LINDA T. KOHN

「人會出錯-建立一套更安全的健康照護系統」，這是一本討論醫療錯誤及如何建立一套更安全的健康照護系統，以確保病人安全的工具書，全書共分八章，從提昇病人安全的論述開始、探討健康照護上的錯誤及為什麼會出錯、如何建立及訂立針對病人安全的標準，末章則是探討健康照護機構，如何建構安全系統。全書包含病人就醫、治療及住院過程，可能產生的危機、病人安全及用藥管控等議題；實為醫師、護理人員、藥師以及病人安全與醫療品管理等從業人必備的參考書籍。

實行摘要 1
全面提昇病人安全概論 17
病人安全：品質的關鍵組成部份　18
報告大綱　21
健康照護上之錯誤：乃死亡與傷害之主因 26
序論　27
發生錯誤的頻率為何？　29
導致錯誤的因素　35
醫療錯誤的成本　40
民眾對安全的看法　42
為何會出錯？ 49
為什麼意外會發生？　51
某些系統比較容易有意外的可能嗎？　58
人因工程的研究　63
總結　65
針對病人安全建立領導與知識 69
建議　69
為何需要病人安全中心　70
其他行業如何做到更安全　71
建立病人安全中心的選項　75
病人安全中心的功能　78
病人安全中心所需的資源　82
錯誤通報系統 　86
建議　87
回顧健康照護產業現有的通報系統　90
委員會建議事項的討論　101
保護自願型通報系統免於法律上的揭露 109
建議　111
序論　112
證據的基本法則和錯誤事件相關資訊的可揭露性　113
法律保護錯誤事件的資料免於被揭露　117
針對特定通報系統的法定保護　121
實務上保護錯誤事件之資料免於被揭露　124
總結　127
設立病人安全成效標準與期望 132
建議　133
現行設立健康照護標準的方法　136
健康照護機構設立病人安全成效標準與期望　137
健康照護專業人員之標準　141
藥品和儀器設備的標準　148
總結　151
於健康照護機構中建立安全系統 155
建議　156
序論　158
安全設計的關鍵概念　162
健康照護組織安全系統設計原　165
藥物安全　182
總結　197
附錄 205
A背景資料與研究方法　205
B 詞彙與縮寫　210
C文章摘要　215
D各州不良事件通報系統之特徵　254
E健康照護組織的安全活動　266
索引 273