David Stuckler

冰島人面臨經濟衰退，為什麼過得更快樂、更健康？
希臘人的自殺率及愛滋病感染率卻不斷攀升？
馬來西亞拒絕國際貨幣基金組織的援助，何以成為第一個擺脫東亞經濟危機的國家？
千萬名俄羅斯青壯年男性為何在1990年代初突然消失？

　　你我身上，都看得到經濟衰退帶來的影響。失業時，很多人會藉酒澆愁。對於失業的恐懼，更使人容易產生輕生的念頭。當人們房子被查封或被迫節衣縮食，反而會吃進更多垃圾食物。幾乎所有公共健康的數據在在顯示，經濟衰退時，人們的健康只會更壞。

　　但其實不然。著名的公共衛生學者大衛‧史塔克勒（David Stuckler）與桑傑‧巴蘇（Sanjay Basu）十年來走訪了西伯利亞的集中營、曼谷的紅燈區、希臘的地下診所、全美最大規模的加護病房等現場，發現同樣面臨經濟危機，有些國家人民健康狀況依舊良好，有些國家卻是自殺、死亡率不斷攀升。

　　作者檢視幾個重大的國際性經濟衰退，包括：美國經濟大蕭條、東歐經濟蕭條和東亞金融危機，解釋為因應經濟衰退所採取的撙節政策如何影響人類的健康。研究案例提供了確鑿的證據，證明在經濟衰退之下，危害公眾健康的影響並非無可避免的，即便在最嚴重的經濟災難之下亦是如此。

　　書中指出，國際貨幣基金組織提供紓困的條件──「國營事業及基礎建設民營化，刪減社福支出」才是關鍵。查訪各國得來的事實顯示，跟食物、住家，以及就業有關的公共政策，決定了民眾健康與否。創新的社會安全制度才能防止經濟衰退造成傳染疾病、酗酒、肥胖和營養不良，以及失去醫療保健等問題。

名人推薦

　　本書對我們的未來會有強大、重要的貢獻，作者運用統計數據的目的，不是為了消除人性，而是為了喚回人性。——張夏準，劍橋大學政治經濟學教授

　　作者翔實敘述撙節政策的不利影響，並提出防止這類禍害擴散的替代方案。——柯里爾立（Paul D. Cleary），耶魯大學公共衛生學院院長

　　本書傳遞的訊息具爆炸性，以十年的研究功力和大量的公開資料做後盾……兩位作者指出，撙節政策對歐美民眾的健康已產生「毀滅性衝擊」。——韓利（Jon Henly），《衛報》

　　這本書帶有悲天憫人的筆調，值得一讀。書中敘述某些升斗小民因撙節政策而受害的辛酸遭遇，坊間的經濟論著往往看不到這樣的故事。——莫里斯（Iain Morris），《觀察家報》

　　本書綜合了大量的數據資料、歷史事件、個人故事，以及有憑有據的社會科學與臨床醫學分析，以探討政府為公共衛生安全網投注或裁減經費所產生的效應。作者在研究相關措施帶給美國、蘇聯、希臘、冰島、英國等地人口的負面健康影響時，揭露了許多支持撙節財政意識型態的迷思和錯誤觀念，並主張恢復重要、進步的社會醫學傳統。本書對所有醫療服務人員，以及有朝一日可能成為病患的民眾來說，都是值得參考的重要作品。——法莫（Paul Farmer），哈佛醫學院教授

　　撙節害人，而且規模龐大──作者提出此論點，大力抨擊各國政府自金融危機爆發之後拼命節制公共支出的做法，並且指陳政治人物應該為健康災難負責……。除了訴說撙節政策受害者的故事，作者也分析該政策對全體國民的衝擊，並為撙節政策有害民眾健康的論點提供大量證據，值得讀者參考。——庫克森（Clive Cookson），《金融時報》
 

作者簡介

大衛‧史塔克勒David Stuckler

　　現任牛津大學資深研究主持人，兼任倫敦衛生暨熱帶醫學學院榮譽研究員，目前住在英國牛津。

桑傑‧巴蘇Sanjay Basu

　　史丹福大學疾病預防研究中心醫學副教授與流行病學家，現居舊金山。

譯者簡介

譚家瑜（作者序－第5章）

　　台灣大學歷史系、美國德州大學奧斯汀分校新聞系畢業，曾任職於《天下》、《遠見》雜誌，目前為自由譯者，譯作包括《勇往直前：我如何拯救星巴克》、《崩裂的天空》、《改變世界的6℃》、《記得你是誰》等書。

陳重亨（第6章－第8章）

　　淡江大學國貿系畢業，曾任《財訊快報》、《經濟日報》編譯，譯作散見於財信、皇冠、時報、遠流、臉譜等出版公司。譯有《自食惡果》、《Google總部大揭密》、《金錢實驗室的人性考驗》、《時間，愈用愈有價值》等書。
 

序　照顧好民眾健康，經濟才能起飛⊙楊志良
序　陳欽賢
作者序
前言
第一部 歷史
第一章　挽救經濟大蕭條
第二章　後共產時代死亡危機
第三章　奇蹟化為泡影
第二部 大衰退
第四章　上帝保佑冰島
第五章　希臘悲劇
第三部 復元力
第六章　照顧或不照顧
第七章　返回工作
第八章　疫病頻發的住宅
結論　治療「經濟群體」
 

序

照顧好民眾健康，經濟才能起飛

　　本書作者是公共衛生學者，詳加收集在1998及2008年二次金融海嘯，各國政府瀕臨經濟危機時的作為，對於民眾健康及經濟復甦的影響。由於各國的因應對策相異其趣，結果也有很大的差異，可說是種「政策實驗」。

　　作者比較各國的資料後發現，凡是大幅刪減衛生支出及撙節民眾基本福利的國家，死亡率上升，平均餘命下降。其中以採用「震盪療法」的俄國為最，因大幅減少衛生及社福支出，短短數年內平均餘命從七十歲驟降至六十四歲，且增加的死亡者多為青壯年。

　　作者比較1998年時，泰國、印尼、馬來西亞及韓國，凡接受IMF（國際貨幣基金組織）的金援及依照其指示採取撙節措施者，民眾健康下降，失業後酗酒及自殺死亡增加，更有趣的是，經濟恢復也比較慢。反之則不但民眾健康得以維持，經濟恢復也比較快。2008年時亦是如此。作者特別提到瑞典、丹麥、挪威、冰島等國，不管經濟情勢如何嚴峻，仍然對弱勢同胞不離不棄，不但民眾因為獲得基本的照顧，健康沒有受到影響，國家經濟也很快恢復榮景。

　　此書研究結果與台灣經驗完全吻合，台灣在公共衛生與經濟發展上的重大成就，足以做為開發中國家的典範及楷模。

　　光復初期台灣疫癘橫行，衛生環境極差，但因戰爭甫結束，民生凋敝，能夠分配給公共衛生的資源十分有限。當時採行了「廣覆蓋、低水平」的策略，也就是提供全民基本的公共衛生照護，而不追求高端醫學技術與設施。

　　另一方面推行三七五減租及耕者有其田政策，提升農民生產力；又以田賦及高價肥料向農民換低價穀物；台糖公司也持續日本製糖會社剝削蔗農的做法，向農民抽取重稅，以扶持工業（進口替代）。

　　表面上農民吃虧受害，但因政府有足夠的稅收，提供公共衛生服務及興辦教育，民眾健康獲得大幅改善，其子弟亦得以享有九年國民義務教育，而在一代之間從農民身份轉換為技術工人或白領階級，社會地位得以提升（社會流動），生活也大幅改善，最終仍是受益。

　　當時的經濟政策造就舉世稱羨的台灣奇蹟，其間雖有白色恐怖的陰影，但多數人都認為明天會更好，因此在60－80年代，農民在選舉時是支持國民黨的主力，反而是都會區的白領階級，對一黨獨大，黨國不分的執政黨很不以為然，凡是追求民主自由的人，都會支持黨外民主運動，與今日北藍南綠的局勢大異其趣。

　　國際上已在在證明，「健康」及「教育」是「人力資本」（Human Capital）的基石，而人力資本是經濟、社會發展的原動力。只要擁有健康及知識，加上政治安定，人們就可照顧自己及家人，社會與經濟自然獲得發展。此不但在西方，在日本、韓國、台灣、新加坡、中國大陸等等均是如此。

　　本書指出的「自然實驗」，顯示IMF及世界銀行採行的新自由主義（Neo-liberalism），認為降稅可促進投資及經濟發展，結果是貧富擴大，階級對立。尤其是震盪療法，完全是錯誤的。雖IMF終為此道歉，但不知已損害了多少人的健康與性命。

　　此書美中不足之處，是未能揭示如瑞典、冰島等國，為何在經濟衰退之時，仍能力拒「撙節」，全民願意同舟共濟，承擔高額稅賦，政府又如何抗拒財團不斷要求降稅的壓力，保障全民獲得適切醫療及生活基本保障，只是因政府透明廉能？或是有特殊文化因素？

　　書中對兩派均為諾貝爾獎得主的經濟學者大辯論，及IMF的舉措下了結論，因此不但我等公共衛生學子應該拜讀，衛生福利部「長官們」應該人手一冊，特別是只講求產業發展、拚經濟，但從不探討「分配」的財經內閣，更應在閱後深思一番。

楊志良
亞洲大學講座教授，前行政院衛生署署長
 

自序

　　謝謝你參加這項臨床試驗，你可能不記得你曾經報名，但早在2007年12月全球經濟大衰退登場時，你就加入了。本實驗無需事先簽同意書，也不用顧慮醫療安全。治療你的人不是醫生或護士，而是政治人物、經濟學家和財經官員。

　　實驗期間，你和全球數十億名受試者分別接受撙節法與振興法這兩大實驗法的治療。撙節法是以減輕負債和赤字症狀，以及整治經濟衰退現象為目標的處方，需要刪減政府在健康保險、失業救濟、住屋補貼等方面的支出。試用這個方法的初期，大家還不太清楚它可能產生的副作用。

　　撙節實驗剛展開時，預後情況既不樂觀也不確定。2007年，美國房市泡沫化，重創全球經濟。例如英國首相卡麥隆（David Cameron）等政治人物，決定緊縮財政以降低赤字。國際貨幣基金組織（IMF）和歐洲中央銀行也強迫希臘、西班牙、義大利等其他歐洲國家進行撙節實驗，要求政府大砍幾十億美元的社會福利預算。如果你接受的是撙節實驗，你可能已經發現周遭世界有了重大改變。

　　同一時間，某些政治人物則是反其道而行，選擇為健康和社會安全網注入經費。如果你參加的是振興實驗小組，也就是和瑞典、冰島或丹麥人編在同一組，那麼你所屬的社區雖然受到失業和景氣衰退的強烈衝擊，多半不需要節衣縮食，政府會用振興基金來加強健康與社會安全網。假如你住在這種國家，你可能感受不到左鄰右舍、醫院人潮、食物價格，或者遊民人數有多大變化。

　　這場實驗並非振興方案和撙節政策的首次對決。八十年前，美國就經歷過此類大規模實驗。當時，小羅斯福總統（Franklin Delano Roosevelt）為了擺脫經濟大蕭條，提出「新政」（New Deal）計畫草案，並獲得國會通過。推行新政不僅創造了就業機會，也強化了美國的社會安全網。

　　不過，雖然不少州政府採行新政方案，也有一些州政府拒絕實施，兩者產生的結果迥然不同。在支持新政的各州，大眾健康普獲改善，反對新政的幾州卻出現相反情況。距今二十年前，結束共產體制後的俄羅斯，以及部分東亞國家在嘗試緊縮開支後，下場也和美國這幾州相去不遠。

　　上述實驗可使我們深入瞭解本書的主要結論：經濟決策不僅影響成長率和赤字，也攸關性命。

　　◆

　　為了瞭解公共政策如何影響民眾健康，我們採用嚴謹的統計方法，進行所謂的「自然實驗」。舉例來說，當政策制訂者遇到類似的問題（例如經濟大衰退），卻選擇採取不同的對策時，就是進行自然實驗的好時機。身為研究者的我們，可從這些對策的差異中，瞭解政治上的決策最終如何對健康造成正、負面影響。

　　如果一個國家債臺高築，是否有能力負擔醫療、心理衛生、食物券或住屋津貼等社會保障計畫的開銷？我們的研究結果顯示，為特定的公共衛生計畫增加支出，其實可刺激新的經濟成長，反而有助於減輕債務。這些計畫每支出1美元，可創造3美元的經濟成長收入，還可以用這些錢來還債。

　　相形之下，選擇在短期內大砍預算的國家，將導致經濟長期走下坡。要是政府在景氣衰退期間節省開支，就會大幅減少已經低迷不振的經濟需求，人民降低消費，企業生意慘澹，最後造成更多人失業，形成「需求量愈來愈低、失業者愈來愈多」的惡性循環。諷刺的是，實施撙節政策的效果往往和預期相反，非但無法減輕負債，反而因為經濟成長腳步趨緩，累積更多債務。因此，就長期而言，若不刺激經濟成長，債務雪球將愈滾愈大。

　　我們可從英、美兩國的實驗初步結果，看出撙節對經濟的影響。華爾街發生金融風暴後，英、美兩國經濟都出現嚴重衰退。2009年歐巴馬總統就職後，美國便開始走振興路線，這項決策扭轉了美國的衰退現象，景氣逐步回升，國內生產總額（GDP）高於金融危機前的水準。

　　英國則是出現另一番景象，2010年保守黨掌權後，政府開始削減數10億英鎊的支出，此後經濟復甦的速度不及美國的一半，迄今仍未完全復原，甚至還出現即將步入第三度衰退的跡象，令人不寒而慄。

　　「振興有利、撙節有害」的模式，也在世界各國近百年內的經濟和衰退資料中一再出現。

　　大眾健康真正的威脅，並非來自經濟衰退本身，而是緊縮政策。當社會安全網的經費被砍，一旦民眾遭遇丟掉飯碗或房屋這類經濟衝擊，就可能演變成健康危機。

　　影響國民健康的一項有力因素，是社會安全網的堅固程度。只要政府願意增添社會福利（含住宅補貼、失業救濟、老人年金或健康保險）計畫經費，人民健康就可望獲得改善，原因將在後文說明。社會福利和國民健康不只是有關聯而已，從世界各地的情形來看，兩者之間還存在著因果關係。

　　這也就是冰島在經濟大衰退（遭到有史以來最悽慘的銀行危機重創）期間，國民死亡率並未隨之攀升的原因。冰島政府選擇支持、甚至進一步加強社會福利計畫；希臘則是成為歐洲撙節政策的白老鼠，被迫大砍公共預算，且刪減幅度是二次世界大戰以來歐洲所見最大的。

　　希臘經濟衰退程度雖然不如冰島嚴重，卻因為厲行緊縮而每下愈況，國民健康顯然付出了慘痛代價：愛滋病感染率提高52％，自殺率成長一倍，謀殺案增加，瘧疾再現蹤跡──這些都是重要健康計畫預算遭到削減所致。

　　經濟緊縮政策會帶來長期、重大的危險，從歷史和過去數十年的研究來看，某些死亡統計數字已經記錄了撙節開支的代價。