動力取向精神醫學：臨床應用與實務 [第五版]

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【第一章】動力取向精神醫學的基本原則

如果我們只顧著探索精神病理上的現象而不理會患者，事情會容易許多；如果我們讓自己局限於檢視患者腦子裡的化學與生理變化，把心智表現當成好像是身外之物、與我們當下的體驗全然無關，或當成只是無關乎人性之計算公式中的一個變項，那麼事情也會單純許多。雖然這些對於了解人類行為都很重要，但是，單靠它們無法發掘或解釋全部的真相。要深入了解另一人的心智，我們必須一次又一次地將自己投入他人聯想與感受的洪流當中——我們必須讓自己成為讓他人發聲的工具。
約翰．內米亞（John Nemiah 1961）

精神動力取向精神醫學（psychodynamic psychiatry，在本書當中與動力取向精神醫學〔dynamic psychiatry〕一詞交替使用）源自於一群多樣的先行者，包括萊布尼茲（Leibniz），費希納（Fechner），神經學家休林．傑克森（Hughlings Jackson），與西格蒙．佛洛伊德（Sigmund Freud）（Ellenberger 1970）。一般而言，精神動力取向精神醫學一詞指的是深受精神分析理論與知識影響的一種取向，現代的精神動力學理論通常被視為一種以內在衝突之結果來解釋心理現象的理論模型，而這內在衝突則源自兩股力量，一是尋求突圍的強大無意識力量，另一則是持續進行監督、以扼止無意識力量浮現檯面的對抗力量。這些交互作用的力量可以歸類為（各類別之間有重疊處）：一、欲望，以及阻止欲望浮現的防衛機制；二、不同的心靈內在動源或是「零件」（agencies or "parts"）各自有不同的目標和優先重點；或者三、對外在現實之要求的內在覺知，以及與其相抗衡的衝動。

精神動力取向精神醫學已經不再局限於疾病的衝突模式（conflict model of illness），當代動力精神醫學家也必須了解疾病的「缺陷模式」（"deficit model" of illness）。這種缺陷模式是用在精神結構較為脆弱或有缺失的患者身上，不論其源自何種發展過程中的問題。這些有殘缺的狀態他們覺得自己是不完整、對自己沒有安全感，因此，為了維持心理衡定，他們對周遭的人有異乎尋常的過度需求。同樣也涵蓋在精神動力取向精神醫學之概念下的，還有無意識的內在關係模式。所有的患者都帶著許許多多各式各樣的心智表徵（mental representations），是他們對自己以及他人之各種面向的內在重現，其中有許多會造成人際困擾的特徵模式。這些對自己和別人的內在表徵共同組成了一個主要存在於無意識當中的內在客體關係世界。
當代精神動力取向的臨床工作者在執業時再也不能無視於生理與社會文化的影響。的確，現今精神動力取向精神醫學必須被放在生物心理社會精神醫學（biopsychosocial psychiatry）的大架構底下看待，遺傳學和神經科學的蓬勃進展反而出乎意料地強化了動力取向精神科醫師的地位，我們現在有比以往更多具說服力的證據，可以佐證心智生活有一大部分是無意識的；生活環境中的社會力可以形塑基因的表現；而且，心智正是大腦活動的展現。我們當今的臨床實務是在一種「既此且彼」（"both/and"）而非「非此即彼」（"either/or"）的情境下運作。雖然所有的心智功能最終確實都是大腦的產物，但這不代表生物學的解釋就是理解人類行為的最佳或最合理模式（Cloninger 2004; LeDoux 2012）。當代神經科學並不試圖將一切簡化為基因或生物學的結果。充分理解這項道理的神經科學家更注重採取整合而非簡化的研究方法，並了解心理學研究的結果在科學上與生物學研究的發現同樣具有有效性（LeDoux 2012）。
最重要的是，精神動力取向精神醫學是一種思考的方式——不只是思考我們的病患，也涉及到身處在醫病人際互動情境下的我們自身。事實上，如果要為動力取向精神醫學的本質下定義，我們可以這麼說：精神動力取向精神醫學是一種用於診斷與治療的方法，其特色為一種同時關注患者與臨床工作者雙方的思考方式，內容包括無意識衝突、內在精神結構的缺陷與扭曲，與內在的客體關係等，並將這些元素與當代神經科學的研究成果整合。
以上定義對精神動力取向的臨床工作者而言，可說是一大挑戰。我們要如何整合心智與大腦這兩個領域呢？精神醫學早已揚棄笛卡兒的心物二元論了，我們體認心智是大腦活動的展現（Andreasen 1997），兩者密不可分。在很大程度上，當人們論及心智與大腦這兩者時，其實是代表兩種思考病患及其治療的方式（Gabbard 2005）。一般視為理所當然的二元對立，如遺傳與環境、藥物治療與心理治療，以及生物學與心理社會學等等，常常都可以各自歸結為大腦與心智這兩者。其實，這種二分法是大有問題的，在我們研究精神醫學的臨床問題時，這種二分法經常會發生問題、完全失效。基因與環境在塑造人類行為的過程中有密不可分的關係，人類基因體與「個人化醫療」的承諾至今尚未實現。由於環境對基因的影響，「遺傳率」等術語正變得愈來愈空泛且過於簡化（Keller 2011）。隨著基因體學知識帶來的個人化醫療初期熱潮，一連串批評聲浪也開始出現。例如，霍維茲等人（Horwitz et al. 2013）將此趨勢稱為「去個人化醫療」，因為若缺乏對影響疾病結果的環境、社會與臨床因素的考量，基因體提供的資訊將令人失望。「人」本身必須被納入考量之中。經驗會使某些基因的轉錄功能停止，也會啟動另一些基因的表現。心理社會壓力源，例如人際關係造成的創傷，也會經由改變大腦功能而產生極大的生理作用；更甚者，將心理治療當成「心因性疾病」的治療方式，而把藥物治療視為「生物學病因或腦部疾病」的治療方式，其實是一種似是而非的區分方法，目前已有充分的證據顯示，心理治療可以對大腦造成影響（參見Gabbard 2000）。

針對曾經歷童年虐待的成年人之近期影像研究提供了一個具體範例，說明人際間的創傷如何在「人」的生物層面與心理層面產生深遠影響（Heim et al. 2013）。在一項對照研究中，童年時期曾遭受性虐待的成年人在初級體感皮質（primary somatosensory cortex）——也就是身體各個部位對應成的「小人圖」（homunculus）——中負責生殖器感覺表徵的皮質區域出現變薄的情形。這種神經可塑性的改變，可以推測或許能保護兒童免於處理特定虐待經驗的感覺刺激，但也可能導致其成年後在生殖器區域感覺「麻木」。這種主觀經驗進而會影響長大後的他如何將性特質融入他的成人自我認同之中，這個例子突顯出，一個在生物學層面上的所謂「缺陷」是有可能在關係到發展歷程中心理衝突的產生。
當我們不再把心智／大腦視為對立的兩端，而將病患視為處在生物心理社會情境下的一個「人」的時候，無可避免地，我們會遇上這個難題：畢竟，心智和大腦不是同一回事。我們的心智確實反映了大腦的活動，但是心智並不能被化約為腦科學研究的結果（Edelson 1988; LeDoux 2012; McGinn 1999; Pally 1997; Searle 1992）。功能性磁共振造影術（functional magnetic resonance imaging, fMRI）和正子斷層掃描（positron emission tomography, PET）的使用使我們對腦功能的了解向前躍進一大步，然而，如果我們因此就將自我（self）等同於腦部掃描之所見，將是相當危險的事。這些腦影像技術提供了一道將問題予以外部化的方便之門，變成是「我的大腦」有問題，而非「我」有問題（Dumit 2004）。
如果我們體認到心／腦並非同一件事，那它們有什麼差別呢？首先，大腦能夠以第三者的角度來觀察，我們可以把它從頭顱裡取出、秤重，或被切開、放在顯微鏡底下觀察。相反地，心智不能被拿出來感知，只能從內在體會；心智世界是私密的。當代的精神科醫師和神經科學家通常採取所謂的解釋性二元論（explanatory dualism），來取代過時的實體性二元論（substance dualism）立場（Kendler 2001）。這種解釋二元論體認到：有兩種認識或理解事物的方式，因此需要兩種解釋論（LeDoux 2012）。其中之一是採取第一人稱主觀的立場以及心理學的角度，另一種則是第三人稱旁觀的或生物學的角度，然而兩者皆不能單獨獲得全貌。更複雜的是，正如戴馬休（Damasio 2003）所言：「意識和心智並非同義詞。」（p.184）在各式各樣的神經疾病當中，大量的證據顯示，即使是在意識狀態出現障礙的情況下，心智活動依然持續進行著。
在本書的前言中，我曾指出，我們結合「大腦」與「心智」的觀點，是為了理解「人」這個整體。畢竟，來尋求協助的是一個人。然而，「人」究竟是什麼？字典會告訴我們，它是實際的自我或存在。然而，定義自我不是一件簡單的事，它很複雜，因為它同時是主體也是客體。在「我思考我自己」這句話中，既有哲學家討論的那個現象性「我」，也有對自我的意識性表徵。當然，自我的另一個面向是由個人記憶組成，這些記憶會經由個人獨特的視角篩選，並基於高度個人化的意義而被詮釋。此外，自我的某些部分是我們自己看不到的——我們比較可能察覺到自己喜歡的那一面，而將不喜歡的部分壓抑或否認。動力取向精神醫學的一個重要啟示是，我們都是自我欺騙的大師，大多數人對自己並不那麼了解。另一個複雜性在於，自我並非單一、整體的存在。我們大多數人都擁有多個不同面向的自我，會在不同情境中被觸發。文化就是其中一個影響情境。例如，在亞洲文化中，重心不放在自我經驗上，透過強調社會情境的教養方式，會形塑出一種相互依存的自我（Jen 2013）。
在試圖界定「人」的意涵時，我們遇到的下一個複雜點是—「自我」與「人」並不完全相同。這種差別可透過「主觀經驗的自我」與「他人觀察到的自我」來說明。當人們在影片中看到自己時，通常都不滿意，會心想：「我看起來不是這樣」、「我的聲音不是這樣的！」然而，如果問房間裡的其他人，對方會告訴你，你確實就是那個樣子、聲音確實如此。事實很簡單：我們看自己的方式與他人看我們的方式不同。那麼，哪一種才是真實的自我——主觀經驗的自我，還是被觀察到的自我？這個問題無法簡單回答，因為要真正了解一個「人」，兩者都是不可或缺的。各自都是不完整的：我們看不見自己在他人眼中的形象，而他人也不一定能完全感知我們的內心感受。理解一個人的本質需要結合內在與外在的觀點。
總結來說，「人」難以被簡單分類。它包含獨特且具個人特質的部分，是多種因素交織而成的複雜組合。以下是形塑「人」的一些主要決定因素：
1. 基於獨特人生故事與特定意義詮釋的自我主觀經驗
2. 一組有意識與無意識的衝突（及相關防衛機制）、表徵與自我欺騙
3. 一組內化的人際互動模式，並在無意識中重複上演，影響他人對自己的印象
4. 我們的身體特徵
5. 基因與環境力量交互作用而產生的大腦，以及由累積經驗創造的神經網絡
6. 我們的社會文化背景
7. 我們的宗教／靈性信仰
8. 我們的認知風格與能力

縱貫本書，在我們探索「人」的過程中，主要著重於心理層面的解釋，但也會指出其神經生物學的基礎，同時強調心理與生物學兩方面的整合。心智和大腦這兩個領域說的是兩種不同的語言，現代的動力取向精神科醫師要努力讓自己同時通曉雙語——即精通大腦和心智兩者的語言，目的要能認識「人」以為患者提供最佳的照護（Gabbard 2005）。
雖然動力取向心理治療是動力學派的精神科醫師最重要的治療配備之一，但是動力取向的心理治療並不等同於動力精神醫學。動力取向的精神科醫師會對患者的需求進行動力學分析，再依照分析結果來使用多種合適的治療方法幫助患者，因此，動力取向精神醫學是提供一個一以貫之的概念架構，在這個架構下，所有的治療方式都可以採用。不管採用的是動力取向的心理治療或藥物治療，其實都是富含動力學思考的（dynamically informed）。的確，動力取向精神科醫師的專業素養中有一個關鍵要素，就是明瞭在何時應該避免詮釋性的心理治療，而採用相較下比較不會損及患者精神平衡的治療方式。

當代的動力取向精神科醫師必須在通曉神經科學新進展的背景下從事臨床工作，同時，臨床環境中富含多元的文化、宗教、族裔與種族群體，而這些文化經驗會被內化，並深刻影響人們的思考方式、情感表達，以及任何精神症狀的呈現方式。因此，現代的動力取向精神科醫師需要不斷努力，將精神分析的洞見與對疾病的生物學理解，以及最終影響「人」的樣貌的文化因素整合起來。然而，所有動力取向的精神科醫師仍然會在某些歷久彌新的指導原則下工作，這些源自精神分析理論及技術的指導原則正是精神動力取向精神醫學的獨到之處。

主觀經驗的獨特價值

藉由和描述取向精神醫學作比較，我們可以進一步定義動力取向精神醫學。取法前者的臨床工作人員，依照常見的行為和現象學特徵將患者分類，並發展出症狀核對清單，根據症狀是否出現相似的組合將患者分門別類。除了那些已包含在清單中的報告項目之外，相較之下，患者的主觀經驗較不具重要性。採行為導向的描述取向精神科醫師認為，對於精神診斷與治療來說，患者的主觀經驗只是旁枝末節，必須根據觀察到的行為給予治療。最極端的行為主義觀點甚至將行為等同於心智生活（Watson 1924/1930）。更進一步地說，描述取向的精神科醫師看重的是患者和其他典型的患者之間是否相似，而非是否有差異存在。
相較之下，動力取向的精神科醫師了解患者的方式是試圖找出每一位患者的獨特之處——這位患者是如何有別於其他患者，因為他擁有獨一無二的生命故事。動力取向的精神科醫師認為，症狀和行為只是殊途同歸的最終表現，是生物與環境致病因素經高度個人化的主觀經驗篩選過後的結果。更甚者，動力取向的精神科醫師對患者的內在世界賦予至高無上的重要性——包括幻想、夢、恐懼、希望、衝動、欲望、自我形象、對他人的覺知，以及對症狀的心理反應等等。
描述取向的精神科醫師在遇到山邊一個被堵住的洞穴時，會仔細地描述塞在洞口的大石塊具有哪些特徵，但不考慮被石塊遮蔽的洞穴裡有些什麼，認為既然無法進入它，所以也無從了解。相較之下，動力取向的精神科醫師對於藏在巨石背後、洞穴的幽暗深處感到好奇，就如同描述取向的精神科醫師，他們也會注意到洞口的紋理，但卻是用截然不同的角度看待它。動力取向的精神科醫師想要知道的是，洞穴的外觀會如何反映出它的內在；令他們想要深入探究的是，為什麼需要有一塊大石頭擋在洞口，以保護住洞穴的內在？

【第一章】動力取向精神醫學的基本原則

如果我們只顧著探索精神病理上的現象而不理會患者，事情會容易許多；如果我們讓自己局限於檢視患者腦子裡的化學與生理變化，把心智表現當成好像是身外之物、與我們當下的體驗全然無關，或當成只是無關乎人性之計算公式中的一個變項，那麼事情也會單純許多。雖然這些對於了解人類行為都很重要，但是，單靠它們無法發掘或解釋全部的真相。要深入了解另一人的心智，我們必須一次又一次地將自己投入他人聯想與感受的洪流當中——我們必須讓自己成為讓他人發聲的工具。
約翰．內米亞（John Nemiah 19...

【策劃者序】培養精神醫學與心理治療核心能力的基本教材

《動力取向精神醫學：臨床應用與實務》（Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice）的發行，能夠從原來第四版開始有中文譯本，到現在又有第五版的出版，確實是令人感到十分期待的一件事情。
其實，早在中文翻譯前，很早就聽聞關於這本書的事。我開始走入精神醫學擔任住院醫師是1985年，剛剛從美國梅寧哲醫院完成完整的精神科住院醫師訓練的楊幹雄醫師回到台灣。當時，他就提到在訓練的過程當中，美國的住院醫師基本上都有所謂的第二本精神醫學教科書。第一本是傳統的精神醫學教科書，當然，其中最受歡迎的是當時的精神科醫師人手一冊的《卡普蘭與薩多克精神醫學概要：行為科學／臨床精神醫學》（Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry），現在最新的版本是2022年的第十二版。至於所謂的第二本教科書，就是《動力取向精神醫學：臨床應用與實務》這本書。

I.生物精神醫學和心理治療／動力取向精神醫學的歷史脈絡與消長

《動力取向精神醫學》這一本書的重要性，可能要放在精神醫學和臨床心理學的歷史脈絡來看待。
在十八世紀，生物精神醫學和心理治療精神醫學的關係主要體現在兩者都開始獨立發展。心理治療的精神醫學尚處於早期萌芽階段，而生物精神醫學則開始關注生理因素；然而在當時，兩者的劃分不如現在清晰。嚴格說起來，這個階段因為科學主義逐漸抬頭，對精神疾病的理解受到生理觀念的影響，但同時也有一些醫師開始探索心理和社會層面的影響，這為後來心理治療精神醫學的出現奠定了基礎。
到了十九世紀的精神醫學裡，「生物精神醫學」與「心理治療精神醫學」兩者關係是對立且互補的。前者認為精神疾病根源於生理或病理改變，而後者則關注心理因素。兩者在當時相互競爭，但也促成了精神醫學的發展，例如以生物為基礎的研究開創了精神疾病分類，而心理治療則開拓了對話與治療的可能。
生物精神醫學的核心理念是認為：精神疾病是腦部或身體生理上的疾病，透過生理觀察、解剖學、病理學等方法來尋找病因。重要人物包括了克雷佩林（Emil Kraepelin，他將精神疾病分類為「早發性癡呆」﹝現稱精神分裂症或思覺失調症﹞和「循環性精神病」﹝現稱躁鬱症或雙向情緒障礙症﹞）等人，而奠定了精神疾病的分類學基礎。這些發展不只是奠定了生物精神醫學，也成為現代神經醫學的基礎。
至於在動力精神醫學或心理治療精神醫學方面，核心理念是認為精神疾病源於心理創傷、衝突或壓力，因此透過心理治療（如談話治療）來探索和解決心理問題。重要人物包括了讓-馬丁•夏考（Jean-Martin Charcot，他研究歇斯底里症，雖然認為其與生理因素有關，但他同時也推動了催眠術的應用和研究，將其視為一種心理治療方法）、西格蒙•佛洛伊德（Sigmund Freud，心理治療的開創者之一，提出「精神分析」理論，強調無意識、童年經驗對成人心理的影響）、皮埃爾•讓內（Pierre Janet，最早提出受試者過去經歷的事件與其當下創傷之間存在聯繫的人之一，創造了「解離」和「下意識」這兩個詞，而對患者與催眠師之間「磁性激情」或「融洽關係」的研究，也預示了後來對移情現象的描述。他進一步發展出一套宏大的心理模型，該模型從能量、效率和社會能力三個層面來描述心理狀態）、卡爾•榮格（Carl Jung，建立集體潛意識和原型等概念，將人格分為內向與外向等心理類型，以及提出個體化的心理發展過程理論）等人。
生物精神醫學和心理治療精神醫學在歷史上經歷了從對立到整合的演變。十九世紀早期，精神醫學以生物學觀點為主，將精神疾病視為大腦的器質性病變，而心理治療則由心理學理論發展而來，強調心理因素。到了中葉以後，隨著研究深入，兩者逐漸認識到彼此的互補性，精神科醫生開始結合生物醫學方法（如藥物治療）和心理治療，以更全面地治療精神疾病。
二十世紀，生物精神醫學和心理治療精神醫學發展並存，初期傾向分離，後來逐漸融合，兩者強調不同面向的病因與治療。心理治療精神醫學則關注心理、社會、人際關係等影響，佛洛伊德的精神分析和榮格的分析心理學還是占主流，特別是前者，幾乎在二次大戰前後慢慢主導了整個的精神醫學界。在這個時候，生物精神醫學著重於大腦生理、遺傳等生物因素，代表人物有許多，包括2000年諾貝爾生理學或醫學獎的三位得主：艾瑞克•肯德爾（Eric Kandel，因在學習與記憶的分子機制方面的研究而獲獎，這項研究深入探討了學習與記憶如何影響神經細胞的連結，並與後續的基因表現相關）、阿爾維德•卡爾森（Arvid Carlsson，證明多巴胺是一種神經傳導物質，並提出巴金森氏症是由於腦部多巴胺缺乏所致，從而開創了使用L-DOPA治療巴金森氏症的藥物方法），和保羅•葛林加德（Paul Greengard，闡明了神經細胞之間如何通過突觸〔synapse〕傳遞信號，以及這種信號傳導如何影響學習、記憶和神經／精神疾病的發生）。
然而，這個時候整個科學典範也跟著翻轉過來，從動力或心理治療精神醫學，在六○年代一步一步地最後轉向了前面提的生物精神醫學。這個過程源於二十世紀初至中期，新的精神科藥物（如抗精神病藥物、抗憂鬱藥物等）的出現，使得生物精神醫學在治療上獲得了突破性進展，是重要的關鍵。這樣的徹底翻轉，直到今天都還是相當明顯的。
然而，隨著生物精神醫學經驗的累積，臨床醫師們發現終究還是有許多精神藥物所沒辦法解決的問題，人格障礙症或心理創傷就是其中最典型的例子，甚至對於藥物治療以後病人生活品質的改善更不是生物性的處理就可以解決的。因為如此，隨著對精神疾病更深入的理解，醫療界逐漸意識到單靠藥物或心理治療都不足以應對所有情況。許多精神科醫師和心理學家開始將兩者結合，利用藥物穩定患者的生理狀態，再透過心理治療來幫助患者處理心理創傷、改善認知和行為模式。

II.落實到精神科醫師的訓練制度裡

精神醫學的生物學和社會心理學方面的兩極化導致了「生物學」精神科醫師和「心理治療師」精神科醫師之間的人為劃分。這種劃分源於從業者對心理治療工作的某種程度的神祕化，以及那些試圖在生物學基礎中尋找答案的人對心理決定論的恐懼。這種兩極化如今被描述為一種笛卡兒二元論，也就是心智與大腦的割裂。
現在精神醫學的訓練，為了避免這樣的二元化，在許多訓練制度比較完整的國家，包括台灣，都盡量注意兩者之間的平衡。在這裡我們可以用美國的制度來做例子。
美國精神醫學會對自己的訓練制度，現在是加入到美國學士後醫學教育認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）整個體制中的。
現代精神醫學培訓在ACGME框架下，強調心理治療和其他醫療介入的結合，在指南中明文鼓勵在「心理動力學制定」等領域進行培訓，這使住院醫師都要有能夠理解患者病情的心理基礎，即使他們是接受過其他模式（譬如以生物精神醫學為主的）的培訓。美國精神科住院醫師培訓主任協會（American Association of Directors of Psychiatric Residency Training, AADPRT）等組織最近的趨勢和指導方針也促進了培訓中的最佳做法的分享，其中包括在住院醫師專案中使用心理動力學原理。
ACGME底下的精神科住院醫師甄審委員會（Psychiatry Residency Review Committee, RRC），擬定出的精神科住院醫師培訓教育計畫裡，明確指定所有住院醫師訓練要符合六個核心能力原則，其中在第三項精神醫學專有之醫學知識核心能力裡，在關於心理社會治療的能力就提出下列四項內容：
一、所有形式的心理治療：a.簡短心理治療；b.認知行為治療；c.精神動力取向心理治療；d.藥物及心理治療之關係；e.支持性心理治療。
二、所有心理治療的呈現系統：a.個別；b.團體；c.家庭。
三、身心障礙的治療。
四、醫病關係。

因為這樣的期待，也就出現將《動力取向精神醫學：臨床應用與實務》稱為第二本教科書的情況。

III.關於作者葛林•嘉寶醫師

在第四版的導讀裡，我是這樣介紹這位作者的：

葛林•嘉寶醫師，做為美國當今精神醫學界的一員，其實是逆著主流反而凸顯其重要性的人物。
1975年他從若許醫學院（Rush Medical College）畢業，1978年進入梅寧哲醫院擔任精神科住院醫師。那是精神藥物開始發展而動力精神醫學開始式微的時代，然而，也許是一種銘印：「當我十歲時，我記得媽媽朗讀《夢的解析》並且討論，就在餐桌上」；或許是戀母情結：「我媽媽（Lucina Paquet Gabbard）曾寫一本以精神分析解讀哈洛•品特劇作的書。」年輕的嘉寶在1984年繼續到堪薩斯托沛卡精神分析中心接受佛洛伊德式的分析訓練。
日後，持續在梅寧哲精神醫學中心的教職和臨床工作廿六年的他，是一位傑出的老師（七次獲傑出教學教授），也是一位能幹的行政者（擔任梅寧哲主管五年）。2001年他跳槽到貝勒醫學院，負責貝勒精神醫學診所，也榮膺為布朗基金會教授。同時，他持續在休士頓-加維斯敦（Houston-Galveston）精神分析中心擔任訓練及督導分析師。在這許多工作外，他也是許多學術期刊的編輯（包括《美國精神醫學期刊》和《國際精神分析期刊》），同時也編輯許多書籍，進而長年負責美國精神醫學會住院醫師訓練及在職進修的規劃。
2002年七月美國學士後醫學教育認證委員會對於精神科住院醫師的訓練有了進一步的計畫。葛林•嘉寶醫師因此進一步負責相關的核心能力任務編組（Task Force on Competency），針對五種心理治療分別成立工作團隊。因為這樣制度的推行，葛林•嘉寶醫師受命於美國精神醫學會而編出《支持性心理治療入門》、《長期精神動力取向心理治療：基本入門》、《藥物與心理治療》、《簡短心理治療：臨床應用的指引與藝術》和《學習認知行為治療：實例指引》五書，作為美國住院醫師有關心理治療訓練核心能力的基本教材。其中，擅長精神分析的嘉寶醫師，親自寫了《長期精神動力取向心理治療》一書。
在葛林．嘉寶醫師的觀察裡，從七○年代開始，重心移向神經科學的美國精神醫學，在九○年代的最頂峰後，目前已經有稍稍較為平衡地移回靠近心理治療一些的位置。他認為：「儘管在這個保險制度所造成的管理式醫療（managed care）的醫院，會繼續逼迫我們精神科醫師只能作迅速的藥物處理，而非心理治療；美國精神醫學界愈來愈認為心理治療是精神科醫師的訓練和自我認同不可或缺的一部分。」
儘管嘉寶醫師在心理治療和精神分析領域是國際級人物，但他向來反對二元主義。他說：「如果仔細思索二十一世紀精神醫學的形貌，我們所面臨的最大危險莫過於化約態度。」「精神醫學稍一不小心，就可能變成自我敵對的兩個陣營，心理社會的站一邊，神經生物的站到另一邊。」然而，任誰都同意：「心靈和大腦是無法切分的，只不過是我們的文獻和行動陷入自己的一角，無法永遠反映出這一點。」

2007年出版了中文版後，第二年台灣精神醫學會曾經邀他到台灣進行大會演講及工作坊。當時負責接待的是我。他的行程匆匆，幾乎是演講當天的凌晨才從美國抵達台灣的。但這樣的行程並沒有影響到他的工作效率。那一年的台灣精神醫學會年會，也同時負責舉辦亞洲精神醫學會。許多亞洲國家的精神科醫師，特別是東南亞包括香港、新加坡、馬來西亞、泰國等地，就是衝著他主辦的工作坊而來的。
當時行程匆匆狀況下仍舊精神奕奕的嘉寶醫師，隨著年齡增長，也逐漸慢慢步入退休。2010年，他榮獲美國精神醫學會／國家精神衛生研究所維斯特馬克獎，以表彰其在精神醫學教育領域的傑出貢獻。此外，他也於2021年榮獲羅馬大學薩皮恩札分校終身成就獎。另外，他還是有許多著作陸續發表：《嘉寶的精神疾病治療》（Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders, 2014）、《精神分析中的界線與界線逾越》（Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis, 2016）、《文學和精神分析的重要文獻》（Key Papers in Literature and Psychoanalysis, 2018），以及這本第五版的《動力取向精神醫學：臨床應用與實務》（Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, Fifth Edition, 2014）。

IV.關於中文版的翻譯

這本書的翻譯，當時是在2002年左右，宋維村教授、文榮光教授、李宇宙醫師、楊幹雄醫師、張凱理醫師和我等人，在一個精神醫學會工作小組的場合，討論起當時台灣的精神醫學住院醫師心理治療訓練時，不約而同談到基本教材的重要。因為這樣的討論，決定由我執行，在李宇宙和宋維村的大力協助下，將核心能力《支持性心理治療》、《長期精神動力取向心理治療》、《藥物與心理治療》、《簡短心理治療》和《學習認知行為治療》五書完成中譯。(參與的譯者包括陳登義、周立修、蔡東杰、林耕新、林清華、李俊穎、王富強、劉仁儀、徐志堯、林潔欣、周佑達、李宇宙、張書森、賴孟泉、簡意玲、吳其炘、黃宣穎、賴虹均、吳建芝、潘怡如、曾懷萱、陳錫中等。）當時在華人心理治療研究發展基金會贊助下，由心靈工坊執行，才得以出版。
近年來住院醫師的培訓，一直都是台灣精神醫學界諸先賢所憂心的。健保制度和台灣近年的經濟變化改變了醫院生態，也改變了精神醫學界的傳統。很明顯地，住院醫師的培訓（不只是心理治療）在這個大環境下被逐漸犧牲了。
當時在討論引進前述心理治療核心能力五書時，李宇宙、楊幹雄等人也提到葛林•嘉寶的這本《動力取向精神醫學》，認為如果再加上這本書，這樣的銜接才更具完整性。在這使命下，李宇宙醫師義無反顧地自願主導，根據2005年出版的第四版，帶領住院醫師一起翻譯。不幸的是，在開始動手兩三個月後，李醫師被診斷出肺腺癌。其後一波多折頗為折磨的翻譯過程，可以參考張書森教授在該版本的譯後記。當時這本書的翻譯、校正和出版，是相當用心的，也相當費時費力。歷時兩年多的工作，在終於要付梓之際，也就是2007年的五月十三日零時，李宇宙醫師告別了這個他所熱愛的世界。
這一次，隨著美國精神醫學會《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5）於2013年的更新（2022年發布修訂版 DSM-5-TR），葛林•嘉寶教授也將《動力取向精神醫學》加以修正，推出第五版。修正的範圍包括將自閉症類群的心理治療、創傷和壓力源的原發性精神障礙等納入。至於DSM-5雖然保留了人格障礙症，但不再置於一個單獨的軸向。嘉寶認為，這項改變帶來的影響有正反兩面。「正面來說，這種做法消除了先前將人格障礙症邊緣化、置於一個單獨軸向的問題（彷彿對精神科醫師而言，人格障礙症不如其他精神障礙來得重要）；反面來說，精神醫學對於人格的作用所具有的特別認識，或許會因缺少一個特別聚焦於人格方面的軸向而削弱。」另外，全書「十九個章節都加入了新的參考文獻和材料」。他認為：「動力取向的精神科醫師必須成為綜合生物心理社會的思考者」，所以強調像「內在衝突、創傷對人思維的影響、無意識的幻想、內在的客體關係、自體結構、與防衛機制等」。

V.新的譯本

吳建芝醫師在她的譯序裡，除了稍微帶到每個翻譯者目前工作的變化，更是清楚地標示出兩個譯本之間用詞的差異。這些看起來像是細微的東西，其實是一個很有意義的差異。
所謂「長江後浪推前浪」，這是我們經常不經意就脫口而出的話。這一次新的譯本也是如此，雖然翻譯的譯者大約相同，但整個召集工作由當年的譯者之一、目前已經獲得國際精神分析學會（International Psychoanalytical Association, IPA）精神分析師、在巴黎執業的吳建芝醫師來負責。整個的翻譯，比起當年可以看出來對英文文本的掌握是更準確了，也就是說對文本所要傳遞的訊息更能夠充分掌握。這可以看出這些翻譯工作的夥伴，多年以來一直在這個領域有著一定的成長。然而，我們也可以說，這樣的成長，其實也是標誌著台灣整個專業領域對精神分析或無意識的掌握，已經有了相當的進步。
最後，想說的是：這本書雖然當初是為精神科醫師所寫的，但是對於從事臨床心理工作的人都是一樣重要的。如何用動力式的理解來認識精神疾病，原本就是所有心理工作者，應該具備的基本核心能力。

王浩威
精神科醫師、榮格分析師
華人心理治療基金會董事長
「心理治療核心能力系列」策劃者

【譯序】重訪人生重要起點，保持心智生命之鮮活

那是將近二十年前的事了。我們是一群住院醫師，苦澀地學習精神醫學的藝術、遙望著未來生命的發展。王浩威醫師與李宇宙醫師是我們的老師，總是有著那樣一群老師，哥兒們般地，在他們之間聊著大人世界的話題。他們是精神醫學裡的前輩，似乎是那種某個領域草創期的開疆拓土的傳奇的化身，他們是傳奇的一部分，是神話。而我們有幸還能構上這神話的邊。在一年的時間裡，李宇宙老師帶著我們前後四屆的住院醫師，一週一會，閱讀這本葛林•嘉寶寫的《動力取向精神醫學》，做為翻譯計劃的必要步驟。而這個計劃，王浩威醫師十分看重，這是在當年生物精神醫學要躍為主流而在臨床上要提到動力取向的思維會開始讓人有點尷尬的兩種觀點的死亡交叉點，在這樣的學術情境下慎重選定的讀本，目的是要推廣動力取向精神醫學做為台灣精神醫學住院醫師核心能力訓練計劃的一部分。正是因為十分看重，所以才交給他最具人文深度的好友李宇宙醫師。那是一個我們還能夠浪漫的年代的最後一段時光了。不論是我們各自在人生上的步伐，或者是整體醫學——不只是精神醫學——在台灣要前進的方向。

二十年間，我們各奔東西。書森去英國學流行病學，現在是臺灣大學公共衛生學院健康行為與社區科學研究所的教授。其炘也是往流行病學發展，現在是國家衛生研究院高齡醫學暨健康福祉研究中心研究員。意玲專攻高功能自閉症，現在是臺大精神部主治醫師。怡如又有哈佛大學的學位、又有倫敦大學國王學院的學位。孟泉去了英國、又到了加拿大，也是專門研究自閉症外加性別議題。虹均成為榮格學派分析師。宣穎成為人類學家、把中國心理治療當做他的田野。懷萱在英國跟加拿大流浪多年後回到台灣的台南。而我，則在巴黎與法國的精神分析師們鬼混。

誰也沒有想到，二十年後我們會因為這本書再度聚首。心靈工坊提出要隨著原版更新到第五版時，所有的譯者都不顧身分地、十分一致地、沒有任何猶疑地，立刻同意了。（儘管有人交稿快慢，不過那是另外的故事了）這好像是出版社方也沒有料想到的反應。以至於今日本書的譯者名單一列出來，真的是讓人嘖嘖稱奇。就好像我們都還是那二十年前的一心一意的住院醫師們。我們一起掉進了回憶裡。每個人都在這個過程中重溫了與李宇宙醫師的關係。書森懷念與李宇宙醫師相處的時光。孟泉想起那段過程是與我們親愛的老師李宇宙醫師最後共行的珍貴機緣。虹均說，宇宙是她在台大住院醫師訓練時期的導師，也是她個別心理治療的督導與啟蒙者。在住院醫師的那四年間，她與李醫師每週會面（這是我們其他人不曾有的福份）。她說，李醫師的指導深刻地影響了她對心靈的理解。乃至於當她在最近十餘年投入分析心理學並成為榮格分析師，才體會到李醫師早已為她開啟方向，那是二十年前的她還並未能完全意識到的道路。

這書中的文字，有著李宇宙醫師的影子。許多的譯詞是他當年決定下的。譬如 agency 翻為「動源」。譬如克萊恩的兩種 position 翻為「位態」。我們決定保留「位態」，儘管在過去二十年間出版了許多克萊恩學派的著作翻譯，大多都是翻為「位置」。然「位態」一詞可以產生一種暫時感，讓人感覺這種心理狀況是可以移動的，而這正也是比昂帶給克萊恩學派思想的貢獻。

但有些時候，必須要取捨是否放棄某些李醫師的用詞，以反映這二十年間精神分析以及相關的理論潮流在台灣的發展。譬如 acting out，譬如 intersubjectivity，我們都在這一版中採用了目前國內通用的譯詞。另外我們也在書中統一了 mind 與 intrapsychic 的翻譯方式。「心智」雖然不是 mind 一詞的最佳翻譯，但因為 theory of mind（「心智理論」）、mentalisation（「心智化」）都已經如此約定俗成，中文語境的讀者一看到「心智」就可以想到 mind，所以我們選擇統一使用「心智」而不是「心靈」或多種譯詞視文意混用。

這是一個痛苦的過程，好像要剪裁掉一部分的宇宙。我想像當他使用「心靈」時，一定是要表達一些與「心智」不一樣的概念或內涵。我得反覆地閱讀文本、確信類似這樣的更改真的是能增進理解、並且說服自己李醫師會希望的是，我們促成更年輕的一代對於精神動力的理解、對人類心靈的理解；我們這些因為生活於西方因此熟悉於西方臨床用語語境的後輩們，能更準確地成為這些詞彙的翻譯者、推動台灣精神醫學的前進。

是的，時代在前進，人生在前進。我們也終於來到了屬於五十歲的中年。然後我們教導著下一代的住院醫師，我們把我們的老師曾經傳授給我們的東西再傳承下去。然後，這個過程中，有一些刪刪減減、有一些添加，於是東西有了不一樣的形狀、然後到了下一代，他們又會再做出符合他們樣子的刪減或添加。我們從來都不是從零開始，我們也總是試著從舊有的東西開創出什麼新的、沒見過的東西。

於是我理解了，這也就是精神分析所教給我們的東西。這也就是哀悼的過程。我們從失去的廢墟中走出來。我們長成另外一種樣子。我也因此更自由地把本書的文本調整成更接近我所認識的精神分析的樣子。這裡面有著近二十年來閱讀精神分析文本的痕跡。精神分析不是動力精神醫學，一個動力取向醫學的精神科醫師與一個精神分析師是兩種不同的職業，不過動力精神醫學根基於精神分析。精神分析讓精神醫學變得有趣、深刻、有希望。

是的，我是要說，動力精神醫學很浪漫。宣穎說，翻譯這本書的新版像是重訪人生重要的起點。孟泉說，葛林•嘉寶的序言寫道，撰寫此書是希望「維持心智生活的生命力、保其鮮活（keep the life of the mind alive）」而二十年後，無論是深耕精神分析、神經科學、或社會醫學，服務不同的臨床族群，我們都回到這裡（回到這本成為我們起點的書），這就是心智生命的確存續，也是宇宙留下的樹苗茁壯的明證。對書森或是其炘而言，「即使已遠離臨床工作多年、研究方法也與精神動力學有相當距離」，「視角自個體的掙扎拓展至公共衛生的精神健康」，也在這個新的譯本的過程中，「體會到個人故事始終與社會脈絡與醫療現況緊緊相連」。

是對「人」的關注，召喚了我們在二十年後都不辭辛勞地呼應了心靈工坊的呼喚。是我們對精神醫學的熱愛、是那些最原本召喚我們走進精神科的東西，在二十年後在世界各地又同樣召喚了我們。如果在我們短暫的生命裡，我們可以做到讓一個人、某一個人改變了他的生命軌跡、讓他可以活下來、讓他可以獲得幸福，哪怕只是一個人，都讓我們的職業顯得意義非凡。這也就是動力取向精神醫學的價值之所在。

譯者賴孟泉想要感謝紀品志協助他完成第三章的翻譯。黃宣穎要感謝賴虹均提供前一版有關創傷部分的譯稿，讓黃在其基礎之上修改，納入這一版的第十章之中。眾譯者們感謝紀品志翻譯第五版前言。譯者潘怡如想為這二十年下一個句點：相濡以沫的珍貴，既抱歉又感謝；相忘於江湖，請不要悲傷。

吳建芝
與眾譯者
記於2025年十月

【策劃者序】培養精神醫學與心理治療核心能力的基本教材

《動力取向精神醫學：臨床應用與實務》（Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice）的發行，能夠從原來第四版開始有中文譯本，到現在又有第五版的出版，確實是令人感到十分期待的一件事情。
其實，早在中文翻譯前，很早就聽聞關於這本書的事。我開始走入精神醫學擔任住院醫師是1985年，剛剛從美國梅寧哲醫院完成完整的精神科住院醫師訓練的楊幹雄醫師回到台灣。當時，他就提到在訓練的過程當中，美國的住院醫師基本上都有所謂的第二本精神醫學教科書。第一本是傳統的精神...

第五版前言

本次新版《動力取向精神醫學：臨床應用與實務》（Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice）在第四版發行九年後即將問世。從筆者二十五年前動筆撰寫本書至今，這次是兩次修訂間隔最久的一次。美國精神醫學會出版部門（American Psychiatric Publishing，簡稱APA）與我都認為應等到精神疾病診斷與統計第五版（DSM-5）廣為通行之後再來出版本書第五版為佳。一如先前版本，各章節的安排是希望能配合DSM-5的診斷類別，儘管我不見得認同DSM-5工作小組所做的所有決定。我的擔心主要是出於廣泛用於教學訓練的DSM-5系統刻意不援引理論依據，不過我希望能幫助臨床工作者，在實際看診時得以保有精神動力式思維。如果我們要給予病人最完整的協助，就不應該簡化人的複雜性。希波克拉底曾說：「了解患病的這個人，比了解這個人患的病更重要。」因此，第一部的概論章節同往常，提供讀者有關當前的理論、評估、整合陳述及心理治療形式的課題，而後續章節則經重新編排，以符合DSM-5的診斷類別。

有些部分我增添了新的論述，比如第十三章中將精神動力思維應用於與自閉症類群者進行的治療；另外我也刪除了部分論述，使本書的篇幅和前一版大致相同，以便壓低書價。第十章納入了創傷後壓力症與解離症，如此本章基本上就是有關創傷和壓力源的原發性精神障礙。由於DSM-5廢除了DSM-IV所採認的多軸向系統，所有涉及多軸向的內容都已刪除。至於人格障礙症，負責DSM-5最終版本的團隊決定維持與DSM-IV相同，但不再置於一個單獨的軸向。就我看來，這項改變帶來的影響有正反兩面。正面來說，這種做法消除了先前將人格障礙症邊緣化、置於一個單獨軸向的問題（彷彿對精神科醫師而言，人格障礙症不如其他精神障礙來得重要）；反面來說，精神醫學對於人格的作用所具有的特別認識，或許會因缺少一個特別聚焦於人格方面的軸向而削弱。

本次修訂之預備階段，筆者搜集自2005年第四版出版後多年來的相關資料，方能分門別類對各章全面更新。因此，全書十九個章節都加入了新的參考文獻和材料。前面提到，新版也刪去了部分內容，以將長度控制在適當範圍。在整體社會、尤其是醫學領域講求化約的年代，我致力於維持心智生活的生命力、保其鮮活（keep the life of the mind alive）。動力取向的精神科醫師必須成為綜合生物心理社會的思考者，即便我們所著重的課題是像內在衝突、創傷對人思維的影響、無意識的幻想、內在的客體關係、自體結構、與防衛機制等。也因此，我們守護著一株「火苗」，它提醒我們，人類遠遠超過我們的基因組或神經迴路。精神動力取向的臨床工作者重視的是每個人的獨特秉性，也重視神經生物學如何造就出人的獨特印記、以及環境如何對腦部造成影響。

一如過往，筆者大大受惠於貝勒醫學院（Baylor College of Medicine）與紐約州立大學上州醫學大學雪城校區（Upstate Medical University in Syracuse）的受訓學員，這幾年能指導他們是我的榮幸。就像對心理治療師而言，最好的老師就是他們的病人，對教育者而言，學生就是他們最好的老師。本次修訂反映了我持續從年輕學員身上所學，他們將是未來的同儕。我也希望向美國精神醫學會出版部門同仁表達我深切的感激，他們近三十年來為支持我將想法傳達給世界各地臨床工作者所做的努力。《動力取向精神醫學》如今已翻譯成十一種語文，也成為世界各地的教科書。我也要特別感謝瑞貝卡‧萊恩哈特（Rebecca Rinehart、羅伯‧赫爾斯（Robert Hales）、約翰‧麥克杜菲（John McDuffie）、葛雷格‧庫尼（Greg Kuny）、貝西‧瓊斯（Bessie Jones）在本書編輯製作過程中提供的種種協助。在休士頓的吉兒‧克雷格（Jill Craig）嚴謹細心且非常有效率地製備手稿新版。最後，我想表達對家人的感激，尤其內人喬伊絲（Joyce）在本書前後五個不同版本編寫期間給予我的時間、空間和支持，我才有辦法在相對短暫的時間內專心將龐大的資訊整合成書。

葛林‧嘉寶醫師
於美國德州貝雷爾市

第五版前言

本次新版《動力取向精神醫學：臨床應用與實務》（Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice）在第四版發行九年後即將問世。從筆者二十五年前動筆撰寫本書至今，這次是兩次修訂間隔最久的一次。美國精神醫學會出版部門（American Psychiatric Publishing，簡稱APA）與我都認為應等到精神疾病診斷與統計第五版（DSM-5）廣為通行之後再來出版本書第五版為佳。一如先前版本，各章節的安排是希望能配合DSM-5的診斷類別，儘管我不見得認同DSM-5工作小組所做的所有決定。我的擔心主要是出於廣泛用於教學訓練的DSM-5系統刻意不...

作者簡介
譯者簡介
策劃者序 | 培養精神醫學與心理治療核心能力的基本教材／王浩威
譯序 | 重訪人生重要起點，保持心智生命之鮮活／吳建芝
第五版前言
資料出處致謝

第一部 動力取向精神醫學的基本原則和治療方法
第一章 動力取向精神醫學的基本原則
第二章 動力取向精神醫學的理論基礎
第三章 病患的精神動力式評估
第四章 動力精神醫學之治療：個別心理治療
第五章 動力精神醫學之治療：團體治療、家族／婚姻治療與藥物治療
第六章 動力精神醫學之治療：多重治療者的情境

第二部 DSM-5障礙症之動力取向治療方法
第七章 思覺失調症
第八章 情感型障礙症
第九章 焦慮症
第十章 創傷及壓力相關障礙症與解離症
第十一章 性偏好症與性功能障礙
第十二章 物質相關及成癮障礙症與飲食障礙症
第十三章 神經發展障礙症及認知類障礙症
第十四章 A群人格障礙症：妄想型、孤僻型與思覺失調型人格障礙症
第十五章 B群人格障礙症：邊緣型人格障礙症
第十六章 B群人格障礙症：自戀型人格障礙症
第十七章 B群人格障礙症：反社會型人格障礙症
第十八章 B群人格障礙症：歇斯底里型及做作型人格障礙症
第十九章 C群人格障礙症：強迫型、畏避型與依賴型人格障礙症

附錄 英文索引

作者簡介
譯者簡介
策劃者序 | 培養精神醫學與心理治療核心能力的基本教材／王浩威
譯序 | 重訪人生重要起點，保持心智生命之鮮活／吳建芝
第五版前言
資料出處致謝

第一部 動力取向精神醫學的基本原則和治療方法
第一章 動力取向精神醫學的基本原則
第二章 動力取向精神醫學的理論基礎
第三章 病患的精神動力式評估
第四章 動力精神醫學之治療：個別心理治療
第五章 動力精神醫學之治療：團體治療、家族／婚姻治療與藥物治療
第六章 動力精神醫學之治療：多重治療者的情境

第二部 DSM-5障礙...