如何撰寫病患與客戶病歷：教你寫出物理治療文件的準確性

隨著社會制度的變革，復健相關領域的病歷記錄亦隨之增修，因此記錄的多項內容與格式也有所調整，且為了因應保險給付記錄的新規定與要求，醫療記錄也開始有SOAP記錄與病患／客戶處理記錄並行的格式。本書除了詳細介紹記錄的程序和格式，亦提供練習卷、表格與複習卷，讓讀者實際練習書寫臨床病歷，也經由練習卷上的檢查、評估到治療的記錄，治療師可完整瞭解患者的病歷記錄過程，進而可修正治療決策。本書對於物理治療師、職能治療師和運動防護員，以及其他相關領域執業者等，在書寫記錄時是不可或缺的必備指引。

序言：
距離「第二版如何書寫SOAP記錄(Writing SOAP 2e)」的翻譯已經是時隔十幾年的事了。隨著社會制度的演進，許多記錄的內容與格式已經有了相當的改革變化。到了第五版，也就是讀者手中這本書付梓的時候，美國社會衛生制度已產生很大的變遷。對於保險給付記錄的規定與要求也不斷在更新，隨著這樣的變化，醫療記錄的格式與內容演變到第五版不只有SOAP的格式，甚至還有病患/客戶處理記錄這樣的格式並行。
原文書作者Ginge Kettenbach / Sarah L. Schlomer根據這樣的變化在第五版內將病歷記錄格式重新整理介紹。以SOAP及病患/客戶處理記錄這兩種病歷記錄格式為原則，詳細介紹兩種格式下的記錄項目分類與內容，同時根據美國衛生法律暨保險制度的要求說明記錄的方式。
此外，作者也藉由一兩章節內容介紹美國當地的健康法律保險制度以及機構對於病歷記錄使用縮寫的規範與原則。雖然，書中提及的許多政策適用於美國當地機構，但讀者在閱讀之餘可與國內制度比較異同，作為國內制度演進的參考與借鏡。
如同作者所言，病歷記錄使用縮寫及表格格式，每家機構規定不盡相同，讀者必須在掌握原則後根據本身工作機構規定做調整，以保障病患及治療品質，同時以專業間溝通傳承為目的，作完整詳實的記錄。
然而，有關縮寫的部分，因為以中文的方式較難呈現，所以建議讀者可參照原文書籍，利用每個章節後面的練習卷勤做練習，假以時日就能練就出在有限的臨床時間內，以精簡扼要的文筆詳實記錄病患的情況及所接受的治療內容。
最後，我要感謝在翻譯本書的過程中給予許多協助潤飾編修文章內容的各位編輯，希望本書能以最新、最完善的資料與讀者見面，也希望讀者與我專業上的前輩及師長能夠繼續惠予指正，不勝感荷。
 
徐中盈
2017年6月

前言 vii
譯者序　　ix
作者簡介 xi
協同作者 xii
校閱者　　xiii
 
第1章       記錄方法簡介  1
PART I   健康記錄           3
第2章      健康記錄概觀  3
第3章      健康記錄法律面面觀        9
第4章      保險給付 13
第5章      以物理治療師的角度回顧健康記錄          17
PART II　記錄的基本面  21
第6章       書寫健康記錄  21
第7章       記錄方法簡介  27
第8章       醫學專用辭彙  31
　練習卷    33
第9章       使用縮寫 37
　練習卷    43
第10章     使用國際健康功能與身心障礙分類系統書寫記錄簡介  47
PART III　記錄檢查結果           59
第11章     病患/客戶處理格式：書寫病史，包括身體系統總檢查           61
　練習卷    79
第12章     病患/客戶處理格式：書寫系統性回顧及測試與檢測     87
　練習卷    93
第13章     SOAP病歷記錄：敘述問題       101
第14章     SOAP病歷記錄：書寫主觀敘述(S)，包括身體系統總檢查     103
　練習卷    123
第15章     SOAP病歷記錄：書寫客觀檢查(O) 131
　練習卷    137
　PART III  複習卷  147
PART IV　記錄評估/評量(A)  171
第16章     書寫評估/評量(A)    171
第17章     書寫診斷（A：診斷）     175
第18章     書寫預後（A：預後）     179
　練習卷    181
　PART IV  複習卷   193
PART V　記錄照顧計畫(P)      201
第19章     書寫預期成果及預設目標         201
　練習卷    205
第20章     記錄介入計畫  223
　練習卷    227
　PART V  複習卷    235
PART VI  記錄技巧應用           243
第21章     書寫日訪記錄  243
　練習卷    245
第22章     醫療保險治療上限、超限申報修正量及功能限制報告  251
第23章     書寫記錄的應用與變化   257
附錄A：病患/客戶處理記錄內容總結    261
附錄B：SOAP病歷記錄內容總結    265
附錄C：四種記錄內容摘要     269
附錄D：申請保險給付書寫記錄技巧      271
附錄E：身體系統總檢查及檢查記錄表  273
索引 277