醫學的張力：醫學自帶的安慰劑效應、療效不確定和群我衝突

導論 醫學既是科學，也是救助（節錄）

每個人都會生病，每個人都會死亡。如果醫學完美的話，那麼病痛會更少，死亡方式的選擇應該會更多。即便醫學無法逆轉老化的過程，也應該能夠預防疾病和傷害所帶來的生命提早殞落。然而實際情況並沒有這麼理想；宏觀來看，醫學沒有帶來太大的改變。關於人口健康的研究顯示，我們所熟悉的醫學對於增加人口平均壽命的貢獻很少，相較之下，飲食、衛生以及生活方式的影響則大多了。因此就延長人類這個物種的壽命而言，醫學能做的很有限。如果醫學如此不可靠，那後果是什麼？我們又該怎麼辦？

這既是個抽象的問題，也是個直接而急迫的問題。我們應該花多少納稅人的錢在醫學研究上面？我們是否該繼續捐款給防治癌症的慈善組織？同樣的錢用在改善開發中國家的衛生可以拯救更多的生命，那麼在器官移植花那麼多錢還有道理嗎？這些都是大問題。「小」問題是：對於那正在傷害我或是殺死我的疾病或傷害，我該怎麼辦呢？現在的疫苗接種是否會對我的小孩造成健康風險？在宣稱唯一能治好我的各式各樣療法當中，我該選擇哪一種？我的症狀是「身心症」或是「真正的疾病」所引起的呢？當你必須自問這類問題時，「小」問題就會變成大問題。
為了不要混淆小問題和大問題，我們必須謹記，醫學不是一回事而是兩回事：就像其他的科學一樣，醫學是種科學，但是它也是救助的來源，在受苦的時候它是紓解與幫助的來源。醫學的這兩面經常發生衝突。這種衝突的某一面可以從迫切性來看：醫學的「科學面」追求的是正確，不管這得花多少時間；但醫學的「救助面」必須在當下提供答案。衝突相關的另一面是「受苦的單位」：雖然醫學的科學面為整體人口的壽命延長貢獻很少，但是當我們個人受苦尋求救助時，醫學所能做的卻意義重大。在這樣的情況下，我們需要的不是長遠的醫學科學，而是短期的解決辦法，或者至少給我們希望。也許長遠之後我們的醫學科學所達成的知識，能夠同時回答大問題與小問題。我們在第一章會解釋這一點，在結論也會再加以討論；但目前而言，大問題和小問題經常處於緊張關係，兩者在各自的脈絡中各有其道理。

這兩者之所以會有緊張關係，是因為願望可能會對醫學的科學面造成傷害。願望可能會導致我們要求將資源從可能可以帶來長遠進步的活動，轉移到那些提供短期幫助甚至虛假幫助的地方。哲學家巴斯卡（Blaise Pascal）曾經解釋，我們應該賭上帝是存在的，因為賭輸的代價非常少；但如果賭上帝不存在而賭輸的話，付出的代價卻是永遠淪落地獄。醫學的巴斯卡式賭博可以用健康來取代救贖；在這場賭博中，個人採取巴斯卡的立場是很合理的，下注在一個可能治好個人的療法，不管機會多渺小，都是合理的，因為另一個選擇是死亡；但是把賭注下在長遠後能夠增加集體福祉的機會，而非個人的好處，也同樣合理。這種緊張關係構成本書的骨幹：醫學的科學面與救助面的對立，或者用另一種方式來說，這是個人利益與集體利益的對立，也可以說這是短期和長期的對立。我們認為那些感到困惑的人，如果能夠瞭解這些緊張關係及其如何產生，會比較容易進行醫療判斷。

【小標】主題：個人與集體

若要挑出本書其中的一章來代表這種緊張關係的基調，那就是討論安慰劑效應（placebo effect）的第一章。而討論愛滋病治療與疫苗接種的最後兩章，可視為是對第一章的反思。第一章、第七章與第八章等章節以鮮明的形式呈現這個主題，而這主題也以隱喻和實質的方式涵蓋了第二章到第六章的內容。安慰劑效應指的是，對病人施予生理上沒有直接效果的藥物與治療所帶來的病情舒緩。這個名詞來自於拉丁文placere，意思是「取悅」；假藥與假療法經常和真藥與真療法有同樣好（或同樣糟糕）的療效，而對這種現象的理解，目前還無法超出「身心互動」的說法。安慰劑效應顯示，醫學對其研究課題頂多只有部分的掌握。安慰劑效應可以幫病人帶來改善，但同時也是醫學科學的一大尷尬。這點簡潔扼要地說明了本書主題，安慰劑效應阻撓了醫學科學的進步，雖然它是個別受苦者的一個救助來源。醫學騙子和看似超乎今日生物學因果概念的另類醫學療法，為何能夠持續存在？安慰劑效應可以是個合理的解釋：它們之所以有效，是因為它們能強化心靈影響身體深層運作的狀況。這並不是說這些另類治療沒有它們所宣稱的效果，醫學的不確定性使得曾遭嘲笑的療法，有可能後來卻獲得醫界接受和重視，而原本採納的療法則遭到淘汰。且讓我們先把注意力放在那些透過心靈來產生效果的療法。假如醫學的經費資源有限，當對另類治療的需求越來越大時，我們認可的醫學科學所能得到的政治支持與財務支持就會越少。結果就是，對病人有利的事情，卻對醫學成為「科學」的發展構成了阻礙。

當然，也許有一天我們對因果關係的理解可以涵括身心的互動，這也是科學必然試圖要達成的。如果實現這點，那麼在救助與科學之間的緊張關係就會被消除掉一些。然而安慰劑效應現在帶給我們許多兩難。

在第一章我們會討論到安慰劑效應帶來的後果之一，是需要使用隨機對照試驗（randomized control trial）。在隨機對照試驗中，對一組隨機選出來的病人施予正要接受試驗的藥物或療法，另外一組則給予安慰劑，而試驗者和受試者都不知道自己拿到的是受試的藥物或是安慰劑。隨機對照試驗很清楚地描繪出我們的主題。你是個罹患了致命疾病的病人，正在參加剛研發用以治療此一疾病之藥物的隨機對照試驗。你會比較喜歡被分配到控制組或是實驗組呢？如果你是個完全秉持公共精神的人，你就不會在乎其他事情，而只關心醫學科學以及長期的集體利益。你會很樂意參加實驗，來證明新的治療是否能以符合成本效益的方式來保障下一代的生命（成本效益是集體利益的隨身伴侶）。但如果你還懷有那麼一點私心的話，你會希望自己被分配到實驗組，因為比起安慰劑，新藥可能有比較大的機會拯救你的生命。分在實驗組，在最好的情況下會讓你病情舒緩，而在最壞的情況下則只是帶給你希望。在對舊金山愛滋病患者進行AZT愛滋病藥物的效果試驗，此一緊張關係展現無疑。本系列叢書的前一本書就已經描述了此一研究，本書第七章予以重刊並加上新的簡短導論。愛滋病人處理此一衝突的方式是破壞科學：他們彼此平分藥物與安慰劑，好讓每個人至少有機會接受可能有效的生化治療物質的一半劑量；這也意味著醫師沒辦法知道此一藥物是否有效。在這個案例中，公民選擇追求治療，而非追求真理（稍後他們改變了立場）。

疫苗接種帶來另一個密切相關的問題。在大多數的情況下，疫苗接種對個人和集體都有好處；受到接種的個人對疾病產生免疫力，如果大家都廣泛接受疫苗接種的話，疾病就會絕跡，整個人口都受到保護。天花就是用這種方式消滅的。但如果疫苗接種本身是危險的（而大多數的疫苗都帶有微小的風險），那麼對個人最有利的方式是，其他的人都接種了疫苗，導致疾病的消滅，而使得自己獲得保護；這被稱為「群體免疫性」（herd immunity），而自己則不用冒接種所帶來的風險。因此，如果當某種疫苗被認為可能帶來傷害，但整體而言接種行動卻有可能消滅一種疾病時，父母就面臨了痛苦的選擇。

在二○○二年初時英國有些父母開始相信，麻疹、腮腺炎與德國麻疹的三合一疫苗（MMR）有時候會導致自閉症。一位醫師以及少數的支持者發表了一篇論文討論這種可能性，雖然整體而言醫學社群否認有任何證據顯示這種關聯的存在。稍後更多探討群體風險的流行病學研究也否認這種風險，換言之，使用MMR三合一疫苗並未改變該群體的自閉症發生率，而相較於沒有使用這種疫苗的國家，使用MMR三合一疫苗的國家其自閉症的發生率並沒有比較高。然而，媒體大肆報導某些兒童在接種MMR三合一疫苗後出現的自閉症症狀，使得父母的憂慮大為增加。這裡的難處在於，純就統計學而言必然會有這樣的案例：在隨機的狀況下，必然會有兒童在接種MMR三合一疫苗之後開始出現自閉症的症狀（自閉症的原因目前不清楚）。雖然父母回報子女在接受三合一疫苗注射之後出現自閉症的案例整體數量，並未超過純粹隨機的期望值，但對受害父母而言，這種巧合仍是非常戲劇性且傷心的。

在這種情況下，巴斯卡的賭博邏輯告訴父母：「就算是最小的風險，也不要拿你孩子的健康當作賭注；就算那名特立獨行的醫師看法正確的機率只有百萬分之一，也應該避免疫苗接種。」但如果所有的父母都依循這個邏輯、按照自己的利益來行動的話，那麼麻疹這類疾病就會流行起來。表面上看來，他們不接種可以獲得當下最佳的利益，但結果卻不是如此，因為長期看來，小孩感染麻疹的健康風險，毫無疑問要大於MMR三合一疫苗接種的風險。

這是政治理論和經濟理論所謂「囚徒的兩難」（the Prisoner’s Dilemma）的典型例子。雖然由於流行病學研究的統計性質，少數兒童因為疫苗接種而得到自閉症，仍舊存在極微小的可能，但解決之道仍是每個人都根據公眾利益行事。這裡要強調的是，目前絕對沒有任何證據顯示MMR疫苗接種會引起自閉症；只不過這點沒有辦法絕對地排除（任何科學都很難絕對地排除任何反面的假設）。就MMR三合一疫苗這個案例而言，由於證據是如此地懸殊，不難看出父母正確的選擇是讓孩子接種疫苗；然而在其他的案例，選擇可能會遠為困難。

導論 醫學既是科學，也是救助（節錄）

每個人都會生病，每個人都會死亡。如果醫學完美的話，那麼病痛會更少，死亡方式的選擇應該會更多。即便醫學無法逆轉老化的過程，也應該能夠預防疾病和傷害所帶來的生命提早殞落。然而實際情況並沒有這麼理想；宏觀來看，醫學沒有帶來太大的改變。關於人口健康的研究顯示，我們所熟悉的醫學對於增加人口平均壽命的貢獻很少，相較之下，飲食、衛生以及生活方式的影響則大多了。因此就延長人類這個物種的壽命而言，醫學能做的很有限。如果醫學如此不可靠，那後果是什麼？我們又該怎麼辦？

這既是...

新版譯序 在疫情中面對醫學的張力 李尚仁（節錄）

《醫學的張力》探討的各種有趣、奇怪或日常的醫療議題，其核心是醫學本身的不確定性。醫學不確定性的原因不少，像是人體的運作、疾病的產生、治療的能力等等都仍有許多科學未解之處。治療的效果也涉治療者的技能及和醫病的互動，人的因素影響不小。此外，每個個體都有其特殊性，同樣的疾病和同樣的療法，在不同人身上的效果有可能不太一樣。這些因素乍看之下似乎頗為抽象深奧；然而，當自己或家人生病，尤其是罹患較為嚴重的疾病時，往往就會直接而具體的面對醫學的不確定性。自「二○一九冠狀病毒疾病」（COVID-19）在二○二○年初爆發全球大流行以來，醫學不確定性所帶來的緊張與壓力，更以空前的規模直接或間接地衝擊到無數的人。

【小標】疫苗知識不確定的由來

醫學不確定性並不僅限於「我是否會染疫」所帶來的的焦慮和恐懼，也出現在醫學知識和實作的層面。例如，本書以扁桃腺切除為例，討論尋常的診斷本身就具有的不確定性，從這角度來看，由於COVID-19輕症的症狀常和一般感冒頗為相似，可想而知這會對第一線醫師在鑑別診斷上帶來的挑戰。當然，碰到疑似案例可以採檢，尤其實驗室的PCR檢驗準確度很高。然而，疫情第一年台灣各界不同專家關於普篩、快篩、偽陽性與偽陰性乃至貝氏定理（Bayes' theorem）的廣泛討論與爭辯，顯示醫學的不確定性也內建在檢驗之中，尤其是在盛行率低的情況下，做法上以及資源配備上都必須考量此一問題。

疫苗是扭轉疫情的關鍵利器，這場大流行爆發之初有不少人擔心不見得能成功研發出疫苗。傳染病沒能研發出疫苗的例子所在多有，例如，上世紀晚期出現的愛滋病就沒能研發出有效的疫苗。此回百年大疫讓人驚嘆與振奮的是在不到一年的時間內就陸續發展出好幾種效果優良的疫苗，研發速度遠遠快於過去的疫苗。疫苗的問世為疫情的控制帶來曙光，但也帶來不確定性問題，其中包括疫苗接種後的疑似不良反應以及罕見的副作用。

《醫學的張力》將醫療知識的基礎分為兩種，一種是醫學已經了解疾病的「特定的個別原因」（specific individual causes）乃至其病理機轉，如書中所舉骨折治療的例子，或是特定的細菌感染就以特定的抗生素來加以治療；另一種醫療知識則是來自「人口平均試驗」（population average testing），例如本書多次討論以隨機控制試驗來確定某些療法或新藥是否有效。Covid-19疫苗的研發固然是以冠狀病毒如何感染人類細胞的知識為基礎，但關於新疫苗有效性與安全性的知識仍有許多是來自「人口平均試驗」，包括臨床試驗以及大量施打後的後續追蹤研究。

就以AZ（Oxford-AstraZeneca）與嬌生（Janssen）等腺病毒載體疫苗的血栓副作用，以及莫德納和輝瑞－BNT等mRNA疫苗的心肌炎副作用為例，這兩種副作用是如此地罕見，以至於三期臨床試驗期中報告送審緊急授權時，也沒能觀察到，是後續大量施打後才發現的。然而，為何是這特定的極少數人會發生這樣嚴重的副作用？要如何精確辨識出這類人？截至這篇序言寫作時，醫學對此仍所知有限。透過統計我們知道某些群體發生這些罕見嚴重副作用的機率較高，如年輕女性施打AZ的風險較高，年輕男性施打mRNA疫苗的心肌炎風險較高，但這樣的了解主要仍是種「人口平均試驗」的知識。能做的則是避免某些風險行為，例如打mRNA疫苗至少一週內避免劇烈運動，過去有血栓病史者避免打腺病毒載體疫苗等。

至於台灣之前沸沸揚揚關於施打疫苗後發生疑似不良反應，甚至施打後猝死的案例，原因的釐清更是困難而大費周章，往往需要對死者進行解剖檢查。猝死是否和疫苗有關？還是接種者有慢性病、年齡大身體太虛弱以致對一般人並不嚴重的常見副作用卻讓他們身體無法負擔？這些都是困難的問題。至於指揮中心指出疫苗接種期間猝死案例數量並未超過「背景值」（數量並無異常增加），更是典型的「人口平均試驗」推論。如此看來，疫苗就像本書引用的猶太民間故事的精靈「科倫」，它力大無比在危急時可以提供重大的幫助甚至拯救性命，但它也有笨拙的一面，必須細心審慎以對待，包括事先審慎評估疫苗接種者的身體狀況，對疑似不良反應進行深入仔細的追蹤研究。

新版譯序 在疫情中面對醫學的張力 李尚仁（節錄）

《醫學的張力》探討的各種有趣、奇怪或日常的醫療議題，其核心是醫學本身的不確定性。醫學不確定性的原因不少，像是人體的運作、疾病的產生、治療的能力等等都仍有許多科學未解之處。治療的效果也涉治療者的技能及和醫病的互動，人的因素影響不小。此外，每個個體都有其特殊性，同樣的疾病和同樣的療法，在不同人身上的效果有可能不太一樣。這些因素乍看之下似乎頗為抽象深奧；然而，當自己或家人生病，尤其是罹患較為嚴重的疾病時，往往就會直接而具體的面對醫學的不確定性。自「二○...

導論：醫學既是科學，也是救助
第一章 醫學的核心破洞：安慰劑效應
第二章　以假亂真：冒牌醫師
第三章、扁桃腺：診斷與處理不確定性
第四章 另類醫療：維他命C與癌症的例子
第五章　雅痞感冒、纖維肌痛以及其他受到爭議的疾病
第六章 拒絕死亡：CPR
第七章 愛滋病患運動
第八章 疫苗注射與父母的權利：MMR（麻疹、腮腺炎與德國麻疹）三合一疫苗，以及百日咳

譯後記
新譯後記

導論：醫學既是科學，也是救助
第一章 醫學的核心破洞：安慰劑效應
第二章　以假亂真：冒牌醫師
第三章、扁桃腺：診斷與處理不確定性
第四章 另類醫療：維他命C與癌症的例子
第五章　雅痞感冒、纖維肌痛以及其他受到爭議的疾病
第六章 拒絕死亡：CPR
第七章 愛滋病患運動
第八章 疫苗注射與父母的權利：MMR（麻疹、腮腺炎與德國麻疹）三合一疫苗，以及百日咳

譯後記
新譯後記