攝食吞嚥障礙學

對語言聽力治療師而言，攝食吞嚥障礙和言語功能是息息相關，更是實務上必須面對的重要課題。對於攝食吞嚥障礙的復健治療，過去主要是協助腦血管障礙等中樞神經系統疾病的患者，但近年來因其它因子而導致攝食吞嚥障礙的情況愈來愈多，故本書針對神經性疾病、腫瘤切除後、失智症及肌少症等引起的攝食吞嚥障礙提供治療方式，亦介紹關於兒童腦性麻痺患者的處置法，並同時因應攝食吞嚥障礙所帶來的社會情勢及環境變化衝擊，這是一本適合語言聽力治療師的專業教材，對聽語學系學生、相關領域人士、臨床醫師及研究者瞭解攝食吞嚥障礙的實用入門書。

序言
 
飲食對人類來說，不僅具有攝取營養這個生物學的功用，還有各式各樣不同意義。除了是個人嗜好的另一種體現之外，在各民族、各地區中所形成的飲食文化，也具有文化上的意義與社交上的功能，例如，家人彼此圍著餐桌用餐進行溝通，或者和朋友聚餐等。「飲食」這件事和人類的存在有相當廣大且深遠的關係，也是無法避免的根本事項。
在超高齡社會中，因為各種障礙而難以進食的銀髮族有愈來愈多的趨勢。肺炎是日本人死亡原因的第3名，而大部分的肺炎是屬於誤嚥性肺炎。此外，關於在生命末期階段是否應該裝胃造口或鼻胃管這件事，也引起大眾關心，受到社會廣泛討論。
1998年日本實施語言聽力治療師（語言聽覺士）法，內容首次明確記載，將語言聽力治療師定位成一種治療攝食吞嚥障礙者的專門職業。從此之後，有愈來愈多的攝食吞嚥復健需要語言聽力治療師協助，在語言聽力治療師負責治療的障礙中，吞嚥障礙所占的比例也逐漸增加。
本書是為了因應攝食吞嚥障礙所席捲而來的社會情勢以及環境變化而出版，希望成為一本語言聽力治療師的標準教科書。在攝食吞嚥障礙的復健中，以協助具有腦血管障礙等患有中樞神經系統疾病的患者為主，但近年來，攝食吞嚥的復健變得愈來愈多，因此在本書中，除了介紹因腦血管障礙造成的攝食吞嚥障礙之治療訓練方法，也針對進行性神經疾病、腫瘤切除後、失智症以及肌少症等各種障礙所造成的攝食吞嚥障礙處置方法進行介紹。尤其針對腦性麻痺兒童患者的處置方式有大篇幅的介紹，這也是本書的特色之一。本書網羅了目前大多數語言聽力治療師負責處置的範圍，以及希望今後能夠發展的領域。
        本書根據系列著作的共同方針，將初學者應該知道的基本事項毫無遺漏地做彙整。此外，也有許多新知識與有效的臨床方法能讓經驗豐富的語言聽力治療師有所收穫。
「飲食」障礙有各式各樣的類型，和復健相關的職業，也有許多不同的類型。建立語言聽力治療師的專業性，以及建構出一套和其他復健相關職業互助合作的模式，就是我們語言聽力治療師被賦予的課題。本書在特性上，撰稿者大都是從事臨床治療的語言聽力治療師，除此之外也邀請其他科別的醫師、牙醫等相關職業的專業人士協助撰稿。對於欣然接受邀稿的各位先進們，在此深表感謝。
最後，關於用語方面，「dysphagia」這一詞的翻譯，在本書中譯成「吞嚥障礙」或「攝食、吞嚥障礙」。「攝食、吞嚥障礙」是日本攝食吞嚥復健學會的前身─日本攝食、吞嚥復健研究會成立時所提倡的說法。會採用此翻譯是因為日文中的「吞嚥」，主要是指咽喉期的吞嚥，而dysphagia則包含預備期以及口腔準備期在內的整個「進食障礙」的意思，所以才會選擇「攝食、吞嚥障礙」這個翻譯。在2014年學會成立20週年時，攝食、吞嚥這個用語已經廣泛受到認同，也考慮到攝食吞嚥是一連串的過程，因此重新提倡去掉「、」改成「攝食吞嚥障礙」這個用語。另外，學會也改名為攝食吞嚥復健學會。本書也從善如流， 採用攝食吞嚥障礙的這個說法。
本書從企劃到出版歷經相當漫長的歲月，麻煩許多專業人士幫忙撰稿，受到許多照顧，但也因此讓本書充滿豐富的最新知識與資訊。在此感謝醫學書院編輯部的各位先進們，不辭辛勞的支援與協助。
 
編者
熊倉勇美
椎名英貴
2014年10月

第1篇    攝食吞嚥能力和障礙　1
第1章    攝食吞嚥機制　3
1 發展與成熟　4
A 攝食吞嚥能力的發展與成熟（向井美恵）　4
　1、嬰幼期之攝食吞嚥能力的發展與成熟　4
　2、學齡期之攝食吞嚥能力的發展與成熟　11
B 正常的吞嚥（小野高裕）　12
　1、吞嚥的概念　13
　2、吞嚥模式的進化　17
　3、吞嚥器官的結構與功用　18
2 增齡（熊倉勇美）　26
A 增齡造成的變化　26
　1、牙齒的問題　27
　2、肌肉力量衰退、肌肉萎縮　27
　3、感覺能力衰退　27
　4、口腔乾燥　27
　5、消化道功能衰退　27
　6、其他　27
 
第2章 何謂攝食吞嚥障礙　29
1 兒童的攝食吞嚥障礙　30
A 運動障礙造成的攝食吞嚥障礙　30
　1、腦性麻痺（椎名英貴）　30
　2、其他的運動障礙（高見葉津）　37
B 智力障礙、自閉症造成的攝食吞嚥障礙（佐脇小由里）　43
　1、智力障礙、自閉症與攝食吞嚥障礙的關聯　43
　2、智力障礙造成的攝食吞嚥障礙　44
　3、自閉症造成的攝食吞嚥障礙　46
　4、總結　47
C 器質性障礙（唇裂、顎裂）造成的攝食吞嚥障礙（山本一郎）　48
　1、前言　48
　2、吸吮在生理學上的背景　48
　3、為什麼有唇裂、顎裂問題的嬰兒難以吸乳　49
　4、唇裂、顎裂嬰兒的哺乳現況　50
　5、關於攝食能力　50
　6、唇裂、顎裂造成的嬰兒離乳　51
 
2 成人的攝食吞嚥障礙　51
A 運動障礙造成的攝食吞嚥障礙　51
　1、腦血管疾病（藤島一郎）　51
　2、神經退化性疾病（野﨑園子）　59
B 器質性疾病造成的攝食吞嚥障礙（藤本保志）　69
　1、前言　69
　2、典型的疾病　69
　3、在院內訓練吞嚥時的注意點　74
C 大腦高等功能障礙、失智症、廢用症等造成的攝食吞嚥障礙（新井伸征）　75
　1、大腦高等功能障礙　75
　2、失智症　77
　3、廢用症與增齡　80
 
第2篇    實際執行攝食吞嚥復健　85
第1章 語言聽力治療師的職責（熊倉勇美）　87
　1、語言聽力治療師的基本職責　88
　2、訓練法、訓練效果的掌握方式　88
　3、語言聽力治療師需要具備的條件　89
 
第2章 語言聽力治療師進行的觀察、篩檢試驗以及評估（長谷川賢一）　91
1 評估的流程　92
2 觀察　93
A 收集資訊　93
B 利用觀察、醫療問診收集資訊　94
3 篩檢試驗　96
A 重複吞嚥唾液試驗（RSST）　96
B 改良式喝水試驗（MWST）　96
C 食物試驗（FT）　97
D 頸部聽診法　97
E 其他　98
F 關於篩檢試驗的注意點　98
4 評估攝食吞嚥的負責器官與功能　99
A 評估器官的狀態以及感覺、運動功能　99
　1、評估器官的狀態及感覺功能　100
　2、運動時的評估　100
B 評估發聲說話功能　102
C 評估呼吸、姿勢　102
D 其他（咬合、口腔衛生、頸部的可動程度）　102
E 評估大腦的高等功能　102
5 評估　104
 
第3章 精密檢查　107
1 吞嚥攝影（馬場尊）　108
A 何謂吞嚥攝影　108
B 吞嚥攝影的重要性　108
C 實際進行吞嚥攝影　109
　1、吞嚥攝影所需的裝置　109
　2、思考吞嚥的難易度　109
D 吞嚥攝影的解讀　110
　1、從準備期到口腔期　110
　2、咽喉期　110
　3、食道期　112
E 看到有誤嚥和殘留等異狀時　112
 
2 內視鏡吞嚥檢查（津田豪太）　113
A 前言　113
B 檢查的步驟和觀察重點　113
C 食物試驗、染色水試驗　115
D 內視鏡吞嚥檢查的優缺點　117
 
第4章 小組醫療（清水充子）　119
1 小組醫療的意義：為什麼小組醫療很重要？　120
 
2 各專業的職責以及與語言聽力治療師的合作　121
A 醫師　121
　1、復健科醫師　122
　2、腦神經外科醫師　122
　3、神經內科醫師　122
　4、耳鼻喉科醫師、頭頸部外科醫師　123
　5、消化科（內科、外科）醫師　123
　6、小兒科醫師　123
B 牙科醫療職業　123
　1、牙醫　124
　2、口腔衛生師　124
C 復健相關的專門職業　124
　1、物理治療師　125
　2、職能治療師　125
　3、臨床心理師　125
D 看護、護理職業　126
E 營養師、廚師　126
F 放射師　126
G 藥劑師　127
H 醫療社會工作者（MSW）　127
I 照護食品、食品廠商　127
 
3 讓小組醫療變得更有效率的組隊技巧　128
A 從有患者的地方開始：透過病患進行合作　128
B 從能夠做到的事情開始　128
C 見面之後充分溝通　128
D 不勉強、不急躁　129
E 必須有人擔任協調者的工作　129
F 指揮者的重要性　129
G 不能迷失重要的目標　129
H 經營者（院長、理事長）的理解　130
 
4 該如何讓小組更加合作與發展：語言聽力治療師的貢獻　130
A 了解各職業的職責：職責分擔的理解與實踐　130
B 年輕的（經驗少的）語言聽力治療師該如何在小組中周旋　131
　1、改善與護理師間的關係　132
　2、強化與醫師的合作　132
　3、聯合其他職業的專業人士，強化吞嚥治療　132
　4、在「專業領域」中好好表現出語言聽力治療師的價值　133
C 在小組中提升經驗的方法　133
　1、仔細觀察、理解對方的狀況，嘗試提出自己的要求　133
　2、遇到瓶頸時，讓心回歸目標的原點　133
　3、負責照顧患者：語言聽力治療師該如何讓自己不被壓垮　134
　4、為了更加進步：提升自己的技術以及讓院所內互相合作　134
　5、在院所內外擁有商量對象　135
 
第5章 兒童的治療、訓練　137
1 兒童領域的概要和語言聽力治療師的職責（椎名英貴）　138
A 評估與提出方向性　138
B 對病童進行治療性介入　139
C 養育者的支援　139
D 協調者　139
 
2 兒童的合併症和風險　139
A 呼吸系統的問題（北住映二）　139
　1、前言　139
　2、呼吸障礙的各種原因與處置　140
　3、呼吸道通過障礙（狹窄、阻塞）與症狀　141
　4、呼吸道阻塞（狹窄）性呼吸障礙的直接處置　142
　5、適當的全身姿勢管理　144
　6、胸廓呼吸動作的障礙與處置　145
　7、氣管軟化症的處置　146
　8、高碳酸血症的掌握與處置　146
　9、使用器具、器械進行處置　147
　10、肺炎的預防　147
　11、氣管切開　148
B 消化系統的問題　148
　1、胃食道逆流症、逆流性食道炎　148
　2、胃食道逆流症的處置　149
　3、其他問題　149
C 癲癇、藥物的影響（荒井洋）　151
　1、癲癇的定義與癲癇發作　151
　2、癲癇發作的處置方法　151
　3、癲癇的治療　152
　4、癲癇的影響　153
　5、抗癲癇藥的影響　153
　6、其他藥物與攝食吞嚥能力　154
　7、服藥的相關技巧　155
　8、攝食吞嚥復健的注意點　155
D 拒食　155
　1、嬰幼兒攝食障礙的概念　155
　2、拒食的概念　156
　3、身體疾病造成的拒食　156
　4、心理創傷造成的拒食病症　156
　5、診斷、評估　158
　6、治療、預防　158
　7、預後狀態　159
 
3 語言聽力治療師的處置　159
A 運動障礙　159
　1、評估（山川真千子）　159
　2、治療性介入　163
　　a 調整攝食吞嚥姿勢（椎名英貴）　163
　　b 處置感覺問題　168
　　c 治療口腔的動作能力　172
　　d 治療攝取食物的能力（野沢由紀子）　176
　3、各年齡層的治療性介入　179
　　a 嬰兒期～幼兒期（就學前）的問題與處置（椎名英貴）　179
　　b 學童（山川真千子）　181
　　c 青年期以後（青春期～老年期）（野沢由紀子）　184
 
B 智力障礙、自閉症造成之攝食吞嚥障礙的處置　186
　1、智力障礙造成之攝食吞嚥障礙的處置　186
　2、普瑞德威利症候群的處置　190
　3、唐氏症的處置　191
　4、自閉症的處置　191
　5、在進食場合中和自閉症兒童溝通的方式　193
　6、關於服用藥物　193
　7、關於口腔衛生　193
　8、總結　193
 
C 器質性障礙（唇裂、顎裂）造成的攝食吞嚥障礙（藤原百合）　194
　1、關於唇裂、顎裂嬰兒的哺乳　194
　2、早期支援　194
　3、關於哺乳方法　195
　4、口腔衛生　197
　5、離乳　198
 
第6章 成人的治療、訓練　201
　1 成人領域的概要（熊倉勇美）　202
　2 成人的合併症與風險管理　203
A 誤嚥性肺炎、窒息、氣管切開（太田喜久夫）　203
　1、誤嚥性肺炎　203
　2、窒息　206
　3、氣管切開　207
B 營養不良、脫水、經管營養、經腸營養　210
　1、蛋白質、熱量營養不良　210
　2、脫水　212
　3、經管營養、經腸營養　213
C 增齡、廢用、失智症的問題（巨島文子）　214
　1、增齡的變化及處置　214
　2、廢用性肌肉萎縮與肌少症　219
　3、失智症的概要　219
　4、各種失智症的特徵　220
 
3 語言聽力治療師的訓練　225
A 間接訓練與直接訓練（岡田澄子、熊倉勇美）　226
　1、間接訓練　226
　2、直接訓練　227
B 腦血管障礙（小島千枝子）　230
　1、預備期（確認期、預知期）障礙　230
　2、準備期Ⅰ（入口）障礙　232
　3、準備期Ⅱ（咀嚼、食糰形成）障礙　235
　4、口腔期（運送至咽腔）障礙　237
　5、咽喉期（通過咽腔、運送至食道）障礙　238
　6、食道期（通過食道）障礙　243
　7、各期的共通作法　243
C 神經退化性疾病（倉智雅子）　245
1、基本的思考方式　245
2、針對神經肌肉疾病的代償性方法（代償法）　246
3、針對神經肌肉疾病的訓練手法（訓練法）　246
4、基於神經路徑選擇代償法／訓練法　247
5、各類疾病的訓練：神經退化性疾病　250
6、各類疾病的訓練：神經退化性疾病以外的神經肌肉疾病　252
7、對症訓練　253
D 器質性疾病（守田絵里子、熊倉勇美）　255
1、吞嚥的間接訓練　255
2、吞嚥的直接訓練　258
3、針對社會上的不利因素進行處置　260
4、針對心理層面進行處置　260
5、病例　261
E 增齡、廢用症、失智症等（熊倉勇美）　263
1、增齡造成之吞嚥能力衰退的訓練　263
2、廢用症造成之攝食吞嚥能力衰退的訓練　264
3、失智症造成之吞嚥能力衰退的對策　264
 
第3篇    攝食吞嚥復健的現狀與未來　267
第1章 攝食吞嚥障礙復健的課題與展望　269
1 兒童攝食吞嚥障礙復健的課題與展望（椎名英貴）　270
A 歷史　270
B 今後的展望　271
1、基於根據的復健　271
2、累積資料的困難　271
3、評估的問題點　272
4、語言聽力治療師的供給體制　272
5、教育、研習　273
6、多專業的合作　273
 
2 成人攝食吞嚥復健的課題與展望（熊倉勇美）　274
A 吞嚥復健的過去　274
B 今後的課題　275
1、確立其專業性　275
2、臨床研究的必要性　275
3、教育、研習的必要性　275
4、多專業的合作　276
 
第2章 攝食吞嚥障礙的研究、臨床、教育課題（苅安誠）　277
1 現在、未來、過去　278
A 知識的更新　278
B 對象與問題本質的理解　278
C 臨床研究的意義　279
 
2 研究的課題　279
A 吞嚥生理　280
1、腦部活動　280
2、上呼吸道消化道活動　280
B 吞嚥治療的證據　282
1、治療處置　282
2、吞嚥訓練　283
3、營養法　283
 
3 臨床的課題　284
A 理所當然的診療　284
B 實證實務醫療（EBP）　284
C 吞嚥評估　284
D 吞嚥復健　288
　1、證據與準則　288
　2、吞嚥訓練　289
　3、給予刺激　290
　4、動作的（重新）學習　290
 
4 教育的課題　291
A 日本的現狀　291
B 美國的情況　292
C 求知欲　292
D 打造未來的教育　293
 
參考圖書　297
索引　301