我需要開刀嗎？ 骨科如何正確診斷背痛與肢體麻痛

【前言】
　　本人從骨科住院醫師養成訓練完成，考上了骨科專科醫師執照後，就鑽進了脊椎外科此次專科的領域。幾乎九十九・九%的醫療項目都是與脊椎病變相關。三十年前，脊椎手術被公認為既困難又危險的手術，因手術傷及神經的機會較高，手術時間又長，病人接受手術的意願亦較低的情況下，專長脊椎手術的醫師數目不多。但隨著手術技術的日益純熟，新穎脊椎手術的方法的改良，器械與新型植入物的不斷創新與發明，神經外科醫師因騎機車規定一定要戴安全帽的強力執行後，頭部外傷的病人數大幅下降，而轉作脊椎手術等原因的促使下，台灣的脊椎手術數目成等比級數的暴增。
　　手術數目的增加，是否代表了台灣有這麼多人的脊椎都不好而需要手術治療？在臨床業務中，亦愈來愈多的病人接受手術後，並沒有達到症狀的改善，甚至有更惡化的狀況發生，在本人行醫的三十年來的經驗中，探討出造成脊椎相關問題的症狀，與其他解剖構造的病變產生的症狀很類似，以致容易造成錯誤的診斷，或病人有不止一種疾病於術前未被查覺，到了手術後症狀沒改善，才找出另外的問題。除此之外，脊椎這個構造一旦接受手術治療，不論是減壓或有植入固定物將脊椎融合固定起來，它的生物力學的表現就會有相當程度的改變，而容易產生新的問題，造成病患新的症狀的產生。換句話說，脊椎手術執行的數量愈多，衍生出新的問題數亦愈多。
　　若能改善人們對背痛或肢體症狀發生的可能原因的常識，加強基層非專科但相關醫療從業人員對此問題的認知，甚至將來有志成為脊椎相關醫療的專科醫生的年輕醫學生，可以提供正確與完善的專業指導。可能可以減少診斷錯誤的機會，甚至亦可避免不必要或太早的脊椎手術的施行，亦自然減少了不良術後反應的機會。在這股強烈的感受驅使下，我覺得將本人如何做出正確診斷臨床心得化為文字，提供給需要的人們參考是非常必要的。若讀者品嘗了這份資料覺得不錯，亦希望介紹給周遭有需要的親友，這樣才能將此觀念普遍化，讓台灣在此問題的醫療品質提升。

【內文試閱一】
第一章：寫書的動機
　　台灣的健保制度提供民眾非常便利的就醫機會，不像歐美國家，遇到突發的病痛需先透過家庭醫師的預約診治後，有必要才會再轉診給次專科的醫師診治。這樣的過程常需要至少超過一個月的時間。若要經由急診也必須有符合的緊急條件，急診才會收治。若突然發生的嚴重背痛或下肢痛的原因是肌肉發炎造成的話，大多數的病情都會因其等待期間的休息而得到緩解。所以這個過程所需的數週，甚至二至三個月的期間，可以將因肌肉或筋膜因過度負擔造成疲勞與急性發作的可能病患排除了。因為肌肉發炎這個問題，無法經由某種特別的檢查方法可以證明有無，只能經由保守療法如服用消炎止痛藥，復健如熱敷與適當休息而緩解。
　　在台灣，有全世界首屈一指便利的健康保險制度，就會因為看診便利，很容易直接掛到次專科的專家門診，例如脊椎專科門診，而專科醫師就會立即安排腰椎X光，甚至短時間內就可以接受電腦斷層或核磁共振檢查。若這些檢查真有發現一些不正常的表現，如退化造成的椎間盤空隙變小、增生的骨刺在椎體的周圍、腰椎滑脫、椎弓解離、不同程度的椎管狹窄等，就會想當然耳認為病患的疼痛就是這些不正常的發現所引起的。又因為便利的健保制度與稠密的醫院分布，在很短的時間內，病患就可以安排接受手術治療。但若病患的疼痛原因實際是肌肉急性發炎造成的話，可能就沒機會去證明這個問題的可能性了。
　　次專科過度發展的影響，有因次專科醫師過度發展衍生的問題，在此以一個實際發生的例子來說明其潛在的隱憂。
　　有一位病患因上腹部疼痛不適先掛到腸胃內科。就診醫生立即安排胃鏡檢查，來排除有無上消化道潰瘍，檢查結果正常。得不到診斷，聽人說可能是心臟冠狀動脈狹窄造成缺氧的問題，所以又掛了心臟內科門診，安排了心電圖與超音波檢查，結果下次門診看檢查結果也是正常！最後實在受不了掛了急診，做了腹部超音波，才終於發現膽囊結石合併發炎—確定了病因。接下來治療膽結石與發炎，症狀才得以改善。
　　雖然好像在聽一個故事，但究其整個事件的原因就是次專科的過度發展，次專科的醫師只專注於他（她）所專長的疾病的診斷與治療，卻忽略了在安排檢查之前可能要經過鑑別診斷的過程。例如，詳細地病史詢問，包括有無任何疾病史，症狀持續時間，有無相關的因素等；與對病患做仔細地系統性的理學檢查的過程。可能因病患掛號太多人，而無法在這方面花費太多時間，以致忽略。另外，台灣的醫療系統沒有強制先經過家醫科（全科）的篩檢，再依可能懷疑的問題轉介給適當的次專科來診治；病人可以直接找次專科的醫師來看診，如此一來反而造成上述案例發生的可能，繞了一大圈才得到正確診斷。還好前面的兩個次專科沒有發現任何不正常，否則萬一檢查發現有不正常，搞不好就會先接受那個不正常問題的治療，但是因為不是症狀的原因，治療就可能沒有效果，亦就是不必要的治療，甚至會造成因治療而衍生的後遺症或耽誤病情，對病患產生更多的問題，尤其是手術這種治療。
　　病患或家屬可能會有疑問，為什麼檢查有腰椎退化、有骨刺，而卻不需要立即接受手術等治療，原因為何？人類由孩童期間，經過學生時代、就業、成家一連串的生活與工作歷練，中間亦不乏遭遇一些受傷的事件，骨骼構造如脊椎長期接受上述的各種負荷與外力傷害，一定程度地磨損與骨刺增生是無法避免的，也是每個人在一定的年齡，或多或少在骨骼構造上，皆會由X光或電腦斷層與核磁共振檢查中看到一些退化的變化。只是這些變化並非在病人發生症狀時才出現，而是原本就存在的。所以當病人突然發生數日或一兩個月的困擾難耐症狀時，或是每年發作一至二次、時好時壞的症狀時，病因不一定就是來自於X光或進一步檢查發現的退化病變所造成的。因為即使有這些退化狀態時，曾經好長一段時間沒有感受到不舒服。所以臨時的症狀發作，若沒有發現有明顯的、客觀的骨骼長東西或不穩定，神經功能明顯缺失、血管阻塞或破裂等明顯的因果關係的病變時，「肌肉發炎」這個沒有檢查可以用來診斷，但一定須想到與排除的病痛原因，是必須要列為鑑別診斷可能病因中之一項。否則在做最後診斷病因與決定治療方法的決策時，就會產生極大的不同，治療結果亦會因此而產生很大的差別，可能就是完全沒效與滿意的兩極化不同。
　　在門診時，常會遇到病患拿著外院檢查的脊椎X光或核磁共振的光碟片，開口就說外院的醫師說他（她）長骨刺或椎間盤突出壓到神經，要幫他（她）手術治療。可是經過詳細詢問病患一些症狀特性與理學檢查，再配合帶來的光碟片檢查結果發現，病患無明顯神經壓迫的狀況，而且核磁共振沒有可以解釋病人症狀相關的椎管狹窄或椎間盤突出的原因。只是有表現出一些不是長在椎管內的增生骨刺，或椎間盤在T2W條件下呈現水分流失，而呈現的黑色的影像與高度變小，或椎管有輕微的黃韌帶肥厚，但仍不足以造成椎管內神經壓迫的程度。有時，表現病變的位置與病人症狀互不相干，如病人表現麻痛在右大腿前側，但核磁共振呈現輕度的左側椎管內，第四、五腰椎間盤軟骨位置有輕微的椎間盤突出。因為第四、五腰椎的椎間盤突出，應該造成的症狀是左側第五腰椎神經負責的大腿後側傳到小腿外側，再到足背大拇趾的位置的感覺異常，而非大腿前側。所以病患症狀的原因絕非核磁共振呈現的不正常引起的，而可能是股四頭肌過度使用所造成的肌肉發炎，可能是長時間站立或勞動累積造成的。但是有不少的醫師會直接用X光或核磁共振呈現的退化表現來診斷病患主訴的原因。
　　曾經就遇到病患回診分享他過去因下背痛曾經看過我的門診，當時告知他的問題可能是急性肌肉發炎，建議保守療法。結果確定不久，症狀就逐漸消失。但是他的朋友就因無法忍受而去接受他院的手術治療，結果症狀反而變得更嚴重。有些時候病人症狀的原因，亦有可能同時因為骨骼退化的病變與肌肉發炎兩種病因所造成的。骨骼退化的脊椎不穩定，過度變形或骨刺壓到神經可以由手術來治療；而肌肉發炎則無法用手術來置換肌肉。但究竟病人造成這次症狀的原因何者所占的成分較重？這個答案常無法事先可以清楚釐清。所以常遇到病患苦訴接受手術後，症狀仍然沒有完全好，甚至差別不大。可能原因就是手術只能處理骨骼的問題；但是肌肉的問題手術無法解決，手術本身亦會多少造成肌肉的傷害。導致手術後症狀的改善常會無法令病人滿意；甚至若術前症狀的成因主因肌肉發炎造成而非骨骼的原因，手術後自然症狀無法改善。
　　此外除了脊椎，肌肉的病變可能造成下背痛或下肢麻痛無力的產生，另外還有其他不同部位的骨骼病變，下肢血管阻塞造成的缺血性病變、神經系統的病變等亦都可能造成下背痛與下肢症狀。所以單獨的一個下背痛，可能造成的病因卻有這麼多的可能性，而非只有腰椎長骨刺這個可能性。
　　在從事這方面的醫療經驗累積了近三十年，發現病患因這個病痛的主訴的真正因，卻有如此多種可能，所以正確的鑑別診斷過程成為最重要的關鍵步驟。想經由一些心得分享，不論是給一般民眾或是相關科別的年輕醫師參考，建立正確的觀念，希望因此大部分的病患都能得到正確的診斷與有效的治療，才是醫療的最大目標。

【內文試閱二】
第四章：如何區分下背痛或下肢疼痛真正的原因為何？（節選）
　　這個議題我會從本人身為一位專科醫師的角度來闡述，讀者可以利用來判斷自己或親朋好友發生這類問題時，可能的原因會是什麼？再以此臆測去看專科醫師時，印證診斷是否相符，或可用來與醫師之間的討論，以更了解自己的問題為何，並判斷所接受專家或醫師所給予的治療是否適當。
　　接下來，列舉一些在門診時遇到的病患經歷，解釋本人想寫這本書的理由。
●病例一
　　二十七歲男性，銀行櫃台人員，主訴下背痛，無下肢症狀，有兩個月左右。曾到居家附近骨科診所診治，接受腰椎X光檢查，告知腰椎間盤突出，需要接受腰部牽引復健。就診時，告知症狀反而愈牽引愈痛。回顧病人的X光腰椎正常；理學檢查無任何一邊下肢有神經功能異常，做下肢伸直膝關節抬高測試（straight leg raising test，簡稱SLRT），雙側皆可以抬高到八十度。
　　正確的診斷為下背慢性腱膜炎，乃工作長時間使用電腦所致。予以衛教改變工作固定姿勢的時間，工作中間適當的間斷讓肌肉休息，與教導背部伸肌肌耐力訓練的運動，結果症狀得到緩解。腰椎X光檢查中椎間盤是脊椎骨上下椎體間的空的部位，因為椎間盤是軟骨，所以X光是穿透不顯影的。影像是看不到椎間盤的，換句話說，單獨的X光檢查是無法看出有無椎間盤突出。而是經由詳細的理學檢查，如： SLRT有無抬高至七十度以內時就產生不適的下肢後側疼痛，與有無運動功能無力的情況。
　　若有這些不正常表現，再安排核磁共振檢查，看有無對應的椎間盤突出，才可以正確地做出診斷。
●病例二
　　四十五歲女性，工廠作業員，主訴下背痛與雙側臀部至大腿後側酸痛，有半年之久，早上起床時會較痛。在區域醫院診斷為腰椎椎間盤空隙變小，建議接受手術放支架，把椎間盤空隙復原，故來門診請教意見，詢問病人行走距離並無變短情形，理學檢查無下肢神經功能缺損，但於雙側骨盆上緣與臀肌處有明顯壓痛點；X光無腰椎不穩定的現象，如滑脫或大角度側彎，或骨骼遭侵蝕現象，只有腰椎椎間盤第三四節，四五節高度有變小的情形，腰椎核磁共振亦無明顯椎管狹窄與神經壓迫的狀況，腰椎椎間盤在T2W條件下有呈現變黑的情形。
　　最終診斷為下背慢性腱膜炎。予以衛教改變工作內容與背部肌耐力訓練運動，症狀亦緩解。因腰椎椎間盤會因長時間的承受、負責而造成結構改變、塌陷，內含的水分亦會逐漸流失，而造成核磁共振檢查呈現缺水的低訊號表現（呈現黑色，若富含水分會呈高訊號的白色表現）。但是椎間盤退化而造成高度減少，並不一定會產生症狀。故就影像檢查就診斷病人的症狀的原因是椎間盤退化，而建議手術該椎間盤內置入支架，有可能是無效的治療。
（……中略……）
　　在開始闡述如何對病人主訴下背痛與可能伴隨的下肢麻痛無力問題，給予適當的鑑別診斷前，先提出上述八個病例供讀者參考的目的，就是在凸顯下背痛與下肢不舒服症狀，是許多完全不同構造病變的共同症狀。如何正確地對病人的病痛做出正確的最終診斷，是非常重要的，因為決定了正確的治療方法，會決定是否能有效解決病痛。
　　在進行對病患的診斷過程時，本人基於多年的經驗，設立了一套流程。以下簡單闡述，提供讀者們參考：
●看
　　看病人走路的狀況。
　　目的是要看有無跛行（若下肢由臀部以下，髖關節、膝關節、髁關節的關節病變、關節韌帶，或軟骨受傷、股骨、小腿脛腓骨的病變、肌肉發炎或拉傷，都會造成該側下肢走路時，單腳站立期的縮短時間來降低不適感，而產生雙下肢在走路過程中的單側站立期的時間不等長，產生跛行）；有無下肢強直而產生的步態僵硬（若是胸椎以上如胸椎、頸椎與腦部的神經病變，會造成雙下肢肌肉僵硬而造成步態僵硬〔spastic gait〕）；有無腦病變（如中風、外傷或腫瘤等病變），所造成的單側肢體無力與僵直的步態；有無小兒麻痺造成單側下肢無力的步態；有無巴金森氏症造成的步態遲緩與步寬小，之後又會愈走愈快向前衝的現象，與臉部表情呆滯；有無僵直脊椎炎特有的背部駝背與雙髖活動受限的姿勢。
　　因為上述各種不同的疾病，皆會造成下背痛與下肢麻痛等共同症狀，但由步態可以提供有力的診斷用的線索。
●問
　　詢問病人症狀。
　　多長時間、有無下肢症狀、分布位置、好發的時間（如早上起床或白天），可以連續行走的時間、容易產生症狀的因素，如特定動作、氣候、季節、過去病史、曾經接受過的手術，有無受傷或負重的經歷，職業或曾經從事過的工作等。
（……下略……）

【前言】
　　本人從骨科住院醫師養成訓練完成，考上了骨科專科醫師執照後，就鑽進了脊椎外科此次專科的領域。幾乎九十九・九%的醫療項目都是與脊椎病變相關。三十年前，脊椎手術被公認為既困難又危險的手術，因手術傷及神經的機會較高，手術時間又長，病人接受手術的意願亦較低的情況下，專長脊椎手術的醫師數目不多。但隨著手術技術的日益純熟，新穎脊椎手術的方法的改良，器械與新型植入物的不斷創新與發明，神經外科醫師因騎機車規定一定要戴安全帽的強力執行後，頭部外傷的病人數大幅下降，而轉作脊椎手術等原因的促使下，台灣的脊椎...

【推薦序1】
我不懂醫學，但我懂牛醫師
◎施昇輝（暢銷財經作家）
　　我從初中一年級，十三歲的時候，就認識牛自健醫師了。我和他初中同班三年，高中同班一年，大學同校四年，然後這幾年每三個月聚餐一次到現在。他的朋友中，或許我出的書最多，所以當他邀我為這本書寫序時，我就當仁不讓、義不容辭了。
　　我想花比較多的篇幅來談牛自健這個「人」，而不是牛自健「醫師」。醫術再精，若沒有從病人角度出發的同理心，他就只是讓人佩服，不會讓人尊敬。牛自健就是一個讓人佩服，也讓人尊敬的好醫師。
　　他給我的最深刻的印象就是「認真」、「專注」。猶記得我們在台大一年級的時候，他念醫學院，我念商學系。某個段考的前夕，我到學校總圖書館K書。我一進去，就立刻找了一個空位坐下，沒想到隔壁就坐著牛自健，正在燈下認真讀書。我想不該打擾他，也就沒和他打招呼，逕自準備的課業。念了兩個小時之後，已覺疲累，就想起身回家，看他仍目不轉睛地念書，我決定也不和他說再見，就直接走了。後來跟他提起這件事，他說他完全不知道我坐在他旁邊。
　　畢業退伍後，他就進了長庚醫院骨科服務迄今，堅持站在第一線為普羅大眾服務。我的父母晚年只要是遇到行動上的問題，我都是帶他們去給牛醫師看診。有趣的是，常常在候診時，碰到其他的同學也帶長輩來，還可以敘敘舊，宛若小型同學會。
　　若有朋友遇到骨科問題，我都會推薦他們去掛牛醫師的診。不過，有時這些朋友會跟我抱怨，因為他永遠都是滿診，根本掛不到。慕名的病人太多，所以他早上的門診經常到下午兩點都還無法結束。
　　比較特別的抱怨是，曾有一位朋友帶扁平足的兒子去請他照X光，希望能拿到無須當兵的診斷書。結果拍出來的角度離免疫標準差○．五度。我的朋友請他四捨五入，但牛醫師堅持不肯。這個小故事也可以看出他的「實事求是」與「一絲不苟」。
　　他常說，醫院不是「服務業」，因為醫師的職責是「治好」病人，不是「討好」病人。這個態度就體現在他不輕易為病人做開刀決定的醫療理念上，而不同於現代醫病希望立竿見影的主流想法。
　　因為他的專長是脊椎外科，所以他的病患多半是因為下背痛來求診。有些確實是脊椎病變造成，但很多時候也可能只是因為肌肉發炎。從X光照片中，很難確認肌肉發炎，但很容易看出脊椎的異常。每個人都不可避免脊椎在長期使用下的生理變化，但醫病都不該據此認為手術是唯一的選項。
　　牛醫師寫這本書的動機，就是希望導正這個觀念。術後常有病人反映並未改善，顯然病因並非脊椎，但手術本身多少都會對身體造成影響，反而可能會衍生新的問題。
　　他希望透過這本書，告訴有下背痛困擾的讀者，不要太早自作主張，或許只是庸人自擾，也希望提醒專科醫師，不要匆促做判斷，而該多方求證，才能給病人做最適當的診治。
　　這本書難免有很多醫學上的專業術語，但牛醫師也舉了很多生動的病例，提供可能有相同病痛的讀者，有一個可以做自我比對的機會。只要有一個病例跟你或你的家人類似，這本書就對你有莫大的價值，一來可以避免無謂的醫療，二來可以對症下藥，讓你或你的家人遠離下背痛的困擾。
　　我認識超過五十年的牛自健醫師，永遠堅持做對的事：找到對的病因，進行對的治療。
 
【推薦序2】
正確診斷的重要性——推薦《我需要開刀嗎？》
◎陳文哲（前任台北市中山醫院院長）
脊椎骨俗稱「龍骨」，脊椎骨周圍有肌肉、韌帶，脊椎骨內有神經，健全的脊椎讓人可以直立行走、運動、工作及四肢活動自如。一旦脊椎有病變，不僅會引起背部（從頸部到尾椎）疼痛，若傷到神經可能造成走路不穩、四肢酸麻、疼痛、無力，甚至大小便失禁或癱瘓。八○％的人都曾經有下背痛，四○％的人都曾經有坐骨神經痛，而下背痛也是四十五歲以下的人無法工作最常見的原因。數十年前曾有演藝人員因脊椎手術的爭議，造成許多人對脊椎手術諱疾忌醫，而延誤病情，但也讓眾人增加對脊椎手術可能風險的認知。近十幾年來，隨著科技的進步，以及脊椎手術蓬勃發展，脊椎手術的病患也日益增加。
　　牛自健教授在脊椎外科領域從事臨床服務（看門診及開刀）、教學及研究三十年，個性耿直、循規蹈矩、仁心仁術，是脊椎外科領域的名醫及專家。牛教授在臨床上看到有些病人因為診斷錯誤，接受錯誤的治療甚至手術，有些雖然需要手術，但卻做了不適當及不必要的處置。第一線非脊椎專科的醫師，甚至年輕資淺的脊椎外科（包括神經外科）醫師也沒有正確的認知，面對脊椎病患，沒有詳細問診及確實完整的理學檢查（包括神經學檢查），單憑X光或MRI就做診斷及開刀，有感而發，於是著手撰寫這本《我需要開刀嗎？如何正確診斷背痛及肢體麻痛》。
　　相對於較僵硬的胸椎（前有胸骨及兩側肋骨聯結），頸椎及腰椎活動度較大，容易受傷或退化。臨床上脊椎的病變以頸椎及腰椎較常見，所以書中著重於下背痛及頸部疼痛的原因、診斷、治療及術後的復健。
　　造成頸部疼痛或背痛，除了脊椎本身可能的病變以外，也有可能是脊椎外的原因。如主動脈剝離或膽囊炎都可能引起劇烈背痛，臀部疼痛無法行走，必須檢查有無髖關節病變？坐骨神經痛必須排除是否梨狀肌症候群或帶狀皰疹？肩部疼痛必須釐清是肩關節或頸椎病變？手麻痛必須確認是否腕隧道症候群或延遲性尺神經病變？即使脊椎病變，除了脊椎本身外，脊椎周圍的韌帶、肌肉、脊椎管內的神經都可能造成臨床症狀，而且除了外傷及退化外，腫瘤及感染也是可能的原因。所以牛教授強調診斷脊椎病變必須整個人評估。
　　本人在脊椎外科領域服務超過四十年，看過無數脊椎病患，也開過數萬例脊椎手術，發現錯誤的選擇病人及不適當的手術是造成手術失敗最主要的原因，所以完全認同牛教授一直強調正確診斷的重要性。因此書中花了很多篇幅闡述背痛的原因，如何診斷及適當的治療。正確的診斷必須：
（一）詳細的病史詢問；
（二）紮實的理學檢查（包括神經學檢查）；
（三）足夠的影像檢查；
（四）必要的抽血檢查。
　　而且影像檢查必須與臨床症狀相符才能據以診斷及治療，因為沒有症狀的成年人做CT或MRI檢查，假陽性比例約為三十五%。
　　隨著科技的進步及微創手術的趨勢，脊椎外科手術的器械、設備及醫材不斷演進創新，但基本的手術原則及手術適應症皆沒有改變，正確的診斷還是最根本的，必須根據正確的診斷做精準的治療，絕大部分的脊椎病變均可用保守治療。手術適應症包括：
（一）保守治療無效；
（二）嚴重的或進行性神經缺失；
（三）嚴重脊椎畸形或不穩定。
　　牛教授根據其專業的知識及多年豐富的臨床經驗，語重心長地闡述正確診斷的重要性，以及如何正確診斷背痛與肢體麻痛，以避免不必要的手術。此書內容充實，貼近臨床，不僅是一本很實用的背痛衛教書籍，對第一線的臨床醫師及年輕資淺的脊椎外科醫師也有很大的助益。即使本人讀了這本書也獲益良多，值得大力推薦。

【推薦序3】
讓每一個脊椎開刀都拔苦與樂
◎陳英和（花蓮慈濟醫院名譽院長、台灣骨科醫學會前理事長）
　　對於脊椎退化性疾病的患者，「我需要開刀嗎？」真是大哉問。一般人對於脊椎開刀的擔心可能是會不會傷到神經、造成癱瘓等，其實以現今手術技術的進步，這樣的併發症已是不多見。反而是過度診斷、過度治療，造成手術的浮濫，讓病人承受不必要的手術過程、風險、併發症和花費，更令人憂心忡忡。如何讓每一個脊椎開刀都是為所當為、拔苦與樂的手術，才是目前重要的課題。
　　就此而言，正確的術前診斷評估，以及手術術式的選擇極其關鍵。當脊椎退化的患者面臨要不要開刀時，醫師和病人都必須要先確認兩件事情：
（一）痛源是否真的來自脊椎上被認定的病變部位？
（二）是否到了值得手術的時刻？
　　前者和退化的病理生理學有關。幾乎每個人到了一定的年齡，就可在影像學上看到脊椎退化的變化，但是，其實這些變化在大多數人卻都沒有症狀。如果輕易地就把病人的背痛與肢體麻痛，指陳為所見的脊椎退化所造成，一定淪為過度診斷，並導致過度治療。對此，牛教授在書中有甚為詳盡的闡述和強調—務必要釐清病痛原因，確定病源來自脊椎的退化性病變，方可考慮脊椎手術。
　　後者則因為很多病人對手術抱有不切實際的期望，以為只要忍著挨一刀，承受一點開刀之苦，一切問題從此都可以解決。其實，以椎體融合為大宗的脊椎手術，雖然會讓病患得到一個穩定的脊椎，暫時解決疼痛，但手術方式和過程，無可避免地也常會在術後造成脊椎的關節僵硬、肌肉萎縮、鄰近關節破壞等不可逆的變化，與不可忽視的代價，絕對不是如病人所期待，術後就可以重新得到一個年輕健康的脊椎，更不論還會碰上感染、鋼釘鬆脫等併發症。面對這樣的脊椎手術的本質，醫師和患者必須要確認脊椎的病痛，已經嚴重到值得承受這樣的風險和代價，才可考慮手術的施行。牛教授書中闡述保守療法的重要性，融合固定手術的缺點，都是要教讀者慎候手術時機、慎選手術方式。
　　這是一本病家必須閱讀的書籍。固然醫師應讓他的病人在術前就了解上述脊椎手術的基本原則，但是在現今的醫療環境之下，病人實在無法在時間有限的門診時段獲得這些知識；亦不可能從漫無頭緒、浩瀚如海，又或偏頗不實的網路資料自行攫取相關的課程，這時候本書就可以提供最大的幫助。牛教授以民眾易懂的文字、精采的病例、深入淺出的撰寫，引導病家進入脊椎疾病的病理生理學、症狀學、診斷學、治療學，及復健與預防醫學的領域，讓病患獲得完備而正確的醫學知識，來面對眼前的脊椎疾病。在「我需要開刀嗎？」的關鍵時刻，花費一些時間和精神來閱讀本書是絕對值得的投資！
　　牛教授精湛的醫術、豐富的學養，近幾年來除了擔任醫學院教授，醫院科部主管，更承擔了台灣脊椎外科醫學會理事長的重責大任，帶領全台灣脊椎外科的發展。專業領域之外，牛教授更花費寶貴的時間精神撰寫了這本「就醫寶典」，填補醫病互動的不足，匡正現代醫療的謬誤，嘉惠更多病患，也讓年輕醫師多所學習，在在顯現教授醫者父母心的情懷，以及醫人醫國的使命感。
　　期望本書的出刊和傳閱，能夠讓所有的病人享有進步的現代醫療科技，而避開不必要的手術、不該發生的併發症。

【推薦序1】
我不懂醫學，但我懂牛醫師
◎施昇輝（暢銷財經作家）
　　我從初中一年級，十三歲的時候，就認識牛自健醫師了。我和他初中同班三年，高中同班一年，大學同校四年，然後這幾年每三個月聚餐一次到現在。他的朋友中，或許我出的書最多，所以當他邀我為這本書寫序時，我就當仁不讓、義不容辭了。
　　我想花比較多的篇幅來談牛自健這個「人」，而不是牛自健「醫師」。醫術再精，若沒有從病人角度出發的同理心，他就只是讓人佩服，不會讓人尊敬。牛自健就是一個讓人佩服，也讓人尊敬的好醫師。
　　他給我的最深刻的印象就是「...

推薦序｜我不懂醫學， 但我懂牛醫師◎施昇輝
　　　　正確診斷的重要性——推薦《我需要開刀嗎？》◎陳文哲
　　　　讓每一個脊椎開刀都拔苦與樂◎陳英和
前　言
第一章｜寫書的動機
第二章｜下背痛的時代背景
第三章｜下背痛的原因？
第四章｜如何區分下背痛或下肢疼痛真正的原因為何？
第五章｜該如何正確治療下背痛？
第六章｜脊椎病變治療方法的選擇——保守或是手術
第七章｜術後的復健
第八章｜如何預防下背痛的發生與惡化？
第九章｜後頸痛的問題不亞於下背痛
第十章｜後頸痛的原因？
第十一章｜如何正確診斷後頸痛與上肢症狀的病因？
第十二章｜如何正確治療後頸痛與上肢麻痛的問題？
總　結

推薦序｜我不懂醫學， 但我懂牛醫師◎施昇輝
　　　　正確診斷的重要性——推薦《我需要開刀嗎？》◎陳文哲
　　　　讓每一個脊椎開刀都拔苦與樂◎陳英和
前　言
第一章｜寫書的動機
第二章｜下背痛的時代背景
第三章｜下背痛的原因？
第四章｜如何區分下背痛或下肢疼痛真正的原因為何？
第五章｜該如何正確治療下背痛？
第六章｜脊椎病變治療方法的選擇——保守或是手術
第七章｜術後的復健
第八章｜如何預防下背痛的發生與惡化？
第九章｜後頸痛的問題不亞於下背痛
第十章｜後頸痛的原因？
第十一章｜如何正確診斷後頸痛與...