前言
這是一本讓我備感尊榮的著作。我在製造業工作十年之後，很難想像事業生涯會就此引我進入醫療產業。我的大學教育是屬於工業工程，這向來是以工廠生產以及商業之類的議題為焦點。但是有個伏筆頗為奇特，我在西北大學（Northwestern University）大四的小組研究卻是在當地的一家血庫和配發中心完成的，在當時看來，這和「製造業的傢伙」實在不搭。那時候我根本不知道十年之後居然會再度跨足血庫的領域。
我自小在底特律附近長大成人，起先對於投身汽車產業的事業生涯雖然覺得不太確定，但還是到通用汽車（General Motors） （校園徵才時）一家號稱秉持戴明理念（Deming）管理的工廠工作。我因為父親的關係曾經接觸過戴明博士（Dr. W. Edwards），而且大學生裡頭可能也只有我會純粹為了好玩，趁著整個寒假會看完戴明的《轉危為安》（Out of the Crisis）。不幸的是（而且諷刺的是），戴明的理念只是他們掛在牆壁上的口號，因為他們是秉持汽車業非常傳統的管理法——這跟豐田的理想（深受戴明的影響）差得遠了。
所以當時的我，一個二十一歲的工程師，在一個經理會大吼和威嚇的環境裡頭工作；員工的意見沒有人聽，而在管理階層的眼裡，他們也是問題的根源所在（懶惰或是粗心）。我在那裡頭一次聽到「去門口找找你的大腦」（check your brain at the door）這種話，許多員工都說主管真的對他們這樣說。大多數的員工都很在乎品質，而且對於打造凱迪拉克（Cadillac） 頂級引擎感到自豪，但是管理階層卻要他們不計一切代價維持生產線的暢通。生產凌駕於品質之上，在這樣的系統之下結果卻是兩敗俱傷。
有了這樣的經驗，我了解到這家工廠的問題並不是工人的錯；而是管理體系的問題。甚至個別的主管也不是壞人；壞就壞在當初他們學習的體系、以及上級賦予他們的期望。看到這麼多不滿的員工，讓我對那些在職場上——任何工作場合上——受到不公對待的人們深有同理心。結果我們的品質、成本、和生產都很糟糕，沒有人敢打包票地說我們的工廠在幾年之後照樣能夠長久地生存下去。這種陳舊的管理方式並不裡想。
我雖然在大學就學到豐田和戴明的理念，但在通用汽車一些了不起的「良師」（mentors）身上卻學到了第一手的道理。因為這家工廠經營得岌岌可危，集團總部堅持指派一支內部顧問團隊到這家工廠。這些專家雖然都曾在豐田的供應商或其他奉行精實的公司服務過，但當地工廠的管理階層不是備感威脅，就是聽不懂他們所說的「精實」用語。所以，這些精實專家便被放逐到辦公室的三不管地帶，沒有人指望（或是希望）他們有什麼做為。這些專家，多的是時間，便將我納入羽翼之下，把這家工廠——充斥著問題和浪費的情形——視為教育的機會。我們觀察工廠的流程，並和人們訪談。我的良師們探討情況應該如何，我們試著施行一些小型的改善措施，可是整體環境依然十分排斥任何重大的變革。
工廠主要的管理方式和結果都還有很大的改善空間，工廠主管後來終於給總部換掉（他很可能是敗在結果上，而不是方法） 。新上任的工廠主管賴瑞．史匹格（Larry Spiegel）是個傑出的領導者，曾在通用汽車—豐田（GM-Toyota）於加州的合作的工廠接受過豐田生產體系的訓練。時至今日我還是十分篤定，當時他一定知道我們問題的答案（和他先前經營過的通用車廠比起來，我們可以有多大的改變？），但是他並沒有貿然採取行動。他上任之後的頭幾個月，花了許多時間在工廠四處走動、觀察，不時停下腳步和員工談話。他希望對問題有第一手的觀察，也希望員工知道他明白問題所在。史匹格就站在整家工廠——全體八百名員工——的面前，告訴大家問題不是他們的錯——而是管理體系的錯。管理體系即將進行變革，而且每個人，如果參與的話，就會看到成果得到改善。昔日指責的管理方式將會逐漸終結。
有了新的領導班底和重獲生機的精實專家陣容，我們舉辦了許多訓練活動，並和生產線的員工開始落實許多改善措施。這一路上的障礙主要來自工程師和監督主管，我在其他環境一再看到這樣的模式。這家工廠原本是全美最糟糕的汽車廠（工廠主管這是麼說的，他有數據可以佐證），在短短幾年的時間之內，便搖身一變躋身同業當中頂尖四分之一之列。
我在通用汽車的良師之一——史帝夫．鍾（Steve Chong）敦促之下離開工廠，到麻省理工學院（Massachusetts Institute of Technology）的製造業領導者計畫（the Leaders for Manufacturing Program），我修習幾個有關精實的課程，有機會首次會晤吉姆．沃邁克（Jim Womack）——精實頂尖大師之一。我研究所畢業之後，在戴爾電腦（Dell Computer）、一家叫做Factory Logic的新興企業以及漢威（Honeywell）等公司從事精實與流程改善的職務。我跨出的每一步都有優秀的良師相伴，並從中學到許多，但我還是不斷尋找一些不同的事物。我看過非常投入的領導階層，也看過非常沒有效率的領導班底，你們可以想像哪些地方是比較理想的工作環境。這些經驗鞏固了我心目中領導者的角色，每一個階層都是如此。
當我在亞利桑納州（Arizona）鳳凰城工作的時候，加入一個名為「精實谷委員會」（Valley Lean Council）的非正式網路，這是一群來自各家企業、對精實狂熱的團體，成員每一季會見面、互相比較彼此的筆記、以及參訪設施。這些參訪行程當中，有一次是去茲考代爾（Scottsdale）參觀一家在急診室施行精實的醫院。這是我自從大四研究專案以來第一次接觸到醫療體系應用精實工程的案例，這次的經驗著實引起我的興趣。之後沒有多久，我的太太在德州得到一份新的工作，我也因此進入該地的就業市場。
我很幸運地接獲嬌生集團（Johnson & Johnson）徵才人員的來電，他們要為Ortho Clinical Diagnostics公司（這是一家協助醫院學習和執行精實與六標準差（Six Sigma）的公司）旗下的ValuMetrix服務集團尋覓顧問。時至今日，我在醫院從事的精實工作一直是我從事過最有收穫、最刺激、最讓人滿足的工作。這不見得容易，可是任何值得投入的事業難免都會有點挑戰性。
我很驚訝地發現（或許也沒有什麼好驚訝的），醫院裡頭的人員動態居然和工廠的類似。畢竟，人就是人。醫療技術人員說過的事情，我記得生產線的同事也說過，那就是上司並不聽他的意見，而且從來都不知道到底有什麼問題。意見箱是上鎖的，沒有人找得到鑰匙。我看到人們為流程當中的問題縫縫補補，而不是停下腳步確實解決，以免問題再現。我看到人們過勞之下，再也無法享受工作的樂趣。為了員工改善管理體系的動機是一樣的，很可惜，有時候就是如此。
不過，不同之處在於協助病患的動機。我不是要對醫療界不敬，我們的內外科醫師都做了很了不起的貢獻，拯救許多人的性命，並讓更多人的生命得到改善。醫療界有許多很棒的人——大多數都竭盡所能地努力，而且行為往往非常英勇——可是這個體系卻是殘破的。我們得得到醫療界從業人員的認同，齊心合作推動精實，因為「精實」將會讓他們有更充裕的時間，去從事當初他們上醫學院想要做到的事情，而不是把時間耗在問題和挫折感上頭。精實思維者以及相關流程型態光靠自己無法實現所有的理想，但是大有潛力以目前醫院和照護提供者做不到的方式，來改善醫療照護體系。我們不能怪罪他們，因為大多數醫生在流程改善這個領域接受過的訓練，就跟我學過的解剖學一樣多；而藥劑師學過的庫存管理，則和我在調配靜脈注射方面所受過的訓練一樣多。這要成功的話，我們就得合作，把個人意識擺到一邊（如果需要的話），願意貢獻所知、以及說清楚自己不懂哪些事情，想辦法以行得通的方式結合我們的知識。
人們常說，豐田汽車透過很棒的體系，讓平庸的人們締造卓越的成果；而其他大多數的企業卻是聘用卓越的人才在殘破的體系之中摸索，最後得到的是平庸的結果。哪一種說法聽起來比較像是醫院呢？想想看，若結合卓越人才和很棒的體系會激發出什麼樣的潛力呢？
這本書的主旨在於協助醫院或醫療體系領導者、主管、醫師以及員工為這個問題找到答案——「精實是什麼？」。這是基於一個這樣的假設：醫院領域的讀者知道他們有什麼問題，而且也在尋覓解決的辦法。所以，我在記錄病患和醫院面臨的問題時，並不會試圖寫得鉅細靡遺。而是，我會試著掌握一些可以精實解決的特定議題（至於一些範圍超出精實領域的議題，則會予以強調）。我也試著避免引述過多有關死亡、錯誤、或是特定問題發生頻率等具體的統計數據，因為問題申報或是其他方法論相關的議題，統計數據過多似乎並不可靠。我採取的立場是，我們知道問題的範疇和嚴重度遠比希望看到的糟糕，所以引述具體數據可能會讓我們分心，並針對數據進行無益於生產力的爭論。
不過，我倒是試著為剛進入醫療界（包括那些追隨跟我一樣的事業生涯的人，從製造業轉換跑道到醫療照護領域的改善）的讀者總結一些關鍵性的問題。對於這些讀者，我希望你們有信心，相信只要尊重這個環境的差異性，自己的方法和經驗便能為醫院帶來助益。醫院主要是以使命為根基的機構，通常不是以利潤為優先要務（當然，在精實之前，許多要素的運作也好像利潤並不是個重點）。
我也不會特意要把這本書寫成「怎麼做」的周詳手冊，鉅細靡遺地解說怎樣執行特定精實工具的細節。現在已有許多這類的書，像是《店面生產力》（Productivity Press Shopfloor）以及《營運者》（Operator）系列的著作，都是闡述5S、看板（KANBAN）等可以適用於醫院環境的精實工具。工具都是一樣的；重點在於你們為什麼要用這些工具的原因，以及你們要改善什麼。而這也是本書的重點。
本書論述的範疇也會局限於醫院的領域，而不是探討醫療照護的全球性議題。書中不可能把精實每一個可能的應用案例都納入其中，所以就算沒有講到某個部門或是病患經歷的路徑，也不能將此視為精實並不適用的意思。整個醫療照護體系存在許多浪費的形式，精實法可以適用於持續保健、預防、和主要的照護關係上頭，但是這些議題可以留待其他作者在書中著墨。
我還要說的是，要為一系列彼此高度相關的精實概念建立線性的結構（一本書的形式）深具挑戰性。我希望各位能從這本書獲得啟發，進而採取行動，追求精實，並和你們業內的同僚分享哪些行得通（以及哪些行不通）。
我要感謝每一位在我的事業生涯當中，曾經啟發、教導我有關精實的良師；其中包括席德．席狄奇（Sid Siddiqi）、葛林．艾爾摩（Glen Elmore）、李奇．瑞區納（Rich Rachner）、保羅．區爾（Paul Scheel）、高德瑞（P.L.Godwre）、布萊克．海迪（Blake Headey）、麥克．山塔瑞利（Mike Santarelli）、馬克．史匹爾曼（Mark Spearman）、史坦．捷爾溫（Stan Gershwin）以及史蒂夫．葛瑞夫斯（Steve Graves）。
精實改善專家狄恩．比利斯當初把生產力出版社（Productivity Press）介紹給我，我還沒跟他致謝。狄恩會固定閱讀我的部落格（www.leanblog.org），知道我在醫院從事的工作。若沒有他的協助和支持，這本書也不會順利付梓。
我也要感謝我在ValuMetrix服務集團的領導團隊和同僚對這本書的支持和大力襄助。感謝瑞克．馬利克（Rick Malik）、史帝夫．佛瑞德蘭（Steve Friedland）、喬安．和卡提（Jo Ann Hegarty）、傑米．邁爾斯（Jamie Miles）、奧德烈．克奈博（Audrey Knable）、路易斯．賴夫特羅夫（Lewis Lefteroff）、肯恩．樂沛級（Ken LePage）、沙納．派傑特（Shana Padgett）、諾卡．沙達那（Norka Saldana）、切坦．蘇克拉（Chetan Shukla）、以及蘇珊．紹斯（Suan South）等人的協助、精闢的見解和鼓舞。我很幸運能夠加入這樣強大的團隊，大家都為了醫療照護的改善而如此投入。感謝我們團隊裡頭的每一個人，以及先前曾經為我們工作的同仁，為我們目前的成就和未來的成功奠定了基礎。本書並非所有的案例都來自本身第一手的經驗，對於其他對精實變革有許多卓越貢獻的前輩，我不會試圖以他們了不起的成就居功。
另外也要感謝那些看過本書初稿，並提供意見的人士，其中包括詹姆．亞當斯（Jim Adams）、李．福來得（Lee Fried）、泰德．伊坦博士（Dr. Ted Eytan）、安德魯．凱蘇（Andrew Castle）、大衛．邁爾（David Meier）、詹米．福林柏（Jamie Flinchbaugh）、以及諾曼．柏戴克（Norman Bodek）。此外要特別感謝傑夫．墨林（Jeff Maling）以及布萊恩．倫德（Bryan Lund），謝謝他們對於精實初期應用和在醫療照護界「廠內訓練」 （Training Within Industry）方法論不孜不倦的研究。我也要謝謝麥克．諾伯斯基（Mike Wroblewski）找到一個有關亨利．福特（Henry Ford）以及一九二二年「精實醫療」（Lean hospital） 很棒的例子。特別要感謝山米．巴瑞醫師（Dr. Sami Bahri）——「全世界第一位精實牙醫」。他在牙醫執業之中施行創意精實的工作，對我帶來很大的啟發。要是沒有我這些很棒的客戶、領導人、和專案團隊成員，特別是吉姆．亞當斯（Jim Adams）、比佛利．羅傑斯博士（Dr. Beverly Rogers）、史蒂芬妮．米契爾（Stephanie Mitchell）、馬克．普爾博士（Dr. Mark Pool）、羅賓．艾德吉（Robin Aldredge）和金．摩瑞絲（Kim Mooris）；就不可能完成這個工作。能夠和你們每一位共事，支持你們重要的使命，是我的榮幸。我曾和許多很有意思的人們共事，人數多到難以一一在此致謝，不過如果你以前和我合作過，請原諒我在此沒有提到你的名字（我未能達到本書所述理想的領導方式時，也還請海涵）。
我絕對要感謝雪羅．芬斯克（Cheryl Fenske）的努力，她在我在寫這本書的期間幫了很大的忙，為我的書稿編輯和助我專注在寫作之上。另外也要謝謝我熟識的編輯克瑞斯．邁德南斯基（Kris Mednansky）給我這個機會，並在迫近截稿日期時助我冷靜以對。我也要感謝出版商墨瑞．梅（Maura May）和編輯萊拉．佐伯（Lara Zoble）的支持和協助。
我要感謝父母鮑伯（Bob）和馬琳．葛萊班（Marlene Graban）的愛和支持——尤其是對我這一生教育的支持——打從幼稚園一路到研究所的教育；以及為了讓我在這一路上享有機會而做的犧牲。
我也要感謝親家查理（Charlie）和戴比．高德（Debbie Gowder）和我分享他們的愛女和愛。對於我的太太艾美（Amy），我要謝謝妳永無止盡的愛和支持。除了我們的愛和友誼之外，你的衝勁、智慧、和在專業領域的成就總是讓我備受啟發。我很自豪能成為你的先生，也很開心有你為妻。謝謝妳的大力支持，讓這本書得以成真。
出版序
2007年中衛中心和台大醫院合辦了「醫療產業的精實革新」研討會，在這場會議中，我們邀請到國際精實大師-詹姆斯．沃麥克（James P. Womack）來台向國內的醫療界人士分享精實的思維，以及改造醫院管理的成功案例。這是國內首次探討精實管理在醫療產業的應用，對於精實方法以價值流程分析，降低醫療體制的浪費、提升品質與安全等議題，在當時也引發了許多的迴響與共鳴。
由於人口老齡化與政府對健保補助金額有限，醫院經營變得有些艱困，醫療流程管控的細緻流暢與否，直接攸關到醫院營運的良窳，此外，顧客越來越挑剔，服務與業務流程對各個組織的重要性與日俱增，其中所隱藏的浪費對組織的影響也日漸加劇，如何使無形商品與業務流程的價值流更順暢，已經成為現代化機構最重要的課題。
醫療產業是極為特殊的產業，涉及複雜的流程、專業的技術與精密的儀器設備，由於面對的是活生生的病患，醫療環節中的速率、品質與安全等，這些均涉及到寶貴人命的議題，絕對都是優先的要項。不難了解，醫界人士會懷疑，起源於汽車工業的精實方法如何和治療病患產生關連？但問題的重點是在於如何消除流程中的阻礙與浪費。
近幾年來，醫療單位參與中衛中心執行的全國團結圈活動競賽的比率逐年攀升，藉由改善活動的運作，對於提升醫療人員的改善意識以及提供高品質的服務，有正向的影響。我們也發現到，許多醫療單位的改善主題，如「提升護理站物料管理效益」、「縮短病人備輸血時間」、「降低X光攝影檢查重照率」、「提升病人用藥安全」等，其改善的層面都與消除不必要的浪費、提升醫療流程的效率與品質有關，背後都隱含著精實的思維與精神。若能從整體醫療體制與系統觀看價值流，以精實的思維由點擴展至線與面的改善，相信其所產生的效益與提供病患的價值，將更具有突破性的成效。
本書雖然是以醫院為背景，但其談論的主體是如何提升組織的效率與品質，書中的內容能觸發我們從更寬闊的系統思維來從事精實的改善。如果您關心組織的改善活動，對價值創新、消除浪費、流程改造等有興趣，相信本書亦能提供許多實用的參考價值。
推薦序
衛生署署長 邱文達
在醫療照護產業中，有關服務供給者與接受者之間存在著特殊的消費關係。病患(消費者)對於消費結果之滿意度，取決於供給者(醫療單位)能否提供專業技術、優質醫療服務及設備儀器等資源，使消費者恢復身心健康狀態。然而，在醫療過程中病患也須配合醫師或專業人員之指示與建議(例如按時服用藥物及必要的飲食作息調整等)，方能達到最佳的醫療效果。
近年來由於民眾消費意識的覺醒，對醫療品質的要求日益提升，除了專業性的診斷、治療及照護措施之外，對於服務流程效率化、醫療資訊透明化及醫病關係對等化等議題之關注日益殷切，如何結合病人安全及醫學倫理，共同創造醫病關係雙贏的局面，成為醫療照護業界所追求的目標。
另一方面，行政院於2009年4月起陸續推動的六大新興產業行動方案，其中有關醫療照護之部分將藉由提升核心技術，擴充現階段醫療服務體系至健康促進、長期照護、智慧醫療服務、國際醫療及生技醫藥產業，打造台灣醫療服務品牌，帶動相關產業發展。由此可見不論政府及社會大眾，對於台灣醫療照護相關產業之發展以及流程服務品質的提升，無不寄予厚望。
本書之內容由精實醫療的基本概念出發，從醫病關係及醫療服務環境變遷趨勢的探討，到精實模式之流程標準化與分析改善工具之應用，最後針對精實醫院的願景、改善團隊的建置與運作都有詳實的介紹。讀者可藉由本書回歸服務模式的原點 ─ 從消費需求出發，確實了解精實的思維與方法，結合醫療業的專業知識及技術，透過促進良好的醫病溝通以提升雙方之合作與互信，打造國際水準的醫療環境與服務。
本署所主管之業務範圍廣泛，包括全民健保、醫療救護、藥物管理、食品安全、防疫監測、健康促進及公共衛生等事項，與全國人民的健康及福祉息息相關。透過本書之付梓，拋磚引玉，對國內醫療照護產業之組織決策者、經營管理者與專業技術人員，提供精實管理思維及改善方法之參考，透過回歸客戶需求、深耕醫療服務價值以及形塑精實組織文化等方式，建置更優質安全的醫療照護環境，服務社會大眾。
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