住院醫師教育的六大核心能力

　　台灣醫學教育學會接受行政院衛生署補助執行「一般醫學訓練示範中心計畫」至今約三年，其中一個主要的工作即為培育師資以指導學員培養核心能力。本會並於2008年主辦兩場「如何教ACGME六大核心能力」的一般醫學師資訓練營。邀請的講員皆是各一般醫學示範中心該領域的專家，演講內容普獲好評。……請講者就其內容再做增補並集結成「住院醫師教育的六大核心能力」一書。期望本書可供「一般醫學訓練臨床師資培訓計畫」指導老師及受訓師資之參考。

作者簡介

朱宗信

　　台灣醫學教育學會秘書長、台灣大學醫學院一般醫學科副教授

陳祖裕

　　國立陽明大學副教授、台北榮民總醫院教研部臨床技術訓練中心主任

劉茂森

　　林口長庚紀念醫院一般內科暨高齡醫學科主任

蘇裕謀

　　台北醫學大學助理教授、萬芳醫院一般內科主任

高芷華

　　台灣大學醫學院醫學系臨床助理教授、附設醫院內科部主治醫師

林育志

　　高雄醫學大學附設中和紀念醫院一般醫學內科醫師

黃曉峰

　　台中榮民總醫院緩和醫療中心主任

林曉娟

　　中國醫藥大學附設醫院小兒感染科主治醫師

陳偉德

　　中國醫藥大學醫學院教授暨醫學中心兒童醫院主治醫師

理事長序
主編的話

第1章 我國住院醫師教育的變革 1
　前 言 1
　畢業後一般醫學訓練的模式建構 3
　三個月期畢業後一般醫學訓練 7
　新制教學醫院評鑑改革 9
　一年期畢業後一般醫學訓練 17
　一般醫學訓練示範中心 23
　未來展望 28

第2章 病人照護 35
　前 言 35
　病人照護的教學 35
　病人照護的評估 41
　結 論 42

第3章 醫學知識 45
　前 言 45
　ACGME對住院醫師的期望 45
　住院醫師如何學習醫學知識 46
　醫學知識的教導與評估 47
　以醫學知識為核心能力的案例教學：以情境處理式的教案教導醫學知識 51
　結 論 53

第4章 從工作中學習及成長 55
　前 言 55
　ACGME對住院醫師的期望 55
　如何進行「從工作中學習及成長」教學 56
　評量「從工作中學習及成長」的方法 60
　學習歷程檔案－「萬芳醫院」的經驗 62
　實證醫學教學－「萬芳醫院」的經驗 65
　客觀結構式臨床測驗案例 67

第5章 制度下之臨床工作 71
　前 言 71
　ACGME對住院醫師的期望 71
　五大訓練焦點 71
　「制度下之臨床工作」的定義 72
　「制度」的種類 72
　課程的發展 74
　結 論 76

第6章 專業素養 81
　前 言 81
　醫師專業素養的意涵 81
　醫師專業素養教育 87
　結 論 93

第7章 人際與溝通技巧、同理心的訓練 95
　前 言 95
　ACGME對人際與溝通技巧的建議 96
　關於溝通與同理心的關係 104
　關於溝通與同理性回應的技巧 110
　關於溝通與同理性回應的態度 127
　結 論 130

第8章 健康照護矩陣 133
　前 言 133
　健康照護矩陣的實際應用 136
　健康照護矩陣的功能發揮 137
　結 論 140

理事長序

　　多年來，我國的醫師專業訓練是醫學系畢業生直接進入各專科接受「器官導向」、「疾病中心」、「分科治療」的訓練，以便培養為各專科或次專科的優秀的醫師。面對病人的問題，專科醫師通常透過醫學科學知識來思維、研判疾病的診斷、致病原因、相關生理及病理因素，並藉由專精化的藥物、手術、處置來設法解決問題，然而，他們對於病人的心理問題如焦慮、緊張，以及相關社會問題如家庭關係，並未給予應有的重視。另方面，由於各專科間缺乏互動合作及銜接性，致使在醫療現場普遍缺乏對病人情況的全盤了解及整體性、連續性的醫療。此外，全民健保支付制度傾向以量取勝，造成醫療需求量太大，加上醫院管理者對業績的要求，醫療的執行更是難以落實以病人為中心的人性化醫療。這項住院醫師教育上的缺失在2003年春季SARS疫情肆虐期間，曝露無遺。

　　為了改善我國住院醫師教育的缺失，建構全人健康照護體系，衛生署於SARS疫情穩定後開始實施「畢業後一般醫學訓練」（PGY訓練），並委託醫策會辦理。PGY訓練雖然依循「以病人為中心的醫療照護」思維來進行課程規劃及教學設計，但是，要改變教學醫院多年來的教育訓練方式卻不是一件容易的事，它需要指導老師與受訓學員同步進行觀念上的變革，也需要教學機構領導人的決心及支持，並在醫療現場建立學員學習的典範。因此，衛生署另於2006年執行「一般醫學訓練示範中心計畫」，委託本會辦理相關的教師培育工作。

　　為了協助成立「一般醫學訓練示範中心」的教學醫院推動具有成果評估系統以確認教育成效的訓練計畫，達成PGY訓練的目標，本會於2007年規劃了以「如何教ACGME六大核心能力」為主軸的教師培育方案，於2008年和各訓練示範中心共同舉辦了多次的「一般醫學教師研習營」，並辦理一般醫學指導教師認證。今年開始，本會在衛生署支持下，賡續辦理「一般醫學訓練師資培訓計畫」，希望能將六大核心能力的培養落實於教學醫院各專科的住院醫師教育。

　　最近，衛生署政策上決定於2011年開始全面實施一年期PGY訓練，讓醫學系畢業生於完成一般醫學訓練之後，再進入各專科接受專科醫師訓練。為了配合此項政策，本會乃邀請朱宗信秘書長以及在教導六大核心能力方面具有豐富經驗的醫師，共同編撰本書，藉以協助各教學醫院進行其教學訓練工作，將六大核心能力的培養納入一般醫學訓練及各專科的住院醫師教育，藉此改善病人的照顧品質。

　　由於醫學教育的培育目標必須考慮到各地區、各國家的需求，因此，我們建議依據ACGME對於六項核心能力的基本描述及對教學、評估的建議，考量我國社會文化背景及醫療服務體制所產生的特殊需求，加以適當的修正後，發展成為「住院醫師教育的六大核心能力」，做為我國住院醫師教育的培育目標，大家共同努力推展，藉以培養稱職的醫師。

　　核心能力的培養，要求教學醫院為受訓者提供全人的思維及寬廣的經驗，它所要求的不只是醫學上的知識及技術上的技巧，還包括對病人、家屬、工作同仁的專業態度，具備憐憫心的專業執行，有效的溝通，從工作中做改善的動力，並了解醫師在整個醫療體系的角色。在訓練過程中，必須融匯各種學習和教學徑路，其中大部分應聚焦於改善病人的醫療結果。

　　培養核心能力的一個重要面向是，找出受訓者的不足之處並針對它做改善，這時，訓練計畫主持人、指導老師、受訓者要共同討論可以找出不足之處的方法，讓受訓者能夠透過自評、反思，做有效的改善，因而，評估工具就很重要。評估工具提供了訓練時重要的評定、回饋，有助於反思、分析，提高受訓者的學習動機，促使受訓者主動做進一步的改善。如能將評估工具融入每天的日常工作，則做起評估就不會那麼煩人，對訓練計畫及對受訓學員都會更有助益。

　　本書提供了一個基本框架用以指導、評估住院醫師教育的六大核心能力，教學醫院可以利用本書來改善一般醫學訓練及各專科的住院醫師教育，指導教師可以利用本書讓受訓者有機會接受更寬廣的課程並將核心能力融入日常工作，住院醫師可以利用本書來評估、監看自己的核心能力的變化與進步。期盼本書的出版，能夠協助各醫院進一步提高病人照顧的品質。

　　最後，我要代表台灣醫學教育學會對本書各篇章執筆者表達衷心的感謝，同時也敬祈醫學教育界先進對本書不周延之處予以指正。

謝博生  2009年3月15日