張琦郁

臨床實務挑戰與專業訓練

一 醫療情境現場與任務

臨床心理師忙完上一位個案，回到辦公室檢視電腦照會系統，其中一張照會單寫著：

臨床問題：36歲女性，肝癌，骨轉移，不斷抱怨疼痛，叫聲干擾其他病人休息，包括其他樓層病人與醫護站均受影響。予以增加止痛藥劑量，並安撫，無明顯效果。

照會目的：評估與處理病人之疼痛。

○○○病房○○○醫師

照會單通常是精簡扼要地敘述問題與目的，而非詳述所有資訊。接心理照會的第一個挑戰是，現場究竟發生了什麼狀況？包括：瞬息與累積的各種現象、語言與非語言的訊息、內隱與外顯的表現、縱橫交錯的歷程等，這些都是建構照會任務的基礎。因此，接照會時，首要必須明白照會單與臨床現場的訊息差距，知道該收集、補齊、確認哪些內容，並預估合理、可能達到的目標。

在開始閱讀照會單的那一刻，就是掌握先機的機會，藉著善用照會單的訊息以及思考與計畫的能力，可使工作更即時、精準、有效。特別當住院病人的心理照會常只有一次機會時，這個準備更加重要。照會單有三個層面的意義：（1）病人（與家屬、照顧者、重要他人）的困難和需求；（2）發出照會單之醫療團隊的困難和需求；（3）臨床心理師接收照會單的工作內容與目標。接單的臨床心理師應依這三層意義做思考，首先思考這張照會單發出之前，病人及發單醫療團隊可能遭遇了什麼困難、產生了什麼需求；接著依「心理照會臨床流程項目」擬定此份照會的執行計畫，以促進完成心理照會的工作內容與目標，包括：判斷需先了解與釐清的訊息、預估工作重點、可能的阻礙與克服的方法、心理衡鑑與心理治療的目標。以上述36歲、肝癌且骨轉移的女性病人為例，可針對這三層面的意義做以下思考，以更貼近醫療情境的現象與現場。

在這張照會單發出之前，病房裡究竟發生了什麼狀況？當臨床心理師與開單醫師及／或主護護理師口頭聯繫詢問時，個案概念化的「界定臨床問題」得以更清楚具體地描述。病房裡的場景：

已經是凌晨了，病房又傳來淒濿的呻吟哀嚎，在寂靜的時空中，即使隱隱約約、忽而明顯、忽而微弱，仍顯得特別清晰入耳。日夜無止境，病人似乎不斷在傳達她的疼痛，以及其中未被了解的痛苦。家屬原本心疼不捨，百般垂詢、呵護，後來漸感無力、厭煩，減少探

視，或是來了但待在病房外。病人的行為也吵得鄰床病人難以入眠，只好換病房，但干擾一樣存在。其他樓層的病人與家屬除了向醫護站反映，也無可奈何。於是，病房醫師發出照會單給臨床心理師。

在口頭聯繫獲得前述的進一步訊息後，臨床心理師於探視病人前應針對照會單的三層面意義，思考該份照會的特定問題，並自我提醒：心理衡鑑在此時就「應該」開始，且「已經」開始了。後續，在進行與完成心理衡鑑並形成概念化時，心理治療的目標、計畫與預計採用的技巧隨之產生，接著將之執行，盡力改善病人、醫療團隊的困難，以及協助他們滿足需求。

以前述36歲女性肝癌病人為例，在這三方面需思考的問題舉例如下：

1.　病人的困難和需求

（1）病人是否已評估排除譫妄的可能性？

（2）病人為何在「深夜」仍大聲哀嚎？病人有意識到本身行為對他人的影響？她是否在意？大聲哀嚎是因為意識不清、還是意識清楚但無法控制、還是刻意？

（3）為何是「淒濿」的陣陣哀嚎？「淒濿」是來自身體疼痛的經驗、或者還包含其他的受苦經驗？

（4）為何以「大聲哀嚎」來表達，而不是忍耐地呻吟？

（5）病人本身曾經「如何調適」疼痛？「效果」如何？「如何演變」成目前的狀況？

（6）家屬如何解讀病人的行為？家屬承受的壓力與照顧的困難？家屬的狀況如何影響病人？

2.　發出照會單之醫療團隊的困難和需求

（1）醫療團隊對病人曾進行過的評估與處置，以及病人的反應？

（2）醫療團隊對病人反應的態度（想法、感受、困擾、處理等）？

（3）醫療團隊與病人的關係及互動？

（4）醫療團隊目前在診療上需協助之處？

3.　臨床心理師接收照會單的工作內容與目標

（1）評估病人的困難和需求，並協助改善。

（2）釐清醫療團隊的困難和需求，並提供協助與合作。

（3）擬定計畫，進行心理衡鑑與心理治療，檢核「心理照會臨床流程」各項目。

二 實務挑戰與教學訓練

上一節提出需針對三層面意義做思考的問題，在不同病人、甚至是相同病人的不同次照會，可能極不相同，這顯示「思考與提問」是很重要的基本能力，它在照會任務很前面的階段就已經影響看照會的品質。有了要問的問題之後，找出答案是下一個任務。若不計品質與效能，只要有內容就算數，那不難，不過，它不能算有找出答案。在臨床心理師看照會的專業工作上，對於找出答案所要求的標準是嚴謹、高難度、具挑戰性的；必須以理念架構為基礎，運用各種禁得起檢驗的收集訊息方法（包括晤談、觀察、心理測驗或量表、病歷內容的分析整理等）獲得有用的資料。收集的過程中，必須檢視資料與工作目標之間的差距，繼續補足所需的資料，逐步建立與修正假設，形成與修改個案概念化，針對照會問題指出相關原因與發展歷程，提出解決方向，執行解決方案。

在教學訓練上，前述理念架構、核心能力、實務技巧，可製作成實務為導向的教材，將它們與案例對應呈現，並重複在不同主題的案例中示範，以提高作為實務指引的功用，強化實務教學訓練的效能。

據此，本書第二章將以臺大醫院臨床心理中心之心理腫瘤照會工作為例，說明以下三個層次的理念架構，包括生物心理社會靈性模式（屬概念模式）（Engel, 1980；Sulmasy, 2002；鄭逸如、何雪綾、陳秀蓉，2017）、壓力與調適模式（屬照顧模式）（鄭逸如，2004；鄭逸如，2016）、六力一管壓力模式（屬工作模式）（鄭逸如，2016）。第三章至第十章為一次照會的模擬案例解析，是去除可辨識資料且綜合許多案例而成，分別呈現癌症病人的常見議題，對話也依預計的重點與所需的解析素材而研擬。解析方式乃先依臨床流程與實務檢核項目呈現案例，並穿插對話解析與解說晤談策略，再以壓力與調適模式及六力一管壓力模式進行個案概念化，解說心理衡鑑的結果與心理治療的操作，最後，說明介入效果與後續計畫或建議。各案例附有二種專欄，第一種是「心理學知識小專欄」，簡介該案例所連結的健康心理學、臨床心理學、或基礎心理學的重要觀念或方法；若讀者有興趣延伸閱讀，亦可參考專欄內容的關鍵詞。第二種是「臨床心理師小專欄」，由該章作者分享臨床實務的祕訣，有助於讀者吸收與思考作者累積豐富經驗所淬煉的心得，共同促進臨床心理專業的精進。每個案例解析的文末，作者分享個人感觸，讓讀者一覽臨床心理師專業與生命的交融和情感，體認無論是專業人員或一般大眾，在健康、生命與死亡之前，經驗都一樣如此直接與深刻。

在臨床心理師兼具人性與結構的嚴謹專業下，是否更有機會善盡使命，與醫療團隊一同實踐照護任務？且讓我們回到深夜裡陣陣淒濿哀嚎的那位女性病人。在病房發照會前，醫師已鑑別排除譫妄或其他器質性因素，而在照會後，臨床心理師的心理衡鑑發現病人的深切痛苦源自多種內外在因素與長久歷程，並與家庭動力及互動模式密切關聯。舉例其中與家人關係相關的關鍵突破與感人結局：

病人掛念先生的幸福卻無從溝通，愛孩子但近在眼前卻字句難言，這些困難與病人的性格特質、如何釐清掛念、同理對方、貼切述說期待、表達本身情感、經驗情感交流等有關。歷經三個月的心理治療，組合了個別、夫妻、家庭的治療形式，過程中，病人身體的痛仍在，但心理的痛漸漸紓緩，哀嚎消失了，取而代之的是生命情感之音。

最終的結局是病人去世前，傳達了她希望先生知道未來若遇到能帶給他幸福的人，那正是她希望他擁有的，而先生則不像過去叫她別說這個，而是回以他知道她的心意，接受她的叮嚀與祝福；孩子終能依偎在病人身邊，跟病人說他知道媽媽很愛他，母子不再即使渴望擁抱，卻只能遠遠望著對方。病人臨終前，冰冷遙遠的掛念與痛苦，終於轉為親密溫暖的放心與安慰。

臨床實務挑戰與專業訓練

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推薦序

不留遺憾的人生劇場

癌症已經連續35年高居國人十大死因榜首。癌症的發生並不局限在身心狀態逐漸退化、即將走向人生終點的老年人口，它可能發生在人口結構中的任何年齡層。即便癌症的新藥開發日新月異，延長了病人發病後的壽命，然而多數的癌症最終依舊可能面臨困境，對於病人本身及家人來說，被告知罹癌後常造成身心極大的震撼與接下來家庭生活的大幅改變。當「與癌症共存」成為現代人所必須面對的現實時，如何與病人家庭共同平順面對瞬息萬變的療程，就成為醫療團隊相當重要的工作目標。

與一般疾病差異較大的地方是，癌症病人所面對的不僅只是來自疾病本身的生理痛楚，還需面對病情持續惡化、預知死亡臨近的壓力，若加上與家人之間對醫療目標的期待缺乏共識，或家人間彼此壓抑情緒、刻意不去碰觸死亡議題，病人常會伴隨有顧慮、焦慮所帶來的情緒反應，也常是造成病人無法安心接受治療的重要因素，這些在傳統以疾病為中心的治療中，就已經是存在卻難以排解的問題。由於醫療團隊在治療癌症病人的過程中，通常會與病人相伴至生命終結，因此考量到病人身心靈的全人照護的理念，在癌症病人的治療過程中尤其能彰顯其重要價值。臨床心理師對癌症病人的專業介入，透過同理心、關懷、理解、包容、陪伴，有機會讓病人與家屬卸除過往日常生活的面具與心防，重新審視自己、放下過往，聆聽來自心底的聲音，藉以改變心態、取得共識，進而提升醫療配合度，讓病人在臨終前能夠對自己的醫療決定感到安心、對家屬的放下感到放心，使醫病雙方更容易完成共同的醫療目標，家屬也能夠以平靜的心靈陪伴病人一起走完人生最後的旅程，不留遺憾。

當病人或家屬未能與醫療團隊有著一致的醫療目標時，常帶給醫療團隊治療上的困擾及治療病人時的壓力。臨床心理師作為病人與家屬的重要心靈助力，在促進病人善終的路上，協助病人說服意見不一致的家屬，對病人的臨終照顧有非常重要的幫助。臨床心理師可協助醫療團隊成員以具有同理心的溝通方式，讓末期病人與家屬在人生最後階段理解醫療團隊所建議的治療方針，幫助醫療團隊進行有效的醫病溝通，讓醫療過程更加順暢。即使健保尚未納入給付，但臨床心理師的專業協助早已經成為現行醫療團隊中不可或缺的一員。

本院臨床心理中心鄭逸如主任所帶領的臨床心理師團隊，在參與癌症病人的團隊照護後，將多年來醫療照會實務上所面臨的各項情境與挑戰，及與不同年齡層的個案及其家屬溝通的過程，歸納出重要學理以及實務上的各種互動應對技巧，撰寫成《心理腫瘤照護的實務與解析—生命交會中的療癒契機》一書，希望能給醫療團隊、臨床心理師同業、家中有重症病人的讀者帶來啟發與助益，我也十分樂意將這本好書推薦給所有讀者。

何弘能

臺大醫院院長

推薦序

不留遺憾的人生劇場

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自序

深入人心的貼切照護來自融合專業

與人性的生命交會

《心理腫瘤照護的實務與解析—生命交會中的療癒契機》是一本關於生命故事的書，撰寫發生在許多癌症病人與家屬以及臨床心理師之間的生命交會，呈現融合專業與人性的照護，以及醫病之間的彼此滋養。回首這本書的孕育，緣起於臺大醫院臨床心理中心的癌症病人照會案例討論會，這是為監督與提升癌症病人心理照護品質而舉行的專業訓練。臨床心理中心自2007年成立後，開放所有醫療單位照會臨床心理師，臨床心理師們平日互相切磋，力求精進，定期研討，盡力提供最佳心理照護。2013年，本中心開始有其他醫院的臨床心理師申請前來代訓癌症病人的心理照護，這讓我們有機會了解全國對這方面的訓練需求與實務上遭遇的困難，因此我們後續有一段時間將這討論會開放給他院臨床心理師參加，展開跨院的交流。

第一場癌症病人照會案例跨院聯合討論會是在2013年1月4日舉行，距今約五年。當時大約半年後，我們深刻感受到從這個討論會獲得的啟發、進步與支持，認為把這些專業經驗加以整理寫出來應該很有意義，故於2013年6月27日啟動寫書計畫，邀請有意願的臨床心理師參加撰寫，共有七名加入，歷經四年多持續的討論、撰稿、修改，如今終於完成此書。我們在最後訂定書名時，字字斟酌如何點出我們認為在心理腫瘤照護中最重要的元素，幾經熱烈討論，決定將這本書的主標題訂為《心理腫瘤照護的實務與解析》，以標定所投入的臨床心理專業領域，並指出此書是以實務工作模式與範例解析來說明心理腫瘤照護，副標題訂為《生命交會中的療癒契機》，以傳遞我們所看到在專業人員與病人及家屬的交會時空裡，發自生命深處、令人動容的，對愛與被愛的渴望、不放棄為生與死的努力，而這當中處處是療癒契機。

這本書主要談的是由病房發出照會單之後，臨床心理師進行一次照會的臨床實務工作。在病房裡，此生不曾謀面的兩個人在此第一次相遇，且因為制度的限制，很多時候就僅此一次，這機會珍貴且需把握，但也相當艱難與挑戰。我們訓練自己精鍊與運用所學的專業，善加掌握這個機會，盡力找到導致困難的原因，嘗試解決問題與創造改變，也開放面對生命之路將踏出的每一步，包括不如預期、非所願的進展，期待能為病人與家屬提供適切有用的協助。癌症病人在患病中經歷的自我碎裂、人生斷裂，與他人的連結彷彿斷開為兩個不同的世界，諸多裂痕一條條裂開、延伸、交織，這復原、修補與前行的路，多變且挑戰。或許有人會認為很難找到一種具體的實務工作模式，可適用於每一位獨特個案，但我們在臨床實務中引用與實踐臨床心理學理論與技巧時，發現建立有效且通用的架構模式是可行的，且在這基礎上，更能累積兼具普遍性與獨特性的臨床經驗與能力，凝鍊出更有助益的心理衡鑑與心理治療。

在這樣的信念與目標下，我們建立概念模式與實務架構、訂定標準程序、提高效能，並持續自省、切磋、整理、研讀、改進，也因為這樣的自我期許，我們對此書的設計包括：介紹臨床實務流程、解說壓力照護與實務工作模式、解析模擬案例、複習重要的心理學概念或方法、分享臨床實務祕訣、說明檢核與改善的方法，希望藉此激勵自己更進步，並開啟交流，獲得回饋與指教。作者分享個人感觸，也是此書的特色，我們深深體會唯有「人」與「專業」結合，才能與病人及家屬有真正的交會，點活那看似消弱卻仍躍動的心理能量。在我們的規劃中，此書談的是一次照會的臨床工作，未來預計再整理分享從疑似罹癌到生命末期的歷程中，分別或跨越病程階段的長期心理治療實務。

臺大醫院臨床心理中心能在心理腫瘤領域推展有成，並出版此書，要感謝許多長官與專家前輩的指導及支持，包括歷任院長與現任何弘能院長、歷任督導本中心的副院長與現任鄭安理副院長（同時為癌醫中心醫院院長），以及開創臺灣臨床心理學領域的柯永河教授與吳英璋教授，謹此深致謝意。我們也感謝一路走來並肩照護癌症病人與家屬的醫療團隊，從他們身上看到對全人照護的堅持精神與熱心實踐，令人感動。感謝五南圖書出版公司、王俐文副總編輯、金明芬責任編輯對此書的支持，往返溝通討論此書的設計、排版、甚至顏色，如此細膩、嚴謹、用心，令我們感謝與安心。最後，要將最深的感謝獻給每一位病人與家屬，感謝他們在病痛與受苦中願意接受我們的服務，並讓我們學習將心理照護做得更好，我們謹向他們及其以生命寫下的心路歷程，以及展現的勇氣與柔軟，致敬並致謝！

自序

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自序　深入人心的貼切照護來自融合專業與人性的生命交會（鄭逸如 曾嫦嫦）
作者簡介　（所有作者）
第一章　臨床實務挑戰與專業訓練（鄭逸如 曾嫦嫦）
第二章　全人理念下的壓力照護與實務工作模式（鄭逸如）
第三章　初診斷的「否認」，是否認？從理解出發（張琦郁）
第四章　初診斷的反思—夫妻關係的衝擊與憧憬（楊于婷）
第五章　情緒狀態與身心症狀之評估（黃揚文）
第六章　復發……了斷真能讓人心安嗎？（曾嫦嫦）
第七章　讓幼兒在冰冷的醫療世界中感受到情感的溫度（李素貞）
第八章　相知相惜—罹癌伴侶間的情感交流（黃柏蒼）
第九章　同理心是醫病溝通的潤滑劑（曾嫦嫦）
第十章　安寧緩和醫療是末期病人給家人最好的照顧（曾嫦嫦）
參考文獻
附錄
附錄一　心理照會臨床流程與實務檢核表—順序版（空白表格）
附錄二　心理照會臨床流程與實務檢核表—類別版（空白表格）
附錄三　癌症病人的壓力與調適模式圖—相關面向與歷程（填空版）
附錄四　壓力與健康（載自《家庭醫學（第四版）》）
附錄五　六力一管壓力模式圖—評估圖示（填空版）
附錄六　六力一管壓力模式圖—介入圖示（填空版）

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推薦序　永不止息的浪潮—醫者補遺（鄭安理）
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第二章　全人理念下的壓力照護與實務工作模式（鄭逸如）
第三章　初診斷的「否認」，是否認？從理解出發（張琦郁）
第四章　初診斷的反思—夫妻關係的衝擊...