在奇幻地：精神病院裡的臨床民族誌

名人推薦：王心運，高雄醫學大學醫學系醫學人文與教育學科副教授
王浩威，資深精神科醫師、作家
王增勇，國立政治大學社會工作研究所教授兼所長
宋文里，國立清華大學榮譽退休教授、輔仁大學兼任教授
李明璁，社會學家、作家
李舒中，長庚大學醫學系人文及社會醫學科助理教授
李維倫，國立政治大學哲學系教授
沈志中，國立台灣大學外文系教授
周仁宇，精神分析師、人類學博士、兒童精神科醫師
林喬祥，花蓮慈濟醫院精神醫學部心理治療與諮商中心主任
林耀盛，國立台灣大學心理學系教授
翁士恆，國立東華大學諮商與臨床心理學系...

荒謬即是日常（部分）

如果你跟上帝說話，你正在祈禱；如果上帝跟你說話，你有思覺失調症。
──湯瑪斯．薩茲，《未馴服的言說》（一九九○）

二○二○年底，在我工作的這家精神病院裡，由職能治療科主辦的例行性「年終耶誕感恩聯歡晚會」，由於院區住民報名過於熱烈，只好採取選拔賽形式進行甄選。評審是院內的心理師，在淘汰近一半的報名隊伍後，剩下包括住民的民歌、國台語歌，以及唱跳、戲劇等表演，在平安夜這天晚上擔任晚會的演出內容。相較於春節、中秋、端午的辦桌形式，年終耶誕晚會是院區年度最重要的大型活動，住民不僅可以獲得院區準備的糖果沙琪瑪等零食和其他飲料，活動中也會透過有獎徵答的方式發送福利社禮券，或是社福團體和善心人士捐贈的洗髮精襪子等民生用品。此外，院區也會趁這個場合對今年表現優秀以及參加全院競賽獲獎的住民們加以表揚，同時頒發感謝狀給輔具廠商，以感激他們支援住民所使用的助行器、輪椅、翻身便利床等。
既然是平安夜，由住民自行編導記述耶穌誕生的劇碼，自然是今晚的第一個節目。
擔任這項戲劇表演的主持人，是病院內一位虔誠的教徒住民，他同時也是這齣戲的編劇和導演，負責邀請其他住民飾演劇中角色。排練過程中曾經發生一段插曲：飾演瑪麗亞一角的女性住民，不配合排練時間且態度不佳，編劇因而修改劇本，取消了瑪麗亞的戲份。
舞台上身著稍嫌大號深色西服的主持人，在自我介紹「我是胡瓜的弟弟──胡說八道」之後，邀請一位住民朗讀《新約聖經》中《馬太福音》第一章第十八節，描述聖母懷孕的過程：「只管娶過你的妻子瑪麗亞來，因她所懷的孕是從聖靈來的。她將要生一個兒子，你要給他起名叫耶穌，因他要將自己的百姓從罪惡裡救出來。」很顯然瑪麗亞的戲份就到此為止了。緊接著的是第二章：

當希律王的時候，耶穌生在猶太的伯利恆。有幾個博士從東方來到耶路撒冷，說：那生下來做猶太人之王的在哪裡？我們在東方看見他的星，特來拜他。

主持人接著解釋耶穌誕生在馬槽的意義，一轉身另一位住民抱著一個黃色抱枕出來致詞：「大家好！我是約瑟，耶穌的父親。這孩子的誕生將對人類……」沙啞嗓聲的住民似乎臨時忘詞，同時台下住民笑著：「耶穌在那邊！耶穌在那邊！」晚會現場顯得有些騷動，主持人機靈地直接切入這個語塞的困境：「好了！」並且立刻向台下觀眾說明：「這時候，從東方有三位獲得諾貝爾獎的博士來朝拜耶穌。」此時，約瑟抱著黃色抱枕的耶穌離開，三位飾演朝聖者的諾貝爾獎得主步上舞台。
主持人依序介紹這三位朝聖者，三位要角手持A4尺寸的影印紙，上面寫著「沒藥」、「乳香」、「黃金」，好讓主持人可以配合介紹這三件禮物的象徵意義。主持人接著說：「這三位都來頭不小，都得過諾貝爾獎。讓我來訪問他們一下。」

「請問你得到諾貝爾什麼獎？」主持人詢問第一位朝聖者。
「化學獎。」
「那不容易喔，那我請問你硫磺水有什麼用？」
「是一種很好喝的飲料。」
「請問張博士得到諾貝爾什麼獎？」主持人向前一步，繼續訪問第二位朝聖者。
「文學獎。」
「那在你寫過這麼多書當中，哪一本書是你最喜歡最得意的著作？」
「_三國演義。」
「那三國是指哪三國？」
「中國、美國、英國。」
「請問陳博士得到什麼博士？」主持人面不改色地繼續訪問最後一位博士。
「物理博士。」
「物理博士很難學啊，想必你的數學應該不錯。請問三加二等於多少？」
「七！」底下有幾位住民大笑。
「啊！你真是天才！」主持人很誠懇地肯定第三位博士的學問。

在接續的訪問中，主持人一一詢問三位朝聖者頭戴安全帽、紅色棒球帽和軍帽的理由，分別是研究炸藥準備對付某國領袖、表達和一位知名藝人新婚的喜氣，以及紀念某位離世的參謀軍官。在一陣荒唐不著邊際的答覆中──如果用另一種說法，這邏輯又是如此直觀合理──引起底下大批住民的笑聲。
這齣戲劇以一種真誠又試圖幽默的方式，表達這個具有特別意義的節日，儘管對當下某個時刻的我來說，這種意義的詮釋途徑簡直具現了災難般的瘋狂──它透過精神病患在舞台上扮演精神病患的方式，以虔誠的態度表達瘋狂，以揶揄的形式抵達神聖；又或者可以這麼說，這場表演符合基本的現代藝術表現形式：絕對的現實主義卻不著邊際、戲謔般幽默反諷、認真嚴肅的嘲弄技法，以及帶給觀眾一種寓言般的事後思緒。最後，約瑟繼續抱著那只抱枕，連同主持人在內，五位住民一同以勉強算是整齊的手勢加上口號「耶穌愛你，我也愛你，上帝祝福你」，結束第一個節目的演出。
接下來每個節目中間的串場分別安排了有獎徵答和摸彩活動，問題從醫院院長、院區主任和護理長姓名，到院區全名、各棟病房主責心理師是誰等；禮品除了食物、日用品、飲料、福利社禮券，還有院區主任和護理長提供的特別禮金紅包。
壓軸節目是特地搭乘大型遊覽車來到院區的某個佛教志工團體表演手語歌，該團體也捐贈一些摸彩品（正式名稱為「結緣品」）給院區住民。據主責的社工師表示，這已行之多年。至於為何一個佛教志工團體會來參與耶誕感恩晚會？自始至終沒有人懷疑過這個問題──這不只是世俗與神聖的差異，而是不同神聖之間的區別。也許這個問題在本質上並不存在，這一切因宗教教義所導致的衝突皆來自我個人理解的狹義規範；這或許是因為精神病院裡賦予了「荒謬的日常化」，也或許是外部世界具備一套不易改變且容忍度低的既定認識。但最大的重點是，何以這會是一個問題？
「荒謬的日常化」既是表達精神病院住民在日常生活經驗上的行為表現與反應，或因認知功能，或因病徵干擾的影響，致使彼此之間的嫌隙或病院衝突，經常對於意外事件提供一種荒誕脫離現實的陳述或解釋。同時，它也是對應古典精神醫學基於科學理性對於妄想、瘋癲的診斷，即透過斬釘截鐵般的醫療科學理性來解釋疾病。但「生病」這件事從來都不是一件單純的事。網路上流傳著「手術很成功，但病人死了」的諷刺笑話，一語道破了醫療理性面對的是攻克疾病，而不是疾病的載體。更重要的是，這種被稱之為「人類學諷刺」（anthropological irony）的處境，表達了人類學這門學科訓練對於異質處境的敏銳感受力，得以突顯「對既定認識或刻板印象的反向傳遞、表達對於理所當然的認識論之自我嘲弄，或是關於根深蒂固觀念的出奇解構，迫使田野工作者懷疑既有的文化認識，進而對民族誌書寫任務進行批判思考」。
在詮釋人類學家葛茲描述的那一位十九世紀的歐洲商人，目睹荷蘭殖民時期峇里島國王過世後，三位妻妾縱身跳入火海陪葬，在璀璨的祭典中「對寂滅的貞潔頌歌」，甚至正是這種愉悅平靜的儀式，「華麗與暴力」的結合令人毛骨悚然。歐洲商人在震驚之餘快速而細膩地表達了歐洲人本主義思想，同時置入了西方以船堅砲利的方式施行文明教化的正當性，這其中「白種人負擔」既是慈悲也是入侵。確實，並置這兩種經驗──絢爛的儀式形式與冷酷的死亡內容──其所帶來的混亂，以至於身為觀看者的我們需要從迷失之中試圖尋獲些什麼。葛茲認為，這種「被弄迷糊了的感性」，使得我們原先以為可以透過接觸那些與自身不同思路的思想世界來減少我們的不確定性，然而正因為兩方的接觸，反而擴大了我們的不確定性。
在某個書寫的當下時刻裡，我發現自己也是葛茲轉述中那類歐洲商人──帶著自以為是的人本思想，對於精神病院的對待處遇以及精神疾病患者「受困於此」，感到一絲憐憫的同時，卻也不由自主地感到厭惡病人身上的異味；在剛進入精神病院工作時，我甚至沒有發現自己下意識地皺起眉頭。我以臨床工作者的身分在精神病院內部進行民族誌調查，這項難得的工作模式讓我重新覺察人類學家在兩個世界中理解對方的生活──多數時候在思索如何接住他們的思緒，偶爾帶來困擾或詫異不解──並且正是後者所帶來的遲疑甚至懸置，構築了住民和我在精神病院裡生活的若干重要部分，它豐富了我對於自己世界和對方世界的認識。

精神病院作為人類學田野場域
兩個世界。「從事田野調查重要的不是擺脫人類學家所攜帶的文化包袱，以便在無形體、無牽掛之下進入異國的生活方式；而是同時在兩個故事裡過生活。」葛茲在他的自傳著作《後事實追尋》中如此說明。在更早之前，葛茲曾經說過：「人類學家不研究村落，他們在村落裡研究。」他用這種說法來強調人類學家的任務是了解內部者的生活，從而認識他們的世界。本書中田野調查所在的精神病院，同時提供了「村落研究」與「村落裡研究」的機會。在那裡，兩個世界的並立表達了人類學田野工作者身處的研究樣態；不同的是，精神病院自身提供一個雙重形態的臨床生活，並且開展了異質甚至彼此矛盾的複數世界：
首先是臨床治療團隊面對「常態」與「異態」兩個世界，因而在多種故事和聲音下工作──一腳在病房診間，另一腳則是在正常規範之中，又或者一腳踩在臨床治療職責上，另一腳跨進憐憫同理的心緒裡。於是，臨床生活成為了醫療處遇的臨床團隊來回於正常與異常兩個世界之間的工作形態。這其中經常需要工作團隊的默契與協商，以及因為兩個世界的遭逢形式，而造成的工作人員與住民之間無法避免的緊張衝突。其次是，臨床生活同時指涉了精神病院住民在這兩個世界之內的生命經驗。這群在精神病院裡的思覺失調症患者，在各自的世界與特殊疾患社群裡生活了數十年，往返於正常與異常兩個世界之中，接受、被迫面對或甚至抵抗醫院的處遇與治療、臨床團隊的照護與管理、病友人際關係，或是各自的個人際遇。對精神疾病患者來說，這兩個世界有一部分透過思想意念和身體安置空間的並存形式，以某種無法預測的週期重疊著。用一種類比方式來說，他們活在卡夫卡筆下的甲蟲與外部世界，或是馬奎斯的回憶與現實之間。這麼說來，佛教志工團體前來參加精神病院的耶誕感恩晚會，這件事的確並不衝突。
這本著作正是希望在這兩個面向上闡釋精神病院的臨床生活，並且展現病院現實生活與個人妄想內容二者之間的照顧與經驗。精神病院作為人類學田野場域，在當代民族誌調查主張移動、非典型定居模式、全球化溝通等特質看來，這並非是新穎的田野調查工作。事實上，在精神病院裡從事臨床民族誌研究是相對「封閉」的──一方面它被第一線的臨床醫療相關專業的養成和訓練，第二線的公共衛生、疾病防治法規、健保制度，以及第三線的機構組織、公會、藥商和醫療器材商層層圍覆；這種封閉性使得臨床機構的社會科學研究往往受到現實上的條件限制。另一方面則是精神病院自身的封閉生態，包括生活空間、活動範圍、人際關係，甚至思想、創造力、欲望的滿足、夢想的嚮往，都因公共衛生、健康照顧、身體和行為安全等諸多考量，而犧牲了住民的若干需求。這種整體的受限形塑了精神病院的氣質（ethos），卻也因為如此，封閉的精神病院民族誌開展了人類學全貌觀點（holism）介入的可能性。顯然，這極富諷刺意味的組合結果並不會讓人類學家感到太多欣喜。但無論如何，兩者帶來各自論述的重點，而彼此的限制與開展卻恰好是互補的。
前者有關臨床醫療機構的封閉性暗示了當今以生物醫學典範為基礎的精神醫學長期以來忽略了患者主體。在哈佛大學醫療人類學家凱博文等三位作者的合著論文〈文化、疾病與照顧〉裡認為，人類學和社會學觀點可以就臨床醫療行為做出直接的貢獻。他們強調當今醫學院的臨床訓練應設立臨床社會科學之科系（clinical social science），並且由具備人類學或社會學背景的醫師以及具有臨床訓練的人類學家或社會學家共同組成。「唯有當社會科學成為臨床學科並且在相關患者照顧課程下授課，醫學實踐才能從社會科學中受益。」三位作者如此以為。作者們勾勒出「臨床社會科學」的觀點，並主張患者的解釋系統是臨床醫學實踐的一部分。因此，要幫助患者得到適當的治療處遇，便必須明白患者對於疾病與治療的認識，進而建立起一套治療者與患者對於疾病與治療的彼此參照認識論。
至於後者提及的「全貌觀」，則是古典人類學在上世紀初建立起自身專業科學訓練、有別於其他社會科學專業的主張與方法論，今日卻因為全球性移動和交換而逐漸式微。這是一九八○年代追隨詮釋人類學論述的學者提出「部分真實」的時代。然而，正因為精神病院這種特殊封閉性──日復一日重複著《魔山》般的生活──透過這種古典民族誌「全貌觀」的研究形式，並且保有當代文化論述的深度（借用李維史陀受訪時的說法），讓我們得以一窺究竟。因此，這種精神病院的臨床民族誌需要古典人類學的全貌觀理解，也需要當代複雜文化論述的思維訓練；它同時也需要前述三位作者強調的臨床專業訓練，使得社會科學研究者得以被允許長期待在病房進行觀察，並且參與團隊會議的處遇討論。
當然，我們可以質疑提倡「臨床社會科學」依舊若干程度上坐實了醫學霸權，但本書誠心希望透過作者所接受的人類學和臨床心理學訓練，將精神病院作為人類學田野場域，藉以綜合討論當代精神醫學診斷、心理病理學文獻、國內臨床個案，以及民族誌等資料。本書論述的立場在臨床心理學知識上採納了「經驗樣態」的詮釋觀點（雅斯培、薩斯），闡釋思覺失調症病理徵候的多變性，以及患者混亂思緒與行為的意義。在人類學理論上採取了美國醫療人類學（凱博文）和詮釋人類學（葛茲）的論述，藉以表達疾病的社會文化觀點，以及臨床團隊的醫療處遇和臨床照顧。借助這兩項專業，這本著作提出兩項研究目標：在精神病院臨床專業屬性的場域裡，透過人類學詮釋與當代複雜文化論述的思維訓練，提供不同於生物醫學觀點的見解；同時，藉由臨床民族誌調查，彰顯臨床團隊在精神醫療照顧職責下，和患者共享疾病的本體論認識、共同參與治療經驗，從而體現此一特殊的臨床文化。
這種臨床場域與民族誌調查的協作方式，使得人類學專業以文化的視角，詮釋當代精神醫學的醫療處遇和精神病院患者的生活處境。因而，從事醫療場域調查的人類學家得以_探究臨床文化如何帶著它們獨特的社會實踐形式──病患行為、診斷和治療目標，和各個臨床專業職責──以各自不同方式表述「臨床現實」（clinical reality），並且將這些診斷知識與治療行動的意義如何相應於這些不同形式的現實之中，試圖釐清精神疾患臨床醫療場域的整體意義。

荒謬即是日常（部分）

如果你跟上帝說話，你正在祈禱；如果上帝跟你說話，你有思覺失調症。
──湯瑪斯．薩茲，《未馴服的言說》（一九九○）

二○二○年底，在我工作的這家精神病院裡，由職能治療科主辦的例行性「年終耶誕感恩聯歡晚會」，由於院區住民報名過於熱烈，只好採取選拔賽形式進行甄選。評審是院內的心理師，在淘汰近一半的報名隊伍後，剩下包括住民的民歌、國台語歌，以及唱跳、戲劇等表演，在平安夜這天晚上擔任晚會的演出內容。相較於春節、中秋、端午的辦桌形式，年終耶誕晚會是院區年度最重要的大型活動，住民不僅...

致謝

序　荒謬即是日常
臨床作為人類學田野場域／語彙說明、收案標準、章節簡述／奇幻地的內部覺察

第一部分
一　瘋狂政治學：診斷與處遇
精神疾病的診斷標準化／「瘋狂」的古典批判／卡爾・雅斯培的詮釋心理病理學／意義、經驗與詮釋

二　功能光譜：臨床個案與古典案例的對照分析
病識感、現實感和認知功能的不確定性／混亂感受的多變性／病院住民的生存變通能力與限制

三　文化診斷：病徵與疾病
巫術與文化治療／醫療人類學的文化觀點／文化概念下的疾病處遇

第二部分
四　臨床作為文化體系：精神病院的安置與處遇
入住急性病房／慢性病房的日常作息／瓜哇島男孩葬禮的混亂現場／精神病院的雙軸線醫護模式

五　臨床脆弱性：照顧與管理
「按部就班」的日常照顧與管理／臨床脆弱性／鋼索上的平衡

六　臨床多樣性：醫療與受苦主體
多樣性的貢獻／精神病院民族誌與人文醫療論述的交錯協作／「逼近現實」

結論　在「奇幻地」
捲入混亂／迷失之中，尋獲之前

引用書目
註釋
人名對照表

致謝

序　荒謬即是日常
臨床作為人類學田野場域／語彙說明、收案標準、章節簡述／奇幻地的內部覺察

第一部分
一　瘋狂政治學：診斷與處遇
精神疾病的診斷標準化／「瘋狂」的古典批判／卡爾・雅斯培的詮釋心理病理學／意義、經驗與詮釋

二　功能光譜：臨床個案與古典案例的對照分析
病識感、現實感和認知功能的不確定性／混亂感受的多變性／病院住民的生存變通能力與限制

三　文化診斷：病徵與疾病
巫術與文化治療／醫療人類學的文化觀點／文化概念下的疾病處遇

第二部分
四　臨床作為文化體系：精神病院的安置與處遇
...