時，一項主張才能成為既定事實。至於事實的傳播，其過程也不會比較簡單。
我運用了科學與技術研究（Science and Technology Studies）的框架來處理這些主題。科學與技術研究作為一個研究領域，儘管並未對知識的生產與散播提供統一的解釋，但該領域一向將知識視為某種人為建構的事物，而非只是等待著為人所發現。該領域的立論基礎在於承認科學事實的建構（透過實驗室或其他地方的行動），有可能是精心修辭與刻意塑造成理應如此的結果，意即：科學知識是某種被生產出來的事物。該領域也將事實與將成事實（would-be facts）的移動視為行動所造成的結果（原則上可以這麼解釋），而非單純只是自然現象。
基於上述背景，我對於製藥產業如何建構並移動事實與主張深感興趣，也希望本書能對此提供一些新穎的見解。
知識的類實質性（quasi-substantiality）與某些新經濟的宏大主張在本質上並不相符。數位資訊能輕易地被再現（reproduced）與傳播，這使得新的數位工具看似能為知識創造出一種非常平等的政治經濟學，而在這當中要貢獻或取得知識並無太大障礙。維基百科或許可用來當作是這種平等主義經濟的好樣板，不論是要編輯或閱讀都很容易。
知識的平等主義（egalitarianism）是種值得讚揚的理想，然而事實上，作為一種文化資本（cultural capital）的形式，知識早已無法平等共享，甚至還持續被利用來創造出新的不平等，使前述理想難以實現。進入知識場域的行動者各自具備為數不同的文化、社會、象徵與經濟資本。這些資本能從一種形式被轉換為另一種形式，而資本的積累則仰賴於不透明的轉換過程。於是行動者發展與部署自己的資本，藉以建立與改變其相對地位。
不只是醫學研究者和醫師試圖為自身樹立獨具知識的形象，製藥產業也協助他們這麼做。藥廠運用可觀的經濟資本創造與分發其他形式的資本：包括文化、社會與象徵資本。此外，他們也在背後干涉醫學研究的生產，引導關鍵意見領袖，使其以作者與講者的身分傳播研究成果，最後更精心策劃繼續醫學教育（continuing medical education，簡稱ＣＭＥ）的課程講授。藉由如此做法，藥廠將自身打造為訊息的終極來源。醫師必須仰賴這些資訊，才能對病患照護作出理性的決策。從這點我們就能看出藥廠霸權對醫學知識的影響力有多大。
義大利哲學家安東尼奧‧葛蘭西（Antonio Gramsci）自一九二六年起遭法西斯政府囚禁，一直到一九三七年過世為止。於此期間，他在筆記本上寫滿了對於政治和文化的思考。在他的《獄中札記》（Prison Notebooks）一書中，葛蘭西探討當主宰的行動者對重要的體制享有霸權（hegemony）時，就不需要使用明顯的強迫手段（正如法西斯政府對媒體、學校、宗教與大眾藝術所發展出的霸權掌控一般）。葛蘭西認為，霸權會在不同領域內創建出被視為理所當然或「常識」的事物。在本書中，我會檢視各種企圖掌握霸權以支配醫學知識的作為，包括受託研究外包、醫學期刊上的論文發表、透過資助關鍵意見領袖以打造醫療文化，以及透過業務銷售力量與病友權益倡議組織（patient advocacy organizations）持續散播該文化。這些體制和葛蘭西所討論的那些（例如媒體和學校）大致上相去不遠。
在討論霸權時，使用虛張聲勢的術語，或是在主宰的利益集團與體制的行為或承諾之間（例如大型企業和菁英報紙之間）找到可類比或相似之處，都是很容易做到的事。然而，要辨認並具體描述是何種機制形塑其體制與外界的觀感，卻是一大挑戰。或許葛蘭西的看法正反映出這種挑戰的難處，他寫道：「每個社會團體……有機地與自身共同創造出一或多個知識分子階層。這樣的階層將同質性以及對自身功能的意識（awareness）賦予社會團體，不只在經濟領域中如此，在社會與政治領域中亦然。」
如果葛蘭西是對的，那麼在優勢的文化團體內，知識分子與概念的有機創造通常會歸化於文化之中，不易察覺。在界線更加明確的醫學知識中，文化控制的機制至少也有部分是隱而未見的，而藥廠的角色則已變得「自然化」。舉例來說，在許多醫師眼中，製藥產業的影響是如此無害且尋常，以致他們將製藥產業視為醫學資訊的最佳來源。製藥產業在醫學教育的各方面取得了一定程度的霸權，也因此得以掌控醫師將哪些視為可治療的疾病，以及這些疾病該如何治療。
然而，創造知識分子與主宰體制根本就不會有機地自然發生，而是刻意且精心打造的結果。在本書中，圈內人鉅細靡遺地描述他們和藥廠是如何致力於打造霸權。當他們在建立人脈和推銷服務時，會讓彼此清楚了解其戰略和戰術。他們需要提供證據給彼此，以證明其工具與技能的價值。而觀察者（例如我）只要花時間在這門產業的周遭打轉，便能悄悄探知消息。
這本書大體上探討的是知識，然而，這些利害攸關的議題並不十分符合傳統上知識論（epistemology）的範疇。知識論是研究知識的一個哲學分支，主要研究的是證成（justification），尤其傾向聚焦於個人信念的證成。確實，藥廠提出與推廣的某些主張，被證成的理由都不怎麼樣，有些甚至錯得離譜。偶爾也有出錯、造假和藥廠大量操弄資訊的重大醜聞傳出（也就是醫界的「假新聞」）。但整體而言，這些藥廠是在正統的醫學底下運作，並採用最受重視的研究工具，產出合理且具有一定品質的研究資料。他們更進一步以標準的統計方法分析資料，並寫出論文，通過許多一流醫學期刊的同儕審查。因此，本書針對製藥產業所討論的知識相關問題，主要並非證成的問題。
然而，從知識的政治經濟學來看，藥廠的所作所為有嚴重令人擔憂之處。多半未被察覺的影響與控制遍布在醫學知識的重要領域。與特定醫學主題利害攸關的個別公司能影響知識，使他們偏好的科學成為主宰。於是醫學界開始關注藥廠最在意的事情，並使用藥廠所打造的詞彙。藥廠可以在特定疾病、症狀、治療選項及其軌跡與副作用的理解上建立起霸權。透過任其支配的大量資源，他們明確宣示了自己在整個醫學知識領域的主宰位置。製藥產業集中權力，使特定醫學知識更加突出，而在背後引導這種權力的則是狹隘的自身利益。
與這一切密切相關的是能動性（agency）的問題，意即獨立行動的能力。在我的報告中，我描述業界行動者為了限制或攏絡目標醫師、病患與其他人的能動性，做了哪些努力。換句話說，藥廠及其代表試圖說服醫師和其他人，使他們作出符合公司目標的決定。藥廠的努力很成功，也因此他們一再地投資在這件事情上。
藥廠創造與傳播大量知識，並不是為了促進廣大的人類福祉，而是為了增加利潤。至少在某些時候，廣大的人類福祉與利潤是對立的兩極。因此，去問這項或那項藥物知識是否得以被證成，或者是否屬實，也許不是很恰當。反倒應該注意的是創造與傳播藥物知識的結構：那些結構將權力集中在少數幾個實體手中，並且具有非常狹隘的利益與明確的目標。
（未完．詳全書）

Ⅰ
藥物行銷的權力與知識

藥廠的介入
藥物是醫療的核心。多數的醫學科學家都在研究藥物的療效與安全性；而多數從事現代科學醫療的醫師則專注於提供藥物以解決問題，大部分的病人也作如是觀：當我們走進醫師的診間時，我們通常會希望能帶著藥物的處方離開，並期待這些藥物會治癒我們、改善我們的生活品質，或是維護我們的健康。然而能做到這些的是哪種處方？為何是那一種？醫師又是為了什麼緣故，在一張小紙上寫下那些特定的文字或符號？
試想以下場景：在看完某樣藥品的電視廣告後（是什麼藥你也許不太記得），你覺得或許該是檢查膽...

中文版序
我很高興有這個機會為這本書的中文版撰寫一篇序言。幾年前，我在臺北和臺中演講了本書中的幾篇核心章節，非常感謝那些正面的反應與回饋。我推測當年來臺學術之旅的輾轉流傳，促成了本書今天能被陽明交通大學出版社所出版的機緣。不論如何，我都很高興我的研究、觀點與理論能被中文世界的讀者所認識。
這本書是關於藥廠如何為了自身利益採取行動以形塑醫學的樣貌。在我的研究中，我收集了藥業人士為藥廠工作的描述，我的研究關注了建立藥物價值的臨床試驗、醫藥科學期刊的論文發表，以及對研究者與醫師們的講演，再到業務的銷售與遊說工作。我將這些敘述放在一起，拼湊成了一幅藥廠與醫藥知識共舞的大圖像。
本書的研究是在北美與歐洲所完成，然而就最普遍的層面而言，我提出的解釋可以適用在現今所有高收益的藥品市場。雖然我論述中的某些特定元素在某些地區會更為常見──即使在北美與歐洲也是如此；而亞洲的情況大同小異，我相信這幅寬廣的圖像也能適用於臺灣、日本或南韓的藥品市場，即使部分細節可能會有所不同。舉例來說，如果我們注意市占率，幾乎所有臺灣前幾大的藥廠都是跨國公司，也是本書主要討論的藥廠類型，而更本土的藥廠同樣也是盡可能地在採用跨國藥廠的策略。
本書關注的並非構成知識的個別元素及其合理性，而是在述寫那些形塑整個知識生產、流動與消費場域的推力。傳統而言，研究商品的生產、流動與消費主要是政治經濟學的研究領域，也因此這本書研究的是知識的政治經濟學。對許多人來說，這樣的觀點看起來相當奇怪，但我認為這是很有價值的觀點。這本書的學術貢獻之一就是在展現這些價值。我們可以把知識當作「擬物」（quasi-object），而後便可以探究其在一個彼此競爭的複雜世界中的定位與移動。
這篇序言寫於COVID-19 流行的一年半後。時至今日， 全世界對於COVID-19 這種病及其治療仍然有各自不同的看法。在某些情況下，我們可以發現這些觀點是由一些力量分進合擊地在推廣。舉例來說，每一個擁有優良疫苗的大藥廠都能純熟地運用媒體來標榜自家的疫苗是最有效的；著名的醫藥研究者也會發出聲明，直接或間接地支持特定的疫苗；二○二○年末時也能看到龍爭虎鬥的各家疫苗透過新聞稿公布臨床試驗的部分結果。而在充滿政治角力與地緣政治的環境下，為了建立政府協調的優先權和優勢，政府也就順勢以此為其採購決策和防疫措施進行辯護。是故，我們對於這些疫苗的信念其實是被某些有力的行動者所裝填並推動。為了了解這一切，我們才需要研究這種知識的政治經濟學。
根據我在本書中的說明，相較於對知識的影響與控制，對於特定醫學宣稱是否正確的問題並非重點。個別在特定醫藥議題有重要利益的藥廠有能力影響知識甚鉅，使得他們偏好的科學證據變得顯而易見。他們的能力足以形成霸權掌控我們對特定疾病、症狀、治療選擇與軌跡，以及對副作用的認知。借助其能支配的龐大資源，藥廠在醫藥知識的政治經濟學裡占有顯而易見的地位。然而藥廠對於藥物知識的供給不是為了創造廣大人類的利益，而只是為了增加利潤。也因此，我們可能不需要探問支持或反對特定藥物知識的證據，反而是要注意能創造並推廣知識的這個權力結構，他們把權力集中在非常少數的行動者，這樣一來，將會導致非常褊狹的關注取向。
而當一個知識體系大量地失去其誠信，也就無法再被期待能提供任何可信任的知識。我們可以稱其為「認識論崩壞」（epistemic corruption），認識論崩壞的發生時常是因為一個體系受到利益攏絡導致與其核心價值相抵觸所致。崩壞的體系會為特定的利益所服務，而不再是為了追求公共的利益（或至少是比較廣泛普世的利益）。現在已有很多證據表明藥廠的介入會腐化醫學科學。
在藥界，我們能看到一些認識論崩壞最純粹、最成功的案例。不過其實在任何領域，只要有強而有力的行動者足以影響知識的政治經濟學，就會出現類似的傾向。化學工廠能夠形塑環境毒物學，食品工廠可以影響營養學，還有石化公司也出力形塑氣候變遷的公共知識。近幾十年間，一些媒體集團和政治團體幾乎融為一體，也改變了政治的樣貌。而在知識的政治經濟學中，無庸置疑的，政府當然也是最有力的參與者。在這所有的案例中，我們應該時常自問──為什麼會知道我們現在所知道的。我希望這本書能鼓勵大家問自己這個問題。
我想要感謝王業翰醫師，謝謝他對於這本書的興趣以及對中文譯本的付出，還有我們曾經有過的那些對話。王醫師找了許多朋友一起協助本書的翻譯工作，他們是廖偉翔醫師、陳禹安醫師、陳柏勳醫師、林士堯醫師和張雅億女士。我也想感謝許多協助促成這本書出版的人，尤其是我的朋友郭文華教授、出版社的執行主編程惠芳女士以及編輯陳建安先生。

瑟吉歐‧ 希斯蒙都
二○二一年七月三十日

中文版序
我很高興有這個機會為這本書的中文版撰寫一篇序言。幾年前，我在臺北和臺中演講了本書中的幾篇核心章節，非常感謝那些正面的反應與回饋。我推測當年來臺學術之旅的輾轉流傳，促成了本書今天能被陽明交通大學出版社所出版的機緣。不論如何，我都很高興我的研究、觀點與理論能被中文世界的讀者所認識。
這本書是關於藥廠如何為了自身利益採取行動以形塑醫學的樣貌。在我的研究中，我收集了藥業人士為藥廠工作的描述，我的研究關注了建立藥物價值的臨床試驗、醫藥科學期刊的論文發表，以及對研究者與醫師們的講演，再到業務的銷售...

導讀：神鬼生醫的考古手冊──郭文華
譯者序：觀看醫學發展前緣的反思──王業翰
中文版序
Ⅰ　藥物行銷的權力與知識
　　藥廠的介入
　　醫學的知識經濟
　　製藥產業的無形之手
　　行銷的廣闊視角
　　形塑病患與疾病
　　本書的資料來源
　　尾奏：美國的噩夢
Ⅱ　開採來自健康邊緣的數據
　　昂貴研究的興起
　　製藥產業對醫學研究的嵌入
　　人人都是血之書
　　結論
Ⅲ　體制內的幽靈：發表規劃的入門課
　　三道謎題
　　藥廠論文的背後幽靈
　　發表規劃入門／基礎：圈內人的觀點
　　手稿範本（Ⅰ）
　　按表操課
　　製造大量研究
　　行銷
　　調解而來的知識
　　手稿範本（Ⅱ）
　　結論
Ⅳ　鬼屋裡的主與客
　　大開門戶的醫學期刊
　　意見一致的出版社
　　制定規則：誰能當作者？
　　召喚作者
　　作者是否應該擁有取得數據的權限？
　　結論
Ⅴ　著魔：打造與管理關鍵意見領袖
　　完美的關鍵意見領袖
　　醫師關鍵意見領袖
　　研究者關鍵意見領袖
　　管理關鍵意見領袖
　　設法辯護
　　結論：創造關鍵意見領袖
Ⅵ　消耗與約束能動性
　　第一節：改變習慣
　　第二節：配合度的問題
Ⅶ　希望的海妖、憤怒的巨魔，以及其他大聲疾呼的影武者
　　在食品藥物管理局裡一次令人滿意的交手
　　利用病友權益倡議組織
　　傳播希望的同盟
　　同溫層中的公共關係
　　推廣疾病與治療
　　結論：安排病患倡議者的合唱
Ⅷ　總結：藥毒一體的幽魂
　　裝配行銷與企業假面
　　幽靈管理下的誠信
　　掙脫掌控
致謝
註釋

導讀：神鬼生醫的考古手冊──郭文華
譯者序：觀看醫學發展前緣的反思──王業翰
中文版序
Ⅰ　藥物行銷的權力與知識
　　藥廠的介入
　　醫學的知識經濟
　　製藥產業的無形之手
　　行銷的廣闊視角
　　形塑病患與疾病
　　本書的資料來源
　　尾奏：美國的噩夢
Ⅱ　開採來自健康邊緣的數據
　　昂貴研究的興起
　　製藥產業對醫學研究的嵌入
　　人人都是血之書
　　結論
Ⅲ　體制內的幽靈：發表規劃的入門課
　　三道謎題
　　藥廠論文的背後幽靈
　　發表規劃入門／基礎：圈內人的觀點
　　手稿範本（Ⅰ）
　　...