技術者倫理與風險管理

　　近年來，技術愈來愈趨向高度化、細分化，對於專業領域的判斷都只有該領域的專家才有能力進行。一個社會成立的前提，在於各領域的專家都能做出正確判斷。換個角度來看，專家在自己專業領域之外，充其量也不過是個門外漢。因此，在要求其他領域專家必須盡善盡美之時，也意味著自己必須在自己的專業領域做出最適當的判斷以及行動。

　　由於在現在工業化的社會，核電廠事故、飛機爆炸、集體食物中毒、JR西日本列車出軌事故、三菱汽車的隱瞞回收事件、食品醜聞、日本東海村JCO核燃料製備廠核輻射事故……等等這些意外層出不窮，該如何預防？本書將以實際的事例題材，介紹關於技術人員倫理和風險管理應有的觀念。

本書特色

　　技術人員的使命，是開發並將新技術實用化來貢獻於社會，以及避免其對社會造成危害。要讓新技術適用於社會的必須條件，是技術人員依循倫理觀的行動，以及能讓該技術對社會的危害降到最小的風險管理。

　　本書以章節介紹關於與技術人員相關問題的部分，以實際的事例題材，介紹關於技術人員倫理和風險管理應有的觀念，所介紹的不只是失敗案例，也有提及成功的案例。章節分明，以案例介紹清楚易懂。

　　第1章是作者本人參與的案例。從第2章到第10章則是介紹實際發生的案例（包括福島第一核電廠事故、集體食物中毒事件、JR福知山線脫軌事故等），而第11章根據這些案例，整理出技術倫理的思考模式以及行動規範，並且提出「技術人員所應扮演的腳色」的概念。

作者簡介

中村 昌允

　　1945年在富山縣出生，畢業於東京大學工程學系工業化學組，1968年進入Lion企業公司，主要負責合成洗滌劑的開發研究和工業化。在這期間開發了「無磷洗衣粉」、「小型化學洗滌劑」、「新界面活性劑『MES』」，「胡蘿蔔素抽出技術」等。1991年他負責引進的機械設備引起爆炸事故後，開始關心技術人員在安全方面的問題。2005年起成為東京農工大學技術管理研究系的教授，也從2008年開始在東京工業大學兼任客座教授至今。期間在埼玉大學取得工程學學位、並擁有化學技術士及化學勞動安全顧問資格。

　　1998年獲頒化學工學會技術獎、2005年獲頒化學工學會活動功勞獎。

譯者簡介

林品秀

　　經過三年唸書、四年工作的日本生活之後環遊世界半年、定居家鄉三年，目前落腳於日本橫濱。現為自由翻譯與口譯者。興趣是戲劇（以電影為主）、閱讀、接觸新鮮的文化或事物。特別關注異種文化、女性社會定位等議題。譯作有《愈挫愈勇的自傳（合譯）》、《會念書小孩的家都在做些什麼？》以及科學雜誌《Make》、《ROBOCON》專欄等。

前言
本書結構

第1章  為何需要技術倫理？
1.1前車之鑑
1.2因有機過氧化物所引起的甲醇蒸餾塔爆炸事故
1.3小型洗衣粉的事業化

第2章  何謂風險管理
2.1風險管理與危機管理
2.2福島第一核能發電廠事故的概要
2.3 1號機到4號機發生爆炸的狀況
2.4引發事故的問題點
2.5風險管理的課題
2.6教訓
2.7專家身為資訊提供者的責任

第3章  技術人員與經營者
3.1技術人員的現場判斷
3.2太空梭「挑戰者號」爆炸事故
3.3花旗集團中心大樓的強度補強
3.4核能發電廠高壓管路破裂事故

第4章  說明責任
4.1專家的資訊提供
4.2關於核能發電的說明責任
4.3化學物質的安全性
4.4牛腦海綿狀病變（BSE）

第5章  危機管理
5.1如何處理問題
5.2集體食物中毒事件
5.3相關案例

第6章  變更管理
6.1如何防止問題或事故
6.2 JCO臨界事故
6.3煉油廠氫氣製造裝置火災事故

第7章  事故與人為失誤
7.1人為引起事故的背景因素
7.2 JR西日本福知山線脫軌事故
7.3醫療事故
7.4人為失誤與事故

第8章  產品事故與產品責任
8.1技術人員對於產品安全的責任
8.2去霉劑    
8.3碎紙機事故
8.4自動旋轉門死亡事故
8.5日本迅達公司電梯事故

第9章  企業醜聞與技術人員的行動
9.1要如何以個人立場做出判斷
9.2三菱汽車召回事件
9.3 Paloma工業瞬間點火熱水器事故
9.4食品醜聞

第10章  內部告發～技術人員能否克服兩難局面～
10.1技術人員的兩個立場
10.2內部告發案例
10.3內部告發的實情
10.4內部告發的基準
10.5內部通報制度
10.6公益通報者保護法
10.7技術人員與內部告發

第11章  技術人員所承受的期待
11.1何謂技術倫理？
11.2技術人員的社會責任
11.3說明責任與相互依存的關係
11.4技術人員的行動有無正確答案？
11.5何謂安全？
11.6技術人員的行動規範
11.7身負大眾期待的技術人員

後記

序

　　技術人員的使命，是將新技術開發、實用化來貢獻於社會，以及避免其技術危害到社會。

　　我與「技術倫理」以及「風險管理」接觸的契機，是在1991年6月發生的化學工廠蒸餾塔爆發事故，而筆者是這個開發案的責任者。這整個製程也是筆者根據試驗裝置10年來的研究實績，判斷「沒有問題」而決定工業化的，沒想到竟在運轉3個月後就發生事故，造成兩人喪生，更為周圍的人帶來莫大的困擾。後來由於多方人士的協助，裝置得以再度運轉，目前也一切順利，但是筆者從那次事件之後，就一直在思考「身為一個技術人員，當時到底應該怎麼做？」「當初真的無法防範事故於未然嗎？」。

　　我針對許多包括化學裝置事故的原因與其背景要素進行調查後，發現其中有幾項共通點。

　　第一，當事者並沒有覺得危險，也就是「風險認知」的問題。

　　第二，幾乎所有的判斷都是在工廠等作業現場進行的。因此，最了解作業現場狀況的技術人員、管理人員對於自己所擔負的重責大任的自覺性，以及當技術人員、管理人員也與經營部分密切相關時，其判斷是否能夠反映出經營者的決策就變得十分重要。

　　第三，事前的風險評估極為重要。問題在於風險評估是怎麼進行，其結果又是怎麼反映出來的。風險不可能完全去除，因此重要的是如何判定需降低風險的優先順序，以及剩餘風險（殘餘風險）的資訊有沒有與相關者共有。

　　2011年3月11日，福島第一核電廠發生了事故。放射性物質大量外洩，造成對周圍環境帶來重大影響的悲慘結果。因此目前大眾對於核能發電廠本身的正當性，也開始存有疑慮。但是筆者認為，比起檢討核能發電的技術，這個事故的問題應該在於風險管理的部分。而這當中有以下三個要點。

　　第一點，是當事者對於「此事故發生可能性的考量」。在事故發生後，我們常常聽到「預想外」這個詞。但是，以此事故而言，如果當初周邊設備的緊急電源有正常運作，就不會造成這麼嚴重的後果了。幾乎所有的事故，都是發生在覺得「沒問題」的地方。筆者認為此事故也是一樣，在周邊設備當中，緊急電源並沒有受到太大的重視。

　　第二點，作業現場到底擁有多大的權限，以及在組織層面上，當需要經營高層來判斷時，作業現場的判斷到底能不能被反映出來。事故狀況分秒都在變化，能夠正確判斷的還是作業現場。例如一旦實施「海水灌入」這個對策，核能發電廠的反應爐就會報廢，造成數千億日圓的損失。像這樣與經營相關的重要決策，高層與作業現場之間如何分擔責任與權限，如何達到共識就是重要的問題。

　　第三點，超出預測範圍的海嘯來臨時的因應措施（風險評估）是如何進行的。福島第一、福島第二、以及女川核能發電廠都遭受到超乎預測範圍的海嘯侵襲，但是只有福島第一災情慘重。由此可見，如何評價、如何因應超乎預測範圍的海嘯來臨時的風險（殘餘風險），就是十分重要的課題。

　　地球上的人口，據說到21世紀中期將會從目前的70億人增加到100億人。另一方面，根據預測，能源資源與糧食也都會嚴重不足，屆時沒有科學技術人類將無法生活。

　　一般而言確立一項技術需要200年，核能發電技術卻是個頂多只有50年歷史的年輕技術。就如同愛迪生經歷了1000次的失敗才成功發明了白熾燈泡一樣，科學技術是成立於不斷重複的失敗之上的。並不是只有核能發電技術，所有致力於開發新技術的技術人員，都會面臨與核能發電事故同樣的狀況。每一位技術人員都必須謙虛地承認「沒有完美的科學技術」，不氣餒於失敗，持續挑戰技術開發。

　　近年來，技術愈來愈趨向高度化、細分化，對於專業領域的判斷都只有該領域的專家才有能力進行。一個社會成立的前提，在於各領域的專家都能做出正確判斷。換個角度來看，專家在自己專業領域之外，充其量也不過是個門外漢。因此，在要求其他領域專家必須盡善盡美之時，也意味著自己必須在自己的專業領域做出最適當的判斷以及行動。

　　各領域的專家們相互依存，社會才能成立。「技術倫理」的基本，就是擔負起這個社會責任。

　　科學技術需要經歷多次失敗才得以確立，由此可見防範事故於未然的「風險管理」有多麼重要的意義。

　　技術人員的工作並不是有能力就能做好的，要先有社會的包容工作才能完成。技術人員的使命，是開發新技術，提供社會新的物質與產品，以帶來公共利益，但是這當中必定潛伏著危機。技術人員必須盡最大的努力，去避免人們遭受到這些危害。此時擔負重要角色的，就是風險管理。


　　結果還是會回歸到認不認為「有危險」的這個「風險認知」。如果認為「危險」的話就會採取對策；認為「沒問題」的話就不會思考對策，然後因此遭遇事故。本書中所介紹的「風險認知」，是要透過「遭遇痛苦」的經驗累積才能學習到的。彌補不足經驗，有一個方法就是「假想體驗」。希望透過實際的案例，能夠讓大家去研究「如果我是當事者，會如何判斷如何行動」這個觀點。

　　透過用第一人稱去思考，就可以去了解到在作業現場，當事者是在怎麼樣的兩難局面中去判斷、行動的。克服這樣的局面，就是我們身為技術人員必須面對的課題。

　　本書即是以這樣的觀點去分析技術倫理以及風險管理。筆者認為在思考科學技術要如何適用於社會時，遵循技術倫理的行動，以及將技術帶給社會的風險減低到最小的風險管理，就是必須的要件。

　　若能透過本書，對以成為技術人員為目標的人，或是在作業現場工作的技術人員有所貢獻，進而減少事故的發生，即為筆者之萬幸。

2012年2月　中村 昌允