林美色

　　綜觀我國長期照護體系，迄今猶存諸多問題，諸如長期照護服務輸送體系，尚未健全成熟；行政法規體系分歧；民眾偏好外籍看護等，致使「長照十年計畫」執行成效不彰。加之人口老化與少子化趨勢，導致老年扶養比率增升，未來照護人力資源，勢成一個「困思傷神，損資耗財」棘手難題。

　　時迄今日，舉世經有多國推行實踐長期照護保險，諸如荷蘭、德國、日本及韓國等。檢視各國現行體制措施、組織結構，乃至行政執行運作，財源籌措種種。其中不少優點長處，深值研讀揣究，尤其荷、德二國珍貴實施經驗，更可作為台灣規劃實踐長期照護之參考借鑑。

作者簡介

林美色

　　學歷：德國Bielefeld大學社會科學博士

　　經歷：義守大學醫務管理系助理教授

　　研究興趣：醫療社會學、另類醫療、長期照護保險、心理衛生照護

第一部分　荷蘭AWBZ長期照護保險
第一章　荷蘭AWBZ長期照護保險立法與內容
第二章　荷蘭長期照護保險組織體系
第三章　荷蘭長期照護保險AWBZ的財務
第四章　荷蘭AWBZ的照護輸送模式

第二部分　德國法定照護保險
第五章　德國法定照護保險立法與保險內容
第六章　德國法定照護保險組織體系
第七章　德國法定照護保險的財務
第八章　德國法定照護保險服務輸送模式

第三部分　荷蘭、德國長期照護──品質保障、調控管制模式及對台灣之啟示
第九章　荷蘭、德國長期照護品質保障政策與市場發展
第十章　荷蘭及德國的長期照護保險調控管制模式
第十一章　荷蘭、德國長期照護保險制度對台灣之啟示

自序

　　自上個世紀之1967 年荷蘭第一個實施長期照護保險制度以來，全世界先進各國及重要國際組織團體，包括世界衛生組織、歐洲聯盟、經濟合作發展組織等均已大舉投入長期照護體系之建置與推動，並訂定為新21 世紀必然之重大國家社會政策發展方向。

　　在20 世紀中葉以後至此新的21 世紀，先進或主流之西方社會逐漸出現「長期照護（long-term care）」一辭，乃至於推動發展之政策、策略、體制、計畫運行、資源挹注，各種服務輸送模式之運用發展，以及個案照護執行層面之專業知能與技巧；荷蘭、德國、北歐等國家、日本及韓國所推動完成的長期照護立法化，即欲藉由法令規範以形塑長照體制及促進有效運作，結合公部門與民間合作。

　　在人口結構高齡化、疾病狀況慢性化、健康問題障礙化、照護長期複雜多樣化等所致之長期性照護需求已日亦殷切。長期照護服務屬於整體照護體系之一環，為因應人口老化及照護需求者人數之增加，需要一套完善的長期照護制度以之因應。自1970年代開始，有關「長期照護」理論、界定、實務、應用、政策、體制、專業皆有長足發展。最近，甚至發展到照護服務產業化及社區化的明顯趨勢，長期照護人員之教育培訓及學術研究等領域，亦續演進發展。

　　然而，完善之照護制度建制應涵蓋生活照顧服務、醫療服務及長期照護服務等三大體系，以滿足不同身體狀況之國民各方面之需求。三大體系均需政府與民間共同努力，以持續發展多元照護服務體系，強化服務輸送體系之連結，如此，除滿足民眾需求外，亦可發展相關產業，促進經濟成長，並創造就業機會。

　　研究國際其他國家已實施之長期照護制度，歸納出至今已實施可行之長期照護體制主要有以下幾種：(1) 稅收制－以英國制度為主；(2) 社會保險制－以荷蘭、德國、日本與韓國為主；(3) 強制性個人儲蓄帳戶－以新加坡為主；(4) 稅收優惠，並獎勵國民投保私人長照保險（行政院經濟建設委員會等，2009：1-15）。

　　臺灣究竟應採取哪一種體制呢？政策制訂者及專家學者參考其他國家制度，以及考量我國現行社會福利體制，認為以社會保險制與稅收制較具有可行性；而且目前政府政策也已決定以社會保險方式來做為我國長期照護制度之財務處理機制，未來長期照護保險在整體照護體系中勢將扮演重要的角色。

　　在國內有關日本及韓國長期照護保險制度，已有多數之研究及著作文獻之出版與發表。荷蘭及德國雖為實施長期照護保險之最早國家，但至今國內對於荷蘭及德國的專門著作仍如鳳毛鱗爪，屈指可數。在這樣缺乏對該兩國制度的瞭解情況之下，有礙吾人對長期照護保險制度模式之認識，以及對可能存在的制度多樣或差異性之通盤瞭解。

　　荷蘭於1968 年實施荷蘭特殊疾病成本法（AWBZ），為全世界最早實施長期照護保險的國家，繼之，德國亦於二十七年之後，於1995 年實施法定照護保險（Pflegeversicherung），亦較日本的介護保險（2000 年開始）實施為早。荷、德兩國制度皆以全民為保險對象，保險組織體制方面，兩國皆採取多元保險人體制，而非單一保險人。此外，德國及荷蘭的長期照護保險制度的照護給付項目及方式、服務輸送機制、財務機制、財源籌措與管理機制皆已有長足的發展以及累積可貴的經驗，深值吾人對其進行探討。

　　有鑑於此，本書之撰寫即為了填補國內對於荷蘭及德國的專門著作及研究之不足，希望能提供國人有關荷蘭及德國的長期照護保險制度內容，以俾國人對於長期照護制度之進一步瞭解。

　　本書內容共分為三大部分，共有十一章，各部分及章節內容如下：

　　第一部分

　　主要介紹荷蘭長期照護保險內容與組織體系，財務制度及照護服務輸送模式，共有四章。第一章將闡述荷蘭長期照護保險立法、保險對象與給付項目；並且介紹AWBZ的機構式照護組合（ZZP’s），以及分析荷蘭長期照護照顧者支持政策。

　　第二章則專章介紹分析荷蘭長期照護保險組織體系，內容包括荷蘭照護保險人及其組織，亦即區域照護辦公室、照護需求鑑定機構及健康保險局；此外，將分析整理荷蘭照護市場的監督模式，諸如主要監督機構有那些？以及闡述荷蘭照護管理局之角色功能。

　　第三章將探討荷蘭長期照護保險的財務制度，AWBZ 的財源籌措以及闡述AWBZ現代化前的支付制度及現代化原因；並且將闡釋什麼是功能取向的支付制度；探討AWBZ 及Wmo 架構下長期照護體系之資金流向及照護人員服務報酬方式，以及介紹中央管理辦公室（CAK）的角色；最後則概述荷蘭AWBZ長期照護的收支現況。

　　第四章將闡釋荷蘭長期照護保險照護服務輸送模式，內容包括：闡述傳統荷蘭長期照護供給組織與組織轉型之原因；闡明荷蘭長期照護專業人力、其資格規定及工作任務；探討荷蘭長期照護需求模式以及現代化後AWBZ 的照護服務輸送模式；最後，釋釋荷蘭長期照護模式的發展趨勢。

　　第二部分

　　本書第二部分則著重在德國長期照護保險內容與組織體系，財務制度及照護服務輸送模式，同樣共分為四章。首先，第五章將介紹德國長期照護保險立法、保險對象與給付項目內容；有關德國長期照護保險立法化將分三個時期闡論；並且將探討2008年德國照護保險改革理由及重點；接著，在第三節及第四節將闡述德國照護保險的保險對象、給付範圍與項目。

　　第六章則探討德國長期照護保險組織體制，探討內容涉及德國照護保險體系中的自主行政管理，誰是主要的保險經營者，是單一保險人或是多元保險人？此外，並將析述德國疾病∕照護基金現況及其內部組織體制；探討在邦層級及聯邦層期疾病∕照護基金邦協會及疾病∕照護基金邦聯協總會的角色及任務；以及介紹德國照護保險事務爭議時負責協調解決的仲裁機構。

　　第七章則專注於探討德國長期照護保險的財務制度，內容包括：1. 法定照護保險的財源；2. 闡釋法定照護保險之居家照護給付報酬及支付制度，探討議題包括居家照護給付報酬協商，居家照護給付複合系統，並且以Bielefeld Caritas 居家照護服務站之實例說明；3. 闡釋機構式照護費用支付與收入來源；4. 以及探討闡釋機構式照護給付報酬及支付制度，並探討機構照護給付報酬協商；最後5. 剖析德國法定照護保險的財務現況、問題以及有關其未來財源發展議題。

　　第八章則析論德國長期照護保險服務輸送模式，首先闡明在德國照護需求如何界定，以及照護需求鑑定程序；細述各類長期照護照護需求狀況，並從年齡分布分述各類照護需求狀況；再者，介紹德國長期照護的服務供給者；闡述照護基金與照護提供者的關係；最後，將分析探究德國長期照護服務輸送方式。

　　第三部分

　　將闡述荷、德兩國之品質保障政策、照護市場發展以及其長期照護保險調控及管制模式，並兼論其對臺灣長期照護保險規劃之啟示。首先，第九章將探討荷蘭及德國長期照護品質保障政策與照護市場發展，第一節將討論荷蘭長期照護服務品質保障機制或政策，主要從加強個案地位、品質保障法律規範及照護品質透明化等面向剖析荷蘭的照護品質政策；第二節則探討荷蘭長期照護市場的發展與問題；第三節將分析德國長期照護服務品質保障機制或政策，剖析面面涉及德國照護品質保障立法，品質責任及照護品質保障規定，外部品質監控及內部品質監控機制，以及照護品質透明化措施等議題；第四節則分析德國長期照護市場的發展與問題。

　　第十章將探討荷蘭及德國長期照護保險調控及管制模式，主要探討兩國在宏觀及微觀層面的調控模式及機制。

　　最後，在第十一章則詳釋分析荷、德長期照護保險模式給臺灣長期照護保險規劃的啟示。主要分為四大面向探討，此四大面向分別為：長期照護保險應具備的制度原則；對臺灣長期照護保險組織體系之建議；財務制度設計應有的考量；設立完備有效服務輸送管理機制之條件。

　　感謝者

　　本書所參考資料除了專書及論文外，大部分荷蘭與德國政府及政策文件均由兩國政府主管機構及組織之網頁取得，資料多為德文及荷蘭文，在理解上頗為費時耗力。

　　撰寫期間，本人為了收集實務及制度相關資料，曾於2010 年九月遠赴荷蘭及德國收集資料，並參訪德國及荷蘭多家長期照護機構，包括德國的Bielefeld 市的Caritas居家服務站，Bielefeld 市的聖約瑟教堂所辦的老人照顧之家；以及參訪荷蘭Aveant 照護集團的安養之家、護理之家及失智老人團體住屋等。參訪荷蘭及德國長照護機構期間，並與其管理及相關負責人就有關照護實務問題進行訪談，以便深一層、進一步瞭解兩國制度之理論與實務上之關聯。

　　本書得以順利完成，除欲感謝荷蘭及德國照護機構人員鼎力相助外，尤其是荷蘭Aveant 照護集團的Suzan Sijmonsma 及德國Bielefeld 市Caritas 居家服務站的Margarethe Kryczmanik，還要感謝荷蘭健康照護研究機構NIVEL 的圖書館主管Rinske van den Berg 提供我專書及相關資訊，另外，尚須感謝我的先生陳賢鎮先生，自撰寫本書以來，他一直在旁鼓勵支持我，並且細心的照顧我的生活，他是我精神與心靈的最忠誠及最佳的夥伴。

　　本書在匆忙倉促中完稿付梓，誤謬疏漏實所難免，但請學界前輩先進，不吝斧正賜教為盼。