Anupam Jena

不管在哪裡， 只要年齡分界果斷地把孩子分到不同群體， 那就會產生一種情況：某些人的年紀比較大，有時甚至大很多。最明顯的例子就在學校裡面，如果某個州規定上幼稚園大班的小孩必須「在九月一日之前滿五歲」，那麼這個班的小孩年紀差距最多可差一年。八月三十一日出生的小孩會比前一年九月一日出生的孩子小三百六十四天，但是他們都屬於同一個班級。

對於這麼年幼的孩子來說，多活一年非同小可。在年滿五歲的班級當中，年紀最大的孩子在地球上的經驗，足足比年紀最小的孩子多了二十％，身體的發育差距就更不用說了。然而，老師和學校制度卻不管出生月份，對班上所有小孩抱有相同的期望。

大人教導他們相同的課程，用同樣的指標進行評估，又期望他們擁有相同的表現。我們期待年紀相差二十％的孩子，能展現出相同的行為和學習成效，這恐怕一點也不合理。但是在某種程度上，我們卻必須這麼做，而我們也確實做了。

我們當中某些人（巴普、哈佛大學的同事提摩太．雷頓、麥可．巴內特以及泰內爾．希克斯）想知道相對年齡效應會為學齡兒童的健康帶來什麼樣的影響。我們特別想知道相對年齡效應是否會影響注意力不足過動症（ADHD）的診斷率，這項疾病的特徵是注意力不集中、過動和衝動。過去幾十年來，學齡兒童的過動症診斷率持續成長。二○一六年，美國疾病管制中心估計大約九．四％兩歲到十八歲的兒童（十二．九％的男孩和五．六％的女孩）被診斷為過動症。

我們的假設是：如果年紀相差一歲的孩子坐在同個教室，而老師和父母對他們抱持相同期望的話，那麼年紀較小的孩子會比較難達到期望。他們很難一整天坐在書桌前集中精神，抑制衝動行為，但這只是因為他們比較年幼而已。然而，老師卻更有可能擔心這些孩子有過動症，這份擔憂傳達給父母之後，孩子最後可能就會去看醫師。

現在醫師只要聽到某個孩子跟同儕相比，行為較不受控的話；他們就會先想到過動症，也更容易提出過動症的診斷，甚至開立藥物。

我們並非第一個考量相對年齡會影響過動症診斷的人，先前的研究已提供一些證據支持我們的假設。不過，有的研究仰賴訪問調查的數據（不如實際診斷可靠），而且剛入學的兒童樣本數不夠多，研究範圍也不在美國；有的研究探討老舊的數據，恐怕無法反映目前的醫療實務。話雖如此，這些早期的發現仍具備足夠的說服力，推動我們繼續前進。

在上一章，我們運用一座大型保險理賠資料庫進行流感疫苗研究；這次也是一樣。我們透過同一座資料庫，研究二○一二到二○一四年間讀幼稚園大班的美國兒童資料，一共有四十多萬名。由於我們知道這些兒童住在哪一州，所以我們可以觀察他們的生日跟該州的大班入學年齡截止日距離多遠。舉例來說，我們在收集數據的時候，就發現美國有十八個州將九月一日設為截止日；也就是說，八月出生的孩子上幼稚園大班的時候剛滿五歲，而九月出生的孩子則快滿六歲。

如果僅根據小孩生日的話，那麼過動症的風險應該跟流感一樣，不會出現明顯的生理差異才對。所以，我們依照孩子的出生月份進行分組，並假設他們是彼此的反事實；也就是說，九月出生的孩子如果改成在八月出生的話，他遇到的事情會跟原本八月出生的孩子一樣，反之亦然。因此，如果我們發現某月出生的孩子跟其他月份出生的孩子相比，過動症的診斷率有所差異的話，我們就能推斷這是外部因素導致的結果，而非與生俱來的特質。

我們根據這個直覺，比較了八月和九月出生的孩子之間的過動症診斷率。我們的假設是：若是九月一日為入學年齡截止日的州，八月出生的孩子（班上年紀最小）會比九月出生的孩子（班上年紀最大）更有可能被診斷成過動症。

以下是我們的發現：在九月一日為入學年齡截止日的州當中，八月出生的孩子跟前一年九月出生的同班同學相比，前者的過動症診斷率和治療率足足高出三十四％。

這項發現難道就是相對年齡效應導致的嗎？看起來有可能，但是我們想看看能否
找到進一步的佐證。一共有兩種方法，第一個方法是：我們在九月一日為入學年齡截止日的州當中，分別比較七月和八月出生的孩子，以及九月和十月出生的孩子，以確保八月／九月組的過動症診斷率差異不會出現在其他組別。畢竟，只要我們的假設正確，我們就不會在七月／八月組或九月／十月組看到很大的差異，因為這群同班的孩子跟彼此的年紀差距，大概就只有幾週而已。

第二個方法是：我們去觀察入學年齡截止日並非九月一日，而是可能落在八月一日或十月一日的州，再比較看看八月和九月出生的孩子。以這些州來說，八月和九月出生的同學平均年紀只差一個月，所以過動症診斷率的差異應該不大。如果八月和九月出生的孩子之間真的出現明顯的差異，那就代表還有其他因素在起作用，而非只有學校的入學年齡截止日而已（舉例來說，情況可能跟接種流感疫苗一樣，八月出生的孩子更有可能需要每年多看一次醫師，所以更有可能讓醫師診斷出過動症）。

上述分析的結果是什麼呢？在九月一日為入學年齡截止日的州，不管是七月／八月組，或是九月／十月組，兩組內部的過動症診斷率都沒有顯著差異。在入學年齡截止日並非九月一日的州當中，八月和九月出生的孩子之間也沒有明顯差異。

綜合以上所述，這個分析結果應證了我們一開始的假設：相對年齡效應真的會影響兒童的過動症診斷率。

我們還可以做更進一步的研究。雖說兒童的相對年齡效應會影響過動症診斷確實有道理，但如果相對年齡效應也會影響氣喘、糖尿病等疾病診斷的話，那就不太合理了。過動症的診斷主要依據孩子跟同儕相比的行為差異，但是上述這些疾病的診斷並非如此，判斷依據更客觀（氣喘可透過肺功能檢查判定，而糖尿病患者則是靠血液檢查）。如果我們發現，八月和九月出生的孩子確實有氣喘或糖尿病確診率的差異，那對我們來說就是警訊了。因為這就代表八月和九月出生的孩子之間，一定還有其他潛在的生理差異。

因此，我們再次進行分析，但這次觀察的是氣喘、糖尿病和其他幾種疾病的確診
率。還好結果不出所料，在八月和九月出生的孩子之間，這些疾病的確診率並沒有明顯差異。

不管在哪裡， 只要年齡分界果斷地把孩子分到不同群體， 那就會產生一種情況：某些人的年紀比較大，有時甚至大很多。最明顯的例子就在學校裡面，如果某個州規定上幼稚園大班的小孩必須「在九月一日之前滿五歲」，那麼這個班的小孩年紀差距最多可差一年。八月三十一日出生的小孩會比前一年九月一日出生的孩子小三百六十四天，但是他們都屬於同一個班級。

對於這麼年幼的孩子來說，多活一年非同小可。在年滿五歲的班級當中，年紀最大的孩子在地球上的經驗，足足比年紀最小的孩子多了二十％，身體的發育差距就更不用說了。然而，老師和學校...

【第一章　機遇織就人生】
我們在本書會透過深度剖析自己和他人的真實研究，探討機遇以哪些可預測的隱密形式影響人們的健康和醫療體系。我們會研究病患在緊急情況下想找的醫師如果不在，到底會發生什麼事；也會說明他們為什麼最好找另一位醫師；我們也會探討為什麼在重要的生日里程碑之前或之後看外科醫師，可能會影響重大手術的決策。

【第二章　自然實驗】
如果要成立一個自然實驗，就必須有一場偶發事件引導人們走向兩條路的其中一條。舉上述實驗為例，這兩條路分別就是當上總統或不當總統。人們選擇的道路必須隨機決定，如此一來，結果就會分成兩組：一組人當上總統，另一組是沒當總統的對照組。如果這兩組在其他方面都很相似，那麼對照組的經歷應該就能告訴我們，如果那群總統沒有當選的話，他們會發生什麼事。

【第三章　為什麼夏天出生的小孩更容易得流感？】
不管是八月出生的孩子，或是三月或六月出生的孩子，很可能都沒有在年度體檢施打流感疫苗。但如果是九月、十月或十一月出生的孩子，就很有可能成功接種（如果是十一月之後才出生的話，小孩恐怕會在流感最嚴重的季節缺乏足夠的免疫力）。換句話說，秋天出生的小孩可說是走在一條「輕鬆接種流感疫苗」的道路上，而其他月份出生的小孩則是踏上一條「難以接種流感疫苗」之路。

【第四章　湯姆．布萊迪、過動症與嚴重頭痛】
姑且先不論五歲小孩（或是像我們這樣焦躁的大人）有這些症狀是否異常；我們都能同意幼稚園大班和小學一年級的孩子常常坐不住。他們玩耍的時候會發出噪音、到處亂跑，有時候也會無視大人。由於過動症缺乏多數疾病的客觀診斷標準（像是實驗室檢查、影像檢查或是生理檢查），所以我們會自然而然地比較孩子和同儕的情況，導致相對年齡效應趁機影響了老師、醫師和家長的判斷。

【第五章　馬拉松健康有害嗎？】
假如他剛好在馬拉松前一天心肌梗塞發作，胸口產生壓迫性疼痛；他打了九一一之後，救護車團隊應該花幾分鐘的時間就能送他到醫院──畢竟救護車的警示燈和鳴笛能讓波士頓的交通暢通不少。然而，倘若他在馬拉松當天心肌梗塞發作，那麼他得等非常久才能到醫院。救護車只能選擇繞遠路到醫院，不然就得想辦法穿越馬拉松的人潮，延誤到院時間（如果約翰請鄰居開車載他去醫院的話，時間的差距就會更明顯）。

【第六章　所有心臟科醫師都不在城裡的話會怎麼樣？】
請想一想，你會選誰來治療心肌梗塞：擁有一流醫學院學位、研究發表一長串，而且手術經驗也更加豐富的醫師；還是一個看起來較不傑出的醫師？我們做這項研究之前，多少都會被這些令人印象深刻的成就說服。但是現在，我們的結論只能表示：對於某些患者來說，傾向做侵入性心臟治療的醫師恐怕不僅提供了非必要的治療，甚至可能還傷害了患者。

【第七章　大醫師在看著你】
如果我們問醫院員工「如果視察人員在場的話，你的工作表現會不一樣嗎？」他們會怎麼回答呢？我們認為，如果他們很誠實的話，大部分員工的答案是「會」；視察人員在場的話，他們就會更「按規矩」做事。但是，如果我們接著問第二個問題：「那麼視察人員在場的話，你的工作表現會更好嗎？」我們認為，大多數人的答案是「不會」。

【第八章　心臟外科醫師與二手車銷售員之間有什麼共通點？】
當然，認知偏誤與捷思法也很容易引導醫師做出錯誤的決定，為患者帶來傷害，在某些情況下甚至會致死。但是，要想徹底根除認知偏誤根本是不可能的，因為引發這些偏誤的大腦機制已經根深蒂固，現代醫學所能提供的良好照護多半也需要大幅仰賴這些機制。因此，我們有必要了解，要設置什麼樣的防範措施才能防止患者受到各種偏誤的影響而遭受傷害，同時又可以繼續利用心理捷徑為我們帶來的好處。

【第九章　怎樣才算好醫生？】
不過，這個世界上肯定存在某種客觀的衡量方式，讓我們能夠藉此看得出一位醫師比另一位醫師表現得「更好」的地方。舉例來說，與同儕相比，有些急診室醫師必然能夠更快或更常取得正確的診斷結果；有些外科醫師進行特定手術的併發症比率必然會更低；也有些基層醫療醫師所照顧的糖尿病患者受到良好控制的比例必然會比其他同袍來得更高。

【第十章　病床邊的政治學】
治療槍傷，很遺憾地，是美國外傷照護的例行公事之一。但是，為總統動手術、開刀房裡還站了一票陌生人，可不是尋常的光景，起碼可以這麼說。從亞倫和手術團隊的其他成員為雷根總統進行術前準備，並且把他移上手術檯的過程，總統先生似乎感受得出手術室裡瀰漫著一股緊張的氣氛。在即將開始麻醉之前，雷根從手術檯上抬起頭。「拜託告訴我，在場的各位都是共和黨擁護者。」他對著手術團隊說。

【第一章　機遇織就人生】
我們在本書會透過深度剖析自己和他人的真實研究，探討機遇以哪些可預測的隱密形式影響人們的健康和醫療體系。我們會研究病患在緊急情況下想找的醫師如果不在，到底會發生什麼事；也會說明他們為什麼最好找另一位醫師；我們也會探討為什麼在重要的生日里程碑之前或之後看外科醫師，可能會影響重大手術的決策。

【第二章　自然實驗】
如果要成立一個自然實驗，就必須有一場偶發事件引導人們走向兩條路的其中一條。舉上述實驗為例，這兩條路分別就是當上總統或不當總統。人們選擇的道路必須隨機決定，如此一來...