過敏：從成因、診斷、醫療到社會環境，認識當代最大流行病

◎第一章 什麼是過敏，什麼不是？

我在開始為了寫作這本書進行研究前，對過敏這個問題的影響範圍有多廣全然不知。有過敏問題的人大約占全世界總人口的40％ ，專家預估到了2030年將增加到50％。在深入探討這些數字背後的意義，以及為什麼認為過敏問題在接下來幾十年會日益嚴重前，得先回答一個更基本的問題：究竟什麼是過敏？
剛開始要訪談科學家和過敏專家時，我以為我已經知道過敏是什麼了。如果有人問我，我會很有把握的回答：「過敏是一個人對他吃下的、碰到的或吸入的東西產生的負面身體反應。」要是被追問道更多細節，我可能會搬出多年前在基礎生物學這門課學到的知識：人類的免疫系統類似一種防禦系統，它會對外來物質（像是病毒、細菌和寄生蟲等）做出反應，幫助我們抵禦感染。但是過敏患者的免疫系統對環境中一些無害的東西，像是花粉、牛奶、金屬首飾中的鎳等，也會產生反應。然後我會列舉打噴嚏、鼻塞、流鼻水、咳嗽、蕁麻疹、皮膚紅腫、起疹子，以及呼吸困難等做為過敏的可能症狀。
每當我請一般人（非科學家或生物醫學專家）解釋什麼是過敏，得到的答案通常跟我自己的初步認識大同小異。不同年齡層和背景的人對過敏和過敏原的看法，都像這位本身沒有過敏的年輕人向我描述的：「某種進入體內的東西所造成的失調。這東西跟你的身體合不來，所以身體會想盡辦法要擺脫它。」另一個人則說：「過敏是身體不知道該怎麼應付像是花粉或特定食物而啟動的『自我破壞』」。在一次令我印象深刻的訪談中，一位在靠近美國德州邊境的墨西哥奇瓦瓦（Chihuahua）長大，患有多種過敏症的人卻正面看待過敏，他認為這代表他的身體一直處於防禦狀態，所以他被保護得很好，並表示他的身體只是比那些沒有過敏的人更「小心」、更警覺而已。這些關於過敏性型免疫反應的描述多少是正確的，也說得過去……，直到有一天這些說法再也行不通。
就算是有過敏的人也不見得能準確說出過敏是什麼，或是把它們跟症狀相似的非過敏性疾病區分開來。
以克麗西為例，她是我在寫這本書早期訪談的過敏患者。我們見面時，克麗西已經跟呼吸道過敏、蕁麻疹、偶爾的眼睛浮腫，以及經常性的胃部不適搏鬥多年了。她被診斷出患有花粉熱或季節性的過敏性鼻炎，偶爾會在症狀改變或加劇時到耳鼻喉科治療。她也發現自己不小心吃了含有牛奶或麩質的食物時，會有消化道症狀、皮膚會起疹子。多年前，克麗西去看了一位過敏專科醫師，針對一些最常見的過敏原進行了測試。她的皮膚對所有食物過敏原都沒有反應，過敏專科醫師告訴她，她的那些症狀是食物引起的機率極低。克麗西的耳鼻喉科醫生一直鼓勵她重新做一次測試，但是她有沒這麼做，而是上網研究自己的症狀，從中尋找可能的治療方法。
被問到怎麼定義過敏時，克麗西說那是一種身體無法應付某個東西時的反應，特別發生在太常接觸這個東西、或是接觸的量太大的時候。她解釋道，重複暴露於這個東西一段時間，最後身體處理不來了，就會出現像她那樣的症狀。她不相信她的過敏原皮膚測試結果，堅信自己對某些食物過敏。由於大部分食物都含有小麥和乳製品，她推測在食用這些東西數十年後，她的身體學會了抵抗它們。
我用克麗西的故事──她對過敏的誤解，以及明顯的困惑和挫折──來傳達我們對過敏正確和錯誤的理解。克麗西提到她的呼吸道過敏時，認為那是她的身體反覆接觸某種物質做出的反應，這部分是對的，但認為她的身體對花粉處理不來則是錯的。（我們很快就會知道，事實上更像是她的身體無法忍受或忽略花粉。）
她不是真的對食物過敏，即便她的症狀很具說服力，但是皮膚測試證實她並沒有對牛奶或麩質過敏。換句話說，她的免疫系統反應的並不是她吃的食物，而是造成她的花粉熱的花粉。克麗西最困惑的，是不耐症（這裡指的是對特定食物不耐，有可能是大腸激躁症所引起，也可能是缺少乳糖酶，以致無法消化乳製品中的乳糖）和過敏反應（空氣中的過敏原引起的）之間的差異。但這實在不能怪她，即便像我這樣對免疫學有一定了解的醫療人類學家，要找到這當中的區別都不容易。
我讀愈多關於過敏的科學文獻，愈和過敏專家和免疫學家交流，就覺得愈混淆。令我驚訝和挫折的是，我愈深究免疫系統的錯綜複雜，就愈搞不懂我們的過敏反應。我發現我們平常說的「過敏」其實是包含了多種狀況的大雜燴。它們唯一的共通點，是都對一個本質無害的物質（過敏原）產生了過度敏感的免疫反應。過敏的症狀會因為過敏原進到體內的途徑（皮膚、呼吸道或腸道）、個人的基因，以及過敏原啟動的過敏途徑（allergic pathways）而異。
那麼，什麼是過敏？它是一種對無害的過敏原（任何會啟動免疫反應的毒素或外來物質）產生的有害免疫型過敏反應（hypersensitivity）。這是字面上的科學定義，對你來說意義可能不大。想要完全理解過敏是什麼，必須先了解它的定義在過去這個世紀有過什麼轉變。過敏理論只有一個世紀多一些的歷史，它來自對哺乳動物免疫系統的早期研究。
最後，誠如你很快就會讀到的，我發現或許以引發過敏的生物作用來定義它是最合適的。

○過敏簡史
在深入探討過敏與我們對免疫系統的理解之間，錯綜複雜的歷史之前，我想強調過敏並非一個「東西」，至少並不像桌子、病毒或貓那樣具體。相反的，我們應該把過敏視為「牽涉到免疫系統裡眾多元素之交互作用的一個複雜生物過程」。過敏，是人類的免疫細胞決定如何採取行動的過程，而不單只是這些行動帶來的症狀。這個我們在免疫知識上有所進展，從而發現過敏反應的故事，發生在邁入二十世紀之際。
不論是過去或現在，我們對免疫系統的了解有很大一部分要歸功於早期對於微生物的認識。十九世紀末的著名科學家，像是路易斯．巴斯德（Louis Pasteur）、約瑟夫．李斯特（Joseph Lister）和羅伯特．柯霍（Robert Koch），都極力想要以實驗證明那些看不見的微生物（像是炭疽桿菌、結核桿菌、霍亂弧菌等）是導致我們生病、傷口感染和食物敗壞的原因。這個對傳染和微生物作用的新認知，通常被稱為疾病的「細菌致病論」（germ theory），是它孕育出了現代醫學的免疫概念，也就是「生物本身具有抵抗疾病的能力」這個概念。
免疫力是指對於任何特定外來生物具有防禦自保的能力，在整個十九世紀晚期到二十世紀早期，免疫力背後的生物機制成了科學研究的焦點。到了1900年代，科學家專注於了解動物在接觸了像是炭疽桿菌等會引起疾病的生物後，導致生病或產生免疫力的基本生物機制。這些早期免疫學家的最終目標，是找出誘導免疫力生成的方法。當時的醫療院所已經懂得使用含有微量改造後微生物或抗體的疫苗或血清，來預防或治療天花、白喉或破傷風等常見疾病，但是關於它們的作用機制幾乎完全是個謎。
受到這些早期疫苗或血清的成功激勵，科學家和醫生堅信，只要弄清楚動物發展出免疫力的原理，他們就能誘發免疫力來抵禦所有感染疾病和毒素。而就是在這個全球通力發展免疫力，以治療各種疾病的過程中，意外發現了過敏現象。
過敏的英文「allergy」字面上的意思是「異常的反應」，它結了兩個希臘文的字根「allos」（其他）和「ergon」（工作），為它命名的是十八世紀末至十九世紀初，在奧地利維也納某個小兒科診所工作的克萊門斯．皮奎特（Clemens von Pirquet）醫生。皮奎特和同事貝拉．席克（Béla Schick）注意到，有些孩子在接種由馬的血清所製成的天花疫苗後（當時常見的醫療措施），在接種第二劑疫苗時會有嚴重的不良反應，注射的地方會長疹子、皮膚會瘙癢、發炎，或有發燒的情形。他們推測這應該是血清中的某個成分引起的負面生物反應，於是開始規律地觀察患者重覆接種天花疫苗後的情形。
一開始，皮奎特用「異常的反應」（allergy）來指接觸到外來物質（像這裡的血清）後，不管是好是壞的任何異樣生物狀態。皮奎特認為起疹子或發燒等都屬於負面狀態或反應；發展出免疫力則是正面狀態或反應。所以在原始的設定中，過敏同時有免疫力和過度敏感兩個意思，它是個中性術語，意思是某個東西誘使患者的生物狀態發生了改變。
1906年，皮奎特發明「過敏」這個詞時，免疫力也還是個相對新穎且非常局限的概念，單純指身體對抗疾病時的自然防禦能力。免疫力觀念起源於政治領域，而非醫學，原本用來指免受法律懲罰或義務的特權。早期科學家借了「免疫力」這個詞，並稍稍修改了它的意思。在醫學領域，免疫力指的是對傳染病具有天然豁免力，可以完全不受疾病甚至死亡的「懲罰」。「免疫系統」也是依據免疫力這個說法命名，那時這還只是個初步設想，意指體內所有參與免疫機制的生物作用。當時認定免疫系統唯一的作用就是防禦，別無其他功能。在發現原本可以製造免疫力的物質在某些患者身上會引起負面反應時，皮奎特和席克等早期臨床醫生以為那是抵禦機制系統性發展的過程，認為起疹、發燒、瘙癢是疫苗或血清正在發揮作用的證據──它們正在啟動患者的防禦機制。
但如果免疫系統會出錯呢？皮奎特和席克開始意識到這一點。如果我們的免疫系統能保護我們，但也能使我們生病呢？如果會使我們生病的不只細菌和毒素，還有免疫系統本身呢？
這個想法很具革命性，甚至被認為是異端，至少一開始是被大家厭惡排斥的。那些研究免疫學的早期科學家根本無法相信，免疫系統居然可能帶來傷害。人體的「抗體製造」，亦即免疫系統以特化細胞抵抗入侵生物的能力，一直被認為是百分之百有利於人體。抵禦細菌的免疫系統也是對馬的血清和花粉過敏的始作俑者，這跟他們過去幾十年來的研究內容相悖。皮奎特的過敏理論直接挑戰了免疫學這個新興領域的基本原則，下場當然是遭到大肆抨擊。還要再過十多年，科學家才會發現，皮奎特的理論不但是對的，還可能有很高的醫學價值。
隨著臨床和實驗室證據愈來愈多，科學家慢慢意識到，皮奎特提出的過敏反應比他們預期的普遍得多。同時，醫生們也開始發現很多慢性病症，像是週期性的濕疹、季節性的花粉熱、反覆發生的蕁麻疹等，都可以用「過敏反應」來解釋。幾年下來，愈來愈多人接受了這個理論。原本致力於治療一些疑難雜症的醫生開始把「過敏」當成一種診斷，發現這樣至少可以部分解釋患者的經歷。到後來，「過敏」也變成專指免疫系統對原本無害的物質產生的過度反應。
一直要到1920年代中晚期，過敏這個新興領域才開始專業化，成為免疫學底下的一個科目。「過敏」這個詞也經常和「敏感」（sensitivity）、「超敏」（hypersensitivity）和「過度刺激」（hyper-irritability）等詞語交換使用，都是指免疫系統對於原本「無害」物質的過度反應。當時過敏專家中的佼佼者華倫．佛漢（Warren T. Vaughan）將過敏定義為「部分神經系統受到過度刺激或不穩定」。佛漢是醫生，同時也是個熱衷研究的科學家，他對於不同患者對過敏原反應各不相同的現象感到很困惑。他找不到模式可循，也無法解釋為何在控制了所有變因後，兩個人對於相同的過敏原反應可以如此迥異；更令他困惑的是，同一位患者在同一天的不同時間或不同場合，也可能對同一個刺激有不同的反應。這些過敏反應彷彿完全不遵守任何生物規則似的──至少沒有佛漢可以輕易辨識的規則。
到了1930年，佛漢推測哺乳動物免疫系統的終極目標，是維持個體與環境之間的某種「平衡」關係。過敏患者的症狀只是個人和其餘生物世界間暫時或長期不平衡的表徵。佛漢認為過敏反應屬於細胞層級，而不是體液或整個個體的層級（事後證明他的看法是對的）。過敏者的細胞接觸到外來物質或受到外來刺激時，會反應過度，導致他們的生物系統暫時或長期失去平衡。所以過敏專科醫師的目的，在幫助患者回到「平衡的敏感狀態」，並讓他們保持在這種狀態。佛漢認為，這個「正常」與「過敏」之間微妙的平衡，可能會被患者生活中的任何壓力因素給打破，例如：呼吸道嚴重感染、溫度突然改變、荷爾蒙變化，或是患者的整體焦慮程度。
另一些早期過敏專家也以相似的內容定義了這種身體不適，並提出許多導致其患者發病的相同原因。英國醫生喬治．布雷（George W. Bray）將過敏定義為「對原本無害的外來物質或物理因素過度敏感的狀態」。他認為過敏和急性過敏都應該視為「防禦過程中的意外事件」。
威廉．湯瑪斯（William S. Thomas）醫生則將過敏定義為一種「反應上的改變」，並懷疑過敏與反覆遭受細菌或病毒感染後的免疫力發展有關（稍微呼應了皮奎特最初提出的免疫力與超敏反應方面的論點）。在湯瑪斯發表其論文的1930年代，研究過敏的學者已經注意到氣喘經常是肺部遭受細菌感染所引起，於是提出患者出現過敏與先前患有呼吸道疾病有關。在一篇寫給醫療相關人員的文章中，G．H．歐里爾（G. H. Oriel）醫生主張人類的免疫系統功能只有三種可能狀態：正常（既非過敏，也不是免疫的中性狀態）、過敏和免疫。到了1930年代末期，過敏這個詞已經從「無害的外來刺激引起的任何生物狀態改變」這樣的中性含義，斷然演變為只包含部分生理反應的負面含義。到了1940年代，做為醫學術語的「過敏」已經徹底成了「免疫黑暗面的代表」。
1950年代晚期，著名的免疫學專家法蘭克．麥克法蘭．伯內特（Frank Macfarlane Burnet）的發現，再度強化了過敏做為「免疫黑暗面」代表的負評。他發現某些疾病（例如紅斑性狼瘡和類風濕性關節炎等），都是人類免疫系統無法辨別「好」細胞與「壞」細胞，或說無法區別「自身」與「非自身」所導致。伯內特發現，免疫系統的主要功能並不是抵禦具感染性的外來侵略者，而是識別自身細胞與其他物質，在這之後，自體免疫疾病（身體攻擊自己）也成了免疫學研究的核心。免疫系統在接觸到周圍環境中的特定物質時，可以選擇接受這個外來或「非自身」的物質（就像我們吃的大部分蛋白質），或是攻擊它（像是許多病毒和細菌）。但是在患有自體免疫疾病的人，免疫系統犯了一個很基本的錯誤：以為自己的細胞是外來的，並對它們過於敏感或反應過度──也就是說，免疫系統會對自身的組織啟動免疫反應。
伯內特關於自體免疫的見解，為二十世紀的免疫功能科學研究奠定了基礎，這時的免疫學已經愈趨著重於理解免疫耐受性的發展，而非它的防禦功能。現在，過敏和自體免疫大多被視為同一個主題內的議題，而不是完全不相干的問題；兩者都強調人類對抗疾病的免疫力，以及對天然或人造物質的耐受性背後的生物機制可能會出錯。到了二十一世紀，皮奎特當初提出的「我們的免疫系統可以保護我們，但也可以輕易傷害我們」不再被視為異端邪說了，而是人們對整體免疫功能（與失能）的普遍認識。
更近代的免疫學研究焦點再次轉移，這次從伯內特的「自身／非自身」模式，轉換到我們對位於腸道、鼻腔和皮膚，以及數以兆計的非人類細胞、微粒和化學物質相互作用的理解。我們的身體怎麼決定哪些東西要容忍、哪些要抵抗呢？換句話說，免疫細胞需要判斷我們的身體是否受到環境中的物質危害，但它們究竟怎麼辦到的，仍是個謎。
任職美國國家衛生研究院（National Institutes of Health，簡稱NIH）的潘蜜拉．古埃雷羅（Pamela Guerrerio）醫師，是食物過敏研究員及臨床醫生中的領導者，她解釋道：「老實說，我們還不了解免疫耐受性背後的機制，也不知道為什麼有些東西我們能忍受，有些則不能。」康乃爾大學的艾弗里．奧古斯特（Avery August）博士告訴我，大家對免疫細胞的終極功能仍有爭議。我們很清楚身體受到感染時，免疫細胞可以提供保護，但是奧古斯特更傾向於把免疫細胞視為體內的「看守者」，它們不斷在監測我們遇到的東西，每天做數百萬個細小決策來決定哪些東西可以與我們共存，哪些不該存在我們體內。關於免疫系統，我們唯一可以確認的，似乎就只有它在二十一世紀受到的刺激愈來愈多、耐受力愈來愈差，甚至連環境中對我們「有益」的東西都無法忍受。

◎第一章 什麼是過敏，什麼不是？

我在開始為了寫作這本書進行研究前，對過敏這個問題的影響範圍有多廣全然不知。有過敏問題的人大約占全世界總人口的40％ ，專家預估到了2030年將增加到50％。在深入探討這些數字背後的意義，以及為什麼認為過敏問題在接下來幾十年會日益嚴重前，得先回答一個更基本的問題：究竟什麼是過敏？
剛開始要訪談科學家和過敏專家時，我以為我已經知道過敏是什麼了。如果有人問我，我會很有把握的回答：「過敏是一個人對他吃下的、碰到的或吸入的東西產生的負面身體反應。」要是被追問道更多細節，我可能會搬...

◎前言　引發過敏的一切事物

1996年8月25日，我父親在新罕布夏某個小鎮的主要街道上，開著他平日拜訪客戶用的四門廂型車。他和交往多時的女友派翠夏準備前往海邊玩一天。那時是上午十一點二十分，太陽朝它的最高點緩緩升起，天氣也愈來愈熱。照例，我父親搖下了車窗。他愛抽萬寶路淡菸，所以除非熱到受不了，否則是不會開冷氣的。畢竟我們是從新英格蘭來的，什麼都能忍，就是忍不了炙熱的天氣。
父親前臂靠在車門微微發燙的金屬上，指間夾著菸，手懶洋洋的懸在車窗外。收音機正在播報波士頓紅襪隊的比賽。我父親熱愛棒球，幾乎每一場比賽都聽，沒有比賽時就聽先前的球賽分析，或是接下來的比賽預測。青少年時期的我對狄更斯的小說更感興趣，而且癡迷於杜蘭杜蘭（Duran Duran）的流行音樂，很受不了他對運動這麼狂熱，尤其是聽賽事廣播這件事。多數時候我會在後座試著專心看書，然後在厚厚的書本後方對他翻白眼。有時，我會僅僅為了激怒他而故意為敵隊加油，直到他威脅要靠邊停車，讓他的獨生女走路回家。
但是1996年時我已經二十四歲。那年8月的那個星期日，我沒有搭父親的車。後來我從三個管道得知發生了什麼事：由於我是父親最近的親人，州警通知我說他不幸過世了；我打電話給當地殯葬業者詢問父親的遺體安置在哪時，對方告訴我，他同事曾說我父親的遺體有些不尋常的狀況；還有二十五年後，派翠夏和我在父親喪禮過後的第一次交談。然而，我父親是個一成不變的人，因此我完全可以想像事發經過。閉上眼睛，我可以看見他坐在駕駛座，杯架上放著一個裝著咖啡的保麗龍杯，他將手慵懶的擱在方向盤上。
（略）那天父親開車時，一隻蜜蜂在牠平常採集花粉的路上徘徊時，飛行軌跡恰好跟我父親敞開的車窗交錯。那隻蜜蜂在困惑和情急之下，在我父親耳朵旁的脖子處螫了一下。父親雖然受到驚嚇，但仍保持冷靜，繼續開車。
接下來發生的事肉眼就看不見了。事態發展轉到了我父親體內的顯微層級，生物學在這裡接手了。
蜜蜂這一螫，將混了水、組織胺、費洛蒙、酵素和各種胺基酸與蛋白質的毒液，注入我父親脖子皮膚下的脂肪組織。由於頸部血管密布、血液循環發達，毒液很快就擴散到我父親全身。他的一部分免疫細胞──例如肥大細胞（mast cell）和嗜鹼性白血球（basophil）──很快檢測到毒液中的特定成分。
肥大細胞和嗜鹼性白血球之類白血球細胞，是在人體的骨髓中製造的，它們會進入血液循環中，藉由吞噬病毒、細菌和癌細胞等外來或有害物質，來抵禦發炎或疾病。肥大細胞位於皮膚底下的結締組織、呼吸道和腸道內襯，以及淋巴結、神經和血管附近的組織；嗜鹼性白血球則位於血流中。這表示，人體內幾乎到處都有肥大細胞和嗜鹼性白血球。它們的工作，簡單的說就是啟動並放大我們的免疫反應。你可以把它們想像成免疫系統的指揮官，能透過釋放各種蛋白質和化學物質，來調節免疫系統的反應。
蜂毒不是人體可以反應良好的天然物質，即便對它沒有過敏的人也是如此。蜜蜂毒液是出血性的，會致使遭破壞的紅血球流出小血管。但即使這樣，在大多數人身上，蜜蜂和黃蜂的毒液除了造成疼痛和局部腫脹，危害不算嚴重。每個人的免疫細胞都會對毒液產生反應，但是我父親的反應過於劇烈，導致他的免疫系統進入「急性嚴重過敏」（anaphylaxis）的致死性惡性循環。世界衛生組織將急性嚴重過敏定義為「嚴重、威脅性命的系統性過敏反應，特點是發病迅速，並且伴隨致命的呼吸道、呼吸或循環系統問題」。用白話來說，就是我父親對蜂毒過敏，而且很不幸的他沒料到這個過敏反應有多嚴重，等他意識到時，已經太晚了。
就在幾個星期前，我父親在一家超市的停車場也被蜜蜂螫過。他回到家後告訴派翠夏他不太舒服，然後吃了Benadryl（這是一種藥房買得到的常見抗組織胺，經常用來對付輕度的過敏反應），沒多久便覺得好多了。但是派翠夏懷疑他對蜜蜂過敏，不斷催他去看醫生，可是被我那位向來不怎麼照顧身體（抽太多菸、喝太多威士忌、吃太多頂級牛肋排）的父親拒絕了。
反覆受刺激會導致過敏反應逐漸增強。我父親第一次被螫時，過敏反應可能只出現在蜜蜂螫咬處的周圍，但是第二次甚至第三次被螫時，由於他體內的免疫細胞已經記住這個引起過敏反應的物質，所以反應會更迅速、更激烈，引起的過敏反應也跟著變嚴重了。我父親的身體，早在他不知不覺中準備好背叛他了。
急性嚴重過敏的發生過程，從抗原（antigen，指任何會啟動免疫反應的物質，像是蜂毒）與肥大細胞和嗜鹼性白血球相遇開始。從我父親在車裡被螫，到肥大細胞與嗜鹼性白血球接觸到毒液裡的蛋白質、開始釋放組織胺，不過短短幾秒鐘便能引發急性嚴重過敏。組織胺是人體製造的有機化合物，在正常免疫反應中扮演關鍵角色。細胞受傷或受到壓力時，組織胺可以使血管舒張，增加血管壁的通透性，好讓抵禦感染的白血球更容易從血管進到受影響的地方。另外，組織胺出現對鄰近細胞還是一種訊號，會促使它們釋放更多組織胺。你可以把組織胺想像成身體的化學警報系統，一旦警鈴響了，整個免疫系統就會啟動。這個體內警報系統會使你有什麼感覺呢？組織胺會和細胞上的受器結合，引起發炎、發紅、瘙癢、腫脹和起疹子。
很不幸的，由於我父親選擇繼續待在車子裡，坐姿使得缺氧的血流回心臟時受阻，最終導致心跳停止──這就是他過世前的狀況。過多組織胺會進一步迫使全身血管裡的液體流往組織，導致包括頸部在內的身體組織腫脹。為了保護下呼吸道不吸入引發過敏的物質，組織胺還會讓黏膜增厚、增加黏液分泌，並使肺部的平滑肌組織收縮。發生急性嚴重過敏時，呼吸道會在幾分鐘內開始收縮。我父親也感覺到了，於是他把車停靠在路邊，改由派翠夏開車。
由於距離最近的醫院還有幾英里，派翠夏情急之下，決定先開到附近的藥房求助。坐在副駕駛座的父親逐漸喘不過氣，臉色也開始改變。
幾分鐘後，派翠夏將車停在一間小藥房前，衝進藥房請人幫忙。值班的藥劑師解釋，我父親需要施打一劑腎上腺素才可望改變結局，但由於我父親沒有這樣的處方箋，所以他沒辦法為他注射。我們遇到壓力時，腎上腺會分泌腎上腺素，它能阻斷抗組織胺釋放，使血管收縮來增加血流，藉以中斷急性嚴重過敏的發展；它還會和肺部平滑肌上的受器結合，使它們放鬆讓呼吸恢復順暢。一劑緊急腎上腺素的劑量，遠多於人體在短時間內所能製造的，但是這名藥劑師沒有為我父親打腎上腺素，而是打電話叫了救護車。
救護車終於抵達時，我父親已經因為頸部組織腫脹加上肺部收縮，無法呼吸了。急救人員為他插管，但救護車上也沒有腎上腺素。遺憾的是，藥房的藥劑師仍堅決不讓急救人員使用那劑我父親迫切需要的腎上腺素。在我們看來，這名藥劑師的決定過於殘忍，實則是法律不允許，他也束手無策。1990年代，藥劑師是不能注射腎上腺素的，即使遇到緊急狀況也一樣。寶貴的時間就這樣一分一秒流逝，我父親進入發炎反應的最後階段：休克。
父親被抬進救護車時，派翠夏俯身靠近他，要他如果聽得到就眨眨眼。他輕輕閉上眼睛後睜開。派翠夏緊握著他的手，依舊很害怕，但稍微鬆了一口氣，覺得還有希望。她回到父親的車上，聽著救護車的鳴笛聲逐漸遠去，自己開車前往急診室。
前往醫院的路上，儘管救護人員盡了力，父親的心跳還是停了。（略）
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我開始為了寫這本書而做研究時，已經四十七歲，正是我父親過世的年紀。在跟各地專家談論過敏這個謎樣的主題時，我經常想起父親不尋常的死因。因蜜蜂螫咬引發致死的急性嚴重過敏，非常罕見。每年大約有3％的成人會因為被昆蟲（例如蜜蜂、黃蜂、虎頭蜂等）螫咬，而引發威脅性命的反應，但是絕大多數的人都會存活下來。在我父親過世後這二十年，每年只有六十二名美國人（僅占總人口的0.00000002％）因為昆蟲螫咬過世。我父親的死是特例、是個不幸的意外，對他的所有朋友和家人而言，則是個改變生命的事件。
但我愈是探究過敏，就愈好奇。為什麼是我父親呢？（略）我可以從生物學的角度，準確解釋父親生命結束前那一刻發生了什麼事。從許多角度來看，背後的生物學機制是這個故事中最好理解、也最容易描述的部分：我父親的免疫系統反應過度了。希臘文「anaphylaxis」（急性嚴重過敏）字面的意思是「反向防禦」。我父親的免疫系統原本是用來保護自己的，它功能正常，只是過於敏感，把一個相對無害的自然物質誤認成直接的威脅了。一旦免疫系統的過度反應被啟動，幾乎沒有辦法能讓它停下來。這對那些患有嚴重過敏的人是件很矛盾的事，旺盛活躍的免疫系統一方面能保護你不受病菌和寄生蟲侵害，
另一方面又可以殺了你──就像我父親遭遇的狀況那樣。（略）
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這聽起來或許很奇怪，但是我之所以開始研究過敏，並不是由於父親的緣故。（略）我其實鮮少想到過敏的事──直到有一天，我自己也被診斷出患有過敏。
2015年時，我還是個忙碌的新進助理教授，除了忙著教課，還試著寫一本講流感的書。諷刺的是，我自己卻不斷生病，而且病得不輕。在我一年內患了四次呼吸道感染後，我的醫生把我轉診給一名耳鼻喉科醫生。後者表示我的鼻腔「管道」一定有些問題，他聽了我的主訴、看了先前的醫生做的病歷紀錄後，用內視鏡觀察了我的鼻腔和喉部。
「你的鼻腔受到嚴重刺激，」他一邊往我的鼻腔深處探、一邊說道，「不像單純的感染造成的。我看是過敏，那才是你真正的問題。」
這對我是全然陌生的消息。我從來沒有打噴嚏或鼻塞問題，也沒有眼睛紅腫、皮膚瘙癢、起疹子、刺痛，或是胃不舒服。就我自己的了解，我並沒有過敏，但是現在這位有多年臨床經驗的專家卻告訴我，我其實是美國數百萬名過敏患者中的一員。而這些過敏反應使我的免疫系統疲於奔命，無暇應付日常生活中遇到的真正敵人──季節性病毒和細菌。我的免疫系統對錯誤的刺激產生了反應，錯把無害物質當成有害的，且因過度反應導致我產生了種種不適。
我終究是父親的女兒，雖說我還不知道自己是否對蜜蜂過敏（晚一點會提到），但已知和他一樣擁有過於敏感的免疫系統。接下來幾個月，在我慢慢接受這神祕且令人受挫的過敏，開始把自己當成過敏患者時，因為發現「我並不孤單」而得到了一些安慰。在將這個令我震驚的診斷公諸於世後，周圍的人紛紛談起他們自己的食物過敏、皮膚過敏或呼吸道過敏等。突然間我感覺自己認識的所有人幾乎都有過敏症狀，只不過沒有公開說過而已。就是這個時候，我發現過敏這個問體遠比我想像的還要嚴重。
堅果過敏、花粉熱、氣喘、濕疹，你要不是本身患有傷腦筋的某種過敏或過敏症狀，就是認識的人有這種情形。關於過敏的最新統計資料也發人省思。過去十年來，診斷出患有輕度、中度或重度過敏的成人和小孩一年比一年多。據估全世界人口的30％到40％（相當於數十億人）患有某種型態的過敏，其中有數百萬人的過敏嚴重到會危及健康。並非只有會致命的過敏才會嚴重影響患者的生活。患有輕度、中度和重度，但不至於致命的過敏的人，還是得花大量時間、金錢和心力來處理他們的狀況；換言之，即使對生命沒有威脅，也依舊是負擔。由於過敏通常不會使人喪命，因此一般人並不會特別重視它，甚至可能會拿患有麩質不耐症或花粉熱的人開玩笑，沒有考慮到他們的感受。患有過敏的人通常比較焦慮、容易疲倦、壓力較大，專注力和體力較弱，生活品質通常要比沒有過敏的人差。
或許你有某種過敏症狀，所以知道那種感覺，而可能也已經習慣了，所以過敏症狀對你而言不痛不養。換句話說，你不再期待感覺「很好」，而是多數時候安於感覺「還好」的狀況。只不過，即使過敏患者已經找到忍受這些症狀的方法，有時候它們還是難以忽視。今天可能是花粉過敏特別嚴重，明天是皮膚上出現瘙癢難耐的紅疹，有時則是所有狀況一起發作──有些事只有受過敏所苦的人才知道。我們的身體不斷與生活周遭無數看不見的微粒、微生物、化學物質、蛋白質碰撞；我們的免疫細胞每天都必須做無數個瞬間決定──選擇接受或拒絕接觸到的物質有哪些可以是我們的一部分（食物）、有哪些可以跟我們共存（某些細菌、病毒和寄生蟲），以及哪些東西是我們可以忍受或忽略的，而哪些則不行。
對日常接觸到的天然或人造過敏原，我們的免疫系統顯然愈來愈敏感，但是研究過敏反應機制的免疫學專家仍無法確定問題出在哪。日趨嚴重的食物、皮膚、昆蟲、藥物和呼吸道過敏，將是二十一世紀迫切需要解開的醫學之謎。為什麼我們會這麼容易就過敏呢？
＊ ＊ ＊
我在自己經診斷患有過敏後，開始尋找更多這方面的資料。我希望從個人乃至更廣泛的歷史、經濟、社會、政治和哲學層級尋找答案。

過敏問題存在多久了？這個問題是由來已久，還是相對新穎呢？
過敏問題是否愈來愈嚴重？如果是，原因是什麼？
過敏是遺傳問題、環境問題，還是人為產生的呢？
我們可以怎麼做呢？我們能「解決」過敏問題嗎？

我研究了幾個星期後，還是沒有找到我滿意或接受的答案。於是，這些問題演變成了這趟二十一世紀尋求了解過敏問題的個人與科學之旅。這本書記錄了這趟旅程，完整檢視了自1819年現代醫學首次描述過敏以降，到最近以生物製劑發展治療與免疫療法預防過敏的現象。
我試著在這本書談的，是二十一世紀關於過敏的完整故事：有哪些過敏？我們為何會有這些過敏？全球各地的過敏情況為什麼愈來愈糟？以及，在現今快速變遷的世界中，這對於人類的命運意味著什麼？書中結合了最新的科學研究、過敏的歷史，以及患者和醫生如何面對過敏的個人故事，藉以探索我們與環境間複雜的關係。
首先，我們得定義什麼是過敏、以及什麼不是。隨著我們對免疫學（關於各物種免疫系統的研究）有了更深入的認識，我們也更清楚哪些反應屬於過敏反應、哪些不是。就像接下來會發現的，過敏並不是那麼容易分類、診斷或清點計算。我們從保險理賠、調查統計和醫院取得了最好的統計依據，但是不管我們怎麼算，過敏的人數每一年都在增加，而且看似沒有盡頭。
對過敏有了基本的認識之後，我們將探索各種探討它的成因的理論。根據你對過敏反應的定義而異，這些理論有可能很古老（像是埃及法老王美尼斯〔Menes〕被認為死於蜜蜂或黃蜂螫咬），也可能很新穎。關於過敏反應最早的臨床描述，來自兩百多年前一份對花粉熱病例的分析。證據指出，在工業革命開始前呼吸道過敏還不普遍，至於過敏發生率為什麼在那之後不斷攀升，有過很複雜而激烈的爭議。如果你想要一個簡單的答案，在這裡恐怕找不到，但是你會從本書知道最可能的罪魁禍首組合。
最後，我們會看看目前對過敏有哪些治療方式，以及過敏醫學未來的發展。過去兩百年來，過敏的治療方式改變不大，但是有一類新型生物製劑可望為嚴重的過敏症狀提供更好、更穩定的緩解方式。同時，有關過敏免疫反應的科學新認知，或許能協助我們制定更好的政策與法規。了解過去和現在的過敏源分別是什麼，或許能促使我們一起努力，創造更好的未來環境，讓當中的每個人都能自在呼吸。
（略）不管是你本身或是你的親人患有過敏，我希望你在讀完這本書後，除了更加認識過敏，還會對我們不可思議的免疫系統、以及它與我們共享的環境間複雜的關係，有一些新的見解。謝謝你願意跟我一起踏上這趟旅程，我們出發吧！

◎前言　引發過敏的一切事物

1996年8月25日，我父親在新罕布夏某個小鎮的主要街道上，開著他平日拜訪客戶用的四門廂型車。他和交往多時的女友派翠夏準備前往海邊玩一天。那時是上午十一點二十分，太陽朝它的最高點緩緩升起，天氣也愈來愈熱。照例，我父親搖下了車窗。他愛抽萬寶路淡菸，所以除非熱到受不了，否則是不會開冷氣的。畢竟我們是從新英格蘭來的，什麼都能忍，就是忍不了炙熱的天氣。
父親前臂靠在車門微微發燙的金屬上，指間夾著菸，手懶洋洋的懸在車窗外。收音機正在播報波士頓紅襪隊的比賽。我父親熱愛棒球，幾乎每一場...

〔前言〕 引發過敏的一切事物

第一篇　　診斷
第一章　　什麼是過敏，什麼不是？
What Allergy Is (and Isn’t)
過敏簡史　今日如何定義過敏 免疫系統入門介紹 發現IgE 完全以IgE來定義第一型過敏會有什麼問題 （大致上）簡單的說明過敏

我們平常說的「過敏」其實是包含了多種狀況的大雜燴，它們唯一的共通點，是都對一個本質無害的物質（過敏原）產生了過度的免疫反應。想要完全理解過敏是什麼，必須先了解它的定義在過去這個世紀有過什麼轉變。過敏理論的歷史僅僅一個世紀多一點，它來自對哺乳動物免疫系統的早期研究。往下讀你或許會發現，以引發過敏的生物作用來定義「過敏」，是最合適的。

第二章　　過敏診斷的原理（有的未必有效）
典型的非典型診斷　簡述漫長悠久的過敏檢測史　二十一世紀以現有的工具盡力診斷　好的、舊的、壞的、新的檢測方式 患者與醫生都備受困擾

作者以自身接受過敏診斷的經歷，詳細解說皮膚測試、血液測試等診斷工具的應用方法與各自的局限，藉以點出即使到了現在，過敏診斷依舊很不容易，是一門倚重醫生經驗和直覺的醫學專業。文中亦深入淺出介紹我們的免疫系統，以及它對常見過敏原的反應背後的基礎科學，並藉由探討局部性過敏和全身性過敏的差異，呈現如何解讀檢測結果，以凸顯醫生在診斷過程中扮演「偵探」角色的重要性。

第三章　　大過敏時代——過敏疾病發生率逐年增長
不確定的流行病學數據　數據揭露了什麼，又有什麼局限　數據偵探　惡化中的疫情

本章探討了收集與解讀過敏的流行病學數據面臨什麼困難，分析了不同研究對過敏的定義有何差異，以及這些差異如何影響數據的準確性。由於過敏的症狀經常與其他疾病相似，患者的自述有其局限，而官方統計數據往往僅基於問卷調查或患者自述，缺乏客觀的醫學診斷，這導致其統計的過敏患者人數與實際情況有巨大落差。儘管如此，絕大多數過敏專家和公共衛生流行病學家都認同：過敏的整體發生率在過去兩百年持續上升，而且沒有趨緩的跡象。

第二篇 理論
第四章　　過敏的遺傳性——被視為「正常」免疫反應的過敏
發現免疫功能的黑暗面　患者的家族病史　過敏的遺傳學 基因案例：屏障假說 與基因不符的案例 遺傳上的意外變數 毒素假說　現實世界中的基因遺傳：典型的過敏家族　基因＋？= 過敏

本章探討過敏的成因中，遺傳因素與環境因素，以及基因與環境的交互作用。例如：以FLG基因突變為例，解釋基因缺陷如何影響「皮膚屏障」功能，進而增加過敏風險；探討寵物過敏現象，指出寵物也和人類一樣飽受過敏之苦，意味著環境因素可能在過敏的發生過程中扮演要角；此外亦探討α-半乳糖過敏這種新型過敏的成因。過敏的原因錯綜複雜，單一因素無法完全解釋其發生率為何逐年攀升，但總結來說，工業化與隨之而來的環境與生活型態變化，似乎是關鍵。

第五章　　大自然亂了套
三座城市的故事　英國曼徹斯特：工業革命與花粉的歷史　美國俄亥俄州辛辛那提市：花粉和微粒　印度昌迪加爾: 微粒、花粉和黴菌孢子　人類的免疫系統和改變中的自然環境

本章聚焦於環境因素對過敏的影響，尤其是空氣汙染。除了回顧早期科學家如何透過研究花粉與過敏之間的關係，確立花粉是導致花粉熱和氣喘的主因，還介紹現代空氣品質監測技術的發展，以及如何透過人工計數花粉數量。作者亦探討了微粒物質對呼吸道健康的衝擊，指出柴油廢氣等空氣汙染物會加劇過敏和氣喘。 最後，本章還提到氣候變遷對過敏的影響，指出全球暖化導致天氣變得更溫暖潮濕，進而加劇真菌過敏等問題。

第六章　　我們是自作自受嗎？——現代生活型態與過敏的關係

從前從前，有個神經質的白富美：將過敏怪罪於焦慮和壓力的歷史　衛生假說證據不足　微生物群與食物過敏　簡短說明飲食與營養　人造化學物質與科學進展的負面影響　維生素D和長期久坐的室內生活型態　過敏礦坑中的金絲雀　α-半乳糖過敏神祕崛起　更美好的生活：給父母或未來父母的建議　過敏的原因沒有簡單的答案，只有困難的問題

這一章探討了過敏在全球各地的流行趨勢，並以印度昌迪加爾為例，說明都市化、空氣汙染和生活方式的改變，如何影響過敏的發生率。作者指出，雖然過敏性疾病在低收入國家的鄉村地區比較不盛行，但這些地方的過敏性敏感發生率，卻與發達國家或城市地區並無二致。這意味著隨著全球化，過敏問題將持續在全世界擴散，而環境汙染和生活方式改變，將進一步加劇過敏的嚴重程度。


第三篇 治療
第七章　　過敏治療的過去、現在和未來
關關難過，關關過：艾蜜莉．布朗避開食物過敏原的冒險旅程　改變的事物愈多，治療方式就愈維持不變──過敏治療的過去與現在　呼吸道過敏與氣喘　食物過敏　異位性皮膚炎或濕疹　明日的療法？即將實現的新技術　替代療法、安慰劑效應，以及緩解過敏的種種做法　不同地區、不同種族與社會階級的人得到優質照護的機會

本章回顧了過敏療法的歷史演變，並介紹現代醫學針對不同類型的過敏所採取的治療方法，包括藥物治療、免疫療法和另類療法。作者以三名虛構人物為例，分別講述了呼吸道過敏、食物過敏和異位性皮膚炎的治療方式。然而，過敏治療雖然在過去一個世紀取得了長足進步，但仍存在許多挑戰，例如治療費用昂貴、療效因人而異、副作用難以避免等。文中還探討了口服免疫療法的發展和應用，以及其潛在的效益和風險。

第八章　　蓬勃發展的過敏治療產業
事件一：EpiPen價格醜聞　事件二：Dupixent帶來的希望與它的價格　事件三：商業界中的學術　錢、錢、錢，或說，研究基礎科學的資金怎麼運用？

本章分析過敏治療產業的發展，探討製藥公司、學術研究機構和政府監管機構之間錯綜複雜的關係。作者以EpiPen價格醜聞為例，揭露製藥公司如何在追求利潤的過程中，將救命藥物的價格哄抬到令人難以負擔。文中也以Dupixent這種新型生物製劑為例，說明它在治療濕疹方面取得的突破性進展，以及高昂價格引發的爭議。最後，作者探討了基礎科學研究與應用科學研究之間，如何取得平衡，以及如何將科學發現轉化為實際治療方案。

第九章　　什麼是有效的治療？權衡治療方法的效益與風險
真實案例一：以口服免疫療法治療食物過敏　觀點一：患者的觀點　觀點二：專家的觀點　觀點三：製藥公司的觀點　真實案例二：以JAK抑制劑治療異位性皮膚炎　　觀點一：患者的觀點　觀點二：專家的觀點　觀點三：製藥公司的觀點　再回頭談談究竟什麼是「有效」？

過敏治療的效益與風險之間的權衡，向來是患者與其照顧者的難題。本章以口服免疫療法為例，說明在選擇治療方法時需要考慮哪些因素，比如：口服免疫療法雖然能提高患者對過敏原的耐受性，但治療過程存在風險，可能引發嚴重的不良反應。此作者還探討了過敏霸凌現象，以及過敏如何影響患者的心理健康。本章強調患者在選擇治療方案時，需要充分了解各種療法的優缺點，並與醫生充分溝通，才能做出最適合自己的選擇。

第十章　　過敏也是一種社會問題
美國文化中的過敏患者形象　美國人怎麼看待過敏　過敏政策、法規與法律概況　社會變遷的規範：食物標籤法與食物過敏　環境變遷的規範：景觀綠化與呼吸道過敏　過敏的未來

本章藉由探討社會對過敏的認知與態度，並分析美國人對過敏的看法，來檢視法規、政策與環境上如何因應占人口極大比例的過敏患者。作者指出，雖然大多數美國人對過敏問題日益嚴重有共識，但他們對過敏患者的同情程度有限，甚至懷疑部分患者誇大症狀。此外還探討了過敏如何影響景觀設計等領域，以及如何創造對過敏者更友善的環境。結尾呼籲社會大眾正視過敏問題，並促進對過敏患者的同理心和包容度。

〔結語〕 咎由自取——新冠肺炎疫情期間的過敏
我父親的死，不是表面看來那麼簡單……

新冠肺炎疫情，凸顯出免疫系統對我們人類健康的重要性。作者以自身經歷和專家觀點，引導讀者反思，現代生活方式和環境變化如何影響我們的免疫系統，導致過敏問題日益嚴重。文中提出了多種可能導致過敏問題加劇的「現代」生活因素，呼籲讀者反思自身生活方式和行為，並提出一些改善建議，鼓勵讀者一起從自身做起，集結眾人之力改善我們所處的過敏溫床。


謝辭
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第一篇　　診斷
第一章　　什麼是過敏，什麼不是？
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我們平常說的「過敏」其實是包含了多種狀況的大雜燴，它們唯一的共通點，是都對一個本質無害的物質（過敏原）產生了過度的免疫反應。想要完全理解過敏是什麼，必須先了解它的定義在過去這個世紀有過什麼轉變。過敏理論的歷史僅僅一個世紀多一點，它來自對哺乳動物免疫系統的早期研...