中醫學若干現實問題的邏輯分析

緒論

嘗考世界文化發源地，在西方為意大利半島，在東方為中國。意大利吸收埃及與中央亞細亞古代文明之養素，啟發希臘、羅馬兩時代，分枝佈葉，蔭蔽全歐，移植美洲；中國則採納美索八達米亞與印度文明之灌溉，匯成東方特殊統系之泉源，波翻浪湧，沿朝鮮及我國台灣一帶泛濫於琉球、日本諸域；繪畫上亦不外此線索。故言西方繪畫者，以意大利為產母，言東方繪畫者，以中國為祖地。而中國繪畫，被養育於不同環境與特殊文化之下，其所用之工具，發展之情況等，均與西方繪畫大異其旨趣。

吾國自有繪畫以來，經先民專心一志之研求，四五千年長期間之演進，作手名家，彬彬輩出，或甲先而乙後，或星羅而棋佈，各發揮一代之光彩。雖三代以前，純為出於人類現實生活之要求，其意義在於應用，僅簡載實用繪畫之史實，不著繪畫作者之姓名。虞、夏、商、周之世，畫旗畫壁，亦多係廊廟典章，是猶華飾之用。至前漢毛延壽等，其姓名即見著於傳記，聲華漸著。魏晉以降，如顧愷之、陸探微、張僧繇、展子虔，均以能畫號稱大家，已煩屈指。迄唐代李思訓、王維出，更樹為南北二大派。是後，遞相祖述，作家如風雲湧起，誠有不可勝數之概。故述上下數千年之中國繪畫史，於敍事上簡便起見，大略可分為古代史、上世史、中世史、近世史四篇，以尋求其變遷推移之痕跡。古代史，始於有巢氏，終於秦；其為時古遠，所傳事跡，每多荒誕，史傳記載，亦殊簡略，難以徵信，即太史公所謂「薦紳先生難言之」者是也。上世史，始於漢，終於隋；蓋吾國繪畫，漢以前，殊闕清楚之面目。至漢，可徵之書史漸多，金石遺物之存留，亦遠比前代為豐富。至魏、晉、南北諸朝，如顧愷之、王廙、宗炳、王微、顏之推、謝赫、姚最諸人，均有論畫之作。而顧愷之《女史箴圖》，亦尚留存於人間，足供吾人之參考。【此畫曾著錄於《宣和畫譜》、米芾《畫史》、陳繼儒《妮古錄》、朱彝尊《曝書亭書畫跋》、《石渠寶笈》諸書。清庚子之役，由內府散出，今藏英國博物館。無論其為摹本、修繕本，均足窺見顧氏及當時畫風之大略。】雖其間畫風及技巧諸面，累有所變遷，如兩漢之雄肆樸厚，六朝之漸進精工，有隋之大見精麗。然大體均以墨線勾輪廓，次第賦以彩色，前後循一貫之統系，成亞洲大陸共通之式樣。【印度阿近他窟、吾國敦煌石室、日本法隆寺金堂等之壁畫，均係類以手法，惟無印度新壁畫之陰影法而已。】魏晉以降，吾國書學大發達，繪畫上亦開始受書法運筆之影響。至唐尤甚，大發揮畫線上抑揚頓挫之特趣，開吳道玄蘭葉描等諸新法，一變隋陳細潤之習，成正大雄渾之風格。兼以唐宋二代，禪風與詩理學之互相因緣，大促進水墨畫之發展，與山水花鳥畫之流行，使玩賞繪畫之旨趣，亦頓呈一序 / i
第一章 關於證理論問題
第 1 節 甚麼是證理論 / 2
1.1 證理論的關鍵是診斷 / 2
1.2「診斷甚麼」與「如何診斷」之別 / 3
1.3 證理論的疑問 / 5
第 2 節 「診斷甚麼」的兩大構成 / 8
2.1 盲人摸象的現狀 / 8
2.2 病規律與人規律 / 12
第 3 節 診斷學的演變 / 16
3.1 診斷的意識本「無」 / 16
3.2 初「有」的絕對肯定式 / 18
3.3 從常見處開始「有」 / 19
3.4「有」的數次進階 / 20
3.5 中醫學對不同形式「診斷甚麼」的態度 / 23
第 4 節 證問題的由來 / 31
4.1「證」術語的出現 / 31
4.2 證理論的提出及其意義 / 34
4.3 證問題產生的原因 / 36
4.4 證理論貫行現狀 / 44
第 5 節 證問題實質之一：誤解「診證」與「診病」的關係 / 47
5.1 病與病種設置 / 47
5.2 單一病與反單一性 / 49
5.3 單一病的設置 / 50
5.4 單一病的診斷意義 / 56
5.5 證理論的性質與作用 / 60
5.6 證理論的不足 / 64
5.7 病證關係 / 70
第 6 節 證問題實質之二：誤解「診證」與「診人」的關係 / 75
6.1 所謂診人 / 75
6.2 診人狀態 / 78
6.3 診人的意義 / 81
6.4 診證與診人的關係 / 83
第 7 節 對證問題的對策性建議 / 86
7.1 對策構想 / 86
7.2 關於如何診病 / 88
7.3 關於如何診人 / 90
外章 西醫化與過度依賴 / 93
外章 1：會否西醫化？ / 93
外章 2：警惕過度依賴 / 97
第二章 關於臟腑問題
第 1 節 臟腑本是解剖器官的位置 / 103
第 2 節 「藏」的概念先有 / 104
第 3 節 「府」是後出的概念 / 106
第 4 節 腑是功能系統的名稱 / 109
第 5 節 「奇恒之府」出現更晚 / 111
第 6 節 臟含義的又一次嬗變 / 113
第 7 節 五臟理論的意義 / 117
7.1 歷史意義 / 117
7.2 現實意義 / 118
第 8 節 「肺肝而能語，醫師色如土」 / 120
第三章 關於中醫學與哲學的關係問題
第 1 節 哲學的診斷作用 / 127
1.1 五臟、八綱的哲學性 / 127
1.2 提供診斷思路 / 132
1.3 提供方法論 / 134
第 2 節 診斷何時需要哲學？ / 138
2.1 診斷有指紋級依據時，對哲學非絕對依賴 / 139
2.2 診斷無指紋級依據時，對哲學有剛性需求 / 140
第 3 節 哲學是引進還是入侵？ / 151
3.1 引進而非入侵 / 151
3.2 辨析引進與入侵的意義 / 155
第 4 節 哲學獨勝的原因 / 156
4.1 早期哲學關注的主題 / 157
4.2 早期哲學所用的方法 / 158
4.3 醫哲本為一源 / 163
第 5 節 哲學引進帶來問題 / 166
第 6 節 醫學對哲學的改造 / 170
6.1 被改造的體現 / 170
6.2 需改造的原因 / 171
6.3 改造的方式 / 172
外章 詰難與回應 / 174
第四章 關於中醫學與科學的關係問題
第 1 節 甚麼是「科學的」判斷困難 / 179
1.1 既難以從科學內涵判斷 / 179
1.2 亦難從科學外在特徵判斷 / 181
第 2 節 科學知識不必迷信 / 186
第 3 節 科學的意義 / 188
第 4 節 科學的內趨力與中醫人 / 189
第 5 節 中醫學不科學觀的漏洞 / 191
第 6 節 「不科學」因何聲在業外？ / 193
6.1 20 世紀初 / 193
6.2 現今當代 / 196
外章 部分中藥方的免檢權問題 / 198
外章 1 所謂免檢權 / 198
外章 2 免檢甚麼？ / 199
外章 3 學術上的理解 / 203
第五章 關於外感熱性病的問題
第 1 節 所謂外感病 / 211
第 2 節 外感病因 / 213
2.1 六淫與癘氣 / 213
2.2 癘氣內涵是六淫 / 215
2.3 病原微生物 / 217
2.4 六淫內涵分化參差，途徑不一 / 220
2.5 古今有「不能」與「不為」之異 / 226
2.6 如何判斷是否趨向進步 / 228
2.7 六淫理論的破與立 / 231
第 3 節 外感病的診斷 / 234
3.1 病因診斷不可行 / 234
3.2 臨牀表現診斷 / 235
3.3 病變過程諸要素診斷 / 236
第 4 節 熱性病 / 238
4.1 熱性是病性，不是病邪 / 238
4.2 熱性是外感病的共性 / 239
4.3 具體熱病的不同由邪決定 / 239
4.4 化熱不典型者，需慮及人因素 / 240
4.5 表寒證或只是化熱之起始 / 241
第 5 節 傷寒病與外感熱病 / 243
5.1《內經》中的傷寒 / 243
5.2《傷寒論》中的傷寒 / 245
5.3《難經》中的傷寒 / 248
第 6 節 溫病與外感熱病 / 251
6.1《內經》中的溫病與熱病 / 251
6.2《溫病學》中的溫病與熱病 / 253
6.3 對溫病學定位的疑問 / 255
 7 節 六經與衛氣營血 / 258
7.1 六經 / 258
7.2「六經鈐百病」 / 262
7.3 衛氣營血 / 263
7.4 皆與表裏有重疊交叉 / 265
7.5「為甚麼」須以「是甚麼」作前提 / 266
第六章 關於診斷方法中對醫者感官依賴的問題
第 1 節 感官之於中醫學 / 271
1.1 要求有尷尬 / 271
1.2 存在有價值 / 272
1.3 依賴有緣故 / 274
第 2 節 感到與知道 / 278
2.1 感到與知道 / 278
2.2 感到與知道的不同步性 / 279
第 3 節 感官能力 / 281
3.1 感官能力的記憶性 / 281
3.2 感官能力的自主性 / 282
3.3 感官能力的獲得 / 283
第 4 節 脈診的特殊意義 / 285
第 5 節 有限的信度 / 288
第七章 關於治療的問題
第 1 節 治甚麼 / 293
1.1 以治人為主體 / 293
1.2 治人是中醫學的最大特色與優勢 / 297
1.3 不可能存在超越具體疾病之上的治療思路 / 300
第 2 節 諸多特色 / 303
2.1 主體多為經驗 / 303
2.3 方劑與單味藥 / 310
2.4 關於異病同治 / 316
2.5 人體的自我抗病能力 / 320
2.6 抗病能力的利用 / 330
第八章 關於中醫學的定義問題
第 1 節 現狀與問題 / 349
1.1 外在特徵鎖定傳統 / 349
1.2 內涵本質只言獨特 / 354
第 2 節 建議性定義 / 357
2.1 定義 / 357
2.2 定義解釋 / 357
第九章 關於中醫學的意義問題
第 1 節 診斷環節的意義 / 368
第 2 節 治療環節的意義 / 372
2.1 西醫學的三空白 / 373
2.2 中醫學的補足情況 / 374
第 3 節 中醫學的社會意義 / 380
外章 是否安慰劑的問題 / 381
外章 1 對安慰劑的認識 / 381
外章 2 「中藥是安慰劑」觀的邏輯漏洞 / 382

新趨勢，而開吾國繪畫史上之新紀元。元代畫風，雖為中近二世過渡之橋樑，然大體尚承唐宋之餘波，仍可划入於中世。明清二代，除明初畫院中之水墨蒼勁派外，其畫風概以纖濃輕軟呈其特色，而存近體之姿致。雖其間史實風俗畫之興起，西洋畫風之輸入，足以開一時之新生面而呈其變潮；然均係局部中之小波瀾。雖然，繪畫為藝術之一種，其演進之途程，每依當時之思想政教，及特殊之環境而異其趨向。吾國四五千年來，思潮之起落，政局之更易，變化多端，其間直接間接影響於繪畫，而各呈其不同狀況者，直如形影之相隨。故亦須劃分其段落為實用化、禮教化、宗教化、文學化四時期。大概自有巢氏至陶唐以前，為實用化時期；三代至漢為禮教化時期；魏晉至五代，為宗教化時期；兩宋至清，為文學化時期：以輔本史古、上、中、近，分篇法之不足。俾注意吾國繪畫史實者，閱讀一過，即能十分明了吾國過去繪畫思潮之大概。而歷朝畫論，均為累代有識之鑒賞家，及有心得之畫家所著述。或論理法，或談流變，或評優劣，讀其文，即足以明鑒一時一代繪畫之情況與思想。故本編於敍述各代繪畫變遷外，特選當時諸畫論之重要者殿之，以便互收參證之效。

又吾國近七八年來，關於繪畫流變之著述，無慮近十種，可謂蓬勃；然多繁於古，略於近。蓋吾國自宋以還，史事盛滋，元後尤甚，其流變亦愈綜錯；每有治絲易棼之苦。與其棼也，不如簡，成一時之通弊。本編乘是次損益之便，頗注意於近代材料之較詳；故明清二代，幾佔全書之五．二焉。


 

序

　　這本小書有兩個主旨，一是內容上的「現實問題」，再是方法上的「邏輯分析」。即用邏輯分析的方法，來直面現實問題。這個設計，完全緣自個人的經歷與感受。

　　直接的起因是 2001 年初夏的那場考試。在我所執教的大學裏，於那年要畢業的中醫專業本科學生，在那一天有一場畢業考試。三個老師聚坐桌邊，同學逐一入來抽題口試。

　　其中的一道內科題是：「孫某，女，45 歲，農民。3 年來經常咳嗽，痰中夾血，血色鮮紅，甚則嗆咳陣作，脅肋脹痛，急躁易怒，口乾口苦，舌紅苔黃，脉弦而數。試述其病機、治法、主方。」隨附的標準答案是「病機：肝鬱化火，肺絡不寧（屬血證的咳血病證）；治法：清肝瀉肺，凉血止血；主方：瀉白散合黛蛤散。」

　　共有 27 名考生抽到了此題。他們的答案如下：

　　對病機的回答有三種：1.木火刑金；2.木火刑金，肺絡不寧；3.肝氣鬱結，肝鬱化火，肺失宣肅，迫血妄行。對比標準答案，在所 病臟腑問題上，既無遺漏亦無添加；而在所病性質上，亦都指明是肝火。只是第一種回答稍有瑕疵，因木火刑金者不是必定有咯血一症。而後兩種回答與標準答案只是表述的不同，內容完全無異。

　　對治法的回答亦有三種：1. 疏肝理氣，清肝瀉火；2. 肅肺止咳；3. 疏肝清熱，宣肺止血。對比標準答案，三種回答雖都有不足，但無性質上的錯訛。

　　對於主治方的回答則較為分散，與標準答案相比出入較大：1.丹栀逍遙散；2. 龍膽瀉肝湯；3. 黛蛤散合瀉白散；4. 柴胡疏肝散；5. 咳血方；6. 桑白皮湯；7. 十灰散。只是學生所答雖有出入，但非性質方面的錯誤，且皆聲明會作「加减」。

　　鑒於同學診斷正確，治法與診斷有因果邏輯關係，具體用方雖有不同，但有其合理性（如可能是有側重止血，或側重清肺化痰，或側重清肝瀉火的緣故。而「主治方」的意思是還可有其他合用方及對主方用藥的加味調整等），故現場三位老師討論後的一致意見是，成績評定全部給予合格。

　　但我心中隱有不安。考試結束後，我對所選7首主方的用藥作了簡單統計，發現7方共計用藥39味。其中被用頻次最多的是山栀（4次），其次是柴胡、甘草（3次），當歸、白芍、青黛、丹皮、桑白皮（2次），其餘31味藥僅被用1次。即是説，治療原則雖一致，但從用藥看，相差甚大。如此分散，不能不考慮療效會否有差別的問题。現有理論對此是否能有肯定答案？在實際中是否有方法妥為控制？

　　考試過程中有一個很有意思的現象。27名考生對一個並未要求回答的問题都給了答案，這就是病的診斷。所答有血證（咯血）、咳嗽、肺結核、肺瘫四種不同。這是一項極其重大的差異。診斷是對問题的判斷，也是治療的前提，診斷的準確極其重要，輕忽不得。經歷過各種考試多年訓練的同學，對並無把握亦未被要求回答的問題卻給出答案，顯示出對這一問题的不敏感，處理隨意。這是答题的一方。再看出题者一方，所給的標準答案中，病名被放置在病機診斷後的括號中，謂之「屬血證的咳血病證」。病的診斷既没有自己的獨立正式地位，也不要求學生回答，這一態度反映的是教育方的意識不到位，使對學生訓練不足。

　　在診病問题上，教與學雙方如此的高度一致，是因為這就是中醫學的診斷模式。此案中，學生在病的診斷上雖多有出入，治法卻 神奇地能够統一，就是説，没有病的確定，並未影響治療方案，顯 示有另外的診斷在指導着對治療方法的選擇。這個診治模式，中醫學將其表述為辨證論治。

　　幾年後，我在區結成所著的《當中醫遇上西醫——歷史與省思》 （香港：三聯書店，2004年）一書裹讀到：「在 SARS 之戰中，從  内地、海外、與本地中醫推薦給香港醫管局的藥方，如雪片飛至。 數以百計的藥方不僅難辨優劣，更根本的問題是，連對判別優劣的  方法舆原則也難有學術上的共識」，正如2019新冠肺炎肆虐時的情  形一般。它們呼應了我心中的不安：中醫學的診治理論，或更確切  地説，中醫學以辨證論治作為自身診斷理論的歸納與言説可能有問  題，它尚未完成、尚不到位。圍繞着它，有了本書的「證理論問題」，從時間上説，這是本書的首章。

　　至於在分析問题時，為何訴諸、鎖定邏輯的方法？界所周知，邏輯（logic）是一種思考工具，我們可以通過它研究論證。論證由命 题（比如中醫學的諸問题）構成，邏輯有助於對推理、論斷的合理性進行分析與評估。

　　這就好比關於春風，有許多膻炙人口的詩句。對有些人，它意味着昂揚的信心，比如「野火燒不盡，春風吹又生」（白居易）；有時，卻引起人傷感消沉，「人面不知何處去，桃花依舊笑春風」（崔護）；有時，它令人感到平静美好，「不知細葉誰裁出，二月春風似剪刀」（賀知章）；有時，它令人感到歡樂興奮，「爆竹声中一嵗除，春风送暖入屠蘇」（王安石）；有時，它令人感到幸福甜蜜，「雲想衣裳花想容，春風拂槛露華濃」（李白）；有時，卻也讓有些人哀愁憑添，「芭蕉不展丁香結，同向春风各自愁」（李商隱）；讓人意氣風發，「春風得意馬蹄疾，一日看盡長安花」（孟郊）；抑或心生去意，「春風又綠江南岸，明月何時照我還？」（王安石）；或是理解接受，「羌笛何须怨楊柳，春風不度玉門關」（王之涣）。這些對春風的不同感受都是真實的，卻也都是各説各話的。它們都是打動人心的，但也是無法相互討論下去的。中醫學的命题是否也有如此情况？

　　對《内經》等經典典籍的註疏可謂汗牛充楝，但問题卻並未變得越來清晰，隱去這些註本的創作年代，無法憑藉內容，而將它們的著述時間排出先後。甚至，至今各相關專業課中，仍不能以白話文為教學内容。

　　入門中醫學之後，有一段時間曾有想逃開的衝動。因為反感其在學術上貌似甚麽都能解釋，甚麽都能自圓其説的狀態。尤其在作學術討論時，持不同觀點的人，因為各能自圓其説，討論無法深入，只能不了了之。於是本能地就反感，找不到「怎麽了」「怎麽辦」的答案，不免就想逃開。

　　春風引發不同的心情在邏輯上是自洽的，因為詩人的心境不同。自圓其説雖也能自成邏輯，但學術命题卻不能被論説者的主觀因素影響。人和人的疾病問题是醫學認識的對象，是認識的客體，醫學人是認識的主體，二者間往往無法對等。「我認為它是」與「它真的是」之間，常常相隔着遥遠的距離。而邏輯，能對認識的真實性提供幫助。是的，我認同認識的第一原則是求真，而不是去自我審查：「這是否是中醫學的」。這是中醫學首先要解決的問题。

　　就我個人的意願而言，對「現實問題」的討論，一孔之見而已，謹供批判，而「邏輯分析」的方法，若竟能成為學術風氣，則於願足矣。

　　本書自動筆以来，已十年有餘，不同的篇章在不同的時間裹完 成，各有獨自的完整性。但因為書的合成，卻出現了在彼此有關的 事項上有所重複的現象。雖已盡了最大努力避免，仍不能保證已無殘留，這裹預且懇求讀者見諒。