一目了然的母胎世界:透視婦產科第二部高層次超音波解密

胎兒高層次超音波檢查：腹壁缺損篇
本人第一部書籍的文章中，已為大家報告如何使用超音波來測量胎兒大小，以及各種度量數值不同的臨床意義，這在超音波學上稱之為「零級（level 0）超音波」，它固然在操作上也有許多的訣竅和要點（如第一部所述），但是一般說來，只要有超音波儀器，幾乎是所有的婦產科醫師、技術員都能夠執行，健保署在產檢手冊中給付的超音波檢查也是屬於這一種。
接下來的數篇文章，我將要為大家報告，專門設計來診斷胎兒結構異常的超音波操作，也就是一般人常說的「高層次超音波」（level II）。

釐清「高層次超音波」的觀念
要討論「高層次超音波」，必須要釐清兩個觀念：

1.它是一種操作概念、檢查技術，而不是指儀器
也可以說是軟體而非硬體！很多民眾都以為，要做高層次超音波就要用最新的儀器，甚至是立體（3D）或是動畫（4D）超音波，其實這想法雖不是錯誤但卻似是而非。當然，使用最好、最新的機器，甚至加上立體超音波來幫助診斷死角與重建表面，絕對有助於胎兒畸形的診斷，以及民眾的溝通與理解。
然而從事「高層次超音波」檢查時，更重要的因素卻是「操作者」：（1）在心態上必須詳細觀察每一個構造是否正常，而不只是測量大小而已。（2）在能力上要求更高，首先要有胎兒學的素養，知道胎兒的各個正常構造於不同時期會在超音波下呈現何種影像，知道何謂正常，才能在看到不正常時偵測出來。且必須明瞭引起不正常結構有哪些可能的原因是遺傳而來？遺傳的方式為何？是否為某種症候群的部份表徵？是否需要做產前的染色體或基因晶片診斷？或是其他因素如感染或藥物等等所引起？胎兒的預後如何？新生兒的照顧方式等等。（3）實務上還必須有完整超音波學的訓練，設定最合適的工具及條件，把想要診斷的區域呈現到最明顯，以便詳細記錄，並在需要轉診時和同業進行完善的溝通。
由此可知，並不是一間醫院或診所購置了高檔的超音波儀器，就代表了有能力從事「高層次超音波」的檢查，它的操作必須經過完整的訓練才能達到一定的水準。這也難怪常常有孕婦上網向我詢問，為何有做過所謂的「高層次超音波」檢查，卻還是沒能及早發現胎兒有重大的畸形。

2.實施的時間點很重要
另一個重要的觀念就是，既然「高層次超音波」是為了診斷胎兒畸形而特地執行的檢查，因此它實施的時間點很重要。怎麼說呢？不少孕婦懷孕二十七、八週，甚至三十幾週來到本院門診，說是外院檢查胎兒有問題要請我確診，或是說「慕名前來」云云，希望為她進行「高層次超音波檢查」。此時胎兒蠻大的，羊水量也適合檢查，要做一些診斷的難度並不高，服務一下、舉手之勞有何不可？
但是本人常常要花一些時間來說明：「可以幫她看，但是即使診斷了意義並不大！」此時的胎兒（超過1000公克）早已可以存活，在人道上以及法律上，根本就不能終止妊娠了！除非胎兒的問題是必定致死的異常（如無腦兒、第18或第13對染色體三倍體等等），或是懷疑是明顯預後不佳的染色體和基因片段缺陷，否則婦產科醫師針對「解剖構造」上的異常，如兔唇、先天性心臟病，或是本篇將要討論的腹壁缺損等等，根本是不能動它的，最多只是讓寶寶的父母親知道更多，能有一些心理準備罷了。
不過話說回來，預先知道胎兒的情況也不是只想讓準爸媽們提早難過而已，還有很多積極的意義在其中：我們可以選擇能夠給寶寶完善照顧的地方來生產，並且預先知道出生後需要接受那些治療，以及各種不同診斷下特殊的照料方式。在此要提示各位準爸媽一個很重要的觀念：對寶寶來說，最棒的傳送工具就是「媽媽的子宮」！再高檔的保溫箱、救護車、安全座椅，都不可能給脆弱的新生兒如同母親子宮般全方位的保護的。
因此台灣周產期醫學會的新生兒轉診系統，最希望的就是孕婦能夠到合適的醫療院所去生產，而不是等寶寶出生後，苗頭不對再設法轉診。除了新生兒安全的因素之外，大家試想：孕婦的先生也就是寶寶的父親，要照顧媽媽和寶寶兩頭奔波，再加上寶寶並非完全健康，身心所受的煎熬又情何以堪呢？本人聽過在這種情況下出交通意外的事件就不只一兩樁了！
如果此時孕婦堅持要拿掉孩子，現行的做法是必須交給極專業的教學醫院，並且在完整遺傳諮詢以及心理輔導之後，進行所謂的「子宮內殺胎術」，然後再將死亡胎兒作終止妊娠。此過程雖然很繁瑣，卻是大家比較能接受的標準作業流程（Standard Operation Procedures；SOP）。因為如果只是應病人和家屬的請求，任意地把大週數、可存活的胎兒引產出來，卻刻意不救治地讓它去做小天使，大概只有「黑店」敢做了！試想，寶寶出來之後會哭、會動卻故意不幫它，甚至是直接放到冰箱中，和殺人又有什麼不同？您真的敢去那裡做醫療處置嗎？（註）
因此我們從事「高層次超音波」檢查，實施的時機點大約在20～22週，最晚也必須在24週之前完成，即使難度較高也須盡力達成，就是要避免上述的困境產生

胎兒高層次超音波檢查：腹壁缺損篇
本人第一部書籍的文章中，已為大家報告如何使用超音波來測量胎兒大小，以及各種度量數值不同的臨床意義，這在超音波學上稱之為「零級（level 0）超音波」，它固然在操作上也有許多的訣竅和要點（如第一部所述），但是一般說來，只要有超音波儀器，幾乎是所有的婦產科醫師、技術員都能夠執行，健保署在產檢手冊中給付的超音波檢查也是屬於這一種。
接下來的數篇文章，我將要為大家報告，專門設計來診斷胎兒結構異常的超音波操作，也就是一般人常說的「高層次超音波」（level II）。

釐清「高層次超音波」...

推薦序1　
超越母胎教科書的傳世佳作
陳明
彰化基督教醫院醫療長、部定教授
彰化基督教醫院基因醫學部主任
臺大醫院基因醫學部兼任主治醫師
台灣周產期醫學會常務理事
中華民國人類遺傳學會理事
王培中醫師是我台大醫學系同班同學，來自台南，因為我大二從台大電機系轉到台大醫學系，所以我們同班6年，我們班走大科（也就是內、外、婦、兒傳統四大）的同學很多，走婦產科的有 6 位，除了一位的次專科是生殖醫學，其他 5 位都是產科，可以說是比較執著苦命的一屆。
王醫師從台大畢業之後，到成大接受訓練，成大婦產科的幾位創科大老也都是我們台大婦產科醫局出身，訓練紮實而注重學術。王醫師後來到嘉義基督教醫院擔任主治醫師，當過產科主任以及婦產部主任，在嘉義接生了非常多的寶寶，是嘉義鼎鼎有名的產科泰斗。
我則是在台大醫院做到專任主治醫師之後，轉赴彰化基督教醫院服務，一直有做學術，從講師、助理教授、副教授，到升任教授，並擔任醫學中心主管，也因為從事胎兒醫學、高危險妊娠、產前遺傳診斷，勉強算是產科臨床經驗豐富。但在接生方面，王培中醫師的經驗是超過我的，做我們這行知道，鐵杵磨成繡花針，我對於同學王培中醫師的專業和辛苦，一直非常尊敬。2014 ～ 2017 年，我和培中都在台灣母胎醫學會的理監事會，有比較多互動的機會，培中非常謙和，我們也互相轉診很多個案，互相幫忙。
他上一本大作《透視婦產科》第一部我有拜讀，深覺對孕婦非常有幫助。這次他說要出第二部，請我這個同學寫序，但其實我覺得我沒有資格替他寫序，結果他反問：「怎麼會沒有資格？」於是我恭敬不如從命。
當我真正收到書稿，仔細看過之後，感到我的同學真正不簡單，他收集了大量他自己的真實案例，而且詳細解釋，已經達到教科書的水準。之前我在替恩師黃思誠教授所編寫的《慈濟產科學》貢獻〈胎兒治療〉這個章節時，曾經想我們台灣總算有這樣的教科書出現；現在看了王培中醫師的書，覺得相當驚喜，內容非常詳實，而且在教科書中不會寫的觀點和體會，他也寫出來了。我當主治醫師超過 20 年，這些也都是我的體會，可以說是英雄所見略同，我非常替我的同學感到驕傲！


推薦序2
不隨波逐流的一位好醫師、一本好書
詹耀龍
林口長庚醫學中心產科主任
台灣母胎醫學會第三任理事長
中華民國醫用超音波醫學會監事 / 理事
台灣周產期醫學會理事
長庚大學副教授
聽聞王培中主任要出一本有關產科超音波的書，第一個想法是：「啊～怎麼有這麼大的勇氣？」誠如作者自己所說，在這種網路資訊發達、人手一機（可能不只一隻手機）的時代，要讓人花錢買一本書，而且是專業（跟一般文學或類似金庸武俠比起來）的中文著作，實在是不簡單。年輕人已經習慣了廉價的網路資訊，無論其正確與否。付費取得知識似乎不是有很大的誘因。
認識王醫師有很多年了，他對產科之熱誠一直都在，他經營 Youtube的頻道《產科酷吏王培中》，用生動但是不煽情的內容提供產婦之正確孕產知識，令人印象深刻。他提供的資訊實用又中肯，表現雖然不像網紅般亮眼，但是在同行眼中的確是佳作。所以對他的印象就是一位不隨波逐流的好醫師。
因為有《產科酷吏王培中》之觀賞經驗，在拜讀這本書之前，對王主任之風格就有所期待。把這本書讀完之後，就可以感受到王醫師的用心，幾乎是用一個個的產科病例結合產前病史、超音波發現、出生之影像，並加上獨特且正確之見解，對各個層面之讀者都有助益，可以把難以理解之案例，輕鬆地讓父母了解其成因與處理方法，而且把產科醫師對特殊病例診斷的困難點和處理邏輯清楚表達。
起教科書之單調，本書有深入淺出之說明，加上作者多年產科經驗之詮釋，讓人在不知不覺中就有收穫。比起網路上有些譁眾取寵之議題，本書對案例有很好之科學根據，而且文末的結論非常中肯，各章節的臨床小叮嚀更能發現王醫師之用心。因此本書對於產科住院醫師之訓練、產科執業醫師的在職充電，都是很好的選擇。
在欣賞本書之時，一直深陷作者的情境當中。敝人因為一直在醫學中心任職 ，有良好之資源支持，往往對於自己不熟悉之領域或疾病，都能隨時請教各專家尋求解決之道。實在無法想像王主任是如何獨自處理這麼多複雜之案例，而且在每一個病例中提出可讓大家學習的地方，實在難能可貴！因為絕大部份之執業產科醫師，很難面面俱到地熟悉每一種特殊或少見之案例的處理流程，因而更突顯出本書之珍貴：可以當作尋求做第一手資料或處理方法的參考。也許讀者無法從本書找到高深的學問，但是本書的案例皆是產科重要的題目，能夠把重要的診斷敘述得深入淺出、容易理解，這正是本書之特點。
值此俄羅斯與烏克蘭發生戰役之際，國際情勢嚴峻，萬物價格飛漲。王醫師仍然能一本初衷，致力於產科超音波之診斷與教育且出書，深深感動。拜讀之後，欣然為序。

推薦序1　
超越母胎教科書的傳世佳作
陳明
彰化基督教醫院醫療長、部定教授
彰化基督教醫院基因醫學部主任
臺大醫院基因醫學部兼任主治醫師
台灣周產期醫學會常務理事
中華民國人類遺傳學會理事
王培中醫師是我台大醫學系同班同學，來自台南，因為我大二從台大電機系轉到台大醫學系，所以我們同班6年，我們班走大科（也就是內、外、婦、兒傳統四大）的同學很多，走婦產科的有 6 位，除了一位的次專科是生殖醫學，其他 5 位都是產科，可以說是比較執著苦命的一屆。
王醫師從台大畢業之後，到成大接受訓練，成大婦產科的幾位創科大老...

自序
謹以本書-本人二十多年的心血結晶，獻給偉大的準爸媽們！
王培中
企劃了超過五年，距離第一部成書已經三年多的《透視婦產科第二部》終於完成了！回想這第二部，幾經波折，接近要「胎死腹中」，終於在編輯們的持續努力，以及家母的鼓勵之下，總算成書，呈現在大家面前。

還記得當初規劃《透視婦產科》一書時，一開始的策略就是整理我過去十幾年來在母嬰相關雜誌上所發表過的文章，再予以整理改寫就可以了，原本計畫寫15～16章，到高層次超音波系列結束就完結。

孰料整理到13章多，編輯發覺字數篇幅已經太多了，16章全部放進去，對一本書來說很難定位。就決定以10章為一部，共寫兩部，先把前10章以第一部於2018年9月上架。本來計畫在一年之內推出第二部，誰知完全是一廂情願了！

由於第二部的前5章是根據舊有的文章增補修改而成，難度比較低，第6章開始，胎兒的心臟雖然有舊文章可以參考，但其中的學問非常多，個人覺得有些心虛，我就多花時間再去進修及找資料才得以完成。

第7章開始又都是全新的內容，找資料和收集超音波圖片都很花時間，每一章都花了近半年的時間才完成，這第二部的誕生，以產科學而言，說是「產程遲滯」也不為過。

進度會這麼慢，除了內容的因素，還和本人在這期間遭遇了一個嚴重的運動傷害、復健休養了3個月有關；中間又遇到了全球的大浩劫：新冠肺炎的疫情肆虐。然而最重要的關鍵，還是我自己的拖延症，我似乎有點「意興闌珊」，寫書的動機冷卻了！？

第一部成書之後，我發現成效並不佳。原因當然很多：這套書主要的讀者群應該是孕產婦，然而，我們社會的少子化趨勢太強烈，使得我的「潛在客戶」明顯地萎縮；而且整個社會的氛圍，看紙本書籍的人也越來越少了：我的感覺，就像是精研板書的老師，或是熟悉珠算的會計，十年磨一劍，結果神功大成、出山時，卻已經每個人都拿手槍，根本無用武之地！更甚者，整個大環境對於「付費取得知識」並不友善！人們很容易就無償取得自己需要的訊息，對於買書當然就興致缺缺。

於是在這段期間，本人「不務正業」地開啟了Youtube的頻道，以「產科酷吏王培中」的ID在網路上發表產科相關的衛教視頻，雖然迎合了現代人的需求，但是在提供孕產婦夫妻對「高層次超音波」之系統性及全面性的認知方面，則依然不足，然而這正是出版本書最重要的核心價值！

因此，這本書的內容是非常精確而實用的，完全是我本人二十多年來的心血結晶，相信對於想要了解超音波訊息的孕產婦夫妻們，甚至是想要學習產科超音波的醫學生和年輕醫師們，都會有相當的幫助。

很感謝您欣賞這本書並把它帶回家，對於本書的定位，就把它當作是我二十多年產公（工）生涯的一個註解吧！

自序
謹以本書-本人二十多年的心血結晶，獻給偉大的準爸媽們！
王培中
企劃了超過五年，距離第一部成書已經三年多的《透視婦產科第二部》終於完成了！回想這第二部，幾經波折，接近要「胎死腹中」，終於在編輯們的持續努力，以及家母的鼓勵之下，總算成書，呈現在大家面前。

還記得當初規劃《透視婦產科》一書時，一開始的策略就是整理我過去十幾年來在母嬰相關雜誌上所發表過的文章，再予以整理改寫就可以了，原本計畫寫15～16章，到高層次超音波系列結束就完結。

孰料整理到13章多，編輯發覺字數篇幅已經太多了，16章全部放進去，...

推薦序 張峰銘
推薦序 陳明
推薦序 周明明
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Chapter 1 胎兒高層次超音波檢查：腹壁缺損篇
Chapter 2 胎兒高層次超音波檢查：神經管缺損篇
Chapter 3 胎兒高層次超音波檢查：四肢缺損篇1
Chapter 4 胎兒高層次超音波檢查：四肢缺損篇2
Chapter 5 胎兒高層次超音波檢查：腹內器官篇
Chapter 6 胎兒高層次超音波檢查：心臟篇
Chapter 7 胎兒高層次超音波檢查：唐氏症的軟標記
Chapter 8 懷孕合併卵巢腫瘤，怎麼辦？
Chapter 9 懷孕合併子宮肌瘤，怎麼辦？
Chapter 10雙胞胎及多胞胎妊娠

後記謹以本書-本人二十多年的心血結晶，獻給偉大的準爸媽們！

推薦序 張峰銘
推薦序 陳明
推薦序 周明明
推薦序 詹耀龍

Chapter 1 胎兒高層次超音波檢查：腹壁缺損篇
Chapter 2 胎兒高層次超音波檢查：神經管缺損篇
Chapter 3 胎兒高層次超音波檢查：四肢缺損篇1
Chapter 4 胎兒高層次超音波檢查：四肢缺損篇2
Chapter 5 胎兒高層次超音波檢查：腹內器官篇
Chapter 6 胎兒高層次超音波檢查：心臟篇
Chapter 7 胎兒高層次超音波檢查：唐氏症的軟標記
Chapter 8 懷孕合併卵巢腫瘤，怎麼辦？
Chapter 9 懷孕合併子宮肌瘤，怎麼辦？
Chapter 10雙胞胎及多胞胎妊娠

後記謹以本書-本人二十多年的心血結晶...